Kserostomija. Kā risināt sausas mutes problēmu zobārstniecībā?

Siekalas nodrošina garšas funkciju, jo tikai izšķīdušas vielas mēs varam sagaršot un sasmaržot, atvieglo košļāšanu un kumosa norīšanu. [31] Ja traucēta bioloģiski svarīgā šķidruma sekrēcija, attīstās kserostomija jeb sausas mutes sindroms. Kserostomiju definē kā subjektīvas sūdzības par sausuma sajūtu mutē, kas liecina par siekalu izdales problēmu. Tā nav slimība, bet gan ir dažu slimību izpausmes simptoms.

Epidemioloģija

Par kserostomiju runā, ja veselam pieaugušam pacientam siekalu sekrēcija samazināta par 50 % [4; 28], proti, klīniskos siekalu plūsmas ātruma noteikšanas testos nestimulētā siekalu izdalīšanās gadījumā siekalu izdalīšanās samazinās vidēji uz pusi no normas rādītāja (0,1 ml/min.). [22] Pasaulē arvien lielāks skaits iedzīvotāju cieš no samazinātas siekalu izdales mutes dobumā. Dati no pētījumiem ASV liecina, ka šī ir visstraujāk augošā pacientu grupa zobārstniecības praksē šajā gadsimtā: no tās cieš ap 20 % iedzīvotāju 18—34 gadu vecumā un jau 50 % — 55—70 gadu vecumā. [9; 18]  Pētījumu dati liecina, ka ik ceturtais pacients sūdzas par kserostomiju vai simptomiem, kas saistīti ar sausumu mutē. [40]

Etioloģija

Kserostomija var rasties arī tad, ja siekalu dziedzeru aktivitāte ir normāla. Dažas sūdzības par sausumu mutē naktī vai dienā nav indikatori siekalu dziedzeru hipofunkcijai, jo, piemēram, mutes sausumu var izraisīt elpošana caur muti. Kserostomija saistīta ar gļotādas dehidratāciju: kad siekalas nepilnīgi slapina mutes dobumu, iespējams, ka pietiekama siekalu daudzuma gadījumā rodas lokalizēti sausuma rajoni.

Kserostomija rada subjektīvu diskomforta sajūtu. Kaut arī iespējams, ka pacientam ir kāda sistēmiska slimība (reimatoīdais artrīts, cukura diabēts), jāizvērtē tās iemesls. Tā kā kserostomija ir siekalu dziedzeru hipofunkcijas rezultāts, ir lielāka varbūtība, ka pacientam attīstīsies kāda mutes dobuma slimība. Kserostomija var attīstīties arī mazo siekalu dziedzeru hipofunkcijas dēļ, tādējādi pasliktinot aizsardzības barjeru. [9; 27; 29] Rakstā izklāstīti literatūrā visbiežāk minētie kserostomijas cēloņi (apkopoti 1. tabulā), to izpausmes mutes dobumā un citās organisma vietās.

Medikamenti

Visbiežākais iemesls ir tādu medikamentu lietošana, kuru blakne ir samazināta siekalu sekrēcija. [17] Te novēro diezgan pastāvīgu korelāciju starp zāļu lietošanas sākšanas laiku, palielinot devu, un sausumu mutē. Vairāk nekā 400 medikamentiem kā blakusparādība raksturīga kserostomija. [27; 29] Tā kā siekalu dziedzeru darbību kontrolē parasimpātiskā nervu sistēma, tās bloķēšana samazina siekalu dziedzeru darbību, tātad kserostomiju izraisa tie medikamenti, kas nomāc parasimpātiskās nervu sistēmas darbību. [11; 19; 27]

Ģimenes ārstiem, kardiologiem, neirologiem un citiem speciālistiem jāņem vērā šis nozīmīgais faktors, izvēloties medikamentus dažādu patoloģiju ārstēšanā. Zinātniski pierādīts, ka vairāk nekā 1800 medikamentu lietošana izraisa sausuma sajūtu mutē. [32] Tas ir visbiežākais siekalu dziedzeru hipofunkcijas iemesls. Literatūras avotos ir vairāki medikamentu saraksti, parasti to pamatā ir medicīniskas indikācijas, nevis farmakoloģiskās darbības principi. Piemēram, selektīvie serotonīna atpakaļuzsūkšanās inhibitori siekalu plūsmu nesamazina, bet tricikliskajiem antidepresantiem ir hiposalivācijas efekts. [27]

