Septiņdesmit divus gadus vecs kungs pēc pārslimota Covid–19 ierodas pie ārsta ar sūdzībām par vājumu, samazinātu slodzes panesību, diskomfortu krūtīs, trauksmes epizodēm un miega traucējumiem. Pēdējo reizi pie ārsta bijis pirms septiņiem gadiem, lai iegūtu medicīnisko izziņu transportlīdzekļa vadīšanai. Zināms, ka pēdējā gada laikā niktūrija un epizodiski skeleta sāpes, kuras kļūst biežākas un ilgākas.
Tiek veiktas analīzes, kur konstatē dislipidēmiju, hiperurikēmiju, paaugstinātu PSA līmeni un paaugstinātu cukura līmeni. Tālāk seko padziļināti izmeklējumi, speciālistu konsultācijas. Katrs speciālists plānveida terapijā nozīmē 1—4 medikamentus. Visi nozīmējumi atbilst vadlīnijām un arī objektīvajai atradei, bet rezultātā tiek rekomendēts lietot desmit dažādus medikamentus ik dienas! Iepriekš pacients medikamentus regulāri nav lietojis vispār.
Polifarmācija — riski un sekas
Lai gan nav standarta polifarmācijas definīcijas, literatūrā plaši izmanto definīciju “vismaz piecu medikamentu regulāra lietošana”. Polifarmācijas riska faktori:
- pacienta vecums virs 65 (dažos rakstos virs 62) gadiem,
- vairāki hroniski stāvokļi (piemēram, sāpju stāvokļi, cukura diabēts, koronāro artēriju slimība, arteriāla hipertensija, cerebrovaskulāra slimība, vēzis),
- vairāku speciālistu apmeklējums,
- garīgās veselības problēmas — kognitīvi traucējumi, depresija, trauksme,
- mediķu zināšanas farmakoloģijā.
Polifarmācija visbiežāk veidojas gados vecākiem pieaugušajiem, jo viņiem ir vairākas hroniskas slimības un garāks zāļu saraksts. Īpaši neaizsargāti ir gados vecāki pieaugušie, kuri apmeklē vairākus apakšspeciālistus. Nav noslēpums, ka pacientiem pēc 65 gadu vecuma bieži atrodam arteriālu hipertensiju, aritmijas, dislipidēmiju, hiperurikēmiju, cukura diabētu, hronisku nieru slimību, onkoloģiju. Pieaug neiroloģisko slimību sastopamība, skeleta izmaiņas ar sāpēm, arī ar depresiju, pieaug trauksmju biežums.
Vairums audzēju attīstās gados vecākiem pacientiem, vidējais vecums pēc diagnozes noteikšanas — 66 gadi, kas veido ~ 70 % no onkoloģiskajiem pacientiem. Pacienti ar hronisku nieru slimību lieto vidēji astoņus medikamentus, bet tie, kuriem tiek veikta dialīze, — 10—12.
Vecākās populācijās polifarmācija saistīta ar palielinātu mirstību, lielāku skaitu blakusparādību, kuras izraisījuši medikamenti, un ar zāļu mijiedarbību, kritieniem, nepareizu medikāciju. Gados vecākiem pacientiem izmainās farmakokinētika un farmakodinamika, īpaši ar hronisku nieru slimību sirgstošajiem, un tas rada zāļu uzkrāšanās risku, tātad arī lielāku iespējamību zāļu izraisītu blakusparādību attīstībai.
Arī jaunākiem pieaugušajiem ar hroniskām sāpēm, piemēram, fibromialģiju vai attīstības traucējumiem, īpaši tiem, kuriem ir vēl citas hroniskas slimības — diabēts, sirds slimības, onkoloģija —, var veidoties polifarmācija.
Polifarmācijas negatīvās sekas — iespējama dzīves kvalitātes pasliktināšanās, samazinās pacienta mobilitāte, iespējama lielāka mirstība, jo var parādīties blaknes, kas provocē hospitalizāciju, mediķu biežāku apmeklēšanu. Pieaug arī ārstēšanas izmaksas.
Tiek nozīmēti jauni medikamenti, lai ārstētu kāda cita izraisītās blaknes.
