Mākslīgās asaras sausās acs slimības terapijā

Farmācijas kompānijas turpina meklēt ideālo produktu ar ilgstošu iedarbību, kuram būtu spēja vienmērīgi, ātri, efektīvi pārklāt acs virsmu, pietiekami ilgi atrasties uz tās un kurš būtu efektīvs, spētu objektīvi un subjektīvi uzlabot pacienta sūdzības un simptomus.

Mākslīgie asaru (MA) aizvietotāji, mitrinātāji (lubrikanti) ir bezrecepšu acu pilieni plašā klāstā, kuru iedarbība mērķēta uz vienu vai vairākiem asaru plēvītes slāņiem. Mākslīgās asaras vienmēr ir svarīga SAS ārstēšanas sastāvdaļa, puzles gabaliņš jebkuram cilvēkam, ar ko viņš sev nekaitēs un var palīdzēt.

SAS pacientu sūdzības var būt ļoti dažādas: dedzināšana, sausuma sajūta acīs, acu aizlipšana no rīta, svešķermeņa sajūta acīs, nieze, pat sāpes, nogurums, diskomforts, bailes no gaismas, asarošana, pārejoša miglošanās (redzes asuma pārbaudes tabulās pat vairāku rindiņu robežās), kontaktlēcu nepanesība. 

Asaru funkcijas

1. Mitrināšana un barošana (mitrina radzeni un konjunktīvu, pasargā acs virsmu no izžūšanas, nodrošina avaskulārās radzenes trofiku gan no ārpuses (ar skābekli, glikozi, augšanas faktoriem u.c. barības vielām), gan no iekšpuses, caur endotēliju no acs iekšējā šķidruma, kuru izstrādā ciliārķermenis). Acs virsmas mitrināšana ļoti nozīmīgi aizsargā, lai plakstu mirkšķināšanas laikā mazinātu berzi starp acs ābola virsmu un plakstiņiem un lieki nekairinātu acs virsmu.
2. Mehāniska un imunoloģiska aizsardzība (asaras acs virsmu mehāniski attīra no putekļiem, svešķermeņiem, netīrumiem, epitēlijšūnām). To sastāvā ir lizocīms (asarās lizocīms veido 20 % no visiem proteīniem, asarās tam ir visaugstākā koncentrācija visā ķermenī), laktoferīns, betalizīns, albumīni, imūnglobulīni, augšanas faktori, vitamīni, mikroelementi, elektrolīti u.c. Asaru plēvīte acs virsmas bojājuma gadījumā nodrošina pretiekaisuma vielu — citokīnu, hemokīnu, to izstrādājošo šūnu nokļūšanu bojātajā vietā.
3. Starus lauzošo virsmu optisko īpašību nodrošināšana (palīdz skaidru attēlu veidošanā, kompensējot nelīdzenu, iregulāru radzenes virsmu; nodrošina radzenes caurspīdīgumu). Ar speciālu glikokaliksu palīdzību asaru plēvītes iekšējais mucīna slānis saistās ar radzenes virsējo šūnu kārtu.

Fizioloģisku acs virsmas homeostāzi nodrošina asaru funkcionālā vienība, ko regulē neirālie un hormonālie mehānismi. Atvērtas acs stāvoklī mainās acs virsmu pārklājošās asaru plēvītes stāvoklis, mainās tās vienmērīgums, sāļu sastāvs utt., rodas t.s. “sausie punkti”, kas regulē spontānu mirkšķināšanu.

Spontānās mirkšķināšanas biežums (15—20 ×/minūtē) tiek regulēts noteiktās smadzeņu struktūrās un nodrošina acs optisko kvalitāti, acs virsmu pārklājot ar asaru plēvīti.

Tātad sensorisko nervu kairinājums no eksponēta radzenes sausā punkta vai punkta ar palielinātu sāļu saturu — lokālā hiperosmolārā punkta, t.i., kairinājums vai sāpes rada mirkšķināšanas refleksu, lai asaras atkal pārklātu acs virsmu. Katras mirkšķināšanas reizē atjaunojas asaru plēvītes sastāvs. 

