Līdzekļi, kas spēj veicināt sirds saraušanās spējas, ir minēti jau vissenākajos medicīnas traktātos. Leģenda vēsta, ka Senajā Ēģiptē, lai risinātu mūžseno tēvu un dēlu problēmu faraona galmā, vecajam faraonam reizi gadā esot bijis jānoskrien noteikts attālums. Ja faraons to nav spējis noskriet laikā, tad tronis bijis jāatdod dēlam vai troņmantniekam. Lai ilgāk saglabātu varu, faraoni esot lietojuši jūras sīpolu, kas satur sirds glikozīdus.
Kardiotonisko līdzekļu iedalījums:
- sirds glikozīdi,
- neglikozīdie kardiotoniskie līdzekļi:
- adrenerģiskie,
- dopamīnerģiskie,
- līdzekļi, kas inhibē fosfodiesterāzi III,
- līdzekļi, kas tieši stimulē miokardu,
- nosacīti var pieskaitīt arī antiaritmiskos līdzekļus (kā norādīts ATĶ klasifikācijā).
Sirds glikozīdi
Sirds glikozīdus saturošie augi kā ārstniecības līdzekļi lietoti ne tikai Senajā Ēģiptē, bet arī viduslaiku Eiropā. Tos gan arī lietoja kā žurku indi un vilku indēšanai. [2] Sirds glikozīdus saturošie augi dabā ir plaši izplatīti. Literatūrā minēts vairāk nekā 30 augu, kas satur sirds glikozīdus, un tie ar lielākiem vai mazākiem panākumiem tikuši lietoti vai tiek izmantoti medicīnā. [3]
F. Petzolda farmakoloģijas rokasgrāmatā (1889) minēts, ka "digitalis ir izcils līdzeklis pie sirds vājuma, citi līdzekļi ir tikai palīglīdzekļi". Mūsu gadsimtā šie līdzekļi nav zaudējuši aktualitāti.
Kā nozīmīgākie sirds glikozīdi būtu atzīmējami šādi augi:
- sarkanā uzpirkstīte (Digitalis purpurea) - tiek iegūts digitoksīns, kura izmatošana ir ierobežota toksiskās un ilgstošās darbības dēļ;
- villainā uzpirkstīte - digoksīns, lantozīds (izolanīds, celanīds), metildigoksīns;
- strofants kombe (Strophantus kombe), no kura iegūst strofantīnu K;
- maijpuķīte (Convallaria majalis) - no lakstiem gatavo tinktūru un preparātu injekcijām - korglikonu;
- pavasara adoniss jeb vējrozīte (Adonis vernalis) - no lakstiem gatavo uzlējumu, kādreiz bija arī tinktūra adonizīds;
- jūras sīpols (Scilla maritima) - tika gatavoti preparāti Scillarēns un Pro scillaridīns; tagad tos vairs nelieto. [4]
No sirds glikozīdu līdzekļu grupas mūsdienās visvairāk tiek lietots digoksīns. Šim preparātam ir plašs darbības spektrs. Nozīmīgākā īpašība - ietekme uz sirdi. Sirds glikozīdiem ir raksturīga selektīva ietekme uz sirdi, bet uz citiem orgāniem un sistēmām nav izteikta.
Pozitīvā inotropā darbība
Sirds mazspējas gadījumā visnozīmīgākā ir pozitīvā inotropā darbība - to ietekmē sirds sistole kļūst enerģiskāka un īslaicīgāka, turklāt palielinot sirds spēku un vienlaikus samazinot relatīvo skābekļa un glikozes patēriņu.
Sirds glikozīdu pozitīvā inotropā darbība tiek skaidrota ar magnija atkarīgo nātrija-kālija adenozīntrifosfatāzes (Na-K-ATF-āzes) kavēšanu, kā rezultātā tiek traucēta nātrija jonu iziešana un kālija jonu ieiešana miokarda šūnās diastoles laikā. Līdz ar to pieaug nātrija intracelulārā koncentrācija, bet kālija samazinās, vienlaikus tiek aktivēta nātrija-kalcija apmaiņa, tāpēc šūnas iekšienē palielinās kalcija jonu koncentrācija, kuri ir nepieciešami muskuļu šķiedru kontrakcijai.
Negatīvā hronotropā darbība
Negatīvu hronotropo darbību raksturo sirds glikozīdu spēja samazināt sirds saraukšanās frekvenci. To skaidro ar kardiālo refleksu. Tā kā sirds glikozīdu darbības ietekmē sirds saraujas spēcīgāk, sistoles laikā aortā tiek izsviests lielāks daudzums asiņu, tāpēc asinsspiediens aortā paaugstinās, un tas ir spēcīgs mehanoreceptoru kairinājums. Tā tiek reflektori kairināts n. vagus, kas samazina sirds frekvenci.