Iespējams, visbiežākais medikamentu izsauktās siekalu dziedzeru hipofunkcijas iemesls ir neirālās funkcijas pārrāvums, kas atbild par siekalu izdali, piemēram, parasimpatolītiskie preparāti (atropīns, antihistamīni), simpātiskās sistēmas blokatori (metoprolols, klonidīns), ganglioblokatori (kokaīns) un citi CNS darbības inhibitori (vispārējie anestētiķi, benzodiazepīni). Tālāk preparāti var samazināt salivāciju, sašaurinot dziedzeru asinsvadus, izmainot elektrolītu līdzsvaru, izmainot acinusu vai izvadu funkcijas. Daži pētnieki uzskata, ka kserostomija rodas ekstracelulārā tilpuma samazināšanās vai elektrolītu zuduma dēļ. [27]

Arī pretvēža terapija saistīta ar siekalu dziedzeru hipofunkciju, antineoplastisku medikamentu ietekme uz siekalu izdalīšanos ir strīdīgs jautājums. Nesen pētījumos iegūti dati, ka mūsdienu medikamentiem nav pretējas iedarbības uz siekalu sastāvu un plūsmu, ja pacienta hidratācija tiek kontrolēta. Daudzi pētījumi par medikamentu ietekmi uz salivāciju veikti ar dzīvniekiem. Tos īsti nevar attiecināt uz cilvēkiem, jo atšķiras cilvēku un dzīvnieku siekalu dziedzeru inervācija, acinusu šūnu spēja sekretēt un siekalu sastāvs. [27]

Zāļu lietošana ikdienā līdz ar vecumu pieaug. Visbiežāk lietotie medikamenti ir kardiovaskulārie, analgētiskie preparāti un trankvilizatori. [7; 27] Pieaugot lietoto medikamentu skaitam, samazinās nestimulēto un stimulēto siekalu plūsma. [27] Medikamentu izsauktā kserostomija ir pārejoša. Ja kserogēnā medikamenta lietošanu pārtrauc, siekalu plūsma atjaunojas. [40] Uzskata, ka kserogēnie medikamenti kariesa riska pieaugumu veicina divos veidos. Pirmkārt, šie medikamenti izraisa kserostomiju, samazinot siekalu sekrēciju, tāpēc samazinās siekalu buferspēja un netiek nodrošināts optimāls pH līmenis. Mutes dobuma vide kļūst skāba, veidojas aplikums un savairojas baktērijas. Otrkārt, medikamentu izraisīto kserostomiju pacienti cenšas novērst, sūkājot konfektes, lietojot skābus dzērienus, nolūkā veicināt siekalu sekrēciju, taču zobu audi demineralizējas un erodē. [42] Medikamenti, kas samazina siekalu plūsmu, apkopoti 2. tabulā.

Staru terapija sejas un kakla rajonā

Pacientiem, kam onkoloģisku veidojumu dēļ apstarots sejas un kakla rajons, bieži attīstās tūlītējas, intermitējošas un vēlīnas dažādu audu funkcijas un struktūras izmaiņas. [5; 24; 33; 34; 36] Terapeitisko apstarošanas efektu rezultāts atkarīgs no starojuma devas, daži no efektiem ir atgriezeniski, citi — neatgriezeniski. Siekalu plūsma 24 stundas pēc 2,25 Gy starojuma iedarbības samazinās par 50 %. Pēc 50 Gy devas siekalu plūsma samazinās pastāvīgi un pat par 90 %. [40] Ja apstarošanas rajonā atrodas siekalu dziedzeris, novēro izmaiņas siekalu tilpumā, viskozitātē, pH līmenī, novēro disbalansu organiskos un neorganiskos komponentos. Šādas izmaiņas palielina periodonta slimību risku un zobu kariozu bojājumu risku.

