PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Kariesa riska noteikšana zobārstniecībā

A. Brinkmane, I. Maldupa, E. Senakola, A. Mihailova
Kariess ir multifaktoriāla, hroniska, bet lēni progresējoša slimība, ko vairākās tā attīstības fāzēs iespējams apturēt, lai vēlāk nebūtu nepieciešama radikālāka iejaukšanās ar plombēšanu, sakņu kanālu ārstēšanu vai pat ekstrakciju. Lai mazinātu kariesa izplatību un intensitāti, visā valstī jāveic organizēti profilakses pasākumi gan sabiedriskā, gan individuālā līmenī. Profilakses programmas plānošanā svarīgi, lai tā būtu mērķtiecīga, ekonomiski izdevīga un ar maksimālu efektivitāti. Pasaules Veselības organizācija iesaka veikt profilaktiskus pasākumus augsta kariesa riska bērniem.

Kariesa risks nozīmē, ka pacientam veidosies jauni bojājumi vai progresēs esošie, ņemot vērā visus etioloģiskos faktorus:

  • iepriekšēja kariesa pieredze,
  • vispārējas saslimšanas,
  • iedzimta predispozīcija,
  • siekalu sekrēcijas ātrums,
  • siekalu sastāvs,
  • fluorīdu lietošana,
  • higiēnas paradumi,
  • uztura paradumi.

Visu šo faktoru iedarbību noteikšana vienam pacientam izmaksā dārgi, bet profilakses programmas izstrāde ar kariesa riskam atbilstīgu individuālu profilakses pasākumu izpildes sistēmu nodrošinātu iespējami mazākus izdevumus zobu ārstēšanai nākotnē, tāpēc kariesa riska noteikšanas cena ir relatīva. Valsts apmaksātas programmas izveidei gan nepieciešams atrast maksimāli efektīvu, tomēr pietiekami lētu kariesa riska grupu atlases metodiku.

Praktiskajā zobārstniecībā bieži pacientiem tiek ieteikts apmeklēt zobārstu un zobu higiēnistu reizi vai divas reizes gadā, taču literatūrā šim apgalvojumam pierādījumu nav, gluži pretēji - ir pierādīta individuālas pieejas nepieciešamība, pēc detalizētas pacienta izmeklēšanas noteikt kariesa, periodonta, eroziju, gļotādu un citu patoloģiju risku, tad, pamatojoties rezultātos, izstrādāt individuālu ārstēšanas un profilakses plānu.

Lai ārstēšanas plāns būtu pamatots, individuāls un lai tajā ietilptu kariesa kā infekcijas slimības ārstēšana, nepieciešami papildu izmeklējumi - siekalu ekspresdiagnostikas testi, kas ir diezgan populāri attīstītākajās valstīs un ko būtu lietderīgi ieviest arī Latvijas pacientu ikdienas aprūpē.

Rakstā aplūkosim divas dažādas kariesa riska noteikšanas metodes, no kurām viena piemērotāka riska grupu atlasei populācijas līmenī, bet otra ir detalizēta metode kariesa riska noteikšanai individuāli zobārstniecības kabinetos.

Kariesa riska noteikšana ar Cariogram datorprogrammu

Malmes universitātē Zviedrijā Douglas Brathall ar līdzautoriem izstrādājis datorprogrammu Cariogram (skat. 1. attēlu), ar kuru iespējams izrēķināt kariesa risku procentos. Paši autori, raksturojot savu izgudrojumu, piemin arābu sakāmvārdu: "Tas, kurš paredz nākotni, melo pat tad, ja viņš stāsta patiesību." Protams, precīzos skaitļos izteikta iespēja izvairīties no kariesa ir grūti apstiprināma nākotnē, tomēr Cariogram rezultāti dod priekšstatu par potenciālo kariesa aktivitāti tuvākajā laikā un par galveno kariesa riska faktoru ietekmi uz kopējo risku.