Problēmu nereti radām paši, pacientam nokļūstot slimnīcas uzņemšanas nodaļā vai vienu dienu stacionārā. Izrakstā minēti medikamenti (daudzi), kuri nenoliedzami atbilst vadlīnijām, bet kolēģis nav rūpīgi ievācis anamnēzi vai nav ņēmis vērā iepriekšējos ordinējumus. Tad pacients dažkārt sāk lietot visu — gan ārstējošā ārsta nozīmēto, gan jaunos ieteikumus, nereti saņemot dažādus vienas un tās pašas grupas medikamentus, pārdozējot. Tiek nozīmēti iepriekš neefektīvi medikamenti vai tādi, no kuriem pacientam, ielūkojoties anamnēzē, bijušas blaknes. Saprotu stacionāra mediķu noslogotību, bet...
Kur slēpjas problēma?
Svarīgi nodrošināt pareizu līdzsvaru starp “daudz” un “pārāk daudz” zāļu izrakstīšanu, lai pacients lietotu vispiemērotākās medikamentu kombinācijas, ko pamato labākie pieejamie pierādījumi, un medikācija tiktu optimizēta atbilstoši pacienta klīniskajām vajadzībām (atbilstoša polifarmācija).
Tagad ir atzīts, ka “daudzu” zāļu izrakstīšana var būt pilnībā piemērota pacientiem ar vairākām hroniskām slimībām. Piemēram, pacientiem ar hronisku sirds mazspēju ar izteikti samazinātu izsviedes frakciju vadlīnijas rekomendē uzreiz sākt terapiju ar četriem vai pieciem medikamentiem, kas ir nenoliedzami pamatoti ieteikumi. Bet šiem pacientiem bieži vien ir vēl citas veselības problēmas, kuras arī jāārstē.
Kā atzīmēja Guthrie et al, polifarmācija ir “drīzāk potenciāli problemātiska, nevis vienmēr nepiemērota”. Nav vadlīniju, kas attiektos uz medikamentu shēmām vairākām vienlaicīgām slimībām un to kopīgajām sekām. Kvalitātes rādītāji, ko nereti izmanto, lai novērtētu aprūpes kvalitāti, bieži ir pēc klīniskajām vadlīnijām; tie motivē mediķus izrakstīt medikamentus pēc vadlīnijām neatkarīgi no pacienta lietoto medikamentu kopskaita.
Lai gan lielākajā daļā kardiovaskulāro slimību (KVS) vadlīniju atzīts, ka ir nepieciešams klīnisks spriedums, lai ar pierādījumiem pamatotus standartus salāgotu ar katra pacienta īpatnībām un sarežģītību, tās nenodrošina stratēģiju daudzu slimību gadījumā, tāpēc vadlīnijās pamatotas KVS pacienta aprūpes individualizēšanas jēdziens nereti ir vairāk teorētisks nekā reāls, jo īpaši tāpēc, ka novirzi no vadlīniju ieteikumiem var interpretēt kā nepareizu aprūpi, nevis atbilstošu aprūpi.
Vadlīniju ievērošanas iniciatīvas, piemēram, “ievērojiet vadlīnijas!”, netieši mudina kardiologus noteikt prioritāti pilnām kardiovaskulāro medikamentu shēmām bez izmaiņām, kas būtu nepieciešamas, lai pielāgotos blakusslimībām un pacienta sarežģītībai.
Tomēr iejaukšanos, kuras mērķis ir tikai samazināt parakstīto zāļu skaitu, pilnībā neuzskata par neatbilstošu zāļu izrakstīšanu. Neatbilstoša zāļu izrakstīšana ietver ne tikai pārmērīgu izrakstīšanu (vairāk zāļu, nekā klīniski nepieciešams), bet arī nepietiekamu izrakstīšanu (klīniski indicētu zāļu neizrakstīšanu). Nepietiekami zāles tiek izrakstītas gados vecākiem pacientiem, baidoties no pārāk liela medikamentu sloga, jo saistītās klīniskās sekas radītu drošuma risku pacientiem: netiek nozīmēti antikoagulanti mirdzaritmijas pacientiem, nepietiekama terapija sirds mazspējas pacientiem utt.
