PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Kontracepcijas iespējas mūsdienās. Kas jāzina katram ārstam?

I. Ramane, T. Ausmane, L. Pelčere
Kontracepcijas iespējas mūsdienās. Kas jāzina katram ārstam?
Freepik
Ģimenes plānošana ir darbību kopums, kas sniedz iespēju pārim izvēlēties bērnu skaitu un noteikt vēlamo intervālu starp grūtniecībām. Šis jēdziens klasiskā izpratnē ietver kontracepcijas metožu lietojumu, lai novērstu neplānotas grūtniecības iestāšanos, bet plašākā izpratnē ģimenes plānošanas jēdziens ietver arī neauglības ārstēšanu. [1; 2] Lai gan SPKC dati ir optimistiski un liecina, ka pēdējos desmit gados legālu abortu skaits Latvijā samazinājies divkārt, joprojām saglabājas liels nevēlamo grūtniecību skaits pusaudžu vecumā, [3] tāpēc nozīmīga ir izglītošana skolās, medicīnas iestādēs, digitālajā vidē.

Latvijas seksuālās un reproduktīvas veselības paradumu pētījumā, kas veikts 2023. gadā, noskaidrots, ka biežākie neplānotas grūtniecības iemesli ir kontracepcijas nelietošana (53,9 %), kļūme kontracepcijas lietošanā (22,8 %) un nepareiza kontracepcijas lietošana (20,3 %), atkārtoti apliecinot pacientu izglītošanas nozīmīgumu. [4] Lai ikviens speciālists justos drošāk ar savu pacientu runāt par kontracepciju, rakstā apskatītas šobrīd izmantotās metodes, veselības risku izvērtēšana kontracepcijas piemērošanas aspektā un pieejamības aktualitāte.

Kādus jautājumus uzdot, izvēloties kontracepcijas metodi

  • Vai metode ir droša lietotājam? (Pilnvērtīgi jāizvērtē riski!)
  • Kāda ir metodes efektivitāte un pieejamība lietotājam?
  • Kādas blakusparādības var sagaidīt?
  • Vai lietotājs spēs kontrolēt/pārvaldīt šo metodi? 
  • Vai metode ir atgriezeniska/vienkārši pārtraucama?

Ļoti būtiski šos jautājumus uzdot mērķtiecīgi un noskaidrot, kura metode ir piemērotākā. Turklāt lietotājam metode jāizvēlas brīvprātīgi un informēti. [5]

Kontracepcijas metodes

Atgriezeniskās kontracepcijas metodes

Intrauterīna kontracepcija jeb spirāle (IUK)

  • Vara intrauterīnā ierīce (IUI) [1; 5]: neliels T formas plastikāta kontraceptīvs (ar vara stieplīti), ko ievieto dzemdes dobumā ginekologa kabinetā (1. tabula).

Vara intrauterīnā ierīce Vara intrauterīnā ierīce
1. tabula
Vara intrauterīnā ierīce

  • Intrauterīnā hormonālā sistēma (IUHS) [1; 5; 8; 9]: neliela T formas ierīce, kuras sastāvā ir levonorgestrels. Ir trīs veidu hormonālās spirāles, kas satur attiecīgi 13,5 mg, 19,5 mg vai 52 mg levonorgestrela un katru dienu izdala nelielu tā daudzumu (2. tabula).

Intrauterīnā hormonālā sistēma Intrauterīnā hormonālā sistēma
2. tabula
Intrauterīnā hormonālā sistēma

Ko ir būtiski zināt par IUK? 

  • Aptuveni sešas nedēļas pēc IUK ievietošanas vēlama kontroles vizīte pie ginekologa, lai pārliecinātos, ka spirāle atrodas dzemdes dobumā (menstruāciju laikā nav dislocējusies). 
  • Paciente jāinformē par IUK ievietošanas procedūras riskiem (dzemdes perforāciju, ascendējošu dzimumceļu infekciju). Riska grupas pacientēm (jaunākām par 25 gadiem, vairāk nekā seši dzimumpartneri dzīves laikā, vienlaicīgi vairāki partneri, anamnēzē STI, nestabilas partnerattiecības) pirms procedūras vēlams veikt STI izmeklējumus.
  • Drošuma un efektivitātes dati no personām, kas inficētas ar HIV, liecina, ka imūnsupresija nav kontrindikācija intrauterīnas spirāles lietošanai. Nav pierādījumu par palielinātu HIV RNS izdalīšanos no dzemdes kakla ar HIV inficētām pacientēm un nav paaugstināts vīrusa transmisijas risks neinficētam partnerim. Turklāt nav zināmu zāļu mijiedarbību starp intrauterīno spirāli un antiretrovirālo terapiju.
  • IUK lietošana ir piemērota gan nedzemdējušām, gan dzemdējušām sievietēm jebkurā vecumā. Sāpes ievietošanas laikā biežāk atzīmē nedzemdējušas pacientes nekā dzemdējušas pacientes. Pietiekamu sāpju mazināšanu šīm pacientēm procedūras laikā parasti nodrošina nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi.
  • Sievietes ar paaugstinātu trombožu risku (piemēram, anamnēzē dziļo vēnu tromboze, plaušu artēriju trombembolija, insults) var lietot gan vara spirāles, gan levonorgestrelu saturošās spirāles. [1; 5; 6]