Datorprogramma Cariogram Datorprogramma Cariogram
1. attēls
Datorprogramma Cariogram

Kariesa riska noteikšanas shēma

Anamnēze

Vecums, dzīvesvieta, vispārējās saslimšanas, lietotie medikamenti, ēšanas un dzeršanas paradumi (gan ēdienreižu un uzkodu biežums, gan to saturs - fermentējamo ogļhidrātu un skābi saturošu produktu lietošana), mutes higiēnas ieradumi un fluorīdus saturošu līdzekļu lietošana - pieminot arī bērnībā lietotus sistēmas fluorīdu līdzekļus - fluorizēts ūdens (ja bēr nī ba pavadīta citā valstī, jo Latvijā fluorīdu koncentrācija dzeramajā ūdenī ir zema), fluorīdu tabletes vai fluorizēts sāls. Uztura un higiēnas paradumus vislabāk izvērtēt, ja pacients trīs diennaktis (divas darba dienas un vienu brīvdienu) aizpilda uztura un higiēnas aptaujas karti, kur tiek atzīmēts viss, ko cilvēks ielicis mutē, - ēdieni, dzērieni, košļājamā gumija, zobu birste, zobu diegs, mutes skalojamais līdzeklis un citi profilaktiski līdzekļi.

Klīniskā izmeklēšana

Pacienta vispārējs novērtējums, ārējā apskate, mutes dobuma gļotādas apskate un zobu un apkārtējo audu novērtēšana. Kariesa atzīmēšanai izmanto KPE un/vai ICDAS (www.icdas.org) indeksus. Kariesa diagnostikā obligāti jāizmanto Bite Wing rentgena uzņēmumi, bet, ja nepieciešama periapikālu vai periradikulāru patoloģiju novērtēšana, - jāveic arī periapikālie rentgena uzņēmumi. Aplikuma novērtēšanai lieto Silness-Löe indeksu, bet, lai panāktu nopietnāku pacienta motivāciju, vēlams aplikumu krāsot, izmantojot diagnostiskās krāsvielas, izskaitļojot arī higiēnas indeksu. Lai gan mērķis ir noteikt kariesa risku, bieži pacientam kombinējas vairākas mutes dobuma saslimšanas, tāpēc, veidojot individuālu ārstēšanas un profilakses plānu, nepieciešama informācija arī par citām cieto audu saslimšanām (jānovērtē abrāziju, atrīciju, eroziju, ķīļveida defektu, hipomineralizāciju un hipoplāziju esamība) un periodonta saslimšanām (vienkāršākā un ātrākā periodonta veselības novērtēšana iespējama ar CPITN indeksu).

Siekalu izmeklēšana

Tā ietver bazālo un stimulētu siekalu sekrēcijas ātruma noteikšanu, siekalu buferkapacitātes novērtēšanu (stimulētām siekalām) un mikroorganismu daudzuma noteikšanu siekalās (Streptococcus mutans, Lactobacillus spp.).

Kariesa riska faktoru metožu salīdzinājums Kariesa riska faktoru metožu salīdzinājums
Tabula
Kariesa riska faktoru metožu salīdzinājums

Kariogramma

(Programmu var lejupielādēt. [11])

  • Anamnēze par vispārējām slimībām, kas varētu būt saistītas ar kariesa attīstību, jānovērtē no 0 līdz 2, ēšanas paradumi (gan satura, gan biežuma ziņā), fluorīdu lietošana ārstam jānovērtē no 0 (vislabāk no kariesa riska viedokļa) līdz 3 (vissliktāk no kariesa riska viedokļa).
  • Jānovērtē kariesa intensitāte, jāsalīdzina ar vidējo populācijas rādītāju konkrētajā vecuma grupā un jānovērtē no 0 (KPE ir 0) līdz 3 (sliktāk nekā vidēji attiecīgajā vecuma grupā).
  • Jānovērtē aplikuma daudzums (Silness & Loe indekss).
  • Streptococcus mutans tests (jānovērtē no 0 līdz 3).
  • Siekalu sekrēcijas intensitāte (jānovērtē no 0 līdz 3).
  • Siekalu buferkapacitāte (jānovērtē no 0 līdz 2).
  • Jāņem vērā arī valsts vai reģiona kopējais stāvoklis (Latvijā, ņemot vērā samērā augsto kariesa intensitāti, zemo fluorīdu saturu dzeramajā ūdenī un mainīgo ekonomisko situāciju, varam uzskatīt, ka dzīvojam augsta riska reģionā) un pacienta piederība konkrētai grupai. Augstākās riska grupas ir bērni, pusaudži, grūtnieces, bērni un pieaugušie ar īpašām vajadzībām, pacienti, kuriem ir vispārējas saslimšanas, kā rezultātā tiek izmainīta siekalu kvalitāte vai kvantitāte, tiek lietoti medikamenti, kas iedarbojas uz siekalu dziedzeriem vai smaganām, kuriem ir invaliditāte un saslimšanas, kas ierobežo kustības, līdz ar to apgrūtinot higiēnas nodrošināšanu, arī pacienti, kuriem ir izteikts, bet daļējs zobu trūkums, tādējādi ierobežojot veselīga un daudzveidīga uztura uzņemšanas iespējas. Zemāka kariesa riska grupā ir pacienti ar īpaši labām zināšanām mutes saslimšanu profilaksē (zobārstniecības komandas speciālisti, bet ne vienmēr) un tādi, kuriem līdz pieaugušo vecumam nav veidojies kariess. Pēc rezultātiem iespējams iegūt kariesa risku (procentuāli) un ieteikumus pacientam un ārstam, kā uzlabot iespēju izvairīties no kariesa.

