Kas ģimenes ārstam jāzina par rozāciju?

Epidemioloģija

Šīs slimības izplatība cieši saistīta ar iedzīvotāju populācijā dominējošo ādas fototipu. Visbiežāk rozācija skar cilvēkus ar “gaišo” jeb pret ultravioleto starojumu īpaši jutīgo ādas fototipu (I un II tipu). Latvijā dominējošie ādas fototipi ir II un III, un tas ietekmē slimnieku skaitu. 1. tabulā apkopoti Ādas un seksuāli transmisīvo slimību klīniskā centra (ĀSTSKC) dati par rozācijas pacientu skaitu 2012.—2014. gadā. Literatūras dati liecina, ka sievietes ar rozāciju slimo biežāk nekā vīrieši. Parasti slimība attīstās vecumā pēc 30 gadiem, tomēr lielākais saslimušo skaits ir 40—50 gadu vecumā. Nereti tieši šā iemesla dēļ slimība bieži netiek diagnosticēta pareizi, jo pārmaiņas ādā tiek saistītas ar ādas novecošanās procesu vai citu iekšķīgo slimību izpausmēm. Agrīni attīstījusies rozācija bieži saistāma ar ģimenes anamnēzi.

Rozācijas attīstības iemesli

Galvenais iemesls rozācijas attīstībai vēl arvien nav atklāts, taču ir daudz attīstības faktoru un teoriju, kas veicina un izskaidro šīs slimības rašanos.

Galvenie faktori rozācijas patoģenēzē ir pārmaiņas asinsvados, kuņģa—zarnu trakta traucējumi, endokrīnās sistēmas izmaiņas, kā arī psihosomatiskie un imūnās sistēmas traucējumi.

Predisponējošie eksogēnie faktori

Alimentārie faktori

Virkne alimentāro faktoru (alkohols, karsti dzērieni, asi ēdieni un garšvielas) stimulē kuņģa gļotādu un reflektori veicina sejas asinsvadu paplašināšanos. Valda uzskats: ja uzturā pārmērīgi lieto gaļu, var attīstīties rinofīma. Taču rozācija var skart arī veģetāriešus. Tāpat nav tiešas saiknes starp asins pieplūdi sejai un faktu, ka cilvēks uzturā lieto produktus ar procentuāli daudz nātrija glutamāta, ko izmanto kā garšas pastiprinātāju gaļas izstrādājumiem.

Fizikālie faktori

Būtiski rozācijas attīstībā ir meteoroloģiskie apstākļi: spēcīgs vējš, aukstums, karstums, palielināts gaisa mitrums. Šie faktori var izraisīt pastiprinātu asins pieplūdi sejas asinsvadiem. Meteoroloģiskie apstākļi var gan veicināt slimības attīstību, gan izraisīt tās paasinājumus. Literatūras dati apstiprina to, ka ultravioletais starojums (UV) ir rozāciju veicinošs faktors. Ilgstošas insolācijas ietekmē rodas kolagēno un elastīgo šķiedru bojājums. Saistaudu bojājuma dēļ paplašinās ādas asinsvadi. UV starojums palielina asinsvadu endotēlija augšanas faktora (AEAF) sintēzi. Šis faktors veicina teleangiektāziju veidošanos.

Sejas ērcītes faktors

Šā faktora nozīmi apliecina laboratoriskie izmeklējumi, kā arī lokālo akaricīdo preparātu efektivitāte sejas ērcītes (Demodex folliculorum) gadījumā. Jāņem vērā arī tas, ka rozācijas iekaisuma elementu lokalizācija nav saistīta ar folikulāro aparātu, bet Demodex folliculorum konstatē ne visiem slimniekiem. Sejas ērcīte ir ādas mikrofloras fizioloģisks pārstāvis. Tās uzkrāšanās folikulos saistīta ar vecumu. Vairākumā gadījumu uzskata, ka rozācijas ekstrafaciālā forma attīstās, cilvēkam inficējoties ar ērcīti. Atsevišķos gadījumos pat konstatētas specifiskas antivielas pret Demodex.