Sirds glikozīdu lietojums sirds mazspējas terapijā
Gan pozitīvais, gan negatīvais efekts nosaka sirds glikozīdu izmantojumu sirds mazspējas terapijā:
- padara spēcīgākas sirds kontrakcijas;
- organismā uzlabojās asinsrite un audu apgāde ar asinīm;
- sirdsdarbībai kļūstot lēnākai, sirds kambari labāk uzpildās;
- sistole kļūst pilnvērtīgāka;
- sirds ilgāk "atpūšas".
Negatīvā dromotropā darbība
Trešā nozīmīgākā sirds glikozīdu darbība ir negatīvā dromotropā darbība, kas kavē impulsa atrioventrikulāro pārvadi. Atrioventrikulārās pārvades kavēšana normāla sinusa ritma gadījumos ir nevēlama, bet, ja kādu patoloģisku izmaiņu vai citu vienlaikus lietoto medikamentu dēļ atrioventrikulārā vadīšana ir pavājināta (piemēram, lietojot b adrenoblokatorus vai verapamilu), tad sirds glikozīdi var radīt pat dzīvī bai bīstamus vadīšanas traucējumus.
Negatīvais dromotropais efekts var būt vēlams, ja slimniekam ir mirdzaritmijas tahisistoliskā forma vai paroksismālā tahikardija.
Lielās devās sirds glikozīdi pastiprina sirds automātismu, tas ir, izraisa sirds muskulī ierosas perēkļus, kas ģenerē impulsu neatkarīgi no sinusa mezgla un rada ekstrasistoles.
Pozitīvā batmotropā darbība pie pārdozēšanas
Šā efekta pamatā ir hipokaliēmija un hiperkalciēmija, to sauc par pozitīvo batmotropo darbību. Neapšaubāmi tā vērtējama kā nevēlama un izpaužas pie preparāta pārdozēšanas. Tas ir viens no sirds glikozīdu toksiskajiem efektiem.
Citi efekti
Citi pārdozēšanas efekti sākumā izpaužas kā izteikta bradikardija, ko, toksicitātei pieaugot, nomaina tahikardija ar ekstrasistolēm un sirds apstāšanos diastolē. Turklāt ir neskaidra redze, slikta dūša, vemšana, caureja, muskuļu vājums, asinsreces pastiprināšanās. Vēl sirds glikozīdu efekts ir asinsspiediena paaugstināšanās, tas ir atkarīgs no pozitīva inotropā efekta.
Dažiem sirds glikozīdiem ir sedatīva darbība, piemēram, pavasara adonisam un maijpuķītei. Šim efektam ir praktiska nozīme neirogēnu tahikardiju gadījumos.
Praktiska nozīme ir arī sirds glikozīdu netiešai diurēzi veicinošai darbībai, jo tiek veicināta liekā šķidruma izvade no organisma sirds mazspējas gadījumā. Diurēzes pastiprināšanās ir saistīta ar asinsrites uzlabošanos.[4]
Tautā iecienīts augs ir vilkābele, kas arī satur sirds glikozīdus. Vilkābeles preparātus izmanto pie funkcionāliem sirdsdarbības traucējumiem, kas izpaužas kā sirdsklauves, paroksismālā tahikardija, mirdzaritmija. Vilkābeles tinktūru lieto pie vieglām sirds aritmijas formām kā monopreparātu vai kā palīglīdzekli antiaritmiskajiem preparātiem. Vilkābeles preparātiem piemīt arī sirds glikozīdiem raksturīgās kardiotoniskās īpašības, turklāt vielas, kas ir to sastāvā, paplašina asinsvadus, īpaši vainagartērijas, uzlabo asins plūsmu sirds muskulī. [5]
Kopumā vērtējot, kā sirds glikozīdu pozitīvā īpašība jāatzīmē spēja uzlabot dzīves kvalitāti. Tie ir vērtīgi līdzekļi, kad sirds sistoliskā funkcija ir pavājināta, ir tahikardija vai mirdzaritmija.
Sirds glikozīdu trūkumi
Sirds glikozīdiem ir arī virkne trūkumu: šaurs terapeitiskās darbības platums, pastāv kumulācijas iespējas, īpaši, ja ir nieru darbības traucējumi. Atrioventrikulārās vadīšanas palēnināšanās dēļ sirds glikozīdu lietošana nav vēlama vienlaikus ar tiem līdzekļiem, kam arī piemīt tādas pašas īpašības, piemēram, amiodaronu, verapamilu u. c.
