Pasaules Veselības organizācija definējusi, ka pēc duālās enerģijas rentgena absorbciometrijas jeb DEXA (dual-energy X-ray absorptiometry) T skalas rādītājiem osteoporozi raksturo kaulu masas blīvums (KMB) zem 2,5 standartnovirzēm (SD — standard deviation). Diagnozi pamato zemākais T skalas mērījums jebkurā mērījuma vietā (1. tabula). [2 ]
1. tabula
PVO kritēriji osteopēnijas un osteoporozes diagnostikai pēc DEXA T skalas
DEXA mērījums nosaka atbilstošā kaula minerālo sastāvu gramos pret laukumu kvadrātcentimetros (g/cm2). Tradicionāli KMB mēra muguras lumbālajos skriemeļos, augšstilbā un reizēm arī apakšdelmā (piemēram, primāras hiperparatireozes gadījumā). T skala DEXA izmeklējumā norāda standartnovirzi no vidējā kaulu blīvuma jaunam, veselam cilvēkam. Z skala norāda standartnovirzi no vidējā kaulu blīvuma atbilstošajam vecumam un dzimumam. Zems KMB rādījums Z skalā (≤ -2,0) jebkurā vecumā var norādīt uz iespējamu sekundāru osteoporozi. [1 ]
DEXA izmeklējuma raksturojums
Kritēriji kaulu masas blīvuma noteikšanai
KMB mērījumi jāveic jebkurā vecumā, ja:
ir aizdomas par sekundāru osteoporozi,
bijis gūžas kaula kakliņa vai muguras lūzums vai divi vai vairāki jebkuru kaulu lūzumi,
sievietēm pēc menopauzes un vīriešiem 50—64 gadu vecumā, ja iepriekš bijis ar osteoporozi saistīts lūzums vai ir divi vai vairāki osteoporozes riska faktori,
virs 65 gadu vecuma, ja bijis lūzums vai ir viens riska faktors,
visiem pēc 70 gadu vecuma. [3 ]
Osteoporozes riska faktori, diagnostika, kontrole
Biežākie osteoporozes riska faktori ir kaulu lūzumi pēc minimālas traumas, samazināts svars (ĶMI < 20 kg/m²), ilgstoša terapija ar GKS (prednizolona deva > 5 mg dienā ≥ 3 mēnešus), osteoporoze un gūžas kaula kakliņa lūzumi ģimenes anamnēzē, agrīna menopauze, smēķēšana, pārmērīga alkohola lietošana.
Postmenopauzes osteoporozes diagnostika ietver ne tikai DEXA T skalas rādītājus, bet osteoporozi var diagnosticēt pēc četru dažādu kritēriju kopumiem:
ja rādītājs DEXA T skalā -2,5 SD vai zemāks muguras lumbālajos skriemeļos, gūžas kaula kakliņā vai rokas rādiusa apakšējā trešdaļā (ja sākotnējā diagnoze ir noteikta, tad tā ir spēkā arī tad, kad rādītāji DEXA T skalā uzlabojas),
ja bijis muguras skriemeļu vai gūžas kakliņa trauslo kaulu jeb mazas traumas lūzums jebkāda KMB gadījumā,
ja rādītājs DEXA T skalā no -1,0 līdz -2,5 SD un trauslo kaulu lūzums augšstilba kaula proksimālajā daļā, iegurnī vai apakšdelma distālajā daļā,
ja rādītājs DEXA T skalā no -1,0 līdz -2,5 SD un ir paaugstināts lūzumu risks pēc FRAX (fracture risk assessment tool) skalas. Ja pieejams, tad pēc TBS (trabecular bone score) pielāgotas FRAX skalas (lielo osteoporotisko lūzumu risks tuvākajos desmit gados ≥ 20 % vai gūžas kaula kakliņa lūzuma risks tuvākajos desmit gados ≥ 3 %). [2 ]
KMB noteikšana izmantojama gan osteoporozes atklāšanai, gan terapijas kontrolei. Ja osteoporoze neapstiprinās un nav jāsāk terapija, tad nākamais KMB mērījums jāatkārto
pēc 5—10 gadiem, ja lielo osteoporotisko lūzumu risks < 10 %,
pēc pieciem gadiem, ja lielo osteoporotisko lūzumu risks 10—15 %,
pēc trīs gadiem, ja lielo osteoporotisko lūzumu risks > 15 %.
