Kairinātas zarnas sindroms ir viena no biežākajām funkcionālajām gremošanas trakta slimībām, kas biežāk skar sievietes nekā vīriešus (attiecīgi 12 % un 8,6 %), [2 ] tomēr tikai daži procenti cilvēku, kurus skar šī slimība, meklē medicīnisku palīdzību. Ap 40 % pacientu, kuri atbilstu slimības diagnozes kritērijiem, nemaz nav oficiāli diagnosticēti. ASV 25—50 % gadījumu KZS ir iemesls, kura dēļ pacients tiek nosūtīts pie gastroenterologa. [3 ]
KZS diagnostika
1. tabula
Kairinātu zarnu sindroma diagnostiskie kritēriji
Funkcionāli kuņģa—zarnu trakta traucējumi tiek diagnosticēti un klasificēti pēc Romas kritērijiem. Šie kritēriji laika gaitā var mainīties, parādoties jauniem zinātniskiem datiem. Kopš 2016. gada maijā iznāca Romas IV kritēriji, tie tiek lietoti klīniskajā praksē (1. tabula). [4 ]
Vēdersāpes KZS gadījumā līdzinās krampju sajūtai ar mainīgu intensitāti un periodiskiem paasinājumiem. Sāpju lokalizācija un raksturs var ievērojami atšķirties. Sāpju smagums var svārstīties no vieglām līdz intensīvām, tās var pastiprināt emocionāls stress un maltītes. Sāpes bieži saistītas ar defekāciju: daļai pacientu sāpes vēderā pēc defekācijas mazinās, bet citiem var arī pastiprināties. Pacienti ar KZS bieži sūdzas par vēdera uzpūšanos un palielinātu gāzu veidošanos meteorisma vai atraugu veidā. [3 ]
2. tabula
SSK–10 klasifikācija
Var izdalīt četrus KZS apakštipus, katram no tiem atbilst SSK–10 kods (2. tabula). [5 ] KZS apakštipus pārliecinoši var noteikt tikai tad, ja pacienta vēdera izeja tiek izvērtēta laika posmā, kad netiek lietoti vēdera izeju ietekmējoši medikamenti. Klīniskajos pētījumos ieteikta apakštipu noteikšana pēc vismaz divas nedēļas rakstītas dienasgrāmatas datiem, izmantojot “25 % likumu”.
Fēču formu izvērtē dienās, kad ir vismaz viena patoloģiska vēdera izeja. Lai šī izvērtēšana būtu gana objektīva un lai atvieglotu ārsta un pacienta komunikāciju, klīniskajā praksē ieteicams lietot Bristoles fēču veidu skalu. Bristoles fēču veidu skala ir medicīnisks palīglīdzeklis, kas paredzēts fēču klasificēšanai septiņos tipos (3. tabula). [6 ]
3. tabula
Bristoles fēču veidu skala [7]
Kairinātas resnās zarnas sindroms:
pārsvarā ar caureju: > ¼ jeb > 25 % no vēdera izejām atbilst Bristoles fēču veidu skalas 6. vai 7. tipam un < ¼ jeb < 25 % atbilst 1. vai 2. tipam;
pārsvarā ar aizcietējumiem: > 25 % no vēdera izejām atbilst Bristoles fēču veidu skalas 1. vai 2. tipam un < 25 % atbilst 6. vai 7. tipam;
ar mainīgu (jauktu) vēdera izeju: > 25 % no vēdera izejām atbilst Bristoles fēču veidu skalas 1. vai 2. tipam un > 25 % atbilst 6. vai 7. tipam;
neprecizēts: pacientiem, kuri atbilst KZS diagnostiskajiem kritērijiem, bet kuru vēdera izejas neatbilst nevienam no augstāk minētajiem apakštipiem. Šajos gadījumos pacienti sūdzas par izmainītas konsistences fēcēm, bet caureja un aizcietējumi ir reti (attēls). [6 ]
Attēls
Kairinātas resnās zarnas sindroma apakštipi
Tā kā KZS pieder funkcionāliem gremošanas trakta traucējumiem, vispirms jāizslēdz citi iespējamie simptomu organiskie cēloņi. Tātad diagnoze nosakāma ar izslēgšanas metodi. Jāsāk ar medicīniskās vēstures datu ievākšanu un objektīvo pacienta izmeklēšanu, jāprecizē, vai pacients nelieto kādus medikamentus, kas varētu ietekmēt fēču konsistenci, attiecīgi radot vai nu caureju, vai aizcietējumus.
