Kāju tūska ir biežs simptoms, ko novērojam ikdienā. Tās iemesls ir pārlieka šķidruma uzkrāšanās intersticiālajā telpā vienā vai abās kājās. Tā var būt lokalozēta tikai pēdās vai izplesties arī potītes līmenī un pa visu kāju. Tūska var būt neliela vai pat invalidizējoši liela. Šajā apskatā aplūkosim biežākās kāju tūskas un galvenos ārstēšanas principus no vairākiem skatpunktiem.
Ķirurga skatījums
Asoc. prof. Dainis Krieviņš
Visbiežākie kāju tūskas izraisītāji ir venoza vai limfātiska nepietiekamība, bet tās iemesli var būt dažādi. Dažkārt patieso tūskas iemeslu noteikt nav viegli. Tā reizē var būt vienas vai arī vairāku slimību izpausme (skat. 1. tabulu). Tūska var palikt subklīniska, ja šķidruma stāze nepārsniedz 2-3 litrus.
Tūsku veidi
Vēnu mazspējas izraisīta tūska
Hroniska venoza mazspēja (HVM) dažādās smaguma pakāpēs var radīt vēnu tūsku. Visbiežāk tā ir unilaterāla. Tā var būt kā galvenais simptoms, ir arī saistīta ar varikozām vēnām vai trofisku čūlu. HVM radītais paaugstinātais venozais spiediens rada kapilāru filtrācijas traucējumus, limfātiskās sistēmas pārslodzi un tūsku. Venozas tūskas pamatā ir pārlieku daudz zemas viskozitātes, maza proteīnu sastāva šķidruma audu intersticiālajā telpā. Tūska parasti pieaug dienas laikā un vislielākā ir vakarā. Siltie gadalaiki vai atrašanās karstās telpās tūsku veicina, pastiprinot perifēro vazodilatāciju.
1. tabula
Galvenie kāju tūsku iemesli pēc etioloģijas un tūskas lokalizācija
HVM diagnostikā vislabākā metode ir doplerdupleksogrāfija, kas uzrāda venozo atvilni kādā no maģistrālajām vēnām. Jo vairākās vēnu sistēmās ir patoloģija, jo parasti tūska ir izteiktāka. Ņemot vērā HVM komplekso patoģenēzi, šobrīd nav atrasta korelācija starp tūskas lielumu un patoloģiskajā procesā iesaistītajām vēnām. Tā pacientam ar izteiktu atvilni dziļajās vēnās tūsku var nebūt, turpretī pacientam ar nelielu virspusējās vēnas patoloģiju tūska var būt dzīves kvalitāti ierobežojoša.
Limfātiskā tūska
Limfātisko tūsku (LT) veido pārlieku liels daudzums ar proteīnu bagāta intersticiālā šķidruma ādas un zemādas audos. Atšķirībā no HVM izraisītas tūskas parasti LT nakts laikā ievērojami nemazinās.
Primāra LT ir diezgan blīva, pelēcīgi bāla un nesāpīga. Tā veido perpendikulāras krokas uz pirkstiem. LT var būt asimetriska un pat unilaterāla (limfostāzes piemērus skat. attēlā). Kaut arī 50% gadījumu LT, kas bijusi unilaterāla, pēc pāris gadiem kļūst bilaterāla, tā paliek asimetriska. Primāru LT parasti novēro sievietēm līdz 30 gadu vecumam. Tikai dažreiz LT ir pārejoša - parasti tā progresē un var veidoties elefantiāze.
Sekundāra LT rodas limfvadu obstrukcijas dēļ (iekaisuma vai audzēja izraisīta limfadenopātija, primārs vai sekundārs audzējs). Atšķirībā no primārās formas sekundārā LT veidojas no kājas augšdaļas uz perifēriju. Dažkārt LT kombinējas ar vēnu mazspējas izraisītu tūsku.
Limfātiskās tūskas diagnostikā vadošā loma ir doplerdupleksogrāfijai un kodolmagnētiskajai rezonansei.