Sausās acs slimība

SAS pacientiem, kuru asaru plēvītes kvantitāte vai kvalitāte ir nepietiekama (pārtraukts lipīdu slānis, hiperosmolārs ūdens slānis, samazināts mucīna daudzums un biķeršūnu skaits, nestabila asaru plēvīte), sausie, hiperosmolārie punkti acs virsmā izraisa pārmērīgu kairinājumu, tāpēc var radīt nopietnas izmaiņas acs virsmā un SAS.

SAS ir daudzfaktoru acs virsmas slimība, ko raksturo asaru plēvītes homeostāzes zudums un pavada acu simptomi, kuru etioloģijā svarīgu lomu ieņem asaru plēvītes nestabilitāte un hiperosmolaritāte, acs virsmas iekaisums un bojājums un neirosensoriskas dabas novirzes.

Tā ievērojami ietekmē dzīves kvalitāti, ikdienišķas nodarbes (lasīšanu, monitora u.c. ekrānu lietošanu, transportlīdzekļa vadīšanu), sociālo un funkcionālo sfēru, produktivitāti. Slimības norise ir hroniska, terapija — dārga. Aprēķināts, ka tiešās SAS terapijas izmaksas ASV sasniedz 3,84 miljardus dolāru gadā: ap 678 $ vienam pacientam ar vieglas pakāpes SAS, 771 $ vidējas pakāpes, 1267 $ smagas SAS pakāpes gadījumā. Klāt jāpierēķina arī netiešās izmaksas: ikgadējs produktivitātes zaudējums attiecīgi 12 569, 12 686 un 18 168 dolāru apmērā. Summa pielīdzināma ikgadējai minimālās algas peļņai.

Riska faktori

SAS riska faktors ir viedierīču pārmērīga lietošana (“datora noguruma sindroms”). Saistībā ar Covid–19 pandēmiju ievērojami pieaug laiks, ko pavadām pie viedierīcēm (strādāšana no mājām, kursi, semināri, konferences, skolēnu un studentu mājmācības), biežāka datu apstrāde elektroniski. Ilgstoša ekrāna lietošana rada datora noguruma sindromu, nelabvēlīgi ietekmē acs virsmas stāvokli, asaru plēvītes slāņus, sevišķi lipīdu slāni.

Liela ietekme ir kondicionieru lietošanai un dažādu iekārtu elektromagnētiskajam starojumam. Šo faktoru ietekmē bieži cieš Meiboma dziedzeri, kas atrodas acu plakstos, — rodas to disfunkcija un organiskas pārmaiņas, kas ievērojami atsaucas uz asaru plēvītes lipīdu slāņa nepilnvērtību. Kā zināms, izolācijas apstākļi cilvēkiem, īpaši bērnu un pusaudžu vecumā, rada psihoemocionālu spriedzi, mentālas problēmas, ar kurām faktiski saskaras lielākā daļa no mums. Ģimenes locekļiem atrašanās mājās ilgas stundas ciešā kontaktā, sievietēm parastās slodzes vietā veicot divkāršu un trīskāršu apjomu, masku valkāšanas fiziskā un emocionālā ietekme arī veicina biežāku SAS veidošanos un straujāku attīstības gaitu.

Tieši SAS izpausme lielā mērā saistāma ar veģetatīvās nervu sistēmas disfunkciju; nopietna, ilgstoša stresa gadījumā, neatrisinātu ikdienas problēmu dēļ var pastiprināties funkcionāla rakstura sūdzības, runā par psihoorganiskā sindroma izpausmi.

Sezonas ietekme

SAS norisē vērojama sezonalitāte. Saules, dienas gaismas trūkums provocē SAS izpausmes.

Depresīvu domu radīti veģetatīvās nervu sistēmas disfunkcijas simptomi, komunikācijas trūkuma dēļ izveidojusies mazāka sejas mīmikas muskuļu slodze ļoti korelē ar sūdzībām par periodisku redzes pasliktināšanos un citām SAS pacientu sūdzībām.

Realitātē acu ārsti lielu sava darba daļu spiesti veltīt ilgstoši neapmierināto pacientu plūsmas konsultācijām, mēģinot iejaukties apburtajā lokā, kas ir šīs acu slimības norises pamatā (attēls).

