Koronāro artēriju slimība. Sekundārā profilakse

Divi galvenie mērķi pēc ESC (European Society of Cardiology) vadlīnijām stabilas koronāro artēriju slimības pacientiem:

• simptomu mazināšana,
• kardiovaskulāro notikumu profilakse.

Rakstā iztirzāts otrais mērķis — kardiovaskulāro notikumu jeb sekundārā profilakse (kardiovaskulāro notikumu novēršana pacientiem, kam jau ir stabila koronāro artēriju slimība).

Kardiovaskulāro notikumu profilakses mērķi

Terapija vērsta uz akūtu trombotisku notikumu attīstības varbūtības samazināšanu un kambaru disfunkcijas progresa apstādināšanu. Šos mērķus sasniedz ar farmakoloģisku pieeju un dzīvesveida maiņu, paredzot:

• samazināt pangas progresu,
• stabilizēt pangu, mazinot iekaisumu,
• novērst trombozi, ja panga plīsusi.

Dzīvesveida maiņa un riska faktoru kontrole

Smēķēšana

Smēķēšana ir viens no svarīgākajiem koronāro artēriju slimības riska faktoriem. Visiem koronāro artēriju slimības pacientiem rekomendēts izvairīties no jebkādas smēķēšanas, arī no pasīvās smēķēšanas. Smēķēšanas atmešanu uzskata par efektīvāko no visām profilakses metodēm, kas nozīmē mirstības samazinājumu par 36 % pacientiem, kam anamnēzē bijis miokarda infarkts. Nikotīnu aizvietojošā terapija ir droša pacientiem ar koronāro artēriju slimību. Tāpat bupropions un vareniklīns atzīmēti kā droši preparāti smēķēšanas atmešanai. Tomēr vareniklīns tiek asociēts ar nelielu, bet statistiski nozīmīgu risku kardiovaskulāro notikumu attīstībai.

Uzturs

Pilnvērtīgs uzturs samazina kardiovaskulāro notikumu risku. Uztura rekomendācijas:

• piesātinātās taukskābes < 10 % no kopējās uzņemtās enerģijas,
• nepiesātinātās transtaukskābes < 1 % no kopējās uzņemtās enerģijas,
• < 5 g sāls dienā,
• 30—45 g šķiedrvielu dienā, īpaši no pilngraudu produktiem, augļiem, dārzeņiem,
• 200 g augļu dienā (izņemot greipfrūtus, vīnogas, banānus),
• zivis vismaz divreiz nedēļā (omega 3 taukskābes), ieteicamas treknas jūras zivis,
• alkoholisko dzērienu limits 20 g/dienā vīriešiem, 10 g/dienā sievietēm, pārrēķinot tīrā spirtā.

Fiziskā aktivitāte

Regulāra fiziskā aktivitāte saistīta ar samazinātu kardiovaskulāro mirstību pacientiem ar koronāro artēriju slimību. Kā daļu no rehabilitācijas programmas rekomendē aerobas aktivitātes. Svarīgi izvērtēt fizisko aktivitāšu kapacitāti un ar aktivitātēm saistītos riskus. Tiek rekomendēti 30 minūtes ilgi vidējas intensitātes līdz intensīvi fiziskās aktivitātes treniņi vismaz trīs reizes nedēļā.

Svara kontrole

Palielināta ķermeņa masa saistīta ar nozīmīgāku nāves risku koronāro artēriju slimības pacientiem. Svara samazināšanu rekomendē, lai sasniegtu vēlamo pozitīvo efektu uz arteriālo asinsspiedienu, dislipidēmiju un glikozes metabolismu. Mērķis ir ĶMI < 25 kg/m2.

Lipīdu līmeņa kontrole

Dislipidēmiju kontrolē pēc vadlīnijām, iekļaujot gan farmakoloģisku pieeju, gan dzīvesveida maiņu. Pacientiem ar koronāro artēriju slimību ir nozīmīgs risks, ka attīstīsies kardiovaskulāri notikumi, tātad neatkarīgi no ZBL holesterīna līmeņa obligāti jāapsver statīnu lietošana.