Ārstēšanas un profilakses plāna izveide

Jāņem vērā gan no kariogrammas iegūtā informācija, gan anamnēzē un klīniskajā izmeklēšanā novērotais, iesakot profilakses pasākumus arī eroziju, abrāziju, gingivīta un periodonta saslimšanu novēršanai. Nepieciešamības gadījumā jāizklāsta arī protezēšanas plānu varianti.

Pacienta ieguvumi no šādas izmeklēšanas un kariogrammas ir vairāki - iespēja uzlabot mutes veselību ar iespējami mazāk līdzekļiem, līdz ar to samazinot nākotnes izmaksas zobu ārstēšanai un dodot iespēju izvairīties no kompleksas ārstēšanas nākotnē. Pacientam pat iespējams pamatoti izvēlēties ārstēšanas izmaksas un būt noteicējam par savu zobu ārstēšanu laika un izmaksu ziņā, protams, iespēju robežās.

Kariesa risku katrā ziņā vajadzētu noteikt:

  • bērniem no septiņu gadu vecuma,
  • pusaudžiem, ja kaut viens zobs ir labots,
  • grūtniecēm,
  • pieaugušajiem, kam bieži veidojas jauni bojājumi,
  • pieaugušajiem, kam paredzēta ortodontiska ārstēšana vai apjomīga protezēšana.

Kariesa riska noteikšana ar četru faktoru metodi

Nosakot kariesa risku, tiek ievākta īsa anamnēze, noskaidrojot uztura kariogenitāti (izvērtējot ēdienreižu un uzkodu biežumu kopā ar to saturu) un fluorīdu lietošanas vēsturi (fluorīdus saturošus līdzekļus nelieto, lieto tikai lokālos preparātus vai tādi ir lietoti bērnībā, vai šobrīd pacients lieto sistēmas fluorīdu līdzekļus).

Pēc klīniskās izmeklēšanas novēro iepriekšējo kariesa pieredzi un aplikuma daudzumu. Visus parametrus izvērtē kā: 1 - zems, 2 - vidējs, 3 - augsts kariesa risks. Tad aprēķina vidējo lielumu; noapaļojot tiek iegūts kariesa risks.

Metožu salīdzinājums

Spīrmena ranga korelācijas koeficients uzrāda pozitīvu korelāciju starp kariesa riska noteikšanu ar Cariogram programmu un (rs=0,481), kā arī starp kariesa riska aprēķināšanu ar četriem parametriem un KPEz (rs =0,533). Starp abām kariesa riska noteikšanas metodēm Spīrmena ranga korelācija rāda nozīmīgu pozitīvu saistību (rs =0,709). Abām šīm metodēm ir ļoti augsta jutība (0,96 - 1. metodei; 0,93 - 2. metodei) un augsts specifiskums (0,71 - 1. metodei; 0,65 - 2. metodei) - skatiet tabulu.

Kariogrammas izmaksas (kopā Ls 98,60) Kariogrammas izmaksas (kopā Ls 98,60)
2. attēls
Kariogrammas izmaksas (kopā Ls 98,60)

Kariesa riska noteikšana ar Cariogram programmu izmaksā Ls 98,60 (skat. 2. attēlu), bet četru faktoru metode - tikai Ls 18,50 (skat. 3. attēlu). Cenas iegūtas pēc P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Zobārstniecības un sejas ķirurģijas centra cenrāža, ierēķinot pacienta klīniskās un rentgenoloģiskās izmeklēšanas, materiālu izmaksas (siekalu ekspresdiagnostikas testiem), konsultācijas un rakstisku atzinumu sagatavošanu. Tāpat arī laika patēriņš ir ievērojami mazāks. Kontakta laiks Cariogram metodei ir no 65 minūtēm (nerēķinot ārstēšanas plāna izveidi un rakstisku sagatavošanu), bet četru faktoru metodei - vidēji 15 minūtes (skat. tabulu).

