Kairināto zarnu sindroms. Gastroenterologa, psihologa un uztura speciālista skatījumā

Uzmanīgi ar pacientiem pēc 45 gadu vecuma

Gastroenterologa viedoklis

(Dr. V. Skuja)

Diagnostika

Diemžēl vēl nav viena universāla testa vai izmeklējuma kairināto zarnu sindroma (KZS) pierādīšanai vai izslēgšanai. Izmeklējot pacientu ar vēdera pūšanos, vēdera sāpēm, šķidru vēdera izeju vai aizcietējumiem, uzreiz nedomājam par KZS diagnozi, vispirms pārliecināmies, ka zem šiem simptomiem neslēpjas cita nopietna slimība, kas saistīta ar komplikāciju attīstību un dzīvildzes saīsināšanos.

• Vecums virs 45. Šie pacienti vienmēr jāizmeklē padziļināti — arī tie, kam nav simptomu, bet jo īpaši pacienti ar simptomiem. Šajā vecumā savlaicīgi iespējams diagnosticēt pirmsvēža stāvokļus un sākt profilaktisku ārstēšanu. Pacientiem, kuru ģimenē kādam ir bijusi kuņģa—zarnu trakta onkoloģija, izmeklējumi būtu jāsāk desmit gadus ātrāk.
• “Sarkano karogu simptomi”. Izmeklējot un izvaicājot pacientu, jāņem vērā simptomi, kas varētu liecināt par bīstamu slimību: svara zudums, asiņošana, anēmija, paaugstināta ķermeņa temperatūra, disfāgija, ilgstoši slikta dūša un vemšana, kas nepāriet, vēdersāpes, kas nemazinās pēc vēdera izejas, pastāvīgi šķidra vēdera izeja, kas novērojama arī naktīs.
• Izmeklējumi. Iespējamu slimību izslēgšanai apsverama ezofagogastroduodenoskopija, kolonoskopija, ultrasonogrāfija vēdera dobumam. Atsevišķos gadījumos var apsvērt arī datortomogrāfiju, magnētiskās rezonanses enterogrāfiju un kapsulas endoskopiju. Gadījumos, kad vērojama vēdera pūšanās un šķidra vēdera izeja, izslēdzama celiakijas diagnoze. Diagnostikai palīdz asins analīzes un fēču analīzes — īpaši fekālā kalprotektīna rādītājs.
• Elptesti. Ļoti būtiski KZS diferenciāldiagnozes nolūkos ir ūdeņraža un metāna elptesti, ar kuru palīdzību var noteikt tievo zarnu baktēriju pāraugšanas sindromu (SIBO), piena cukura jeb laktozes nepanesību, citu cukuru (fruktozes, galaktozes u.c.) nepanesību. Šīs slimības var būt pamatā simptomiem, ko saista arī ar KZS. Šiem testiem nepieciešams īpaši sagatavoties, ierobežojot konkrētu produktu lietošanu dienā pirms izmeklējuma.

Kad izslēgtas citas slimības, KZS apstiprināšanai izmanto Romas kritērijus un Manninga kritērijus. Savukārt, lai vienkāršotu terapijas stratēģiju, KZS iedala trīs tipos: KZS ar pārsvarā aizcietējumiem, KZS ar pārsvarā diareju vai KZS ar mainīga rakstura vēdera izeju.

Ārstēšana

KZS ārstēšanas pamatā ir simptomu mazināšana, lai uzlabotu pacienta dzīves kvalitāti. Viegli simptomi novēršami ar stresa mazināšanu, diētas un dzīvesveida pārmaiņām (pilnvērtīgu miegu, regulārām fiziskām aktivitātēm). Ja simptomi ir vidēji smagi vai smagi, tad palīdzēt varētu medikamenti.

