Kolorektālā vēža pacients. Simptomātiska terapija

Epidemioloģiskie dati pasaulē un Latvijā

KRV ir viena no visbiežākajām onkoloģiskām slimībām. PVO dati rāda, ka 2018. gadā diagnosticēti 1,8 miljoni jaunu gadījumu, KRV bijis nāves cēlonis vairāk nekā 860 000 cilvēku. [1]

Pasaules epidemioloģiskie dati liecina, ka no onkoloģiskām slimībām KRV ieņem trešo vietu vīriešiem un otro vietu sievietēm. [2] Latvijā jaunākie pieejamie statistikas dati ir par 2017. gadu: diagnosticēts vairāk nekā 1100 jaunu KRV gadījumu, nedaudz biežāk sievietēm (595 jauni gadījumi sievietēm, 536 vīriešiem). [3]

Tomēr globālā epidemioloģiskā tendece kopš pagājušā gadsimta 80. gadiem ir tāda, ka ASV un rietumvalstīs mirstība no KRV pakāpeniski mazinās. [4] Īpaši pēdējā desmitgadē strauji uzlabojušies klīniskie iznākumi pacientiem ar metastātisku KRV (mKRV). Mūsdienās kopējā dzīvildze (overall survival) pacientiem ar mKRV sasniedz pat 30 mēnešus (pirms 20 gadiem tā bija daudz īsāka). Labākam klīniskam iznākumam svarīgs ir daudzdisciplīnu komandas darbs, kad tiek noteikta vispiemērotākā ārstēšanas taktika. Būtiski ir arī šie faktori:

• labāka pacientu uzraudzība pēc primārā audzēja rezekcijas, agrīna metastātiska audzēja atklāšana,
• parādījušās jaunas metodes attālu metastāžu ārstēšanai, tātad pieaudzis arī to pacientu skaits, kam tiek ārstētas attālas metastāzes, tādējādi pagarinot dzīvildzi bez slimības progresēšanas (progression free survival),
• ieviesta efektīvāka sistēmiskā terapija, piemēram, molekulārie biomarķieri, pacientam pielāgojot individuālu terapiju,
• “nepārtrauktas pacienta aprūpes” (continuum of care) ieviešana. [5]

Ir pieaudzis “ilgstoši izdzīvojušo” (long–term survivors) pacientu skaits. Šiem pacientiem neatkarīgi no fizioloģiskas novecošanās un ar to saistītām problēmām jāsaskaras ar ilgtermiņa sekām, ko radījusi slimība un tās ārstēšanā izmanotie terapijas līdzekļi.

KRV pacientu sūdzības

Pacientiem ar KRV sliktāka fiziskās veselības kvalitāte (physical health–related quality of life) ir ļoti drīz pēc specifiskās terapijas, visbiežāk pirmā gada laikā tā atjaunojas iepriekšējā līmenī. [6]

Lai gan lielākajā daļā pētījumu apstiprinās, ka pacientiem, kuru kopējā dzīvildze pēc slimības ārstēšanas pārsniedz piecus gadus, fiziskā dzīves kvalitāte līdzinās pārējiem attiecīgā vecuma cilvēkiem, tomēr ķirurģiskās iejaukšanās dēļ tā var būt sliktāka sakarā ar vēlīnu ķīmijterapijas toksicitāti un staru terapijas laikā saņemto radiāciju. [4]

Pacienta garīgā veselība un sociālās attiecības ir vienlīdz svarīgi kopējās dzīves kvalitātes faktori kā fiziskā, somatiskā veselība, tāpēc vispirms aplūkojam tieši psihoemocionālās un sociālās problēmas KRV pacientu ikdienā.

Psihosociālas grūtības

Psiholoģisks distress un depresija

KRV pacienti, salīdzinot ar pacientiem, kam dzīves laikā nav diagnosticēta onkoloģiska slimība, sākotnēji visbiežāk atzīmē tieši psihoemocionālās problēmas. Distresu rada bailes no slimības progresēšanas un nāves, grūtības, ko rada pielāgošanās fiziskajām izmaiņām, izmaiņas ierastajā sociālajā atbalstā, sociāla izolācija, darba faktori. [7]

Lynch BM et al perspektīvā pētījumā par vairāk nekā 1800 KRV pacientiem secināja, ka pirmajos 12 mēnešos pēc slimības diagnosticēšanas ar klīniski nozīmīgām psiholoģiskām problēmām saskaras 7 % pacientu. Faktori, kas to pastiprina, ir blakusslimības un sociālā atbalsta trūkums. [8]

