Komplicēta un jatrogēna urīnceļu infekcija

Urīnceļu infekcijas (UCI) klasifikācija:

• nekomplicēta apakšējo urīnceļu infekcija (cistīts),
• nekomplicēts pielonefrīts,
• komplicēta urīnceļu infekcija ar vai bez pielonefrīta,
• urosepse,
• uretrīts,
• speciālās formas - prostatīts, epididimīts, orhīts.

Atsevišķos gadījumos sastopama arī asimptomātiska bakteriūrija (sievietēm premenopauzē, pacientiem ar cukura diabētu, gados veciem pansionātu iemītniekiem, pacientiem ar muguras smadzeņu bojājumu, pacientiem ar ilgkatetru). Šo grupu pacientiem antibakteriāla terapija indicēta tikai gadījumos, ja tiek plānotas endoskopiskas transuretrālas uroloģiskas manipulācijas vai operācijas, ortopēdiskas operācijas ar endoprotēžu implantāciju, ja attīstās klīniski manifestēta bakteriēmija ar paaugstinātu ķermeņa temperatūru un drudzi.

Pasaulē tiek veikti daudzi eksperimentālie un klīniskie pētījumi ar mērķi samazināt infekcijas un apkaļķošanās risku ap katetriem, stentiem un drenām. Šī problēma ir viena no aktuālākajām uroloģijā, jo izraisa grūti kontrolējamu urīna izvadceļu infekciju un nepatīkamas kairinājuma sajūtas pacientam. Pacientiem ar drenām, katetriem un stentiem urīnceļos, pats svarīgākais ir urīnceļu infekcijas profilakse, urosepses riska samazināšana un pēc iespējas samazinātas nepatīkamās kairinājuma sajūtas saistībā ar svešķermeni.

Lai izvērtētu intrahospitālās infekcijas risku, P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Uroloģijas nodaļā laikā no 2005. gada 1. janvāra līdz 31. decembrim tika analizēti operētie labdabīgas prostatas hiperplāzijas pacienti un izvērtēta ar katetriem saistītā infekcija minētajai pacientu grupai.

Šajā laika periodā tika izoperēti 178 pacienti ar labdabīgas prostatas hiperplāzijas diagnozi. Visos gadījumos tika pārbaudīts, vai pacientam nav bijusi reģistrēta urīnceļu infekcija. Izrādījās, ka 48 pacientiem šī urīnceļu infekcija ir diagnosticēta (1. attēls). Tas nozīmē, ka 27% no visiem operētajiem pacientiem gala diagnozei papildus tiek rakstīts komplicēta urīnceļu infekcija.

Tika analizēti šīs infekcijas ierosinātāji (2., 3. attēls). Visiem izplatītākajiem mikroorganismiem tika noteikta jutība pret antimikrobiskajiem preparātiem ar automatizēto API sistēmu.

Divpadsmit urīnceļu infekcijas gadījumos (34,2%) tika novēroti polirezistenti mikrobu štammi, tātad nozokomiāla intrahospitāla infekcija.

Urīnpūšļa katetrizācija un urīnceļu infekcija

Ar funkcionālām vai anatomiskām urīnceļu izmaiņām un katetriem saistītas komplicētas urīnceļu infekcijas ārstēšana ir urologu un intensīvās terapijas ārstu ikdienas darbs. Gada laikā pasaulē dažādās slimnīcās un medicīniskās aprūpes iestādēs tiek ievadīti vairāki miljoni uretrālo katetru. To ievades indikācijas var būt visdažādākās:

• novērst anatomisku vai funkcionālu faktoru izraisītu urīna aizturi,
• pirms un pēc urīnizvadkanāla, urīnpūšļa un prostatas operācijām,
• pirms lielākām ķirurģiska un cita profila operācijām, lai nodrošinātu adekvātu urīnpūšļa tukšošanos un precīzu diurēzes mērīšanu.

Ilglaicīgs katetrs urīnpūslī izjauc normālās uretras gļotādas mikrofloras aizsardzības mehānismu, tā atļaujot infekcijai brīvi nokļūt urīnpūslī, ievērojami paaugstinot urīnceļu infekcijas risku. Katetra atrašanās ilgums ir galvenais riska faktors katetra asociētai bakteriūrijai. Katetra atrašanās ilgumu urīnpūslī nosaka dažādās indikācijas (tabula).

Vienreizējas urīnpūšļa kateterizācijas infekcijas risks ir 1-2%, pieaugot par 3-7% dienā, un jau trīsdesmitajā ilgkatetra atrašanās dienā bakteriūriju novēro 100% gadījumu.