Tauku tūska (lipedēma)
Visbiežāk to novēro sievietēm ar adipozitāti vai taukmaiņas traucējumiem. To nevar uzskatīt par klasisku tūskas formu, jo tās pamatā ir īpatnības tauku nogulsnēšanās procesā. Tauku tūska rodas pēc pubertātes un pakāpeniski pieaug.
Šī adipozā kaskāde ir pilnīgi simetriska, izplatās no iegurņa līdz pat potītēm. Pretēji limfātiskai tūskai lipedēmu praktiski nekad nenovēro uz pēdu mugurējās virsmas. Palpatoriski šī tūska neveido "bedrītes". Lipedēma parasti lokalizējas uz augšstilba laterālās virsmas, ceļgalu mediālās virsmas (viegli palpējams sabiezējums) un potītēm.
Palpatoriski tā ir jutīga, jo ir mazināta ādas elastība un kapilāri ir trausli. Lipedēma bieži kombinējas ar cita veida tūsku.
Attēls
Pacienti ar limfostāzi
Dziļo vēnu trombozes izraisīta tūska
Parasti šai tūskai ir citi dziļo vēnu trombozes (DzVT) klīniskie simptomi. Tā parādās pēkšņi dažu dienu laikā un ir unilaterāla. Jo proksimālāka ir DzVT, jo izteiktāka ir tūska. Abu kāju tūsku novēro pie V. cava inferior trombozes. Slimības tipiskā anamnēze, doplerdupleksogrāfija un D-dimēra tests palīdz diferenciāldiagnostikā.
Kardiāla tūska
Parasti tā ir bilaterāla un samērā simetriska. Palpējot rada "bedrītes". Visbiežāk veidojas apakšstilbos staigājošiem, bet ir difūza gulošiem slimniekiem. Tās mazināšanās naktī saistīta ar niktūriju (pretstatā vēnu tūskai). Parasti ir arī citi sirds slimības simptomi.
Endokrīna tūska
No endokrīnās tūskas veidiem biežāk sastopama miksedēma (blīva pseidotūska, ne vienmēr simetriska), hiperaldosteronisms (arteriālā hipertensija un hipokaliēmija vai cirotisks ascīts, nefrotiskais sindroms) un diabētiskā tūska (simetriska, mīksta, nesāpīga, pēdas un potīšu mugurējā virsmā).
Arteriālas išēmijas tūska
Šajā publikācijā izdalījām šo tūskas veidu praktiskas nozīmes dēļ. Esam novērojuši, ka nereti, saistot unilaterālu kājas tūsku ar venozu patoloģiju, netiek diagnosticēts patiesais tūskas iemesls - arteriāla išēmija. Išēmiskai tūskai parasti ir iekaisuma raksturs, ko bieži pavada infekcija. Tūskas iemesls ir perifēro artēriju okludējoša slimība, ko lielākoties izraisa ateroskleroze, retāk Burgera slimība vai endarterīts. Izteiktas išēmijas gadījumos pacienti cenšas kāju turēt nolaistu pāri gultas malai, līdz ar to otrā kājā radot gravitācijas tūsku. Šāda abu kāju tūska var nepamatoti simulēt terapeitiskas ģenēzes tūsku.
Diferenciāldiagnostikā palīdz klīniskais izvērtējums. Sūdzības par citiem kājas išēmijas simptomiem (sāpes, tipiskas čūlas pēdā, gangrēna) un perifērā pulsa iztrūkums palīdz diagnozes precizēšanā. Ja tūskas dēļ noteikt perifēro pulsu nav iespējams, diagnozi precizē ar doplerdupleksogrāfiju. Išēmiska tūska ir bīstams signāls par draudošu kājas amputāciju. Šajos gadījumos vēlama asinsvadu ķirurga konsultācija par tālāko izmeklēšanu un ārstēšanu.
Infekcijas iekaisuma tūska
Šī ir iekaisuma rakstura tūska, kuras iemesls var būt rozes infekcija, mīksto audu flegmona vai osteomielīts. Šīs tūskas parasti pavada drudzis, lokālas sāpes un to pastiprināšanās pie ekstremitāšu kustībām.