Arī endotēlija šūnas ir jutīgas pret apstarošanu. Vēlīnie efekti orgānu sistēmās, kuru dobums klāts ar endotēliju, ir dziļi un pamatīgi. Endotēlija slānī vēro šūnu palielināšanos, deģenerāciju, nekrozi. Tas izpaužas ar endotēlijšūnu izspīlēšanos, kam seko dobuma sašaurināšanās un obstrukcija. Secīgi tas ir parenhimatozs bojājums, kad pasliktinās funkcija. Klīniskie un eksperimentālie pētījumi rāda, ka apstarošana mazās devās var izraisīt akūtu siekalu sekrēcijas samazināšanos, ātri destruējot serozās acinusu šūnas. [5; 33] Šīs šūnas tiek skartas un iet bojā pirmās, jo mukozās šūnas ir izturīgākas pret starošanu. Mazajos siekalu dziedzeros notiek līdzīgas izmaiņas kā lielajos siekalu dziedzeros. Dažus mēnešus pēc staru terapijas funkcijas var nedaudz uzlaboties; tomēr lēni norit deģenerācijas process, sekundāri izraisot izmaiņas smalkajos asinsvados, vēlāk parādās intersticiālo audu fibroze. Klīniski izmainās ne tikai siekalu kvantitāte, bet arī kvalitāte: mainās viskozitāte, pH līmenis, imūnglobulīnu un elektrolītu koncentrācija. Siekalu plūsmas ātrums samazinās jau nedēļu pēc terapijas sākšanas. [45] No tā izriet, ka pieaug kariogēno mikroorganismu skaits, rodas varbūtība kariozo bojājumu un periodonta slimību attīstībai. [6; 33; 40] Izmainās mutes dobuma mikrofloras līdzsvars. Izmaiņas siekalu šķidrumā līdz ar palielināto viskozitāti un samazināto siekalu plūsmu var apgrūtināt rīšanu. Siekalu dziedzeru funkcijas pilnīga atjaunošanās parasti nav iespējama. [5; 34] Zobu kariess pēc staru terapijas parādīts 1. attēlā.

Sjögren sindroms

Šis sindroms ir hroniska autoimūna sistēmiska iekaisuma eksokrinopātija, tai raksturīgi limfocītu infiltrāti skartajos siekalu un asaru dziedzeros, kas klīniski izpaužas ar sausu mutes dobuma un acs gļotādu. [4; 6; 7; 12; 13; 22; 26; 29; 40; 43] Sjögren sindroma izcelsme joprojām nav zināma, lai gan dažos pētījumos atzīmē imūnu, neiroendokrīnu un ģenētisku ietekmi. Patoģenēzes procesā iesaistīta imūnā, neirālā un endokrīnā regulācija, kas ietekmē siekalu un asaru izdali. Zobu kariess un kserostomija Sjögren sindroma gadījumā parādīti 2. attēlā.

Sarkoidoze

Sarkoidoze ir nezināmas izcelsmes granulomatoza slimība ar specifiskiem simptomiem, kas liecina par orgānu sistēmu iesaistīšanos (plaušas, limfātiskie mezgli, āda, acis, siekalu dziedzeri). Visbiežāk tā skar limfaudus (krūškurvja rentgenogrammās atklāj paratraheālu limfadenopātiju). Glandula parotis palielināšanās var būt unilaterāla vai bilaterāla. Tā parasti saistīta ar organisma novājināšanos, drudzi, traucējumiem gremošanas sistēmā. Arī citi siekalu dziedzeri iesaistīti granulomatozā iekaisuma procesā, kura dēļ tālāk attīstās kserostomija. [34] Granulomas veidojas deguna gļotādā, blakusdobumos, rīklē, balsenē.

Cukura diabēts

Par sausuma sajūtu mutē sūdzas trešdaļa pacientu, kas slimo ar cukura diabētu. [29] Diemžēl rezultāti pētījumos par kserostomiju ir pretrunīgi. Dažos no tiem pierādīts, ka siekalu izdale samazinās; dažos — siekalu izdales plūsma neatšķiras no veseliem cilvēkiem, bet dažos — siekalu izdales plūsmas ātrums pat palielinās. [29] Vizuāli bojājumi mutes dobumā cukura diabēta pacientam parādīti 3. attēlā.

Siekalu dziedzeru izmaiņas vecuma dēļ

Pētījumos pierādīts, ka ar vecumu glandula submandibularis un glandula parotis par 20—40 % samazinās acinusu tilpums [40] un pieaug fibroadipozo šūnu infiltrēti rajoni. Izmaiņas siekalu izvados nenovēro. Neliels parenhīmas zudums ir mazajos siekalu dziedzeros. Nesen pierādīts, ka fibroadipozo šūnu skaita pieauguma dēļ samazinās glandula parotis biezums. [3; 40]

Samazināta košļāšanas spēja

Daļējs zobu zudums, izņemamo protēžu lietošana, samazināts košanas spēks, temporomandibulārās locītavas disfunkcija, periodonta slimības, liels kariozo zobu skaits, sāpes, žokļu imobilizācija var veicināt siekalu plūsmas samazināšanos un siekalu dziedzeru hipofunkciju. Tie nav primārie siekalu plūsmas disfunkcijas iemesli, bet var pasliktināt citu stāvokļu situāciju, radot siekalu dziedzeru slimības. Zobārstam jāpievērš uzmanība košļāšanas funkcijas atjaunošanai. [40]