Ir divu veidu baktērijas, kas saistītas ar katetriem un drenām urīn­izvadsistēmā: augošas inficētajā urīnā un uz biofilmas ap katetru augošas. Ar konvencionālajiem klīniski bakterioloģiskajiem izmeklējumiem iespējams noteikt tikai pirmā veida baktērijas, kas brīvi peld urīnā, un tās ir pilnīgi atšķirīgas no baktērijām biofilmā ap katetriem, kurām ir gluži cita antibakteriālā jutība.

Baktēriju iekļūšanas veidi urīnceļos:

• katetra ievadīšanas laikā - neadekvāta starpenes un urīnizvadkanāla ārējās atveres apmazgāšana,
• periuretrālais ceļš - sevišķi sievietēm ar ilgkatetru - baktērijas iekļūst pūslī pa uretras gļotādu un gļotām virs katetra,
• intraluminālais ceļš - galvenais baktēriju iekļūšanas ceļš vīriešiem ar ilgkatetru - mikroorganismi caur katetra lūmenu ascendē urīnpūslī.

Katetrizācijas veidi un infekcijas risks

• Vienreizēja (tieša) katetrizācija. Infekcijas risks, veicot šo procedūru, ir 1-2%, kas pieaug, katetrizējot sievietes, diabēta pacientus, pacientus ar labdabīgas prostatas hiperplāzijas izsauktu urīna aizturi, pacientus ar kustību ierobežojumiem. Bet, katetrizējot pacientes pēcdzemdību periodā, infekcijas risks var pieaugt līdz pat 20%.
• Intermitējoša katetrizācija. To lieto pacientiem, kam ir hroniskas grūtības iztukšot urīnpūsli, ja ir liels atlieku urīna daudzums pūslī pēc mikcijas akta. Visbiežāk rekomendē neiroloģiskiem pacientiem ar muguras smadzeņu bojājumu un sekundāru iegurņa orgānu disfunkciju (urīnpūšļa atoniju). Šai grupai pacientu 25% bakteriūriju novēro jau septītajā dienā pēc katetrizācijas, bet jau 100% bakteriūriju - divas trīs nedēļas pēc katetrizācijas sākuma, taču tā visbiežāk ir asimptomātiska, un nav statistiski ticamu pētījumu, kas pierādītu profilaktiskas antibakteriālās terapijas priekšrocības. Turklāt konstatēts, ka, veicot urīnpūšļa katetrizāciju mājas apstākļos, infekcijas risks ir vienāds neatkarīgi no tīras vai sterili veiktas katetrizācijas (tātad katetram, ko ievada urīnpūslī, nav obligāti jābūt sterilam). Lai gan ir pacienti, kam, veicot kaut vienreizēju katetrizāciju slimnīcas apstākļos vissterilākajā veidā, attīstās tā sauktā zibensveida urosepse (vecajā terminoloģijā - uretrālais drudzis) pat ar dzīvībai svarīgo orgānu funkciju traucējumiem. Intermitējošā katetrizācija jāpārtrauc, ja pievienojas grūti kontrolējama un multirezistenta urīnceļu infekcija vai arī hronisku katetrizāciju dēļ tiek traumēts urīnizvadkanāls un paša katetra ievadīšana rada problēmas.
• Īslaicīgs (divas līdz četras dienas) katetrs urīnpūslī. Indicēts gadījumos, kad pacients pats nav spējīgs nolaist urīnu agrīnā pēcoperācijas periodā, operācijas laikā un intensīvās terapijas palātā precīzas diurēzes noteikšanai. Šajā gadījumā bakteriūrija ir īslaicīga un asimptomātiska (visbiežāk - E. coli). Komplikācijas, veicot šāda veida katetrizāciju, sastop mazāk kā 5% gadījumu, un tās ir: drudzis, bakterēmija, akūts pielonefrīts, prostatīts, epididimīts, un tās saistītas ar ascendējošu infekciju. Vairākos pētījumos pierādīta īslaicīga pārejoša (parasti bez īpašas antibakteriālas terapijas) bakteriēmija katetra ievadīšanas vai maiņas laikā, kuru pavada drudzis.
• Ilglaicīgs katetrs urīnpūslī. Katetram atrodoties pūslī pat tikai desmit dienas, bakteriūriju novēro 100% gadījumu, turklāt līdz 95% šo pacientu vēro polimikrobu bakteriūriju. Viena baktēriju dzimta visbiežāk ir E.coli, bet otra var būt Providencia stuartti, Pseudmonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Morganella morganii, Acinetobacter. Ir pētījumi, kas norāda, ka līdz 50% pacientu ar ilglaicīgu katetru urīnpūslī vēro katetra inkrustācijas ar sāļiem un obturāciju. Šajos gadījumos urīna retence savukārt izraisa vezikoureterālu atvilni (refluksu) pa urīnvadiem uz nierēm, tā veicinot pielonefrītu, septicēmiju un septisko šoku. Proteus mirabilis baktēriju ražotā ureāze hidrolizē urea, veidojot amoniju, kas ievērojami pazemina urīna pH, padarot to sārmaināku, un tas savukārt veicina bāzisko akmeņu (struvītu un apatītu) strauju veidošanos uz katetra un tā lūmenā, līdz ar to katetrs aizsērē un bieži jāmaina. Var attīstīties uretrīts, periuretrāls abscess, epididimīts un prostatīts, urīnpūšļa fibroze, urīnpūšļa sieniņas nekroze un hroniska kairinājuma rezultātā paaugstināties urīnpūšļa vēža risks. Tam var pievienoties hronisks pielonefrīts, nebakteriāls tubulointersticiāls nefrīts (parasti atklāj autopsijā vienai trešdaļai no katetrizētiem pacientiem, David et al., 2000).