• Diēta. Apsverama low–FODMAP diēta, bezglutēna diēta, uzturā rekomendē samazināt produktus, kas palielina gāzu veidošanos, uzmanīgi palielināt to produktu daudzumu, kas satur šķiedrvielas. Ieteicama ēšana konkrētos laikos. Pielāgot ēdienkarti palīdzēs uztura specialists vai dietologs.
• Psihoterapeita, psihiatra konsultācija. Ja stress pastiprina simptomus, ir vērojami depresijas vai trauksmes simptomi, palīdzēt varētu psihoterapija vai atsevišķos gadījumos antidepresantu lietošana.
• Medikamenti simptomu mazināšanai. Šķiedrvielu preparāti, vēdera izeju mīkstinoši medikamenti, pretcaurejas medikamenti, anti–holīnerģiskie medikamenti, pretsāpju medikamenti. Medikamentu izvēlē būtu jāvadās pēc simptomiem un KZS tipa: pārsvarā aizcietējumi, diareja vai jaukts vēdera izejas tips.
• Medikamenti KZS ārstēšanai. Alosetrons, eluksadolīns, rifaksimīns, lubiprostons, linaklotīds. Šo medikamentu nozīmēšanu vēlams atstāt gastroenterologam, kurš specializējas KZS ārstēšanā. Daļa no medikamentiem nozīmējama tikai īpašos gadījumos: konkrēta dzimuma pacienti, ar konkrētām sūdzībām, smagu slimības gaitu. Daļa no tiem nav plaši pieejami vai tiem raksturīgas vērā ņemamas blaknes.
• Papildu rekomendācijas. Palīdzēt varētu arī akupunktūra, klātesamības treniņš, joga, meditācija, piparmētru eļļa, prebiotikas, probiotikas, sinbiotikas un postbiotikas. No probiotiskiem preparātiem vēdera pūšanās gadījumā labi palīdz Bifidobacterium infantis 35624, šķidrākas vēdera izejas gadījumā — Saccharomyces boulardii CNCM I-745, cietākas vēdera izejas gadījumā — Lactobacillus plantarum 299v (LP299V), savukārt sievietēm kā laba alternatīva ir Lactobacillus plantarum P 17630, Lactobacillus paracasei I 1688 un Lactobacillus salivarius I 1794 maisījums. Tomēr šīs metodes nav pierādītas kā efektīvas pilnīgi visiem pacientiem un būtu jāizvēlas individuāli.

Low–FODMAP diēta — 80 % gadījumu pozitīvs efekts

Uztura speciālista viedoklis

(J. Pavlova)

Diētas raksturojums

Tiem pacientiem, kam noteikta diagnoze “kairinātu zarnu sindroms”, iesakāma diēta low–FODMAP, kas pašsajūtas uzlabošanos nodrošina līdz 80 % gadījumu. [1]

Šo diētu izstrādāja Melburnas Monašas universitātes pētnieki, lai palīdzētu pacientiem ar KZS. Pētījumi visā pasaulē apstiprinājuši, ka diēta ir efektīva, lai pārvaldītu KZS simptomus. “FODMAP” ir saīsinājums, kas apzīmē: fermentējamus oligosaharīdus, disaharīdus, monosaharīdus un poliolus (1. tabula). Tie ir īso ķēžu ogļhidrāti, kam raksturīgs mazs izmērs, tie tiek vāji vai netiek absorbēti tievajā un resnajā zarnā, tos ātri fermentē zarnu baktērijas. [2]

Fermentēšanās procesa dēļ rodas gāzes. Rezultātā tiek iestiepta zarnu sieniņa. Tā kā cilvēkiem ar KZS ir ļoti jutīgas zarnas, šis zarnu sieniņas iestiepums izraisa stipras sāpes un diskomfortu. Ievērojot šo diētu, pacientiem noder Monašas universitātes izveidota viedtālruņu lietotne — low–FODMAP diētas rīks, kas regulāri tiek atjaunināts.