Jāseko līdzi kālija līmenim, it īpaši, ja tajā pašā laikā lieto diurētiskos līdzekļus, to skaitā arī ārstniecības augu tējas. Nevajadzētu vienlaikus lietot arī kalcija preparātus.
Neglikozīdie kardiotoniskie līdzekļi
Atšķirībā no sirds glikozīdiem tiem nav raksturīga negatīvā dromotropā un hronotropā darbība, tāpēc izmantojami situācijās, kad sirds glikozīdus nedrīkst lietot.
Pie adrenomimētiskajiem un dofamīnpozitīviem līdzekļiem pieder epinefrīns, dofamīns, dobutamīns un citi pie mums mazāk pazīstami līdzekļi, kā prenalterols, ksamoterols, pirbuterols, butopamīns, ibopamīns.
Dofamīns organismā veidojas no L-tirozīna un ir noradrenalīna priekštecis. Dofamīns iedarbojas uz D1 (dofamīna 1) receptoriem, taču lielās devās stimulē a un b adrenoreceptorus, kā arī stimulē noradrenalīna atbrīvošanos no presinaptiskajām granulām (netieša adrenomimētiskā darbība).
Sirds kontrakcijas stimulējošā efekta pamatā ir šo preparātu spēja palielināt intracelulārā cikliskā adenozīnmonofosfāta (cAMF) daudzumu. Tas savukārt veicina kalcija kanālu atvēršanos un kalcija pastiprinātu ieplūdi šūnā un šūnas kontraktilitātes pastiprināšanos.
Dofamīna ietekmē paaugstinās arteriālais asinsspiediens (sakarā ar a receptoru stimulāciju), pieaug sirds saraukšanās spēks (sakarā ar b receptoru stimulāciju). Sirdsdarbības frekvence nedaudz palielinās, miokardā skābekļa patēriņš pieaug, taču līdz ar koronārās asinsrites uzlabošanos pieaug arī skābekļa piegāde. Nieru asinsvadu pretestība samazinās, palielinās nieru filtrācijas spējas, pieaug diurēze, taču lielās devās asinsvadus sašaurina.
Dobutamīns atšķirībā no dofamīna neietekmē a adrenoreceptorus, tāpēc arteriālo asinsspiedienu būtiski nepaaugstina, jo nesašaurina asinsvadus. Ja asinsspiediens nedaudz palielinās, tad tas ir uz sistoles tilpuma rēķina.
Vairākums dofamīna grupas preparātu tiek lietoti parenterāli. Iekšķīgi lietojamais preparāts ir ibopamīns, kuru lieto divas trīs reizes dienā pa vienai vai divām tabletēm hroniskas sirds mazspējas ārstēšanai (Latvijā nav reģistrēts).
Dofamīns un tā strukturālie analogi iedarbojas tikai uz D1 receptoriem, tāpēc tiem nav ietekmes uz CNS, kā tas ir raksturīgs, piemēram, bromokriptīnam, kvinagolīdam, kas iedarbojas uz D2. [6]
Epinefrīns ietekmē kā a, tā b adrenoreceptorus, tāpēc arteriālo asinsspiedienu tas paaugstina, jo sašaurina asinsvadus, sirds saraušanās spēku palielina, taču sirdsdarbības frekvence dažkārt var palēnināties, jo arteriālā spiediena palielināšanās dēļ reflektori tiek uzbudināts n. vagus centrs. Hipoksijas apstākļos epinefrīns var izraisīt sirds aritmiju.
Pie fosfodiesterāzes inhibitoriem pieder amrinons, milrinons, enoksimons, sulmazols, izomazols. Šīs grupas preparāti amrinons un enoksimons inhibē 3. tipa fosfodiesterāzi un palielina intracelulāro cAMF koncentrāciju; tālāk notiek kalcija kanālu atvēršanās un kalcija pastiprināta ieplūde šūnā, iespējams, ka tie bloķē arī adenozīna receptorus.
Fosfodiesterāzes inhibitori palielina sirds saraušanās spēku, taču izteikti paplašina perifēros asinsvadus, tāpēc arteriālais asinsspiediens pazeminās. Vienlaikus šiem preparātiem piemīt nozīmīgas blaknes, kā tahikardija, kambaru un priekškambaru ekstrasistoles, galvassāpes, nieru darbības traucējumi, trombocitopēnija un gremošanas trakta traucējumi, tāpēc šo līdzekļu lietošana ir ierobežota.
Līdzekļi, kas tieši stimulē miokardu
Tieša stimulējoša ietekme uz miokardu ir metilksantīniem: kofeīnam, teobromīnam, teofilīnam. Tie inhibē miokarda fosfodiesterāzi, kā rezultātā netiek noārdīta cAMF, tā uzkrājas un notiek kalcija kanālu atvēršanās un kalcija uzkrāšanās šūnā. Valda uzskats, ka metilksantīni bloķē adenozīna receptorus un palielina kateholamīnu izdali.