Īsāks intervāls starp mērījumiem var būt gadījumos, kad iespējama sekundāra osteoporoze vai parādījušies jauni klīniskie faktori, piemēram, kāds lūzums. [3 ]
KMB mērījuma precizitāte ar DEXA ir 1 % mugurkaula skriemeļos, 1—2 % gūžas kaula kakliņos. Postmenopauzē KMB muguras skriemeļos samazinās vidēji par 1—2 % gadā, tāpēc KMB kontroles mērījumi nav jāveic biežāk kā ik pēc diviem gadiem. [1 ]
Ja sākta specifiska osteoporozes terapija, tad KMB kontroles mērījums jāveic pēc 2—3 gadiem. Terapijas efekts atkarīgs no terapijas veida, iepriekš lietotajiem terapijas līdzekļiem, sekundāriem osteoporozes iemesliem, dzimuma un vecuma. DEXA mērījumu var atkārtot arī agrāk, lai pārliecinātos, ka osteoporozes terapija ir efektīva, vai nav vēl kādi sekundāri osteoporozes iemesli, kā arī lai motivētu pacientu lietot terapijas līdzekļus. Veicot terapijas kontroles DEXA mērījumu, jāņem vērā laiks, kad sagaidāms terapijas efekts, piemēram, sievietēm ar postmenopauzes osteoporozi T skalas paaugstinājums muguras skriemeļos par vidēji 0,5 SD ar antiresorbtīvu terapiju sagaidāms pēc 15 mēnešiem, ar anaboliskiem medikamentiem pēc deviņiem mēnešiem.
Muguras skriemeļu kompresijas lūzumi ir vieni no biežākajiem osteoporozes izraisītiem lūzumiem, bet jāņem vērā, ka DEXA izmeklējums nediagnosticē muguras skriemeļu lūzumus, tas iespējams tikai gadījumos, ja DEXA iekārtai ir speciāla programma muguras skriemeļu lūzumu noteikšanai (Vertebral Fracture Assessment). [1 ] Ja šādas programmas nav, tad, lai atklātu muguras skriemeļu kompresijas lūzumus, jāveic rentgena vai magnētiskās rezonanses izmeklējumi. Jāņem vērā, ka ~ 50 % muguras skriemeļu kompresijas lūzumu notiek bez klīniskiem simptomiem. [1 ]
Papildu izmeklējumi noteikti jāveic, ja pacienta augums saīsinājies par ≥ 4 cm (salīdzinot ar augumu, kāds bijis 20 gadu vecumā), ja ir kifoze, ja nesen vai joprojām ilgstoši lietoti glikokortikosteroīdi (prednizolona deva > 5 mg dienā ≥ 3 mēnešus), sievietēm pēc 70 gadu vecuma un vīriešiem pēc 80 gadu vecuma. [4 ]
Viltus rādījumi
Viltus pazeminātus KMB rādījumus var radīt, piemēram, laminektomijas, lītiskas kaulu izmaiņas.
Tomēr biežāk uzrādās viltus paaugstināti KMB rādījumi, ko var izraisīt muguras skriemeļu kompresijas lūzumi, artrīts, skolioze, osteofīti, vertebrālas hemangiomas, struktūras, kas atrodas pie skriemeļiem, piemēram, abdominālās aortas kalcifikācija, osteoblastiskas kaulu metastāzes, iepriekš veiktas procedūras — kifoplastika, vertebroplastika. Jāņem vērā, ka rezultātus var ietekmēt arī nesen veikti radioloģiski izmeklējumi ar kontrastvielu. [1 ]
Papildu izmeklējumi
Joprojām ir daudz pacientu, kuriem trauslo kaulu lūzumi notiek arī ar KMB, kas neatbilst osteoporozei, tāpēc tiek izzināti jauni izmeklējumi, lai precīzāk noteiktu kaulu lūzumu risku.