Mērķi: ZBL < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl) vai > 50 % ZBL holesterīna samazinājums, ja nav iespējams sasniegt sākotnējo mērķi. Lielākā daļa pacientu šo mērķi var sasniegt ar statīnu lietošanu monoterapijā. Citi preparāti (piemēram, fibrāti, ezetimibs) var pazemināt ZBL holesterīna līmeni, bet neuzrāda augstu klīnisko efektivitāti. Pacientiem, kam stabilas koronāro artēriju slimības dēļ bijusi perkutāna koronāra intervence (PKI), atorvastatīns lielā devā uzrādījis efektivitāti saistībā ar procedūru saistītu kardiovaskulāru notikumu (miokarda infarkta) profilaksi gan pacientiem, kas iepriekš lietojuši statīnus, gan pacientiem, kas statīnus iepriekš nav lietojuši.

Arteriālās hipertensijas kontrole

Asinsspiediena sliekšņi, kas nepieciešami, lai arteriālo asinsspiedienu definētu kā arteriālo hipertensiju, atšķiras pēc vietas un dienas laika, kad asinsspiediens mērīts (1. tabula). Paaugstināts asinsspiediens ir nozīmīgs riska faktors koronāro artēriju slimības pacientiem. Mērķis sistoliskajam AS < 140 mmHg un diastoliskajam AS < 90 mmHg pacientiem ar hipertensiju. Pacientiem ar cukura diabētu arteriālā asinsspiediena mērķi rekomendē < 140/85 mmHg.

Farmakoloģiska pieeja

Farmakoloģiskās pieejas pamatprincipi un indikācijas kardiovaskulāro notikumu profilaksei stabilas koronāro artēriju slimības pacientiem atspoguļotas 2. tabulā.

Antiagreganti

Antiagreganti samazina trombocītu agregāciju un ļauj novērst trombu veidošanos koronārajos asinsvados. Šiem preparātiem ir vairāk priekšrocību nekā risku pacientiem ar stabilu koronāro artēriju slimību, tie nav dārgi. Aspirīns ir pirmās izvēles preparāts, klopidogrels apsverams kā otrā izvēle. Kā mīnuss minams fakts, ka antiagregantu lietošana saistīta ar palielinātu asiņošanas risku.

Aspirīns

Aspirīns uzskatāms par stūrakmeni kardiovaskulāro notikumu (miokarda infarkta, insulta) farmakoloģiskajā profilaksē. Tas neatgriezeniski inhibē trombocītu COX1 un līdz ar to tromboksāna produkciju, ko iespējams sasniegt ar ≥ 75 mg/dienā. Palielinot devu, palielinās gastrointestinālo blakusparādību risks. Jāatzīmē, ka, ilgstoši lietojot aspirīnu, ir asiņošanas risks, kas atkarīgs no devas. Optimālā devas attiecība starp risku un terapeitisko efektu ir 75—100 mg/dienā.

P2Y12 inhibitori

P2Y12 inhibitori (piemēram, klopidogrels) kalpo kā trombocītu adenozīna difosfāta (ADP) receptora P2Y12 antagonisti, tādējādi inhibējot trombocītu agregāciju. Klopidogrels apsverams kā otrās izvēles preparāts, īpaši pacientiem, kam ir aspirīna nepanesība. Prasugrels un tikagrelors ir jauni preparāti, kuru antiagregācijas efekts salīdzinājumā ar klopidogrelu ir izteiktāks. Abi preparāti asociēti ar izteiktāku kardiovaskulāro notikumu samazinājumu akūta koronārā sindroma pacientiem (salīdzinājumā ar klopidogrelu), bet šāds pētījums nav veikts stabilas koronāro artēriju slimības pacientiem.

Antiagregantu kombinācijas

Duāla antiagregantu terapija, kombinējot aspirīnu un P2Y12 inhibitoru, ir standarta izvēle pacientiem ar akūtu koronāru sindromu pēc stabilizācijas un pacientiem ar stabilu koronāro artēriju slimību pēc PKI. Šāda kombinācija dod papildu efektu pacientiem, kam anamnēzē bijis miokarda infarkts. Kombinācija paredz palielinātu asiņošanas risku, arī intrakraniālu asiņošanu. Kopumā kombinēto antiagregantu lietošana nav rekomendējama visiem stabilas koronāro artēriju slimības pacientiem, bet galvenokārt tiem, kam ir nozīmīgs išēmisku kardiovaskulāru notikumu risks.