Depresija bieži sastopama tieši agrīni, sākot KRV terapiju. Kādā pētījumā depresijas diagnoze tika apstiprināta 18 % pacientu, kam terapija sākta pēdējās 4—6 nedēļās. Jāatzīmē, ka turpmākā gada laikā diagnozes biežums procentuāli mazinājās. Smagāka depresija novērota sievietēm, pacientiem ar vairākām slimībām un ar sliktāku sociāli ekonomisko stāvokli. [9]

Diemžēl KRV pacientiem ar piecu gadu dzīvildzi ir par 14—16 % augstāka depresijas sastopamība, salīdzinot ar viņu vienaudžiem. [10] Par audzēja atgriešanos, jaunas onkoloģiskas slimības varbūtību turpina uztraukties 26—44 % KRV pacientu ilgdzīvotāju. [11] Šo pētījumu rezultāti apstiprina, cik būtiska ir pacienta regulāra psihoemocionālā stāvokļa novērtēšana un tēmēta palīdzība nepieciešamības gadījumā.

Sociālās attiecības un ekonomiskie aspekti

KRV pacientiem ļoti bieži pasliktinās sociālās attiecības, tiek skartas partnerattiecības, attiecības ar tuviniekiem, draugiem un kolēģiem. Diagnoze skar arī ekonomisko pusi. Pēc remisijas viņiem ir daudz lielāks risks būt bez darba, salīdzinot ar tāda paša vecuma un dzimuma grupu. [12] Dati, kas iegūti perspektīvā pētījumā, kur iekļauti pacienti ar KRV un plaušu vēzi, liecina, ka pacienti samērā bieži pēc diagnozes noteikšanas spiesti pamest darbu. [13]

Stoma un ar to asociētās problēmas

Ļoti bieži KRV pacientiem tiek izveidota pagaidu vai pastāvīga stoma. Stoma izteikti ietekmē pacienta ikdienu: stomas maisiņš pastāvīgi atrodas zem drēbēm, ir palielināts risks ādas kairinājuma attīstībai. Ar šādu problēmu saskaras katrs ceturtais pacients; nereti ir tādas nepatīkamas parādības kā sūkšanās caur stomas maisiņu, bieža nepieciešamība tos mainīt, grūtības pielāgot uzturu un kontrolēt vēdera izeju. Pacientiem pasliktinās sociālās attiecības, seksuālās attiecības ar partneri, ir emocionāli pārdzīvojumi. Šīs problēmas var veicināt biežāku depresijas attīstību un būtiski pasliktināt dzīves kvalitāti. [14; 4]

Dažādas klīniskās grupas un to veidotās vadlīnijas (ESMO — European Society for Medical Oncology; NCCN — National Comprehensive Cancer Network; ASCO — American Society of Clinical Oncology u.c.) iesaka regulāras vizītes pie speciālista pirmos piecus gadus pēc diagnozes atklāšanas un uzsver nepieciešamību vizītēs izvērtēt arī pacienta psihoemocionālo stāvokli. Ārsts var ieteikt pacientam apmeklēt psihologu/psihoterapeitu, rehabilitologu, vērsties sociālajā dienestā. Tāpat onkoloģijas pacientiem var palīdzēt atbalsta grupas, kur pacienti var dalīties rūpēs, ikdienas problēmās, pretī saņemot atbalstu no tiem, kas pieredzējuši līdzīgas grūtības. [4]

Arī Latvijā darbojas atbalsta grupas onkoloģijas pacientiem, dažādās Latvijas pilsētās aktīva ir atbalsta biedrība “Dzīvības koks”. 2019. gada novembrī Latvijas Onkoloģijas centra (LOC) telpās durvis vēra Psihoemocionālā atbalsta centrs, kur konsultanti sniedz psihoemocionālu atbalstu pacientiem un tuviniekiem. Centrā strādā arī psihologi, sociālie darbinieki, fizisko aktivitāšu terapeiti, mākslas terapeiti. [15]

Somatiskās sūdzības

Vēdera izejas traucējumi

Hroniska persistējoša diareja ir visbiežākais simptoms KRV pacientiem. Ramsey et al pētījumā ar šo poblēmu saskārušies 49 % pacientu. [16] Biežāk vēdera izejas traucējumus (biežu vēdera izeju, inkontinenci, perianālu kairinājumu) piedzīvo pacienti pēc rektālā vēža ķirurģiskas ārstēšanas vai staru terapijas. [4]

Svarīgi pacientiem jautāt, vai šādas sūdzības ir, jo nereti viņi uzskata, ka tās ir nenovēršamas sekas pēc vēža terapijas. Pretcaurejas līdzekļi ir pirmā izvēle hroniskas diarejas gadījumā. Simptomus būtiski var uzlabot svaigu dārzeņu izslēgšana no uztura. Tāpat var lietot uzturu ar zemu tauku saturu, probiotikas, kas varētu būt efektīvāks risinājums akūtas diarejas gadījumā.