Citi faktori

Kserostomijas saistība ar smēķēšanu vēl nav pierādīta, bet pētījumi liecina, ka smēķētājiem kserostomiju novēro tikai dienas laikā. [20]

Klīniskā aina

Pacientiem ar kserostomiju ir dažādi simptomi: [16; 21; 30; 37; 39]

• sausuma sajūta mutes dobumā dienā, naktī vai pamostoties;
• biezas, putainas siekalas;
• čūlu veidošanās mutes dobuma gļotādā — gļotāda bāla, plāna, zaudē dabisko nokrāsu;
• biežas slāpes;
• apgrūtināta sausās barības sakošļāšana, norīšana;
• apgrūtināta izņemamo protēžu lietošana, fiksācija;
• apgrūtināta runāšana: mēle līp pie cietajām aukslējām;
• garšas maņas traucējumi (disgeizija)/garšas maņas zudums (ageizija);
• dedzināšana mutes dobumā;
• slikta elpa (halitoze);
• sausums kaklā, sausas, sasprēgājušas lūpas, angulārs stomatīts;
• orofaringeāla kandidoze (eritematozā vai pseidomembranozā, atrofiski bojājumi);
• miega traucējumi;
• pastiprināta kariozu bojājumu, eroziju veidošanās. [2; 5; 22; 27; 29; 34; 45]

Sausas mutes sindroms ietekmē mutes veselību. Kserostomijas dēļ mazinās mutes dobuma pašattīrīšanās, tāpēc strauji pieaug baktēriju daudzums, attiecīgi palielinās zobu mīksto un cieto audu infekcijas slimību risks, piemēram, saknes kariess attīstās 54 % cilvēku ar kserostomiju un 38 % bez kserostomijas. Kariesa dēļ jāekstrahē zobi, tāpēc pacientam ar sausas mutes sindromu ir vairāk zaudētu zobu un cilvēkam ar kserostomiju uz zobu virsmām ir vairāk aplikuma. [14] Kserostomijas sekas apkopotas 3. tabulā.

Diagnostika

Anamnēzes ievākšana, siekalu plūsmas, pH izmeklēšana un noteikšana, citas metodes.

Ārstēšana

Terapijas līdzekļus izvēlas pēc pareizas diagnozes noteikšanas, pacienta slimību vēstures rūpīga apskata un klīniskās atrades izpētes. Ārstēšanu plāno pēc slimības etiopatoģenēzes, prognozes.

Visupirms jāārstē pamatslimība, kas izraisījusi siekalu izdales samazināšanos. Ja kserostomija ir medikamentu lietošanas blakne, tad pēc konsultācijas ar ārstējošo ārstu medikamenti jānomaina, ja vien tas iespējams. [3; 9; 27; 40; 45] Ja kserostomijas cēlonis ir sistēmiska slimība, piemēram, cukura diabēts, tā jāārstē. [6; 7; 23] Pēc sejas, kakla rajona apstarošanas jālieto siekalu aizvietotāji vai stimulētāji. [2; 6; 33]

Dzīves paradumu korekcija

Pacientam jāizvairās no elpošanas caur muti, smēķēšanas. [3; 4; 6; 9] Lūpas un mutes dobuma gļotāda jāuztur mitras. Jālieto lūpu balzams. [3; 33]

Noderīga var būt arī diētas korekcija. Jāizvairās no kofeīnu saturošiem dzērieniem, alkohola, sausa, kraukšķīga, asa ēdiena, kariogēna uztura, kairinoša (skāba) ēdiena. [7; 27; 45] Pacientiem iesaka šķidrumu dienas garumā dzert nelieliem malkiem; ieteicams vienmēr nēsāt līdzi pudelīti ar ūdeni. Maziem malkiem un lēnām uzņemt mīkstu krēmveida ēdienu. “Mitrināt” ēdienu ar eļļu, krēmu, majonēzi, jogurtu. [3; 27; 40; 45] Bagātināt uzturu ar dārzeņiem un augļiem, kas ir minerālvielu, bioloģiski aktīvo vielu avots. [3]