Hormonālās metodes

  • Tikai vienu hormonu (progestīnu) saturošās metodes: zemādas implants, progestīnu saturoša injekcija, progestīnu saturoša perorāla kontracepcija.
  • Zemādas implants [5; 6; 10]: neliels progesteronu saturošs (68 g etonorgestrela) plastmasas stienītis, ko lokālā anestēzijā ievieto augšdelma zemādā 8—10 cm no mediālā epikondiļa (3. tabula).

Zemādas implants Zemādas implants
3. tabula
Zemādas implants

  • Progestīnu saturoša injekcija [1; 5; 6; 11]: progestīnu saturoša intramuskulāra injekcija, ko veselības aprūpes sniedzējs vai pati paciente ievada reizi trīs mēnešos (4. tabula).

Progestīnu saturoša injekcija Progestīnu saturoša injekcija
4. tabula
Progestīnu saturoša injekcija

  • Progestīnu saturoša perorālā kontracepcija (POK) [1; 5; 6]: atšķirībā no kombinētās perorālās kontracepcijas tabletēm šīs satur tikai progestīnu (5. tabula).

Progestīnu saturoša perorālā kontracepcija Progestīnu saturoša perorālā kontracepcija
5. tabula
Progestīnu saturoša perorālā kontracepcija

  • Kombinētās hormonālās kontracepcijas metodes [1; 5]: kombinētās perorālās kontracepcijas tabletes, plāksteris un riņķis: visas šīs metodes satur divu veidu hormonus — estrogēnu un progestīnu (6. tabula).

Kombinētās hormonālās kontracepcijas metodes Kombinētās hormonālās kontracepcijas metodes
6. tabula
Kombinētās hormonālās kontracepcijas metodes

Kombinētās perorālās kontracepcijas tabletes (KOK) jālieto katru dienu vienā un tajā pašā laikā (lietošanas režīms atkarīgs no preparāta). Izšķir vienfāziskos (konkrēta estrogēnu un progestīna deva visa cikla lietošanas laikā) un vairākfāzu preparātus (estrogēna un progestīna devas ir mainīgas). Plašas iespējas izvēlēties pacientei piemērotāko preparātu, ņemot vērā vēlmes.

Hormonālais kontracepcijas plāksteris trīs nedēļas jāmaina reizi nedēļā, ceturtajā nedēļā plāksteri nelieto.

Hormonālais kontracepcijas riņķis tiek ievietots makstī uz trim nedēļām, seko pauze vienu nedēļu.

Avārijas kontracepcija

Ir divu veidu avārijas kontracepcijas tabletes. Vienas satur levonorgestrelu un ir efektīvas ne ilgāk kā 72 stundas pēc neaizsargāta dzimumakta. Otras satur ulipristāla acetātu un ir efektīvas 120 stundas pēc neaizsargāta dzimumakta. Taču avārijas kontracepcija ir efektīvāka, ja tiek lietota iespējami ātrāk. Avārijas kontracepcija aizkavē ovulāciju. Alternatīva avārijas kontracepcijas tabletēm ir vara vai hormonālā spirāle, kas ievietojama ne vēlāk kā 120 stundas pēc neaizsargāta dzimumakta. Pēc ievietošanas sieviete var turpināt lietot kā pastāvīgu kontracepcijas metodi vai izvēlēties citu metodi. [1; 5]

Barjermetodes

  • Vīriešu un sieviešu prezervatīvi: darbojas kā barjera — neļauj spermatozoīdiem nokļūt pie olšūnas. Vienīgās kontracepcijas metodes, kas var pasargāt no seksuāli transmisīvām infekcijām (STI). Sieviešu prezervatīvu makstī var ievietot ne ātrāk kā astoņas stundas pirms dzimumakta. Sieviešu prezervatīvi Latvijā nav nopērkami. 
  • Maksts diafragma vai dzemdes kakla uzmava — nehormonāla kontracepcijas metode: pirms dzimumakta to ievieto makstī, visbiežāk lieto kopā ar spermicīdiem, lai pastiprinātu kontraceptīvo efektu. Diafragma vai dzemdes kakla uzmava neļauj spermatozoīdiem iekļūt dzemdē un apaugļot olšūnu. Lietošanas efektivitāte atkarīga no pareizas ievietošanas un kombinācijas ar spermicīdiem. [1; 5]