Alternatīvas urīnpūšļa katetrizācijai

• Kondoma tipa urīna uztvērēji. Tos lieto, lai nodrošinātu adekvātu urīna savākšanu un relatīvu komfortu pacientiem ar urīna inkontinenci, kā arī gadījumos, ja blakus urīnizvadkanālam ir sacrum vai starpenes brūces, kas jāpasargā no urīna. Šie kondomi vīriešiem ir arī ļoti laba alternatīva ilglaicīgiem katetriem pūslī, ja pacientam nav pilnas urīna aiztures. Infekcijas risks šādā gadījumā ir mazāks, tikai nepieciešama līdzestība un motivācija. No neērtībām jāmin lokāla dzimumlocekļa ādas macerācija, salīdzinoši bieža nepieciešamība personiskās higiēnas nolūkos mainīt kondomu, samērā grūta tā izmēra pielāgošana.
• Suprapubikāla urīnpūšļa drenāža. Virs simfīzes tiek punktēts urīnpūslis un ievadīta drena. Veicot šo manipulāciju, iepriekš obligāti jāpārliecinās par pietiekami lielu urīnpūšļa pildījumu (ultrasonoskopiski vai perkutori), jo, veicot troakāra cistostomu vāji pildīta urīnpūšļa gadījumā, ir ļoti augsts peritoneja un zarnu perforācijas risks ar sekojoša peritonīta iespējamību. Suprapubikālā cistostoma ir ērtāka gan medicīnas personālam, gan pacientiem. Turklāt ir mazāk urīnceļu infekcijas, uretrālā kairinājuma, sāpju un uretras striktūras gadījumu. Izmanto arī gadījumos, kad tehniski nav iespējama transuretrāla urīnpūšļa katetrizācija (uretras trauma, striktūra, prostatas vēzis ar cauraugšanu u. c.).

Aprūpes vadlīnijas pacientiem ar katetriem

• Katetrs jālieto tikai absolūti nepieciešamos gadījumos.
• Katetra ievade jāveic antiseptiskos apstākļos. Pirms katetra ievadīšanas rūpīgi jāapmazgā ārējie dzimumorgāni, pietiekamā daudzumā jālieto lubrikants, jālieto vismazākā konkrētajā gadījumā nepieciešamā diametra katetrs.
• Ilglaicīgi katetri jāpievieno slēgtai urīna drenāžas sistēmai (pirms katetra ievadīšanas tas jāsavieno ar sterilu urīna savācējmaisu).
• Visu laiku jānodrošina adekvāta urīna plūsma - optimāli līdz 100 ml/stundā, ja vien šāds diurēzes daudzums nav kontrindicēts pacienta vispārējam stāvoklim (pacienti ar sirds mazspēju). Tātad pacientiem ar katetru jārekomendē dzert pēc iespējas vairāk šķidruma, tostarp urīndzenošas, nieru tējas.
• Urīna novadošā sistēma, respektīvi, savācējmaiss, jānovieto, ievērojot gravitācijas principu. Maiss ar urīnu un drena, kas to savieno ar katetru urīnpūslī, nedrīkstētu atrasties augstāk par urīnpūšļa līmeni. Praksē novērots, ka pacienti maisu apsien sev ap vidukli, pat pārmet pār kaklu vai ieliek halāta kabatā. Gulošiem pacientiem urīna savācēja maisam nevajadzētu atrasties gultā, bet gan zemāk par pacienta atrašanās līmeni. Maisam nevajadzētu arī brīvi atrasties uz grīdas, kur tas pakļauts paraušanas, atvienošanās vai bojājuma riskam.
• Pēc katetra izņemšanas jāizdara urīna bakterioloģiskais uzsējums; simptomātiska vai persistējoša bakteriūrija jāārstē.
• Daži autori uzskata, ka ilglaicīgs katetrs urīnpūslī jāmaina ik pēc divām trīs nedēļām, savukārt citi - ka nav noteikta grafika katetra maiņai.
• Pavisam noteikti katetrs jāmaina, ja: tas slikti funkcionē vai urīns izdalās gar katetru; nefunkcionē pilnīgas obturācijas dēļ; ir sistēmas kontaminācija; ir bakteriūrija, kas prasa antibakteriālu terapiju vai kandidūrija.