SAS un Covid–19

Pēdējā laikā pēta dažādas ar Covid–19 pārslimojušo pacientu izpausmes, neiroloģiskās komplikācijas (galvassāpes, reibonis, smaržas un garšas disfunkcija, kognitīvo funkciju traucējumi (“smadzeņu migla”), poliradikuloneirīti, miozīti). 

Acu ārstu žurnāla “Ophthalmology Times” 2021. gada jūlija numurā ir neliels pētījums par radzenes nervu pārmaiņām pacientiem, kuri pirms apmēram trim mēnešiem pārslimojuši Covid–19 bez acu iesaistes, bet kuriem saglabājusies tāda neiroloģiskā simptomātika kā galvassāpes, ilgstošs nogurums, ožas un/vai garšas zudums, apgrūtināta, neskaidra domāšana.

Radzenes konfokālā biomikroskopijā identificēts radzenes nervu šķiedru zudums un palielināts dendrītisko šūnu skaits pacientiem ar ilgstošām minētajām neiroloģiskajām atlieku parādībām.

Autori norāda, ka šī izmeklēšanas metode, iespējams, noderēs, lai novērtētu pacientu stāvokli ar ieilgušām seku parādībām pēc iepriekš pārslimotas SARS–CoV–2 infekcijas (t.s. garā Covid–19). Ja pētījumi būs apstiprinoši, iespējams, ka daudziem būs papildu sūdzības no acu puses. Tādā gadījumā MA būs nenoliedzama loma pacientu sūdzību mazināšanā.

Citi riska faktori

Pazemināts androgēnu līmenis ir nozīmīgs riska faktors, ko ietekmē ne tikai dzimums, dažādi dzīves posmi, bet arī dzimuma maiņa.

Nozīmīga ir apkārtējās vides ietekme (auksti vai karsti laikapstākļi, zems gaisa mitruma līmenis, vējš, augstums, kondicionieri). Lielā mērā acu veselību un komfortu, mirkšķināšanas biežumu ietekmē darba specifika, veicamais uzdevums, skatiena virziens (apgrūtināts stāvoklis būs cilvēkam, kam darbs saistīts, piemēram, ar noliktavas augstajiem plauktiem, aukstumu saldētavās, datora ilgstošu lietošanu; profesijās ar īpašu skatiena koncentrēšanu, piemēram, mikroķirurgam, kuģa stūrmanim, pilotam).

Ievērojams riska faktors ir kaitīgie ieradumi, smēķēšana, alkohola lietošana. SAS attīstību nenoliedzami veicina arī tādi būtiski riska faktori kā anatomiskās īpatnības, piemēram, plakstu malu izmaiņas iekaisuma vai deformāciju dēļ, Meiboma dziedzeru disfunkcija, skropstu nepareiza augšana. Nozīmīgi SAS riska faktori ir anatomiski predisponētas acs spraugas pārmaiņas un/vai izmaiņas mirkšķināšanā. 

Kā riska faktori tiek atzīmēti arī dažādas izcelsmes (vīrusu, baktēriju, sēnīšu, jatrogēni) un lokalizācijas (konjunktīva, plaksti, asaru dziedzeri, radzene) acu iekaisumi, jebkura veida alerģijas, kontaktlēcu valkāšana, ķirurģiska iejaukšanās (redzi koriģējošās lāzeroperācijas (pat 20—60 % gadījumu), arī kataraktas operācijas, plakstu plastiskās operācijas, botulīna injekcijas, kas, savukārt, pasliktina operāciju rezultātu). 

Vēl jāpiemin neirotrofiskas pārmaiņas (dzirdes nerva neirinoma, sejas “roze” u.c. etioloģijas trīszaru un sejas nerva iekaisums), vecums, dažādas vispārējās slimības — autoimūnas slimības (Šēgrena sindroms, reimatoīdais artrīts, vairogdziedzera slimības), kuru smagas norises gadījumos attīstās arī grūti ietekmējama stadija — rētojošs konjunktivīts.

Tāpat jāizceļ vielmaiņas slimības (podagra u.c.) un citi veselības stāvokļi (ļaundabīgas slimības, osteoporoze, cukura diabēts, miega traucējumi) un, protams, psihosomatiskais stāvoklis (depresija, kairinātas zarnas sindroms). 