Tiek pētīta low–FODMAP diētas lietošana arī citu veselības stāvokļu gadījumā (endometriozes, zīdaiņu koliku, funkcionālas dispepsijas, fibromialģijas, sklerodermijas, hroniska noguruma sindroma), bet pētījumu nav pietiekami daudz. [2]

Novērota pašsajūtas uzlabošanās arī SIBO (atklāj līdz pat 78 % KZS pacientu) [3] un iekaisīgu zarnu slimību gadījumā (diēta kontrolē simptomus, nevis iekaisumu, kas saistīts ar pašu slimību). [4]

Diētas posmi

Diētai ir trīs posmi. [1; 2; 5]

Izslēgšanas posms

Ilgst 2—6 nedēļas. To, cik stingra diēta tiks nozīmēta, atkarīgs no pacienta simptomu smaguma, uztura paradumiem un FODMAP saturošu produktu lietošanas biežuma un daudzuma. Mērķis: uzlabot simptomu kontroli. Šajā posmā uztura speciālista uzdevums ir izglītot pacientu par FODMAP saturu pārtikas produktos, neizslēdzot nevienu pārtikas grupu: iemācīt augsta vai vidēja satura FODMAP produktus aizstāt ar zema FODMAP satura produktiem, piemēram, ābolus (augsts FODMAP saturs) var mainīt uz apelsīniem (zems FODMAP saturs).

Ja uzlabošanās nav, diēta tiek atcelta.

Iekļaušanas posms

Ilgst 6—8 nedēļas. Iekļauj produktus pa vienai FODMAP grupai (sorbīts, mannīts, laktoze utt.), pakāpeniski palielinot devu, pēc tam ievēro 2—3 dienu pārtraukumu un mēģina nākamo grupu. Piemēram, FODMAP panesības noteikšanai izmanto šādus produktus: maize, ķiploki, sīpoli (fruktāni), lēcas (galaktooligosaharīdi), piens (laktoze), mango (fruktoze), aprikozes (sorbīts) un sēnes (mannīts). Kad izmēģināta katra grupa atsevišķi, iekļauj produktu ar FODMAP grupu kombināciju, piemēram, ābolu (sorbīts + fruktoze) utt.

Mērķis ir noteikt konkrētus FODMAPus, kas izraisa sūdzības, un to panesības līmeni. Maz ticams, ka simptomus izraisa visi FODMAP pārtikas produkti.

Uztura speciālists palīdz pacientam noskaidrot reakciju uz katru FODMAP grupu, produkta daudzumu, patēriņa biežumu un FODMAP produktu grupu kombināciju. FODMAP produktu panesība ir individuāla un var mainīties citu faktoru (stresa u.c.) ietekmē.

Personalizēšanas posms

Ilgst vismaz sešus mēnešus. Mērķis: uzturā atkārtoti ievadīt tik daudz augsta FODMAP satura pārtikas produktu, cik pieļaujams, vienlaikus saglabājot labu simptomu kontroli. Pacients jau saprot, kuri produkti izraisa un kuri neizraisa nepatīkamus simptomus. Mēreni panesamus pārtikas produktus var iekļaut neregulāri, toties no slikti panesamiem produktiem jāizvairās.

Uztura speciālists minimizē ierobežojumus uzturā un pakāpeniski iekļauj maksimālu daudzumu izslēgto produktu. Ilgtermiņā pacienti tiek mudināti ik pa laikam turpināt sevi izaicināt ar slikti panesamiem pārtikas produktiem, lai atkārtoti novērtētu panesību.

Ja šī metode nelīdz

Ja simptomi pēc pirmā posma neuzlabojas, ieteicams izmēģināt citas uztura stratēģijas, piemēram, pārskatīt tauku daudzumu uzturā. Palielināta tauku uzņemšana pacientiem ar KZS var izraisīt diskomfortu (44 % gadījumu). [6]

Literatūrā izteikta iespējamība par govs pienā satopamās olbaltumvielas bēta kazeīna A1 negatīvo ietekmi uz pacientu pašsajūtu. [7] Par vienu no uztura stratēģijām var kļūt arī pilnīga kviešu izslēgšana, jo tie satur ne tikai fruktānus, bet arī kviešu dīgļu lektīnus un amilāzes/tripsīna inhibitorus (mazus neglutēna glikoproteīnus), kas, iespējams, aktivē imūnsistēmu.