Fēču nesaturēšanas gadījumā var lietot pretcaurejas līdzekli loperamīdu, ja fēču nesaturēšana kombinējas ar šķidras konsistences vēdera izeju. Ja loperamīds ir neefektīvs, var izmēģināt bismuta subsalicilāta preparātus, bet, ja pacientam veikta holecistektomija, var izmēģināt žultsskābju sekvestrantus, piemēram, holesteramīnu. Var izmantot bioatgriezeniskās saites metodi (biofeedback), inovatīvu urīna un/vai fēču nesaturēšanas problēmu ārstēšanas metodi iegurņa pamatnes muskuļu vingrināšanai un stiprināšanai. Tāpat ir operatīvas terapijas iespējas, respektīvi, sfinkteroplastika. [17]

Urīna nesaturēšana

Biežāk ar šo problēmu saskaras pacienti ar rektālu vēzi, kuriem bijusi specifiska operatīva terapija (abdominoperineāla rezekcija). Disfunkcija rodas sakarā ar anatomiskām izmaiņām mazajā iegurnī un/vai autonomās nervu sistēmas bojājumu. [18]

Ieteicama būtu urologa konsultācija, lai diferencētu nesaturēšanas veidu un pielāgotu piemērotāko terapiju: dzīvesveida izmaiņas (samazināt lieko svaru, uztura izmaiņas: nelietot alkoholu, kofeīnu saturošus produktus, kas var radīt diurētisku efektu, novērst aizcietējumus, atmest smēķēšanu), mazā iegurņa muskulatūras vingrinājumus, biofeedback, urīnpūšļa vingrinājumus, ķirurģisku terapiju. [19]

Seksuāla disfunkcija

Nereti KRV pacienti saskaras ar seksuālu disfunkciju. Vīriešiem biežāk tas ir pavājināts libido, erektilā disfunkcija, ejakulācijas traucējumi, sievietes piedzīvo pavājinātu libido/seksuālo baudu, dispareūniju, maksts sausumu. Biežāk šādi simptomi tiek novēroti rektālā vēža pacientiem.

Vīriešiem seksuālo funkciju atjauno testosterona aizstājterapija, uzlabojot libido, erektilo funkciju. Savukārt erektilās disfunkcijas gadījumā pirmās līnijas izvēles preparāti ir perorāli lietojamie fosfodiesterāzes–5 (PDE5) inhibitori (sildenafils, avanafils). Sievietēm dzimumakta laikā iesaka lietot lubrikantus uz ūdens vai silikona bāzes, lai novērstu maksts sausumu, mazinātu dispareūniju. Intravagināli lietojams estrogēns var mazināt dispareūniju. [4]

Hronisks nogurums

Ar vēzi asociēts nogurums ir nomācošs, bet potenciāli novēršams stāvoklis. Biežāk un smagākas pakāpes nogurums ir pacientiem, kam vēzis diagnosticēts pirms mazāk nekā pieciem gadiem, bet tie, kuru dzīvildze pārsniedz piecus gadus, ar šo simptomu sastopas retāk.

Kā nogurumu veicinošus faktorus var minēt citotoksisku ķīmijterapiju/staru terapiju, anēmiju, sāpes un pretsāpju terapiju, psihoemocionālu stresu, miega traucējumus, nepilnvērtīgu uzturu, blakusslimības. Nogurumu var mazināt, novēršot iepriekšminētos faktorus. Ārstēt anēmiju, novērst elektrolītu disbalansu, kompensēt endokrīnu disfunkciju, novērst miega traucējumus, piemērot adekvātu pretsāpju terapiju, uzņemt adekvātu kaloriju daudzumu, agrīni atjaunot fiziskās aktivitātes, lai novērstu muskuļu masas zudumu. [20]

Pēc ķīmijterapijas

KRV pacientiem pēc operatīvas terapijas, lai audzējs neveidotu metastāzes vai neprogresētu lokāli, nozīmē ķīmijterapiju.