Tomēr individuāli jāvērtē, vai tiešām vajag nozīmēt visus vadlīnijās minētos medikamentus un vai ir pamatota uztura bagātinātāju lietošana. Pacienti, kuriem ir vairāki ārsti, var nevēlēties, lai viens ārsts pārtrauktu cita ārsta parakstīto medikamentu lietošanu. Šādai zāļu izrakstīšanai būtu jānotiek, ārstiem sazinoties, lai izstrādātu visaptverošu pacienta aprūpes plānu. Ģimenes ārstam būtu jāizvērtē dažādo speciālistu ieteikumi un jāoptimizē vajadzīgā medikācija. Tomēr nereti to ir grūti izskaidrot pacientam, kurš apšauba ģimenes ārsta kompetenci.
Vairāku zāļu lietošana rada medikamentu drošuma risku pacientiem. Datu šķērsgriezuma analīze par 310 000 pieaugušajiem Skotijā atklāja, ka medikamentu daudzums saistīts ar potenciāli nopietnu zāļu mijiedarbību, 81 % pacientu, kuri lietoja ≥ 15 medikamentiem, attīstījās potenciāli nopietna mijiedarbība iepretī 11 % pacientu, kuri lietoja 2—4 medikamentus. Polifarmācijas izplatības rādītājs gados vecākiem cilvēkiem Amerikas Savienotajās Valstīs ir 35,8 %. Pacienti pēc 65 gadu vecuma visbiežāk lieto 2—6 recepšu un vēl 1—3—4 bezrecepšu medikamentus.
Iespējamība attīstīties blakusparādībām pieaug, palielinoties izrakstīto zāļu skaitam. Pacientiem ar diviem medikamentiem — 6 %, ar pieciem — 50 %, astoņiem un vairāk — 100 %! Viens no šādiem nevēlamiem notikumiem gados vecākiem cilvēkiem, kurus izraisa polifarmācija, ir mobilitātes traucējumi.
Noteikti jāpievērš uzmanība bezrecepšu medikamentiem, ko pacienti paši iegādājas pēc ieteikumiem vai reklāmām, kas atkal palielina medikamentu skaitu. Manā praksē nesen ieradās paciente, sacīdama: “Man ir tik daudz zāļu!” Biju nozīmējusi pusotru tableti, bet paciente papildus pati lietoja četrus bezrecepšu medikamentus, lai it kā aizsargātu nieres, aknas, kuņģi... Arī metabolisko preparātu lietošanai nereti īsti nav indikāciju.
Ar vecumu saistītas izmaiņas gados vecākiem cilvēkiem var saasināt zāļu izraisītās blakusparādības. Īpašas bažas rada tādas blaknes kā ortostatiska hipotensija, antiholīnerģiskās reakcijas, parkinsonisms, sedācija un sirds vadīšanas traucējumi. Metabolisma, izkliedes un ekskrēcijas izmaiņas, kas rodas novecojot, izraisa garāku pussabrukšanas periodu, pastiprina vai pavājina zāļu iedarbību un palielina zāļu izraisītu toksicitāti.
Klīnisko ieguvumu un drošuma risku līdzsvarošana, kas saistīta ar vairāku medikamentu lietošanu, ir grūts uzdevums, tāpēc polifarmācija aprakstīta kā viena no lielākajām zāļu izrakstīšanas problēmām.
Apsvērumi saprātīgai zāļu izrakstīšanai
Pirms izrakstāt jaunas zāles, apdomājiet dažus jautājumus...
- Vai pacientam ir problēmas vai simptomi, kas būtu jānovērš vispirms?
- Vai jaunās zāles ir nepieciešamas pacienta stāvoklim?
- Vai ir iespējama nefarmakoloģiska terapija?
- Vai ir profilaktiski pasākumi, kurus izmēģināt vispirms?
- Vai ir priekšrocības no jauna nozīmētajam medikamentam? Vai ir pierādīti rezultāti?
- Kādi ir riski?
- Kādi ir terapijas mērķi?