Predisponējošie endogēnie faktori

Ģenētiskie faktori

Līdz šim literatūras avotos nav pārliecinošu pierādījumu par rozācijas ģenētisku predispozīciju. Taču dažreiz konstatē, ka ģimenē ir vairāki slimības gadījumi dažādās paaudzēs, turklāt pozitīvu ģimenes anamnēzi biežāk konstatē tiem rozācijas pacientiem, kam pirmās slimības izpausmes attīstījušās pirms 30 gadu vecuma.

Kuņģa—zarnu trakta slimības

Daudzi zinātnieki uzskata, ka kuņģa—zarnu trakta darbības traucējumi nav galvenie rozācijas patoģenēzē. Literatūrā norādīts, ka 50—90 % rozācijas pacientu konstatē klīniskus un histoloģiskus gastrīta simptomus, bet 33 % — patoloģiskas pārmaiņas tievo zarnu gļotādā. Kuņģa sulas izpētes rezultāti liecina, ka patoģenētiska nozīme biežāk tiek piedēvēta hipo– vai anacīdam, retāk — hiperacīdam stāvoklim. Ir arī ziņojumi par rozācijas saistību ar zarnu trakta iekaisīgām un hroniski noritošām slimībām. Uzmanība pievērsta arī tam, ka rozācijas slimnieku gremošanas traktā ir vairāk baktēriju (Helicobacter pylori). Šīm baktērijām ir nozīme kā etioloģiskam faktoram hroniski aktīva B tipa gastrīta gadījumā. Tomēr diskusijas par Helicobacter pylori nozīmi rozācijas patoģenēzē turpinās.

Endokrīnās sistēmas patoloģija

Vairāki pētnieki uzskata, ka cukura diabēts un lipāzes sekrēcijas samazināšanās par 15 % liecina par traucētas vielmaiņas patoģenētisku nozīmi rozācijas gadījumā. Ovariāla vai hipofizāra nepietiekamība, vairogdziedzera slimības un citi hormonālie traucējumi netiek uzskatīti par tiešiem rozācijas patoģenētiskajiem iemesliem, jo ar šīm slimībām slimo arī vīrieši un sievietes dažādās vecumgrupās. Tā kā efekts pēc virsnieru hormonu ievades ir pozitīvs, atzīmēta arī virsnieru nepietiekamības ietekme uz rozācijas attīstību.

Psihoveģetatīvie traucējumi

Ilgstoši tika uzskatīts, ka psihiskie faktori ir rozācijas attīstības primārais cēlonis. Taču mērķtiecīgi psiholoģiski pētījumi statistiski nav apstiprinājuši iespējamo saistību starp rozāciju un psihiskiem faktoriem — tie drīzāk norāda uz sejas kosmētiskā defekta ietekmi uz slimnieka psihi.

Asinsvadu pārmaiņas

Par rozācijas galveno patoģenētisko mehānismu uzskata sejas virspusējo asinsvadu pārmaiņas, kas klīniski izpaužas ar eritēmu un teleangiektāzijām. Daudzos klīniskos un eksperimentālos pētījumos pierādīts, ka ādas asinsvadu tonusa centrālās regulācijas traucējumiem sejas apvidū ir būtiska patoģenētiska nozīme. Šajā procesā attīstās asins plūsmas pārsadales palēnināšanās un venozā stāze venae facialis sive angularis atplūdes rajonā, kas visbiežāk atbilst rozācijas lokalizācijai sejas apvidū. Sejas vēnas atplūdes zonā iekļaujas arī konjunktīva, kas izskaidro bieži konstatētos acu bojājumus rozācijas gadījumā. Morfoloģiskos un laboratoriskos pētījumos konstatēts, ka slimības patoģenēzes pamatā kā viena no asinsvadu veģetatīvās distonijas pazīmēm ir angioneiroze ar pārsvarā skartiem sejas asinsvadiem.