Kaut arī ķīmijterapija palīdz novērst vēža progresēšanu, tā var radīt specifiskas blaknes. Biežākās blakusparādības no ķīmijterapijas preparātiem, ko izmanto KRV gadījumā, ir mukozīts, vemšana, caureja, febrila neitropēnija, nogurums, “plaukstu—pēdu” sindroms, kardiotoksicitāte. Pozitīvi, ka pēc ķīmijterapijas beigām šie nepatīkamie simptomi parasti pazūd un ilgtermiņa blaknes specifiskie KRV ķīmijterapijas līdzekļi rada reti, tomēr jāatzīmē ar oksaliplatīnu saistīta perifēra neiropātija, kā arī febrila neitropēnija, kas ir akūts stāvoklis: ja to neatpazīst un adekvāti neārstē, var būt arī letāls.

Pe4rifēra neiropātija

Oksaliplatīna inducēta perifēra neiropātija ir vēlīna blakusparādība, tai raksturīgs kumulatīvs, no devas atkarīgs efekts. Izpaužas kā distāla aksonāla simetriska neiropātija bez motorisko neironu iesaistes. Apmēram 90 % pacientu sešu mēnešu ķīmijterpijas kursa gaitā, saņemot oksaliplatīnu, attīstās sūdzības par perifēru neiropātiju (PN), kas visbiežāk ir atgriezeniska, tomēr ~12 % pacientu četrus gadus pēc ārstēšanas saglabājas viegla PN, bet 1 % pacientu attīstās smaga, paliekoša neiropātija. Pacienti sūdzas par nejutīgumu, tirpšanu, aukstuma inducētām sāpēm plaukstās un pēdās. [21]

Febrila neitropēnija

Febrila neitropēnija ir akūts stāvoklis, kas var attīstīties ārpus stacionāra (!), un adekvāti neārstēta stāvokļa gadījumā mirstības rādītājs ir augsts. Akūtā stāvokļa nosaukums ietver divus galvenos diagnostikas kritērijus: drudzis (viens t° mērījums ≥ 38,3 °C mutes dobumā vai ≥ 38 °C ilgāk nekā vienu stundu) un neitropēnija (< 500 neitrofilo leikocītu/µl vai < 1000 un turpmākajās 48 stundās paredzama to krišanās < 500). Pacientu izvērtē, rēķinot MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) indeksu un samērīgi rezultātam pacientu stacionē vai ārstē ambulatori. [24]

Ārstēšanas iespējas

Visbiežākie ķīmijterapijas izraisītie simptomi rodas stacionāra apstākļos, kur tos novērš profilaktiski vai simptomātiski. Orāla mukozīta terapijā būtiska ir saudzīga mutes higiēna (izteikti mīksta zobubirste, protēžu evakuācija), mutes dobuma skalošanai var izmantot vārāmā sāls (½ tējk.) un sodas (½ tējk.) šķīdumu ~1 litrā ūdens; skalo reizi četrās stundās.

No uztura izslēgt izteikti sāļus, skābus, sausus produktus. Ja ir uzkrītoši smaga simptomātika un pacients nespēj norīt barību, jānodrošina šķidruma un pārtikas parenterāla ievade. Var lietot gļotādu aizsargājošus līdzekļus (benzokaīnu saturošu pastu, orālus antacīdus), topiskus, lidokaīnu saturošus, bet nereti nepieciešama sistēmiska pretsāpju terapija. Izvērtēt profilaktiskas pretsēnīšu terapijas nepieciešamību, HSV infekcijas iespējamību.

Lai novērstu sliktu dūšu, vemšanu, jau profilaktiski tiek lietoti preparāti no šīm medikamentu grupām: NK1R antagonisti, 5HT3 antagonisti (ondansetrons, dolasetrons), glikokortikosteroīdi (deksametazons). Caurejas gadījumā svarīgi uzņemt adekvātu šķidruma daudzumu, novērst elektrolītu disbalansu, izvēlēties saudzīgu diētu (BRAT diētu), atcelt laksatīvu lietošanu. Caurejas gadījumā var lietot loperamīdu, bet pret loperamīdu rezistentas diarejas gadījumā — oktreotīdu. Izvērtēt mikroorganismu radītu caurejas risku. [23] Oksaliplatīna inducēta perifēra neiropātija visbiežāk nav jāārstē simptomātiski, tomēr, ja simptomi saglabājas ilgstoši, dominē sāpes, tad terapijā var pievienot opioīdus, gabapentīnu vai duloksetīnu. Pacientiem ikdienā svarīgas fiziskas aktivitātes, var izmantot fizikālu terapiju. [4; 22] Tomēr jāizvērtē, vai perifērās neiropātijas iemesls nav jaukta tipa, — iespējams, pacientam var līdzēt arī citi medikamenti, ko lieto PN ārstēšanā.