- Kāds ir pacienta paredzamais dzīves ilgums, ņemot vērā vecumu un blakusslimības?
- Vai esam ar pacientu pārrunājuši medikamentu lietošanu kopīga lēmuma pieņemšanai?
- Vai pacients ievēro pašlaik izrakstīto zāļu pareizu lietošanu?
- Apsveriet shēmas sarežģītību un visus pacienta redzes, veiklības vai kognitīvos traucējumus.
- Vai pacients var atļauties šīs zāles?
Daļējs risinājums ir fiksēto devu kombinācijas (kaut medikamentu skaitu tas nemazina), bet īpaši svarīgi censties lietot medikamentus, kuri var risināt vairākas problēmas, piemēram, losartāns gan arteriālas hipertensijas, gan hiperurikēmijas korekcijai, renīna—angiotensīna blokatori — arteriālas hipertensijas, sirds mazspējas, diabētiskas nefropātijas gadījumā, alfa blokatori — prostatas hiperplāzijas un arteriālas hipertensijas pacientam.
Ieteicams pārskatīt pacienta aktīvo medikamentu sarakstus un neizrakstīt nevajadzīgas zāles, lai samazinātu tablešu daudzumu, ierobežotu zāļu blakusparādību risku un mazinātu pacienta finansiālās problēmas.
Neizrakstīt jaunas zāles bez būtiskas nepieciešamības pacientiem, kuri jau lieto vismaz piecus medikamentus, iepriekš nepārskatot visu medikamentu un arī uztura bagātinātāju shēmu. To vajadzētu darīt katrā vizītē. Arī speciālistiem jaunu medikamentu nozīmēšana pacientiem jāapsver kopainā uz polifarmāciju. Varbūt kādu var atcelt. Profilaktiskie medikamenti vai uztura bagātinātāji jāmaina uz ārstnieciskiem, kuri dod lielāku efektu.
- Nosakiet pacienta primārās problēmas un visus konsultācijas papildu mērķus.
- Pilnvērtīgi pārskatiet pacienta aprūpes plānu vai koncentrējieties uz konkrētu aspektu.
- Novērtējiet pacienta pašreizējo medicīnisko situāciju un ārstēšanu.
- Novērtējiet pašreizējo līdzestību terapijai.
- Ar pacientu izrunājiet ārstēšanas plānu un saņemiet piekrišanu.
- Izskaidrojiet ārstēšanas nepieciešamību, lai sasniegtu galarezultātu.
- Izskaidrojiet pacientam prognozi.
- Izskaidrojiet iespējamās blaknes un saistību ar pašreizējo ārstēšanu.
- Regulāri pārskatiet ārstēšanas plānu un novērtējiet ieguvumu.
Kritēriji nepamatotas zāļu lietošanas izvērtēšanai
Amerikas Geriatrijas biedrības (AGS) atjauninātie Beers kritēriji (AGS, 2019) radīti, lai izvērtētu potenciāli nepiemērotus medikamentus lietošanai gados vecākiem pieaugušajiem (t.i., vismaz 65 gadus veciem), kurus sākotnēji izstrādāja Mark H. Beers 1991. gadā, turpina izmantot Amerikas Geriatrijas biedrība, lai sniegtu norādījumus par medikamentiem, no kuriem jāizvairās lielākajai daļai vecāku pacientu vai noteiktās situācijās.
Kritēriji ietver piecas galvenās kategorijas:
- potenciāli nepiemērotas zāles gados vecākiem pieaugušajiem;
- potenciāli nepiemērotas zāles, no kurām jāizvairās gados vecākiem pieaugušajiem ar noteiktiem stāvokļiem;
- medikamenti, kas gados vecākiem pieaugušajiem jālieto ļoti piesardzīgi;
- medikamentu kombinācijas, kas var izraisīt kaitīgu mijiedarbību;
- to medikamentu saraksts, no kuriem jāizvairās vai jāordinē atšķirīgas devas pacientiem, kam ir slikta nieru darbība.