Lektīni veicina proiekaisuma faktoru (TNFα, IL–1β, IL–12 un IFN–γ) izdalīšanos un negatīvi ietekmē zarnu sieniņas caurlaidību. [8] Lai gan lipekļa loma KZS simptomu ģenēzē nav skaidra, bezglutēna diētas ievērošanas rekomendācija ir pamatota cilvēkiem, kuriem šķiet, ka viņu simptomi pastiprinās, lietojot glutēnu saturošus pārtikas produktus. [9]  Vislielāko labumu, izslēdzot glutēnu, var gūt KZS pacienti ar sāpēm vai vēdera uzpūšanos kā galveno simptomu un pacienti ar KZS—diarejas tipu vai jaukta tipa KZS. [2]

Nozīmīgs aspekts ir pacienta emocionālais stāvoklis, tāpēc piesaistāmi arī citi speciālisti — klīniskais psihologs, psihoterapeits vai psihiatrs.

Psihoemocionālie procesi un psiholoģiskās terapijas veidi

Klīniskā psihologa viedoklis

(K. Dūdiņa)

Meta–analīzes rāda, ka psiholoģiskās terapijas efektivitāte KZS mazināšanā ir vismaz vidēji augsta salīdzinājumā ar kontrolgrupu. [1]

Psihoemocionālo faktoru ietekme galvenokārt īstenojas caur stresa regulācijas un smadzeņu—gremošanas trakta signālsistēmām. Perifērie imūnsistēmas, mikrobiotas un neiroendokrīnie faktori ietekmē aferentos signālus. Tos centralizēti modulē tādi psiholoģiski procesi kā uzmanības koncentrēšana, bailes no somatiskām, gastrointestinālām sajūtām un psihiatriskas blakusslimības, piemēram, depresija un trauksmes spektra traucējumi. [5]

Stresa sistēmas iesaiste

KZS attīstību un norisi stress ietekmē trīs līmeņos: kā predisponējošs riska faktors, palaidējfaktors un uzturošs faktors. Nelabvēlīgi notikumi dzīves sākumā negatīvi ietekmē stresa sistēmas attīstību un nozīmīgi palielina risku indivīdiem ar ģenētisku predispozīciju dzīves laikā attīstīties gastrointestinālām slimībām. KZS pacienti piedzīvojuši vairāk nelabvēlīgu notikumu bērnībā nekā pacienti ģimenes ārsta praksēs vidēji — biežāk fiziski sodīti, piedzīvojuši pret sevi vērstu emocionālu vai seksuālu vardarbību.

Nelabvēlīgas pieredzes biežums ir līdzīgs kā citu funkcionāli somatisku sindromu (iegurņa sāpju, galvassāpju, fibromialģijas) pacientu grupās. KZS pacientiem novērota viscerāla hiperalgēzija un hipersensitivitāte, kuras attīstību ietekmē dažādi psiholoģiski un psihosociāli faktori, arī nelabvēlīgu notikumu pieredze bērnībā. [2]

Nozīmīgai daļai pacientu KZS pirmā epizode sākusies pēc kāda biedējoša, traumatiska notikuma, piemēram, tuva cilvēka zaudējuma vai ilgstoša pārmērīga stresa perioda. Savukārt hroniska stresa līmenis un zema stresa noturība vislabāk prognozē KZS simptomu intensitāti, kontrolējot citus mainīgos. [6]

Visbeidzot lielai daļai pacientu par hroniska stresa cēloni kļūst nosacījuma baiļu reakcija uz interoceptīviem stimuliem vai kontekstuāliem faktoriem. Veidojas apburtais loks: simptomi rada stresu, kas pastiprina simptomu izteiktību. Šādām reakcijām atkārtojoties, attīstās gastrointestināla trauksme. KZS pacienti, kas cieš no gastrointestinālas trauksmes, par galveno stresa pārvarēšanas stratēģiju izmanto izvairīšanos (izvairās no noteiktām situācijām, ēdieniem, ar ēšanu saistītām situācijām: no kopīgām maltītēm darbā un ar draugiem). Šajā pacientu grupā arī kopumā raksturīgāka izvairīšanās, piemēram, no sociāliem pasākumiem, intīmām attiecībām. Pacienti uzskata, ka šāda uzvedība ir nepieciešama, lai kontrolētu simptomus, bet vienlaikus atzīst, ka tā pastiprina ciešanas un negatīvas emocijas. Trauksmes kontrolei kā galvenās stratēģijas izmantojot izvairīšanos un uzmanības novēršanu, ilgtermiņā novēro vairāk depresijas un trauksmes simptomu, sliktāku dzīves kvalitāti. [7]