Vazoaktīvie peptīdi

Kuņģa—zarnu trakta vazoaktīvie peptīdi (piemēram, pentagastrīns) spēj izraisīt asins pieplūdes. Alkohola provocētas pieplūdes reakcijas saistītas ar tā nepietiekamo fermentatīvo šķelšanos. Pierādīts, ka arī rozācijas slimniekiem pieplūdes reakciju iemesls ir aktīvi bioloģisko vielu (endorfīni, bradikinīns un P viela) satura palielināšanās. Kalikreīna—kinīnu sistēmas aktivācija un kinīnu ģenēzes pastiprināšanās konstatēta daudzos rozācijas gadījumos. Kinīnu darbības vazoaktīvā virzība, to spēja īpaši vājā koncentrācijā mainīt asinsvadu tonusu un palielināt kapilāru caurlaidību, izraisa raksturīgās asinsvadu pārmaiņas rozācijas gadījumā. Sejas ādā lokalizēti arī īpaši jutīgie bradikinīna receptori.

Imūnsistēmas pārmaiņas

Rozācijas slimniekiem konstatēts statistiski ticams imūnglobulīnu A, M un G līmeņa paaugstinājums, taču nav pierādīta korelācija nedz starp imūnglobulīnu līmeni un slimības ilgumu, nedz stadiju. Imūnfluorescences reakcijā bazālajā membrānā dažreiz konstatē imūnglobulīnu nosēdumus, retāk — komplementa C3 frakciju. Attiecīgos pētījumos konstatēta statistiski ticama T nomācējšūnu absolūtā skaita samazināšanās.

Rozācija ir polietioloģiska slimība. Neviens iespējamais attīstības faktors vai cēlonis nav kopīgs visiem pacientiem. Literatūras avotos nav datu par specifiski seroloģiskiem vai histoloģiskiem marķieriem, kas būtu raksturīgi tieši rozācijai. Tāpēc rozāciju var uzskatīt par savdabīgu organisma reakciju uz dažādiem iekšējās un ārējās vides faktoriem, kas izraisa patoloģiskas asinsvadu pārmaiņas sejas centrālajā daļā.

Rozācijas klasifikācija un klīniskās pazīmes

Slimības gaita

Parasti rozācija sākas ar viļņveida sarkšanas epizodēm, kas kļūst arvien biežākas un ilgākas, līdz rodas persistējoša hiperēmija (apsārtums) sejas centrālajā daļā. Bieži attīstās teleangiektāzijas un tūska. Pacientu subjektīvās sūdzības ir par dedzināšanas sajūtu, ādas sausumu un lobīšanos. Pakāpeniski progresējot ādas iekaisumam, hiperemētas, difūzi infiltrētas ādas fonā attīstās papulas un pustulas. Papulas ir sārtas, apaļas, 3—5 mm lielas, izolētas vai grupētas, neskaidri norobežotas, uz to virsmas veidojas pustulāri elementi. Rozācijas pustulu saturs parasti ir sterils. Papulopustulārie bojājumi, kam reizēm pievienojas arī zemādas mezgli, lokalizējas sejas centrālajā daļā, tomēr var būt arī perifēra lokalizācija — sternāla, retroaurikulāra, skalpa un paura apvidus ādā.

Rozācijas klasifikācija

Klīniskajā praksē visbiežāk izmanto Plewing, Jansen un Kligman piedāvāto rozācijas klīnisko klasifikāciju, pēc kuras izšķir trīs slimības stadijas un vairākus īpašos rozācijas variantus. Stadijas:

• viļņveida sarkšana jeb epizodiska eritēma;
• I stadija — eritematozi teleangiektātiskā rozācija: mēreni izteikta pastāvīga eritēma, kuras fonā ir sazaroti, paplašināti asinsvadi;
• II stadija — papulopustulozā rozācija: izteikta, pastāvīga eritēma, daudz teleangiektāziju, papulas, pustulas (1. un 2. attēls);

  

• III stadija — pustulozi nodulārā rozācija: izteikta, pastāvīga eritēma, daudz sazarotu teleangiektāziju, īpaši uz deguna spārniem, papulas, pustulas, mezgli (nodulāri elementi).