2010. gadā tika izveidots jauns kritērijs zāļu neatbilstošai izrakstīšanai gados vecākiem cilvēkiem, kas tika īpaši izstrādāts lietošanai klīniskajā vidē un atzīts par niansētāku salīdzinājumā ar Beers kritērijiem (NICE, 2015). Tas ir pazīstams kā vecāka gadagājuma cilvēku recepšu pārbaudes rīks (STOPP) un skrīninga rīks, lai brīdinātu par pareizu ārstēšanu (START), kas tika pārskatīts 2014. gadā. STOPP/START sastāv no 80 STOPP un 34 START, kurus izveidoja darba grupa no 13 Eiropas valstīm — dažādu nozaru ārsti, farmaceiti, mediķi ar pieredzi geriatrijā.
Šie 80 STOPP un 34 START kritēriji sagrupēti pēc fizioloģiskās sistēmas (piemēram, sirds—asinsvadu sistēma, centrālā nervu sistēma), tiem pievienots īss mijiedarbības skaidrojums. Kopš tā laika STOPP/START kritēriji veiksmīgi piemēroti vairākos ietvaros. Nejaušināti kontrolēts pētījums parādīja, ka STOPP/START kritēriju izmantošana kā iejaukšanās ievērojami uzlabo medikamentu piemērotību un samazina zāļu izrakstīšanas gadījumu skaitu gados vecākiem cilvēkiem, kuri hospitalizēti akūtas slimības dēļ.
Vēl kā noderīgas vietnes der atzīmēt šīs:
- Epocrates — šī mobilā medicīniskās atsauces lietotne sniedz klīnisku atsauces informāciju par medikamentiem, slimībām, diagnostiku un pacientu vadību. Ir mijiedarbības pārbaudes iespēja. Tā ir bezmaksas vietne;
- MedStopper — zāles pēc vispārīgiem vai zīmola nosaukumiem uzrāda medicīniskās indikācijas, iespējamās nesaderības. MedStopper plānā tiks parādīti medikamenti apturēšanas prioritātes secībā. SARKANĀ augstākā pārtraukšanas prioritāte, ZAĻĀ zemākā pārtraukšanas prioritāte.
Noslēgumā
Progress kopš ~ 1500 gadu pirms mūsu ēras, kad uz seno ēģiptiešu medicīnas papirusa aprakstītas pirmās tabletes, bijis milzīgs, izstrādājot zāles slimību profilaksei un ārstēšanai. Šobrīd ASV FDA apstiprinājusi vairāk nekā 20 000 zāļu tirdzniecībai Amerikas Savienotajās Valstīs. Klīniskās vadlīnijas iesaka lietot medikamentus, veselības aprūpes sniedzēji tos regulāri izraksta.
Pierādījumi skaidri parāda, ka potenciālās zāļu mijiedarbības risks strauji palielinās līdz ar vienlaikus lietoto zāļu skaitu. Mijiedarbības risks sasniedz 50 %, līdztekus lietojot četrus medikamentus, un tuvojas 100 %, līdztekus lietojot desmit medikamentus. Vairāk nekā ⅕ tipisku ambulatoro pacientu 40—79 gadu vecumā ar stabilām hroniskām slimībām 2015.—2016. gadā saņēma polifarmāciju. Pieaugušie vecumā no 65 gadiem vidēji lieto četrus recepšu medikamentus, bet 39 % — vairāk nekā piecus.
Tiek lēsts, ka nākamajos desmit gados polifarmācija izraisīs vairāk nekā 4,6 miljonus stacionēšanas gadījumu un priekšlaicīgu nāvi 150 000 amerikāņu.
Ideāli būtu, ja attīstītos jauna farmakoloģijas nozare, kas izvērtētu pacientus ar polifarmāciju. Lieliski zinu mediķu, īpaši ģimenes ārstu noslodzi, kā bieži saku — uzskatu viņus par faķīriem, kam piecpadsmit minūtēs jāuzklausa pacienta sūdzības, jāveic apskate, jānozīmē izmeklējumi, jāsaraksta receptes, jārekomendē dzīvesveids un jāaizpilda dokumentācija. Skaidrs, ka viņiem nav laika izskatīt vēl arī medikamentu saderības. Viela pārdomām, vai ne? Diemžēl laika trūkst arī speciālistiem...