Febrilas neitropēnijas gadījumā svarīgi sākt empīrisku antibakteriālo terapiju, bet granulocītu kolonijstimulējošo faktoru lietošanas indikācijas ir iepriekšēja stacionēšana ar febrilu neitropēniju, ir invazīva sēnīšinfekcija, pneimonija, paredzama neitropēnija > 10 dienas, neitrofilu skaits < 100 š/mm3, sepse, vecums > 65 gadiem. Paralēli nepieciešama simptomātiska terapija atbilstīgi pacienta sūdzībām. [24]

Pēc staru terapijas

Hronisks radiācijas izraisīts proktīts

Pacientiem pēc mazā iegurņa apstarošanas rektāla vēža gadījumā vēlīna blakusparādība ir hronisks proktīts, ko rada zarnu epitēlija atrofija un fibroze. Pacientiem sūdzības rodas apmēram gadu pēc terapijas, tomēr ir gadījumi, kad hronisks radiācijas izraisīts proktīts parādās pat 30 gadus pēc staru terapijas.

Izpausmes ir caureja, tenesmi, sāpes anorektāli, asiņošana no zarnu trakta vai zarnu obstrukcija. Pacients jābrīdina par iespējamām blaknēm, lai viņi laikus meklētu medicīnisku palīdzību. Ja ir aizdomas par radiācijas izraisītu proktītu, nepieciešama gastroenterologa konsultācija. Biopsija nav specifiska radiācijas izraisītam proktītam, tomēr tā palīdz izslēgt citus proktīta cēloņus.

Terapija ir simptomātiska. Pacientiem ar persistējošu vai izteiktu asiņošanu no taisnās zarnas lieto sukralfātu (20 ml 10 % sukralfāta suspensijas divas reizes dienā), tomēr pacienti, kam stāvoklis mēneša laikā neuzlabojas, ir kandidāti endoskopiskai terapijai. Pacientiem ar anorektālām sāpēm, tenesmiem iesaka sukralfāta vai glikokortikoīdu klizmas. Nereti lieto 5–ASA grupas preparātus vai sulfasalazīnu, tomēr vēl nav iegūti pārliecinoši pierādījumi par efektu. Pacientiem, kam dominē viegli obstrukcijas simptomi, iesaka lietot fēces mīkstinošus preparātus. Pacientus ar izteiktām zarnu stiktūrām var ārstēt endoskopiski (piemēram, izmantot balondilatāciju). [25]

Iegurņa kaula lūzumi

Pacienti, kam veikta mazā iegurņa apstarošana, ir predisponēti kaulu lūzumiem. Īpaši bieži ar to saskaras vīrieši ar prostatas vēzi, tomēr retrospektīvā kohortas pētījumā, kurā iekļautas sievietes ar rektālu, anālās atveres vai dzemdes kakla vēzi, secināts, ka sievietēm ar anālā kanāla vēzi pēc staru terapijas biežāk novēro iegurņa kaulu (90 % gadījumu gūžas kakliņa) lūzumus. [26] KRV pacientiem, kam veikta mazā iegurņa apstarošana, ir būtiska mērķtiecīga profilaktiska kaulu blīvuma kontrole, lai laikus sāktu osteoporozes terapiju. [4]

Noslēgums

Būtiska ir ārsta—pacienta sadarbība un uzticība gan sākotnēji, diagnosticējot slimību, gan terapijas laikā, gan pēc terapijas. Ārstam jāiedrošina pacients nekautrēties uzdot interesējošos jautājumus, pastāstīt par jaunām sūdzībām, ja tādas parādījušās. Svarīgi ir simptomus novērst iespējami agrīnāk, lai terapijas laikā pacients justos labi un dzīvotu kvalitatīvi.

Noderīgi atcerēties, ka pacientiem ar onkoloģisku slimību valsts apmaksā gan medicīnisko aprūpi mājās ar ģimenes ārsta nosūtījumu, gan arī pēc operatīvas terapijas ar speciālista nosūtījumu, ko izvērtē ārstējošais ārsts.