Tomēr nozīmīgākie salīdzināšanas rādītāji ir tieši metožu precizitāte. Tātad gan ar Cariogram, gan četru faktoru metodi iegūtais rezultāts norāda uz reālo kariesa risku, bet pacienta ieguvums no Cariogram metodes ir nesalīdzināmi augstāks, jo, izpildot to pareizi, tiek veikta precīza diagnostika un rezultātos pamatota profilakses un ārstēšanas plāna izstrāde, kam ir klīniska nozīme, turpretī četru faktoru metode labāk noder skrīningam un uz sabiedrību vērstu profilakses un ārstēšanas programmu izpildei. Nav noslēpums, ka mūsdienās pacientiem patīk modernu tehnoloģiju izmantojums ārstniecības procesā, tāpēc var cerēt uz pacientu ticību "mākslīgā intelekta" noteiktajam kariesa riskam, vēl jo vairāk - pacientam ir iespēja pašam piedalīties profilakses plāna izstrādē.

Secinājumi

  • Abas kariesa riska noteikšanas metodes korelē ar reālo kariesa intensitāti.
  • Abām kariesa riska noteikšanas metodēm ir ļoti augsta jutība un augsts specifiskums.
  • Tā kā specifiskums ir zemāks nekā jutība, tas norāda, ka abas metodes dod nelielu hiperdiagnostiku, bet kariesa riska noteikšanas gadījumā tā nav negatīva iezīme.
  • Kariesa riska noteikšana pēc četriem parametriem ir lētāka un prasa mazāk laika, bet precizitātes ziņā neatpaliek no daudz detalizētākās Cariogram metodes, tāpēc tā būtu izvēles metode kariesa riska grupu atlasē populācijas līmenī.
  • Cariogram metode ir ideāla individuālai pacientu motivēšanai, individuāla ārstēšanas un profilakses plāna izstrādei.
    Četru faktoru kariesa riska noteikšanas metodes izmaksas (kopā Ls 18,50) Četru faktoru kariesa riska noteikšanas metodes izmaksas (kopā Ls 18,50)
    3. attēls
    Četru faktoru kariesa riska noteikšanas metodes izmaksas (kopā Ls 18,50)

Literatūra

  1. Beirne P, Forgie A, Clarkson JE, Worthington HV. Recall intervals for oral health in primary care patients (Cochrane Review). The Cochrane Library 2005: 2.
  2. Hänsel Petersson G, Carlsson P, Bratthall D. Caries risk assessment: a comparison between the computer program 'Cariogram', dental students and dental instructors. Eur J Dent Educ 1998; 2: 184-190.
  3. Hänsel Petersson G, Bratthall D. Caries risk assessment: a comparison between the computer program 'Cariogram', dental hygienists and dentists. Swe Dent J 2000; 24: 129-137.
  4. Hänsel Petersson G, Twetman S, Bratthall D. Evaluation of a computer program for caries risk assessment in school children. Caries Res 2002; 36: 327-340.
  5. Hänsel Petersson G, Fure S, Bratthall D. Evaluation of a computer-based caries risk assessment program in an elderly group of individuals. Acta Odontol Scand 2003; 61: 164-171.
  6. Hänsel Petersson G, Fure S, Twetman S, Bratthall D. Comparing caries risk factors and risk profiles between children and elderly. Swed Dent J 2004; 28: 119-128.
  7. Tayanin GL, Hänsel-Petersson G, Bratthall D. Caries risk profiles of 12-13 years old children in Laos and Sweden. Oral Health Prev Dent 2005; 3: 15-23.
  8. Zukanovic A, Kobašlija S, Ganibegovic M. Computer use in a caries risk assessment Acta Inform Med 2005; 15(4): 201-205.
  9. Ligtenberg AJM, Soet JJ, Veerman ECI, Amerongen AN. Oral deseases. From detection to diagnosis. N Y Acad Sci 2007; 1098: 200-203.
  10. Pitts NB. Modern concepts of caries measurement. J Dent Res 2004: 83(Spec Iss C): C43-C47.
  11. www.mah.se/fakulteter-och-omraden/Odontologiska-fakulteten/Avdelning-och-kansli/Cariologi/Cariogram/
Raksts žurnālā