Citi tūsku veidi
Daudz retāk novēro ciklisko premenstruācijas vai idiopātisko tūsku. Grūtniecības laikā radušās tūskas parasti ir daudzu faktoru radītas.
Galvenie tūsku mazinošie paņēmieni
Dzīvesveids
Paaugstināta riska un HVM slimniekiem jāievēro dzīvesveids, kas nodrošina apmierinošu venozo atteci kājās.
Svarīga nozīme ir fiziskai slodzei. Regulāra fiziskā slodze un mērenas slodzes sporta vingrinājumi palīdz nostiprināt ikru muskulatūru un veicina venozo atteci kājās. Taču nedrīkst pieļaut pārāk lielu un ilgstošu slodzi, kas palielina asins pieplūdi un venozo caurteci. Tas tūsku var palielināt. Svarīgākie ir potītes un apakšstilba vingrinājumi. Dziļa elpošana palīdz uzlabot venozo atplūdi.
Ieteicamie fiziskās slodzes veidi ir staigāšana (jo īpaši ilgstošas imobilizācijas laikā - sēdošs darbs, ilgs ceļojums ar lidmašīnu vai auto; papildvingrinājumi - stāvēšana uz pirkstgaliem, kas mijas ar atpūtu uz papēžiem), kā arī peldēšana un staigāšana ūdenī. Nav ieteicamas fiziskas aktivitātes uz cieta seguma, kas traumē kājas, kā arī tādi sporta veidi kā teniss, futbols, basketbols, volejbols u. c. bumbu spēles. Sauļošanās bez fiziskas slodzes ir kaitīga un vazodilatācijas dēļ pasliktina venozo atteci.
Venozo atteci jūtami uzlabo kāju atpūtināšana, tās paceļot. Tāpat slimniekiem ar venozu tūsku ieteicams gultas kājgali pacelt par 10-20 cm (~ 10° leņķī) vai lietot speciālu matraci (tas atvieglos arī elastīgo vai kompresijas zeķu uzvilkšanu no rīta). Kāju pacelšana kontrindicēta pacientiem ar kāju artēriju mazspēju vai kardiopulmonālu nepietiekamību.
Apavus ikdienas lietošanai ieteicams izvēlēties brīvus, ar 2-4 cm augstu papēdi. Tas uzlabos pēdas venozā sūkņa darbību. Īpaši svarīgi izvēlēties mīkstus apavus pacientiem ar hronisku kāju išēmiju - šiem pacientiem vismazākā ādas trauma var eskalēt slimības attīstību, radot kritisku kājas išēmiju.
Elastīgās saites un kompresijas zeķes
Pareizi lietots elastīgs spiediens uz kāju palīdz cīnīties ar gandrīz visām akūtas vai hroniskas vēnu mazspējas vai limfātiskajām tūskām. Kompresiju tūskas gadījumā svarīgi sākt jau no paša rīta, kamēr cilvēks vēl nav sācis ikdienas aktivitātes. Tas palīdz mazināt tūsku, kas palielinās dienas laikā. Virspusējo vēnu tromboflebīta gadījumā kompresijas terapija mazina arī sāpes kāju kustību laikā.
Elastīgs spiediens nodrošina vai nu kompresiju, vai arī ārēju balstu. Elastīgās saites (ārējais balsts) rada vieglu spiedienu uz audiem miera stāvoklī, neļaujot tiem izplesties un tos masējot. Savukārt kompresija nodrošina spiedienu uz audiem gan miera stāvoklī, gan kustību laikā. Šīs abas īpašības tiek izmantotas atsevišķi vai kombinējot, lai veidotu dažādas elastīgās saites un zeķes.