Vadlīnijās nav norādīts, ka katetrs jāskalo ar kādu dezinficējošu šķidrumu. Diemžēl šī prakse Latvijā gan stacionāros, gan ambulatorajā aprūpē ir ļoti iesakņojusies. Skalojot katetru, mēs infekciju retrogrādi (pret straumi) iedzenam pacienta organismā, mākslīgi izraisot atvilni un pastiprinot jau tā esošo ar katetru saistīto infekciju.

Antibakteriālā terapija pacientiem ar katetru

Vairākumam pacientu pēc katetra izņemšanas vēro bakteriūriju un piūriju (leikocīti urīnā). Bakteriūrija visbiežāk likvidējas vienas, divu nedēļu laikā. Par antibakteriālās terapijas ilgumu šai periodā ir dažādi uzskati. Vecāka gadagājuma sievietēm, vīriešiem un pacientiem ar augšējo urīnceļu iekaisuma simptomiem tā nepieciešama 10-14 dienas.

Laikā, kad katetrs atrodas urīnpūslī, antibakteriālā terapija nav indicēta. Tā nedos efektu, jo katetrs pats ir svešķermenis organismā un sterilu urīnu šajos gadījumos iegūt ir bezcerīgi. Nav arī pierādīta ilgstošas antibakteriālās terapijas profilaktiskā efektivitāte. Izņēmuma situācijas varētu būt:

• ja antibakteriālā terapija ir kā kopējs attiecīgās infekcijas kontroles pasākums noteiktā medicīnas apakšvienībā (piemēram, intensīvās terapijas, uroloģijas nodaļā);
• pacientiem ar urīnceļu infekcijas nopietnu komplikāciju augstu risku (grūtniecēm, pacientiem ar imūnsupresiju);
• pacientiem, kam veic uroloģiskas operācijas vai dažāda veida protēžu implantācijas;
• ja pastāvīgi obturējas katetrs Proteus mirabilis infekcijas gadījumā;
• ja ir bakteriēmijas klīniskie simptomi - drudzis ar paaugstinātu ķermeņa temperatūru; šajos gadījumos obligāts ir urīna un asiņu uzsējums, pārbaudot sterilitāti, ar sekojošu antibakteriālu terapiju atkarībā no mikrobu jutības, kā arī nepieciešama uretrālā katetra maiņa, lai likvidētu bakteriālo biofilmu ap katetru;
• prognozējamas bakteriēmijas gadījumā pirms mikrobioloģisko analīžu saņemšanas jāsāk terapija ar plaša spektra antibiotikām - ampicilīnu vai cefalosporīniem un aminoglikozīdiem vai fluorkvinoloniem.

Par aprakstīto infekciju nopietnību liecina fakts, ka mirstība no nozokomiālām ar katetru saistītām urīnceļu infekcijām sasniedz 9-13%. Tik augstas mirstības riska faktori ir citas blakus slimības, septisks šoks, neadekvāta antibakteriālā terapija, infekcija citos orgānos un dažāda veida strukturālas urīnceļu izmaiņas (hidronefroze, striktūra u. c.). Tāpēc būtiski ir atzīmēt, ka katetrs jāievada tikai pēc ļoti stingrām indikācijām, maksimāli ievērojot aseptiku un antiseptiku, un jātur urīnpūslī pēc iespējas īsāku laiku, cenšoties novērst pamatslimību, kas izraisa urīnpūšļa iztukšošanās un urīna atteces traucējumus.