Tā kā metilkasantīni, īpaši kofeīns, uzbudina klejotājnerva centrus, to stimulējošā ietekme uz miokardu nav izteikta, tāpēc šāda īpašība medicīnas praksē reti tiek izmantota. Metilksantīnu grupas preparātiem raksturīgi arī citi efekti. Tā kofeīns uzbudina elpošanas un sirdsdarbības centru, palielina muguras smadzenēs refleksu pārvadi, paātrina sirdsdarbības frekvenci, paaugstina arteriālo asinsspiedienu, īpaši, ja tas ir pazemināts, sašaurina smadzeņu asinsvadus, īpaši, ja tie dilatēti, atslābina bronhu muskulatūru, pastiprina diurēzi. Teofilīns mazākā mērā nekā kofeīns ietekmē CNS, bet izteiktāk paplašina bronhus. [4; 5]
Izpētes stadijā
Izpētes stadijā ir jauna kardiotonisko līdzekļu grupa, kurus dēvē par kalcija sensibilizētājiem. Tie palielina C tropamīna jutību pret kalciju un palielina kalcija koncentrāciju šūnā. Daži šīs grupas preparāti inhibē arī adenozīna receptorus (pimendāns, adibendāns), daži veicina kālija kanālu atvēršanos (levosinendāns), citi - nātrija kanālu atvēršanos (izomazols, MCI-154, DPI-201).
To darbības efekti ir sistoles tilpuma palielināšana, diastoles pagarināšana un asinsvadu paplašināšana. Turpmākie pētījumi parādīs to vietu un lomu kardiotonisko līdzekļu spektrā.
Antiaritmiskie līdzekļi
Antiaritmiskie līdzekļi nepieder "klasiskajiem" kardiotoniskajiem līdzekļiem, taču tiem ir pakārtota netieša nozīme. Normalizējot sirds ritmu, uzlabojas sirds uzpildīšanās un saraušanās kvalitāte, uzlabojas visa organisma asins apgāde.
Vairākums antiaritmisko līdzekļu sirds saraušanos samazina (negatīvais inotropais efekts) vai neizmaina. Sistoles tilpumu arī ietekmē līdzīgi: vai nu samazina, vai arī neizmaina.
Tā Latvijā reģistrētajam etacizīnam ir negatīvs inotrops efekts, taču sistoles tilpumu tas vai nu neizmaina, vai nedaudz palielina, tāpat arī arteriālo asinsspiedienu. [6]
Cits 1c klases preparāts - propafenons - viennozīmīgi samazina sirds sistoles tilpumu un arteriālo asinsspiedienu, tam ir arī negatīvs inotrops efekts. [7]
Amiodarons sirds muskuļu kontraktilitāti samazina, sistoles tilpumu izmaina neviennozīmīgi - dažos gadījumos samazina, dažos palielina, bet atsevišķos gadījumos neizmaina. Arteriālo asinsspiedienu vairākumā gadījumu samazina, bet dažkārt neizmaina.[8]
Ivabradīns
Antiaritmisko līdzekļu hemodinamiskie efekti ir atkarīgi no sirds ritma normalizācijas.
Pēdējos gados medicīnas praksē ir ienācis preparāts ivabradīns ar jaunu darbības mehānismu. Ivabradīns saistās ar f- kanāliem, kas atrodas sinusa mezglā, nomācot jonu plūsmu caur šiem kanāliem. Galvenā ivabradīna farmakodinamiskā darbība ir devas atkarīga sirds ritma samazināšana, turklāt tas neietekmē intraarteriālo, atrioventrikulāro un intraventrikulāro vadīšanas laiku un arī sirds kontraktilitāti.
Ivabradīns īpaši noderīgs ir tajos gadījumos, kad nepieciešams mazināt sirds ferekvenci, bet b blokatori un citi līdzekļi, kas ietekmē sirds vadīšanas sistēmu, ir kontrindicēti.
Sirds muskuļa metabolismu uzlabojošie līdzekļi
Par netiešu kardiotonisku darbību var uzskatīt arī sirds muskuļa metabolismu uzlabojošo līdzekļu iedarbību, piemēram, mildronāta, trimetazīna, riboksīna, vitamīnu u. c. līdzekļu ar trofiku uzlabojošo darbību.
Secinājumi
Kardiotonisko līdzekļu svarīgākais terapeitiskais efekts ir pozitīvā inotropā darbība. Kardiotoniskajiem līdzekļiem ir daudzveidīgs citu efektu spektrs, kur daži efekti var liegt šā preparāta izmantošanu sirds mazspējas ārstēšanā. ¢