  

Diagnostika

Lai izvairītos no neskaidrībām klasifikācijā, rozācijas diagnosticēšanai iesaka National Rosacea Society of America 2002. gadā izstrādātos diagnostiskos kritērijus. Lai diagnosticētu rozāciju, jābūt vienai vai divām primārajām pazīmēm, ko var papildināt viena vai vairākas sekundārās pazīmes.

Primārās pazīmes:

• pārejoša eritēma jeb sarkšana;
• pastāvīga eritēma;
• papulas un pustulas;
• teleangiektāzijas.

Sekundārās pazīmes:

• dedzināšanas sajūta sejas ādā;
• ādas sausums ar zvīņošanos;
• tūska;
• oftalmoloģiskie simptomi;
• fimatozas audu pārmaiņas;
• perifēra lokalizācija (bojājums izplatās ārpus sejas centrālās daļas).

Slimības, kas jādiferencē no rozācijas, uzskaitītas 2. tabulā.

Okulārā rozācija

Okulārās rozācijas variantu atklāj gadījumos, kad pacienti sūdzas par svešķermeņa sajūtu acīs, dedzināšanu, pastiprinātu jutību pret gaismu, niezi, sausuma sajūtu, redzes pasliktināšanos. Objektīvi konstatē interpalpebrālu konjunktīvas, plakstiņu ādas hiperēmiju, teleangiektāzijas, periokulāru eritēmu. Raksturīgākie acu bojājumi ir blefarīts, konjunktivīts, halazions (Meiboma dziedzeru disfunkcija), irīts, iridociklīts, keratīts, korneālas čūlas. Okulāro rozāciju visbiežāk diagnosticē, kad paralēli acu simptomiem ir arī rozācijai raksturīgais ādas bojājums. Tomēr ne vienmēr okulārā rozācija izpaužas reizē ar ādas pārmaiņām. Literatūras dati liecina, ka 20 % pacientu sūdzības par acu bojājumu ir pirmā rozācijas izpausme, 50 % gan oftalmoloģiskās sūdzības, gan ādas pārmaiņas ir vienlaicīgi, bet 27 % ādas pārmaiņas ir pirmās. Acu bojājumi rozācijas gadījumā parādīti 3. attēlā.

Īpaši rozācijas klīniskie varianti

Rozācijas klīniskie varianti uzskaitīti 3. tabulā. Īpaši rozācijas klīniskie varianti ir rosacea fulminans un rosacea conglobata. Fulminantās rozācijas gadījumā ir papulas, pustulas, mezgli, audu fluktuācija, drenējošu sinusu rašanās, izteikta eritēma un tūska. Parasti slimo jaunas sievietes. Šī slimības forma sākas pēkšņi ar raksturīgo simptomu attīstību sejas centrālajā daļā un strauji progresē. Subjektīvi ir sūdzības par izteiktu karstuma, dedzināšanas, ādas savilkuma sajūtu, niezi. Rosacea coglobata tipiskie simptomi ir eritēma, teleangiektāzijas, papulas, pustulas, tūska, ko papildina mezglveida elementi, kas parasti ir apaļas formas, 1,5—2 cm diametrā, zilgansārti, blīvas konsistences. Biežākā lokalizācija ir perinazālajā apvidū un uz zoda. Var veidoties drenējoši sinusi. Ar šo klīnisko variantu biežāk slimo sievietes.

Rozācijas komplikācijas

Komplikācijas, kas attīstās tauku dziedzeru un saistaudu hiperplāzijas dēļ (fīmas): rhinophyma (4. attēlā); gnathophyma; metophyma; otophyma; blefarophyma.