Gastrointestinālā trauksme un somatisku simptomu traucējumi

Vairums pacientu raizējas par saviem simptomiem, izjūt trauksmi, depresiju, stresu, kaunu un dusmas. Biežs fenomens ir veselības trauksmes veids gastrointestināla specifiska trauksme (GST). Tai raksturīgas kognitīvas, afektīvas un uzvedības reakcijas, kas izriet no bailēm izjust gastrointestinālas sajūtas, simptomus vai atrasties situācijās, kādās simptomi piedzīvoti iepriekš. [10]

GST izpausmes ir īpašs jutīgums pret simptomiem, iestrēgšana automātiskās, situāciju katastrofizējošas domas. 2. tabulā apkopoti ar GST saistīti kognitīvi afektīvie procesi un to sekas. DSM–V klasifikatorā GST ietilpst somatisko simptomu traucējumu grupā.

Tā ir endogēns stresors, kas izmaina autonomās un neiroendokrīnās reakcijas arī bez ārēju stresoru klātbūtnes, tādējādi pastiprinot KZS simptomus. Pastiprināta gastrointestināla trauksme ir saistīta ar izteiktākiem KZS simptomiem un zemāku dzīves kvalitātes novērtējumu, vājāku iesaisti ārstēšanā, neuzticēšanos ārstam. GST pamatā ir nosacījuma baiļu reakcijas, tātad stresa reakcijas tiek aktivētas neapzināti. GST labi padodas ārstēšanai ar kognitīvi biheiviorālo terapiju.

Komorbiditāte ar dažādiem psihiskās veselības traucējumiem

Kairinātas zarnas sindroma simptomu izteiktība korelē ar psiholoģisko traucējumu izteiktību. Komorbīdi psihiatriski traucējumi ir 40—60 % KZS pacientu iepretī populācijas vidējiem rādītājiem šķērsgriezumā 18—40 %.

KZS pacienti biežāk cieš no depresijas, trauksmes traucējumiem, hroniskām sāpēm, noguruma un miega traucējumiem. Starp psihiskiem un KZT simptomiem pastāv dažādu veidu sakarības. Abu grupu traucējumiem predisponējošs faktors ir traumatisks stress un stresa sistēmas spēcīgāka reaktivitāte, tāpēc saistību daļēji var skaidrot ar kopīgiem cēloņiem. Arī KZS palielina risku psihiskās veselības traucējumu attīstībai.

Izteiktāki psihiskās veselības simptomi lielākā mērā izmaina pacienta emocionālo un kognitīvo funkcionēšanu un uzvedību (fizisko aktivitāšu biežumu, sociālo funkcionēšanu un medikamentu lietošanu), tādējādi negatīvi ietekmējot slimības norisi. [9]

Pacientu ar komorbīdiem depresijas un trauksmes traucējumiem, gastrointestinālu trauksmi tiešās ārstēšanas izmaksas (bez psihiskās veselības pakalpojumiem) ir lielākas, jo dažādu veidu medicīnas pakalpojumus šie pacienti pastiprināti izmanto arī tad, ja tas nav nepieciešams. Arī psihiskās veselības traucējumu ārstēšana ir efektīvāka, lētāka un ātrāka, ja to īsteno agrīni. Savlaicīga psihoemocionālās veselības sijājošā diagnostika, traucējumu izmeklēšana un ārstēšana KZS pacientiem ir ekonomiski izdevīga, jo ļauj samazināt kopējās ārstēšanas izmaksas un uzlabo dzīves kvalitāti. [4]

Slimības uzvedības sociāla iemācīšanās un pastiprināšana

Slimības uztveri līdztekus ģenētiskiem un bioloģiskiem faktoriem ietekmē arī slimības uzvedības iemācīšanās ģimenē. Šis mehānisms vairāk pētīts bērniem un pusaudžiem, bet novērojams arī pieaugušajiem. Pastiprināta koncentrēšanās uz vēdera sajūtām, biežas sūdzības par vēdersāpēm, katastrofizēšana un izvairīšanās uzvedība (kavē mācības, darbu) var būt pozitīvi pastiprināta, neapzināti iemācīta, ja slimības uzvedība pagātnē ļāvusi izvairīties no nepatīkamas pieredzes un/vai tai sekojusi patīkama pieredze.