Elastīgās kompresijas zeķes spēj nodrošināt vieglu līdz ļoti spēcīgu kompresiju. Katram slimniekam tās jāpiemēro individuāli un atbilstīgi slimības morfoloģijai un terapeitiskajām indikācijām. Svarīgi lietot speciālas elastīgās zeķes ar graduētu spiedienu. Šajā gadījumā venozās plūsmas ātrums augšstilba vēnā palielinās vairākas reizes, ja salīdzinām ar vienmērīga spiediena elastīgām zeķēm. Ordinējot elastīgās zeķes, jāņem vērā ārsta rīkojums un pacienta vēlme to izpildīt. Tāpēc gadījumā, ja pacients atsakās regulāri valkāt lielas kompresijas zeķes, labāk ordinēt pakāpi mazākas kompresijas zeķes.
Pacientiem ar išēmisku tūsku kompresijas terapija ir kontrindicēta. Tā vēl vairāk pasliktinās arteriālo asinsapgādi un, iespējams, radīs neatgriezeniskus audu bojājumus kājā. Vieglu kompresiju var izvēlēties pēc arteriālas revaskularizācijas radušās tūskas, kurai ir cita patoģenēze. Relatīvas kontrindikācijas: nemākulīga uztīšana (saitēm), dermatīts, eksudatīva ekzēma, akūta infekcija, artēriju slimība, izteikta perifēra neiropātija.
Medikamentoza terapija
Šajā apskatā neaplūkosim iekšķīgu slimību ārstēšanu, kas ir pamatā terapeitiska rakstura tūsku ārstēšanā.
- Diurētiķi: mazina gandrīz visu etioloģiju tūskas. Tomēr to lietojums pie HVM un limfātiskās tūskas ir īslaicīgs (parasti, lai samazinātu sākotnējo tūsku pirms kompresijas zeķu lietošanas sākuma). Savukārt pie išēmiskas tūskas diurētiķu lietošana var būt bīstama, jo, dehidratējot pacientu, iespējamas bojāto artēriju trombozes.
- Flebotoniskie preparāti: ir tikušas pētītas dažādas venoaktīvas un venoneaktīvas vielas. Izslēdzot no analīzes pētījumus, kuri veikti bez zinātniskas pieejas vai par kuru rezultātiem rodas šaubas, ir izveidots medikamentu saraksts, par kuru efektivitāti šobrīd ir klīniski pierādījumi:
- mikronizētas un attīrītas flavonoīdu frakcijas (diosmīni) mazina HVM radītu tūsku un smaguma sajūtu kājās;
- okserutīns un Ca dobesilāts var mazināt venozo tūsku;
- rutozīdi var atvieglot varikozo vēnu radītos klīniskos simptomus grūtniecības laikā.
- Lokāla terapija: īslaicīgi HVM klīniskos simptomus palīdzēs mazināt dažādi geli, tomēr tūskas mazināšanā tiem ir niecīga nozīme.
Ķirurģiska ārstēšana
Pacientiem ar HVM un tūsku jāveic dupleksdoplerogrāfija un jānosaka atviļņa lokalizācija. Tad tiek indicēta atbilstīga operācija ar ķirurģiskām vai citām refluksu mazinošām metodēm, maksimāli mazinot atvilni virspusējās vēnās. Dziļo vēnu vārstuļu korekcijas kā refluksu mazinošas metodes rezultāti pasaulē nav labi. Tāpēc jautājums par dziļo vēnu vārstuļu transplantāciju pieņemams izņēmuma gadījumos jauniem pacientiem ar izteiktām klīniskām sūdzībām.
Limfātisko tūsku ķirurģiski ārstē, rezicējot liekos audus tikai gadījumos, ja limfātiskie audi traucē pacienta dzīvībai svarīgās funkcijas. Lielo limfātisko vadu bojājumu gadījumos, ja izdodas lokalizēt obstrukcijas vietu, kas ir par iemeslu tūskai, iespējama limfātisko vadu rekonstrukcija.
Išēmiska rakstura tūsku var mazināt, tikai palielinot arteriālo asinsapgādi ekstremitātē. Ja iespējams, jāveic arteriāla revaskularizācija, endarterektomija, izveidojot venozos vai sintētikā materiāla apvadceļus, vai atjaunojot artēriju lūmenu ar mazinvazīvām metodēm (angioplastika, stentēšana).