Fīmas attīstās kā sekas hroniskam rozācijas iekaisumam, kad rodas difūzs ādas sabiezējums ar infiltratīviem zemādas mezgliem, saistaudu un tauku dziedzeru hiperplāziju, kas izpaužas kā fimatozas audu pārmaiņas sejas centrālajā daļā. Biežākais variants ir rinofīma, deguna deformācija un palielināšanās. Tā veidojas tikai vīriešiem un var pakāpeniski attīstīties citu rozācijas variantu fonā vai arī izpausties kā patstāvīgs, izolēts slimības variants.

Rozācijas terapijas principi un iespējas

Rozācijas ārstēšanas principi vērsti uz dažādiem etioloģiskajiem un patoģenētiskajiem mehānismiem. Konkrēta medikamenta vai metodes izvēle atkarīga no slimības klīniskā varianta.

Dzīvesveida pārmaiņas

Dzīvesveida un ieradumu pārmaiņas ar mērķi izvairīties no slimību veicinošiem faktoriem: diēta, aizsargkrēmu pret UV starojumu lietošana, sejas ādas kopšana un kosmētisko līdzekļu lietošana, izvairīšanās no alkohola lietošanas un smēķēšanas, stresa.

Lokālā terapija

Fizikālā terapija un kriomasāža: lokāli auksti mitrie apliekamie, masāža ar šķidro slāpekli. Instrumentālā terapija: elektroķirurģija, augstfrekvences radioķirurģija, lāzerterapija. Medikamentozā terapija:

• 0,75 % vai 1 % metronidazola losjons, gels, krēms;
• 20 % azelaīnskābe;
• antibakteriālie līdzekļi (eritromicīns, fuzidīnskābe);
• sintētiskie retinoīdi;
• pretparazitārie līdzekļi (permetrīns, sērs, benzilbenzoāts);
• C un E vitamīnu saturoši krēmi.

Sistēmiskā terapija

Medikamentozā: antibiotikas (tetraciklīni un makrolīdi), metronidazols, imidazola grupas preparāti (ornidazols), sintētiskie retinoīdi, imūnstimulējoši un prethistamīna preparāti. Instrumentālā: plazmaferēze.

Kopsavilkums

• Visbiežāk rozācija skar cilvēkus ar “gaišo” jeb pret ultravioleto starojumu īpaši jutīgo ādas fototipu (I un II tipu). Sievietes ar rozāciju slimo biežāk nekā vīrieši. Parasti slimība attīstās vecumā pēc 30 gadiem, tomēr lielākais saslimušo skaits ir 40—50 gadu vecumā.
• Rozācijai predisponējošie eksogēnie faktori ir uztura (alkohols, karsti dzērieni, asi ēdieni), fizikāli (aukstums, karstums, UV starojums), sejas ērcītes faktors. Endogēnie faktori ir kuņģa—zarnu trakta slimības, endokrīnās sistēmas patoloģija, psihoveģetatīvie traucējumi, asinsvadu un imūnsistēmas pārmaiņas un dažādu vazoaktīvo peptīdu satura palielināšanās.
• Parasti rozācija sākas ar viļņveida sarkšanas epizodēm, kas kļūst arvien biežākas un ilgākas, līdz rodas persistējoša hiperēmija (apsārtums) sejas centrālajā daļā. Bieži attīstās teleangiektāzijas un tūska. Pakāpeniski progresējot ādas iekaisumam, hiperemētas, difūzi infiltrētas ādas fonā attīstās papulas un pustulas.
• Okulārās rozācijas variantu atklāj gadījumos, kad pacienti sūdzas par svešķermeņa sajūtu acīs, dedzināšanu, pastiprinātu jutību pret gaismu, niezi, sausuma sajūtu, redzes pasliktināšanos.
• Rozācijas ārstēšanas principi vērsti uz dažādiem etioloģiskajiem un patoģenētiskajiem mehānismiem.