Lietoto medikamentu nozīme

Pierādīta ir lokāli lietoto acu medikamentu ietekme, resp., to sastāvs (piemēram, vazokonstriktori pilienu sastāvā). Iespaidu var atstāt acu pilienu konservanti, sevišķi BAK, glaukomas terapijā ilgstoši lietojamie pilieni, kas satur prostaglandīnus, bēta blokatorus, steroīdus.

Acs sausumu var izraisīt arī cita ievades veida medikamentu lietošana (kortikosteroīdus un vazokonstriktorus saturoši deguna pilieni, vispārēji — steroīdi, estrogēnu, progesteronu, antiandrogēnu preparāti, antidepresanti, miega līdzekļi, bēta blokatori, pretiekaisuma — NSPL, antipirētiķi, antihistamīna preparāti, diurētiķi, sirds glikozīdi, hipertonijas terapijas medikamenti, līdzekļi pretčūlas un gastroezofageālā refluksa slimības ārstēšanai u.c.). Interesants ir fakts, ka ASV no simt 2009. gadā visvairāk pārdotajiem medikamentiem sauso aci izraisa 22. Polifarmācija atstāj milzīgu ietekmi uz acs virsmas stāvokli.

Atsevišķos smagos gadījumos SAS rada redzi apdraudošus stāvokļus (radzenes čūlu, acs perforāciju).

Sausās acs slimības ārstēšana

Izšķir divas SAS formas: evaporatīvo jeb saistītu ar pastiprinātu asaru iztvaikošanu un ūdens deficīta — ja ir samazināta asaru plēvītes ūdens slāņa produkcija. Abas sausās acs slimības formas parasti (pat 30—70 %) pārklājas, to terapijā atbilstīgi SAS pakāpei izmanto principu sākt no vienkāršākā uz sarežģīto. 

Mūsu mērķis ir aizsargāt asaru plēvīti, kas sastāv no mucīna, ūdens un lipīdu slāņiem. Asaru plēvītes iekšējo, hidrofilo mucīna slāni galvenokārt producē konjunktīvas kausveida, daļēji arī konjunktīvas epitēlija un radzenes epitēlija šūnas, vidējo, biezāko — ūdens slāni producē asaru dziedzeris (kam izšķir orbitālo un palpebrālo daļu), kā arī papildu asaru dziedzeri plakstos un konjunktīvā, bet ārējo, lipīdu slāni — Meiboma dziedzeri, kuri atrodas plakstos.

Mākslīgo asaru pilieni

MA pilieni absorbējas ātri, to pamata sastāvdaļas atjauno dabisko asaru plēvīti. MA atšķiras: ir dažādas viskozitātes, osmolaritātes un pH formulējumi, kuru iedarbība vērsta uz pastiprinātu acs virsmas mitrināšanu, asaru plēvītes retences laika pagarināšanu uz acs virsmas, acs virsmas aizsargāšanu, fizioloģiskā radzenes biezuma saglabāšanu, konjunktīvas kausveida šūnu blīvuma uzlabošanu, sausās acs simptomu atvieglošanu. 

Mitruma sajūtu uz mirkli dos jebkurš šķidrums — kaut vai izotonisks vai hipotonisks, pat ūdens. Sākotnēji lietoto MA sastāvā ir neorganiskie joni.

Viskozitātes palielināšanai lieto dažādus polimērus, uzlabotus mākslīgo asaru formulējumus — šie preparāti iedarbojas uz asaru plēvītes ūdens slāni. Tie ir metilcelulozes atvasinājumi (CMC jeb karboksimetilceluloze, HPMC jeb hidroksipropilmetilceluloze), polivinilalkohols, povidons, karbomēri (piemēram, poliakrilskābe, kura ir hidrofila, veido gelu, tādējādi stabilizējot asaru plēvīti, tāpēc šā tipa preparāti jālieto retāk).

Latvijā nopērkamas arī MA, kas satur hidroksipropilguaru (HP–guars ir nejonu polimērs biezinātājs), kurš pastiprina viskozitāti, ietekmējot pH procesu. Šā veida MA formulējumi palielina asaru plēvītes mucīna slāņa biezumu, mazina iekaisumu, aizsargā acs virsmu. Samērā bieži lieto hialuronskābes (HA) un HP–guara kombinācijas. 