TBS (trabecular bone score) ir jauns no muguras lumbālo skriemeļu DEXA izrietošs mērījums, lai precīzāk noteiktu lūzumu risku un saprastu, kuriem pacientiem nepieciešama specifiska osteoporozes terapija. TBS ir netiešs kaulu arhitektūras indekss, kura pamatā ir pikseļu pelēkā līmeņa variācijas lumbālo skriemeļu DEXA attēlā. TBS nevar salīdzināt dažādos DEXA aparātos, un to būtiski ietekmē zemādas tauku slānis. TBS jālieto kopā ar FRAX un KMB, lai precīzāk noteiktu kaulu lūzumu risku un pieņemtu lēmumu par terapijas nepieciešamību. TBS norma ir > 1,35. TBS 1,2—1,35 liecina par daļēji degradētu kaulu, < 1,2 liecina par degradētu kaulu. [5 ]
Jauna attēldiagnostikas metode, kas precīzāk palīdz noskaidrot kaulu mikrostruktūru in vivo, ir augstas izšķirtspējas perifēra kvantitatīva datortomogrāfija HR–pQCT (high-resolution peripheral quantitative computer tomography), kas KMB izsaka g/cm3, šā mērījuma rezultāts — atšķirībā no DEXA — nav atkarīgs no kaula lieluma. [5 ]
Osteoporozes iemesli
2. tabula
Biežākie sekundāras osteoporozes iemesli [6]
Osteoporozi iedala primārā un sekundārā — pēc iemesla, kas to izraisījis. Primāra ir postmenopauzes osteoporoze un ar vecumu saistīta osteoporoze.
Postmenopauzes osteoporozes galvenais iemesls ir estrogēnu deficīts. Samazināta estrogēnu koncentrācija pastiprina gan kaulu resorbciju, gan formāciju, bet resorbcija prevalē, savukārt citokīnu pieaugums (IL1, IL6, TNFα) stimulē osteoklastoģenēzi un kaulu resorbciju. Ar vecumu saistītas osteoporozes attīstību ietekmē gan ģenētiskie, gan dzīvesveida faktori. Osteoklastoģenēzi un kaulu resorbciju vecumā nosaka samazināta augšanas hormona un dzimumhormonu sekrēcija. [6 ]
Sekundāras osteoporozes iemesli var būt dažādas slimības un stāvokļi (2. tabula).
Premenopauzes osteoporoze
Daudz retāk analizēta osteoporoze gados jauniem cilvēkiem, bet svarīgi ir zināt kritērijus premenopauzes osteoporozes diagnostikai, jo tie atšķiras no postmenopauzes osteoporozes diagnostiskajiem kritērijiem.
IOF (International Osteoporosis Foundation) osteoporozes diagnostikai bērniem un pieaugušajiem līdz 20 gadu vecumam vai atsevišķos gadījumos pēc 20 gadu vecuma ar novēlotu pubertāti rekomendē izmantot Z skalu, kur -2 SD vērtēt kā zemu kaulu masu.
20—50 gadus vecu cilvēku izvērtēšanai IOF rekomendē izmantot T skalu un -2,5 SD definē kā osteoporozi, īpaši gadījumos, kad jau ir zināmi iespējami sekundāri osteoporozes iemesli vai bijuši mazu traumu lūzumi. [7 ]
Ārstējot slimību, kas izraisījusi osteoporozi, nereti uzlabojas arī KMB. Sekundāras osteoporozes terapijā izmantojama arī antiresorbtīva un anaboliska terapija, kas uzlabo KMB (3—16 %). Jāņem vērā, ka bifosfonāti ļoti piesardzīgi lietojami sievietēm reproduktīvā vecumā, tos nesāk lietot sievietēm, kuras tuvākajos 12 mēnešos plāno grūtniecību. Denozumabs un teriparatīds grūtniecēm ir kontrindicēti. [7 ]
Osteoporozes terapija
Bifosfonāti
Visbiežāk izmantotie primāras osteoporozes terapijas līdzekļi ir bifosfonāti (alendronāts, rizedronāts, zoledronskābe un ibandronāts). Bifosfonāti selektīvi saistās pie kaula virsmas, inhibē osteoklastu funkciju un pastiprina osteoklastu apoptozi, tādējādi inhibējot kaula resorbciju, to sauc arī par antiresorbtīvu terapiju. [2 ]
Bifosfonāti pēc 24 mēnešus ilgas lietošanas vidēji par 4—8 % paaugstina KMB muguras skriemeļos, KMB gūžas kaula kakliņā — par 3—6 %, attiecīgi relatīvais risks muguras skriemeļu kompresijas lūzumiem samazinās par 33—68 %, gūžas kaula kakliņa lūzumiem par 40—50 %. [1 ]