Citas nehormonālas atgriezeniskas kontracepcijas metodes

  • Spermicīdi — ķīmiskas vielas, ko pirms katra dzimumakta ievada makstī. Tie nomāc spermatozoīdu kustīgumu un neļauj sasniegt olšūnu. Pieejami putu, gela, krēma, svecīšu vai tablešu formā. Spermicīdus makstī ievieto ne ātrāk kā stundu pirms dzimumakta un tur atstāj vismaz 6—8 stundas pēc dzimumakta. Lai uzlabotu to efektivitāti, tos var lietot kopā ar vīriešu prezervatīvu, diafragmu vai dzemdes kakla uzmavu.
  • Uz auglības izpratni balstītas metodes nozīmē sievietes fizioloģisko procesu pārzināšanu un izmantošanu. Tiek noteiktas “auglīgās” un “neauglīgās” dienas, lai izvērtētu, kad izvairīties no dzimumakta vai lietot papildu kontracepcijas metodes. Ietver bazālās ķermeņa temperatūras mērīšanas metodi, kalendāro metodi, dzemdes kakla un maksts izdalījumu metodi — visas tiek klasificētas kā ļoti nedrošas. 
  • Laktācijas amenoreja — var lietot kā kontracepcijas metodi, ja ir amenoreja, pilna apjoma zīdīšana, ne ilgāk kā sešus mēnešus pēc dzemdībām. Ja visi trīs nosacījumi neizpildās, tad jālieto kāda cita kontracepcijas metode. 
  • Pārtrauktais dzimumakts — ļoti nedroša metode. Ļoti jākontrolē partneris, turklāt sperma nelielā apjomā var izdalīties pirms ejakulācijas. [1; 5]

Neatgriezeniskas kontracepcijas metodes

Ķirurģiska sterilizācija

Manipulācija tiek veikta sievietei. Tā novērš grūtniecības iestāšanos, mehāniski nosienot, pārdalot vai pilnīgi/daļēji veicot salpingektomiju. Atšķirības tehnikā nosaka pieejas veids (laparotomija, mini–laparotomija, laparoskopija). Kontraceptīvais efekts iestājas uzreiz pēc procedūras. Lai gan ķirurģiska sterilizācija ir ļoti efektīva metode, grūtniecības risks izriet no sievietes vecuma un sterilizācijas metodes. Grūtniecība var iestāties, un ārpusdzemdes grūtniecības risks šādos gadījumos ir augsts. [12]

Vazektomija

Procedūra, kad vīrietim tiek pārdalīti sēklas vadi. Kontraceptīvais efekts neiestājas uzreiz, tāpēc pirmajās 20—30 ejakulācijas reizēs jālieto papildu kontracepcija un pēc trīs mēnešiem jāveic spermas analīze, kas apstiprina, ka nodotajā paraugā nav spermatozoīdu. Ja paraugā konstatē kustīgus spermatozoīdus, tad tests pēc 1—2 mēnešiem jāatkārto.

Vazektomija tiek uzskatīta par neveiksmīgu, ja ir bijis pietiekami daudz ejakulāciju (> 20) un kopš procedūras pagājuši vairāk nekā trīs mēneši, bet atkārtotā izmeklējumā tiek apstiprināta kustīgu spermatozoīdu klātiene. Pacientam jālieto alternatīva kontracepcija un jāapsver atkārtota procedūra. [13]

Risku izvērtēšana — multidisciplinārs uzdevums

Lai gan kontracepcijas piemērošana Latvijā joprojām lielākoties ir ginekologa uzdevums, tomēr ļoti svarīgi aicināt visus primārās un sekundārās veselības aprūpes speciālistus apdomāt, kā kopīgi varam uzlabot pacientu drošumu kontracepcijas lietošanas aspektā. Tā kā pieaug pacientu skaits, kam ir dažādas hroniskas slimības un pastāvīgi jālieto nopietni medikamenti, jāizvērtē šo apstākļu kombinācija ar kontracepcijas metodi. Šim nolūkam izstrādāti un 2024. gadā atjaunināti ASV Medicīniskās atbilstības kritēriji kontracepcijas līdzekļu lietošanai, t.s. kontracepcijas rīks. [10]