Iecienīti ir arī MA preparāti, kas iedarbojas uz asaru plēvītes ūdens un mucīna slāni un satur HA — nesulfurēto dabisko glikozaminoglikānu (kuru atrod saistaudos, nervu audos, epitēlijā, ļoti daudz sinoviālajās struktūrās, stiklveida ķermenī, acs iekšējā šķidrumā), kas ietekmē audu viskoelastīgo (tiksotropo) plūstamību. Lieto arī CMC un HA kombinācijas. 

Samērā jauns un ļoti perspektīvs MA veids ir lipīdu anjonu (satur fosfolipīdus un triglicerīdus) un katjonu (saturā minerāleļļas) emulsijas, kas iedarbojas uz visiem asaru plēvītes slāņiem, arī uz lipīdu slāni.

Pateicoties nanotehnoloģijai, kā arī katjonu iedarbībai, eļļas pilieni vairs nerada miglošanos pēc iepilināšanas, spēj ātrāk, vienmērīgi un ilgstoši pārklāt acs virsmu un saglabāties uz tās, turklāt atjauno arī radzenes epitēliju.

Lai lieki neizraisītu acs virsmas epitēlija bojājumus un alerģiskas reakcijas, labāka izvēle ir MA bez konservantiem. Aptiekās ir dažādi bezkonservantu līdzekļi — gan vienreizējos flakoniņos, ar COMOD sistēmu, ar abakteriāliem filtriem, gan arī ar divkāršu aizsargsistēmu (uzgali un ventilācijas filtra sistēmu) pret gaisa iekļūšanu flakonā, angliski sauktu par OSD (Ophthalmic Squeeze Dispenser).

Šoruden Latvijā kļuvis pieejams arī Eiropas Kataraktas un refraktīvās ķirurģijas (European Society of Cataract and Refractive Surgeons) 38. kongresā minētais liposomāli ozonētās eļļas oftalmoloģiskais šķīdums.

Lietošanas rekomendācijas

Mākslīgās asaras pilina dienas laikā pēc vajadzības, bet iespējami retāk. Ja MA jāpilina vairāk nekā 4—5 × dienā, apsver MA gela vai bezkonservantu ziedes lietošanu.

MA nerada pierašanu, neveicina dabiskās asaru plēvītes veidošanās izsīkumu, tās to papildina. Ja pacients pats nespēj iepilināt acu pilienus vai lietot gelu vai ziedi, ir iegādājami arī liposomu acu aerosolu preparāti. Svarīgi precizēt, kurš mākslīgo asaru preparāts ir saderīgs ar kontaktlēcām un cik ilgi pēc flakona atvēršanas pilienus iesaka lietot.

Noslēgumā

Mums pašiem sev un pacientiem regulāri būtu jāatgādina pašas vienkāršākās lietas: lietot adekvātu šķidruma daudzumu, pareizi ēst (maltītēs iekļaujot pietiekami daudz omega–3–6–9 taukskābju), ievērot regulārus pārtraukumus, veicot intensīvu darbu tuvumā ar pastiprinātu koncentrēšanos (pie viedierīcēm), izvairīties no pārmērīgas vispārējo medikamentu vai lokālu konservantu saturošu medikamentu lietošanas, samazināt atrašanos nepiemērotā apkārtējā vidē (zems mitruma līmenis, augsta temperatūra, pastiprināta gaisa kustība, gaisa piesārņojums).

Ja pacients lieto kontaktlēcas un to lietošanu saista ar SAS simptomu pastiprināšanos, ieteikt pacientam pastiprināti ievērot striktos kontaktlēcu lietošanas higiēnas noteikumus, varbūt pamainīt kontaktlēcu lietošanas režīmu vai veidu (vienas dienas kontaktlēcas), nomainīt kontaktlēcu kopšanas šķidrumu.

Iztirzāto sarežģīto procesu apzināšana, holistiska pieeja un pozitīva attieksme noteikti palīdzēs mākslīgo asaru lietošanas efektivitātē.