Lipīdu līmeņa kontroles preparāti

Visiem pacientiem ar koronāro artēriju slimību obligāti rekomendējami statīni. Mērķis ir ZBL < 1,8 mmol/l un/vai > 50 % samazinājums, ja mērķi sasniegt nav iespējams.

Renīna—angiotensīna—aldosterona sistēmas blokatori

Angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori

Angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKE inhibitori) samazina kopējo mirstību, miokarda infarkta, insulta un sirds mazspējas attīstības biežumu, tāpēc AKE inhibitori apsverami pacientiem ar stabilu koronāro artēriju slimību, īpaši, ja ir arteriāla hipertensija, kreisā kambara izsviedes frakcija ≤ 40 %, diabēts un hroniska nieru mazspēja, ja vien nav kontrindikāciju. Jāizvairās no AKE inhibitoru kombinēšanas ar angiotensīna receptoru blokatoriem (ARB), jo tāda kombinācija asociēta ar lielāku skaitu blakusparādību un nav saistīta ar palielinātu terapeitisko efektu.

Angiotensīna receptoru blokatori

Angiotensīna receptoru blokatori (ARB) nav uzrādījuši papildu terapeitiskas priekšrocības stabilas koronāro artēriju slimības pacientiem. Tos var rekomendēt kā alternatīvu pacientiem, kam traucē AKE inhibitoru izraisītais klepus.

Aldosterona blokatori

Aldosterona blokatori (piemēram, spironolaktons vai eplerenons) rekomendēti pacientiem, kuriem bijis miokarda infarkts, nav izteikti nieru traucējumi vai hiperkaliēmija, kuri lieto AKE inhibitoru un bēta adrenoblokatoru, kuriem kreisā kambara izsviedes frakcija ≤ 40 % un ir cukura diabēts vai sirds mazspēja. Jāņem vērā, ka spironolaktonam var būt raksturīgs antiandrogēns efekts, tādā gadījumā alternatīva ir eplerenons, kuram antiandrogēnā efekta nav.

Citi preparāti

Pretsāpju līdzekļi

Selektīvie COX2 inhibitori un nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSPL) saistīti ar palielinātu kardiovaskulāro notikumu risku, tos nerekomendē pacientiem ar koronāro artēriju slimību. Pacientiem ar palielinātu kardiovaskulāro notikumu risku sāpju gadījumā rekomendēts paracetamols vai aspirīns vismazākajā terapeitiskajā devā, īpaši īslaicīgu sāpju atvieglošanai.

Ja sāpju atvieglošanai tomēr nepieciešami NSPL, tie jālieto vismazākajā terapeitiskajā devā iespējami īsāku laiku. Var kombinēt arī ar aspirīnu, lai nodrošinātu efektīvu antiagregāciju.

KOPSAVILKUMS

• Divi galvenie mērķi pēc ESC vadlīnijām stabilas koronāro artēriju slimības pacientiem: simptomu mazināšana, kardiovaskulāro notikumu profilakse.
• Profilakses mērķi sasniedz ar farmakoloģisku pieeju un dzīvesveida maiņu, paredzot samazināt pangas progresu, stabilizēt pangu, mazinot iekaisumu, novērst trombozi, ja panga plīsusi.
• Jāapsver dzīvesveida maiņa un riska faktoru (smēķēšanas, neveselīga uztura, nepietiekamas fiziskās aktivitātes, svara, lipīdu līmeņa, arteriālās hipertensijas) kontrole.
• Farmakoloģiska pieeja kardiovaskulāro notikumu profilaksei: apsver, vai lietot antiagregantu (aspirīnu, P2Y12 inhibitoru, kombinācijas), lipīdu līmeņa kontroles preparātu, renīna—angiotensīna—aldosterona sistēmas blokatoru (angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitoru, angiotensīna receptoru blokatoru, aldosterona blokatoru).
• Pacientiem ar koronāro artēriju slimību nerekomendē selektīvos COX2 inhibitorus un NSPL, tie saistīti ar palielinātu kardiovaskulāro notikumu risku.