Optimālais terapijas ilgums, bifosfonātus lietojot perorāli, ir pieci gadi zema/vidēja riska pacientiem un 6—10 gadi augsta riska pacientiem, bet, lietojot zoledronskābi, — trīs gadi zema/vidēja riska pacientiem, seši gadi augsta riska pacientiem. [3 ]
Jāņem vērā, ka, bifosfonātus lietojot piecus gadus vai ilgāk, palielinās atipisku augšstilba kaulu lūzumu risks: 39—131 uz 100 000 persongadiem iepretī 25 uz 100 000 persongadiem, ja lieto tikai 3—5 gadus. Žokļa kaula osteonekrozes risks ir 25 uz 100 000 persongadiem, bet šis skaits dubultojas, bifosfonātus lietojot ilgāk par pieciem gadiem. [3 ; 8 ]
Denozumabs
Denozumabs ir monoklonālo antivielu medikaments, kas kavē receptorus aktivējošā kodola faktora kappa–B ligandu (RANKL) saistīšanos pie receptora un tādējādi samazina osteoklastu aktivitāti un izdzīvošanu. Denozumabu lieto 60 mg s/c reizi sešos mēnešos. Lietojot denozumabu, tādas blakusparādības kā atipiski augšstilba kaula lūzumi un žokļa osteonekroze rodas reti, līdzīgi kā tad, ja lieto bifosfonātus. [9 ]
Terapijai ar denozumabu desmit gados šo blakņu skaits ir samērā nemainīgs: atipiski augšstilba lūzumi — astoņi gadījumi uz 100 000 persongadiem un žokļa osteonekroze — 52 gadījumi uz 100 000 persongadiem. [3 ]
Pētījumu meta–analīzē, salīdzinot bifosfonātus un denozumabu, labāks KMB pieaugums 12 mēnešos uzrādīts denozumabam. Lūzumu samazināšanās, 12 un 24 mēnešus lietojot bifosfonātus vai denozumabu, ir līdzvērtīga. [9 ]
Jāņem vērā, ka pēc denozumaba lietošanas pārtraukšanas seko atsitiena fenomens, ko raksturo straujš KMB samazinājums un paaugstināts risks multipliem muguras skriemeļu kompresijas lūzumiem. [10 ; 11 ] Terapiju ar denozumabu nerekomendē pārtraukt, ja pēc pārtraukšanas netiek lietoti medikamenti, kas novērš strauju KMB samazināšanos. Pirms denozumaba terapijas sākšanas pacients jāinformē par terapijas plānu — ilgstošu, nepārtrauktu terapiju 6—10 gadus vai terapiju 2—3 gadus, kurai vismaz gadu sekos terapija ar bifosfonātu. Optimāla osteoporozes terapija ar denozumabu ir divi gadi (četras devas), un, lai novērstu strauju KMB samazināšanos, sešus mēnešus pēc pēdējās devas ievades vienu gadu jālieto bifosfonāti. [3 ; 13 ]
Parathormona analogi
Teriparatīds ir rekombinēts cilvēka parathormons (PTH 1–34), anabolisks līdzeklis, kas veicina osteoblastisku kaula veidošanos, efektīvi samazina gan muguras skriemeļu, gan citus lūzumus. Teriparatīdu lieto 20 μg dienā s/c divus gadus. Teriparatīds 18—24 mēnešos KMB muguras skriemeļos palielina par 9—13 %, gūžas kaula kakliņā par 2,5—5 %, muguras skriemeļu kompresijas lūzumu risku samazinot par 65 % un nevertebrālo lūzumu risku — par 50 %. [1 ]
Teriparatīdu nelieto pacientiem ar paaugstinātu osteosarkomas risku (piemēram, ja bijusi staru terapija ar ietekmi uz skeletu, ja nezināma iemesla dēļ paaugstināts sārmainās fosfatāzes līmenis, Pedžeta slimības gadījumā), ar neārstētu hiperparatireozi. Arī pēc teriparatīda lietošanas pārtraukšanas vēlama antiresorbtīva terapija, lai nostiprinātu KMB uzlabojumu. [3 ]
Abaloparatīds ir parathormona analogs, ko FDA apstiprinājusi terapijai augsta riska pacientēm ar postmenopauzes osteoporozi. [2 ]
Jaunākie osteoporozes medikamenti
Antisklerostīna antiviela (anti SOST) romosozumabs apstiprināts augsta riska postmenopauzes osteoporozes ārstēšanai. Tas veicina osteoblastisku kaulu veidošanos. Romosozumabs efektīvāk samazina muguras skriemeļu un arī citu lūzumu risku, salīdzinot ar alendronātu un denozumabu. KMB pieaugums 12 mēnešos ir
11,3 %, lietojot romosozumabu,
4,1 %, lietojot alendronskābi,
7,1 %, lietojot teriparatīdu,
-0,1 %, lietojot placebo.