Šie kritēriji izkārtoti praksē ērti lietojamā tabulā, kas ietver modernās kontracepcijas metodes un to piemērošanu konkrētos apstākļos (pacienta raksturojums, reproduktīvā anamnēze un slimības, dažādu citu orgānu sistēmu slimības, HIV, orgānu transplantācijas anamnēzē, medikamentu mijiedarbība). Kombinācijas novērtētas 4 ballu skalā (1 — metodi lieto jebkuros apstākļos; 2 — parasti metodi lieto; 3 — parasti metodi neiesaka lietot; 4 — metodi noteikti nelieto). Izmantojot šos kritērijus un uzdodot mērķtiecīgus jautājumus gadījumos, kad mainās pacienta veselības stāvoklis, tiek nozīmēti jauni medikamenti, tādējādi ievērojami mazinātos draudi pacientu drošumam, kas saistīti ar nepareizu kontracepcijas metožu izvēli. [10]

Kontracepcijas pieejamība — aktualitātes Latvijā

Ļoti būtisks jautājums, izvēloties kontracepcijas metodi, ir pacienta iespējas to iegādāties un atbilstoši lietot. No 2024. gada 1. janvāra sievietēm ar sociālās atstumtības risku iespējams saņemt valsts apmaksātu kontracepciju (hormonālo vai nehormonālo intrauterīno sistēmu, kontraceptīvo augšdelma implantu, ķirurģisku sterilizāciju). Speciālisti aicināti informēt pacientes par pakalpojumu šādām riska grupām:

  • sievietes līdz 19 gadu vecumam, kas ir dzemdējušas,
  • sievietes, kuras slimo ar psihiskās attīstības traucējumiem (diagnozes F70—F79),
  • sievietes, kuras slimo ar alkohola un narkotisko vielu atkarību (diagnozes F10.2, F11.2, F12.2, F13.2, F14.2, F15.2, F16.2, F18.2, F19.2),
  • sievietes, kas ir ieslodzītas vai atbrīvotas no ieslodzījuma vietas (diagnozes Z65.1—Z65.2). [14]

Aizvien plašāk ģimenes plānošanas jēdziens izskan kā viens no cilvēktiesību pamata jautājumiem. Veselības aprūpes speciālistiem jāspēj pacientiem sniegt objektīva un zinātniski pamatota informācija par kontracepcijas metodēm, kliedējot mītus un stereotipus. Riska faktoru izvērtēšana jāveic multidisciplināri un regulāri, lai nepieļautu nopietnus veselības draudus, kas saistīti ar nepareizu kontracepcijas metožu izmantošanu. Kontracepcijas izvēle ir personisks jautājums, un ārstam empātiski jāveicina pacienta iesaiste lēmumu pieņemšanā, respektējot viņa privātumu, iespējas un izvēles brīvību.

Literatūra

  1. Žodžika J. Metodiskais līdzeklis “Ģimenes plānošana sociāli atstumtajām un augsta perinatālā riska grupas sievietēm”, 2019.
  2. WHO. Contraception. www.who.int/health-topics/contraception
  3. Veselības statistikas datubāze. MCH050. Abortu sadalījums pa aborta veidiem un statistiskajiem reģioniem noteiktās vecuma grupās.
  4. SPKC. Kontracepcija un ģimenes plānošana, 2024. www.spkc.gov.lv/lv/kontracepcija-un-gimenes-planosana
  5. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Birth control methods. 2024. www.cdc.gov
  6. Curtis KM, Nguyen AT, Tepper NK, et al. U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2024. MMWR Recomm Rep, 2024; 73(No. RR-3): 1-77.
  7. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. (n.d.). About contraception. www.cdc.gov/contraception/about/index.html
  8. Family Planning Handbook. (n.d.). Family planning. fphandbook.org/welcome-fphandbookorg
  9. UpToDate. (n.d.). Intrauterine contraception: Candidates and device selection. www.uptodate.com
  10. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 2024. www.cdc.gov
  11. Gallagher J, et al. Tips for GP trainees working in family planning. British Journal of General Practice, 2014; 64(618): 52-54. bjgp.org/content/64/618/52
  12. Peterson, Herbert B. Sterilization. Obstetrics & Gynecology, 2008; 111(1): 189-203. DOI: 10.1097/01.AOG.0000298621.98372.62
  13. UpToDate. (n.d.). Vasectomy. www.uptodate.com
  14. SPKC. Kontracepcija. 2024. www.vmnvd.gov.lv/lv/kontracepcija