Pētījumos novērots: ja vecāki lielāku uzmanību pievērš bērna ikdienas sūdzībām un slimības uzvedībai, bērna subjektīvi izjustais diskomforts un izvairīšanās uzvedība (skolas, nodarbību kavēšana) pieaug. Saistība starp pastiprinātu uzmanību simptomiem un sāpju intensitātes pieaugumu novērota arī eksperimentāli laboratorijas apstākļos. [8]

Vecāku reakcija saistīta ar uzskatiem par slimību, vecāku personības iezīmēm, somatiskām vai psihiskām slimībām vai psiholoģiskām grūtībām. Visbiežāk pastiprinātu uzmanību vecāki bērna simptomiem pievērš, uzskatīdami, ka tādējādi ir labāki, iejūtīgāki vecāki. Tomēr pretēji gaidītajam bērnu justais diskomforts un sāpes pieaug. Arī tad, ja vecāki paši cieš no gastrointestināliem vai citiem veselības traucējumiem, viņi bērna simptomiem pievērš pastiprinātu uzmanību. Tāpat novērota cieša saistība starp vecāku psiholoģisko labklājību, īpaši depresiju, trauksmi un somatizāciju, un bērnu gastrointestinālo simptomu izteiktību. Tas daļēji saistīts ar sociālu iemācīšanos — bērni iemācās pievērst pastiprinātu uzmanību somatiskām sajūtām, redzot, ka to dara vecāki. [5]

Pozitīvi, ka, izmainot vecāku un bērnu priekšstatus par slimības norisi, uzlabojot vecāku prasmi atbalstīt bērna spēju regulēt trauksmi (piemēram, ar uzmanības pārslēgšanu), mazinās sāpju intensitāte un sūdzības par simptomiem, bērni mazāk kavē skolu un ārpusskolas nodarbības. [3]

Psiholoģiskā izvērtēšana

Lai izvērtētu psiholoģiskās terapijas nepieciešamību, primārās aprūpes ārsts vai gastroenterologs var veikt iepriekš minēto faktoru sijāšanu, izvērtējot psihopatoloģijas simptomus, iesaisti ārstēšanā, dzīves kvalitāti, GST, katastrofizēšanu, somatizāciju, nelabvēlīgu notikumu pieredzi un uztverto stresu.

Problēmas kādā no šīm jomām liecina, ka nepieciešama papildu izpēte pie psihiskās veselības speciālista (klīniskā vai veselības psihologa vai psihiatra), kas izvērtēs psiholoģiskās terapijas lietderību. Īpaši uzmanīgi jāizrunā jautājumi par vardarbības pieredzi, nomāktību, pašnāvības domām un tuvām attiecībām.

Psiholoģiskās terapijas veidi

Psiholoģiskā terapija ir papildu terapija KZS pacientiem, ar kuras palīdzību samazināt interoceptīvo jutīgumu un sāpju intensitāti, komorbīdus depresijas un trauksmes traucējumus, uzlabot dzīves kvalitāti. Saskaņā ar NICE vadlīnijām tā īpaši ieteicama pacientiem, kas 12 mēnešus nereaģē uz farmakoterapiju un attīsta noturīgu simptomu profilu.

Visvairāk pētītie un visbiežāk izmantotie psiholoģiskās terapijas veidi šiem pacientiem ir kognitīvi biheiviorālā terapija, īstermiņa psihodinamiskā psihoterapija, relaksācijas treniņi, hipnoterapija un dažādu veidu pašpalīdzība. Arvien plašāk tiek izmantoti kognitīvi biheiviorālās terapijas jaunākie novirzieni — kontekstuāli vērsta terapija.