Romosozumabs indicēts postmenopauzes osteoporozes terapijā pacientēm ar ļoti augstu lūzumu risku (T -2,5 SD un lūzumi) vai multipliem muguras skriemeļu lūzumiem. Romosozumabu lieto 210 mg s/c 1 × mēnesī 12 mēnešus, pēc tam jāpāriet uz antiresorbtīvu terapiju, lai uzturētu KMB un mazinātu lūzumu risku. Romosozumabu nelieto sievietēm ar augstu kardiovaskulāro risku, pacientiem, kam bijis miokarda infarkts un insults. [6 ; 12 ]
Katepsīna K inhibitori inhibē osteoklastisku kaulu resorbciju, šobrīd 3. fāzes pētījumi apturēti, jo konstatēts paaugstināts insultu risks. [6 ]
Ko darīt, ja terapijas efekts nav pietiekams?
Par nepietiekamu terapijas efektivitāti liecinās vairāk nekā viens lūzums terapijas laikā vai stabils KMB samazinājums (≥ 5 %) — ar nosacījumu, ka terapijas kurss ir pietiekami ilgs (t.i., vairāk nekā gadu). Vienmēr jāapsver arī sekundārie osteoporozes iemesli, kritieni un KMB mērījumu kļūdas. [3 ]
Terapijas maiņa
Attēls
Osteoporozes terapijas stratēģija [3]
Viena antiresorbtīvā medikamenta maiņa uz citu antiresorbtīvo medikamentu ir efektīva, ja perorāli lietojamo bifosfonātu (alendronātu) maina uz parenterālo (zoledronskābi). Arī ar alendronāta maiņu uz denozumabu iespējams lielāks KMB uzlabojums, bet noteikti jāņem vērā denozumaba pārtraukšanas atsitiena fenomens. Visefektīvākais KMB palielinājums iespējams tad, ja osteoporozes terapiju sāk ar anabolisko medikamentu (teriparatīdu) un turpina ar antiresorbtīvo (bifosfonātiem). [13 ]
Šādu stratēģiju ieteicams izvēlēties, ja nesen noticis nopietns muguras skriemeļu lūzums vai vairāku muguras skriemeļu kompresijas lūzumi un T skala ≤ -2,5 SD. [3 ] Netiek rekomendēts pēc denozumaba pārtraukšanas lietot teriparatīdu. [13 ]
Apkopojums par osteoporozes terapijas stratēģiju skatāms attēlā.
Kopsavilkums
Kaulu minerālblīvuma (KMB) un osteoporozes diagnostikai izmanto duālās enerģijas rentgena absorbciometrijas jeb DEXA (dual-energy X-ray absorptiometry ) izmeklējumu.
KMB noteikšana izmantojama gan osteoporozes atklāšanai, gan terapijas kontrolei.
Visbiežāk primāras osteoporozes terapijā lieto bifosfonātus alendronātu, rizedronātu, zoledronskābi, ibandronātu.
Ja sākta specifiska osteoporozes terapija, tad KMB kontroles mērījums jāveic pēc 2—3 gadiem.
Par nepietiekamu terapijas efektivitāti liecina vairāk nekā viens lūzums terapijas laikā vai stabils KMB samazinājums (≥ 5 %) — ar nosacījumu, ka terapijas kurss ir pietiekami ilgs.