Mutes dobuma higiēna

Mutes higiēna mājas apstākļos: mutes dobums katru dienu rūpīgi jākopj ar mīkstu zobu suku un fluorīdus un fermentus saturošu zobu pastu, fluorīdu saturs 1000—1500 ppm (GC MI Paste, Clinpro Tooth Creme 3M ESPE, GUM Hydral zobu pasta), zobu diegiem. Jāizvairās no mutes skalojamajiem līdzekļiem, kuru sastāvā ir spirts. [3; 23; 27] Pacientiem regulāri jāapmeklē zobārsts un higiēnists kariesa un periodonta kontrolei. Noderīga var būt fluorīdu gelu, laku uzklāšana, spirtu nesaturošu mutes dobuma skalojamo līdzekļu, hlorheksidīna šķīduma lietošana skalošanai vai 0,2 % hlorheksidīna gela lietošana. Jāgādā par virsmu aizsardzību: atsegtās zobu sakņu virsmas jā-plombē ar stikla jonomēra cementu, kas izdala fluoru. Bieži papildus jālieto profilakses līdzekļi, kas satur kazeīna fosfopeptīdu — amorfu kalcija fosfātu (CPP–ACP): tas ir lipīgs proteīns, kas stabilizē kalciju un fosfātus, novēršot to izgulsnēšanos un piegādājot zobu audiem bioaktīvus kalcija un fosfāta jonus remineralizācijas procesiem. Gc Tooth Mousse ir koncentrēta CPP–ACP pasta, ko uz zobiem uzklāj ar speciālas kapes, mikrobirstes, interproksimālās sukas vai vates kociņa palīdzību. [3; 4; 6; 7; 23; 27; 29; 33; 45] Mutes dobuma higiēnas procedūras parādītas 4. un 5. attēlā.

Gļotādas mitrināšana

Gelu un aerosolu lietošana pasargā no sausuma kairinājuma, veidojot aizsargslāni uz mutes mīkstajiem audiem, atvieglo runāšanas, košļāšanas un norīšanas funkcijas (GC Dry Mouth Gel, GUM Hydral mitrinošais aerosols vai gels Xerostom Gel).

Siekalu aizvietotāju lietošana

Siekalu izdales stimulēšanai lieto košļājamo gumiju bez cukura ar ksilītu vai sorbītu, ar piparmētru, diabētiskās konfektes, iesaka košļāt parafīna gabaliņu. [7; 9; 27; 29; 36] Sintētiskie aizvietotāji veidoti uz mucīna vai karboksimetilcelulozes bāzes. Tos lietojot, efekts nav ilgstošs, vairākumam pacientu palīdz bieža ūdens uzņemšana nelielā daudzumā. [2; 7; 23; 27; 45]

Kandidozes ārstēšana

Kandidoze var izraisīt dedzināšanu, sausumu. Ar pretsēnīšu preparātiem tā jāārstē līdz brīdim, kad pazūd visi simptomi. Ja gļotādā saglabājas eritēma, tad, lai izvairītos no recidīva, preparāti jālieto vēl divas nedēļas. Ārstēšanā izmanto tabletes, kas izšķīst mutē, bet bieži tās satur cukuru. Lieto arī šķidrumus, gelus, aerosolus. Izmanto nistatīnu, amfotericīnu, mikon-azolu, flukonazolu. [7; 45] Pacients ar mutes dobuma kandidozi parādīts 6. attēlā.

Kopsavilkums

• Par kserostomiju runā, ja veselam pieaugušam pacientam siekalu sekrēcija samazināta par 50 %. Pētījumi rāda, ka ik ceturtais pacients sūdzas par kserostomiju vai simptomiem, kas saistīti ar sausumu mutē.
• Zinātniski pierādīts, ka vairāk nekā 1800 medikamentu lietošana izraisa sausuma sajūtu mutē, tas ir visbiežākais siekalu dziedzeru hipofunkcijas iemesls.
• Pacientiem, kam onkoloģisku veidojumu dēļ apstarots sejas un kakla rajons, novēro izmaiņas siekalu tilpumā, viskozitātē, pH līmenī, novēro disbalansu organiskos un neorganiskos komponentos.
• Kserostomiju var izraisīt arī Sjögren sindroms, sarkoidoze, cukura diabēts, siekalu dziedzeru izmaiņas vecuma dēļ, samazināta košļāšanas spēja un citi faktori.
• Terapijas līdzekļus izvēlas pēc pareizas diagnozes noteikšanas, pacienta slimību vēstures rūpīga apskata un klīniskās atrades izpētes. Ārstēšanu plāno pēc slimības etiopatoģenēzes, prognozes. Noderīga var būt dzīves paradumu korekcija, mutes dobuma higiēna, gļotādas mitrināšana, siekalu aizvietotāju, stimulētāju lietošana un kandidozes ārstēšana, ja tāda attīstījusies.