Jāprecizē arī ģimenes anamnēze, vai radinieki neslimo ar iekaisīgu zarnu slimību, zarnu audzējiem, celiakiju, kas attiecīgi arī konkrētajam pacientam rada palielinātu šo slimību risku. Pacienta objektīvā izmeklēšanā parasti neatklāj nekādas novirzes no normas, lai gan reizēm mēdz būt palpatori jutīgs vai viegli sāpīgs vēders. [3 ]
Nav neviena precīza vai apstiprinoša laboratoriska marķiera, ar ko noteikt KZS diagnozi. Papildu analīzes tiek nozīmētas organiskas slimības izslēgšanai. Pacientiem ar aizdomām par KZS jānosaka pilna asins aina, eritrocītu grimšanas ātrums (EGĀ), C reaktīvais olbaltums (CRO), tireoīdstimulējošais hormons (TSH), seroloģiski jāizslēdz celiakija, caurejas gadījumā jānosaka kalprotektīns fēcēs, kā arī jāveic fēču uzsējumi uz patogēno mikrofloru. [8 ]
Slēpto asiņu testu fēcēs ieteicams veikt visiem pacientiem vecumā pēc 50 gadiem. Latvijā valsts apmaksātu zarnu vēža profilaktisko pārbaudi (slēpto asiņu izmeklējumu fēcēs) reizi divos gados var veikt sievietes un vīrieši vecumā no 50 līdz 74 gadiem. Rekomendēta arī US vēdera dobuma orgāniem. [3 ]
Ja pacientam ir kāds “sarkanā karoga” simptoms vai simptomi, kas liecina par bīstamas slimības iespējamību, nepieciešami papildu izmeklējumi. Pie šādiem simptomiem pieder:
vecums virs 50 gadiem,
melēna / asiņošana no taisnās zarnas,
caureja naktī,
progresējošas vēdersāpes,
nemērķtiecīgs svara zudums,
analīzēs dzelzs deficīta anēmija, paaugstināts CRO līmenis, kalprotektīns fēcēs,
ģimenes anamnēzē iekaisīga zarnu slimība vai kolorektāls audzējs. [3 ]
Parasti šādos gadījumos nepieciešams veikt gastrointestinālā trakta endoskopiskos izmeklējumus un papildu radioloģiskos izmeklējumus. Pacientiem ar caureju nepieciešama kolonoskopija ar biopsijām, lai izslēgtu iekaisīgu zarnu slimību un mikroskopisko kolītu. Ja ir aizdomas par kāda orgāna patoloģiju vai audzēju, indicēta datortomogrāfija, vēlams ar venozas kontrastvielas ievadi. Ja pacientam izteikti smagi aizcietējumi, kas atkārtoti nelabojas, koriģējot diētu, dzīvesveidu un lietojot laksatīvus adekvātās devās, būtu apsverama anorektālas manometrijas veikšana, kas pilnīgi noteikti nav sākotnējā diagnostiskā metode. [3 ]
Pacientiem bez “sarkanā karoga” simptomiem papildu izmeklējumi nav nepieciešami, jo 95 % gadījumu ar pamata izmeklējumiem pietiek, lai tiktu izslēgta kāda organiska patoloģija un varētu diagnosticēt KZS. [3 ]
KZS patofizioloģija
KZS patofizioloģija joprojām ir neskaidra. Tiek uzskatīts, ka tas rodas vairāku faktoru mijiedarbības rezultātā. Lai gan veikti neskaitāmi pētījumi, kopumā dati bijuši pretrunīgi un nav konstatēts konkrēts, specifisks šā sindroma cēlonis. [9 ]
Tradicionāli uzmanība tika pievērsta motorikas izmaiņām kuņģa—zarnu traktā un viscerālai pastiprinātai jutībai jeb hipersensitivitātei. Mūsdienu pētījumos ņemta vērā iekaisuma, fēču floras izmaiņu un baktēriju savairošanās nozīme. Tiek apsvērta arī pārtikas panesības nozīme KZS patoģenēzē un pētīts, vai pastāv ģenētiska predispozīcija. [10 ]
Iespējamo patofizioloģisko KZS cēloņu ir visai daudz.
Kuņģa—zarnu trakta motilitāte jeb kustīgums.
Palielināts zarnu kontrakcijas biežums un nevienmērīgums.
Pagarināts zarnu tranzīta laiks aizcietējumu gadījumā.
Pārspīlēta motoriskā reakcija caurejas gadījumā.
Pastiprināta viscerālā jutība jeb viscerālā hipersensitivitāte, ko provocē vēdera uzpūšanās un zarnu gāzes, iestiepjot zarnu sieniņu, kairinot viscerālos aferentos nervus, kas attiecīgi rada vēdersāpes. [11 ]
Zarnu iekaisums. Daļai pacientu ar KZS pētījumos imūnhistoloģiskā izmeklēšanā atklāj palielinātu limfocītu vai tuklo šūnu daudzumu.
Pēc pārslimota gastroenterīta (baktēriju, vienšūņu, helmintu, vīrusu infekcijām).
Papildu riska faktori pēcinfekcijas KZS attīstībai: gados jauns cilvēks, sieviešu dzimums, ilgstošs drudzis, trauksme, depresija, ieildzis gastroenterīts.
Iespējamie cēloņi: malabsorbcija, īpaši žultsskābju malabsorbcija, serotonīnu saturošo enteroendokrīno šūnu/limfocītu skaita palielināšanās, kas var pastiprināt kuņģa—zarnu trakta motilitāti, vai antibiotiku lietošana.
Vairākos pētījumos atklāts, ka fēču mikroflora pacientiem ar KZS un veseliem cilvēkiem atšķiras. [12 ]
Pārtikas jutība. Dati par konkrētu pārtikas produktu nepanesību, veicot ādas dūriena testus, ir bijuši pretrunīgi. Pozitīvu pārtikas produktu ādas dūriena testu skaits KZS pacientiem bija lielāks nekā kontroles grupām. Tomēr citā pētījumā, lietojot tos pārtikas produktus, kas izraisīja pozitīvus ādas dūriena testus, simptomi nepaasinājās.
Ogļhidrātu malabsorbcija. Fermentējamie oligosaharīdi, disaharīdi, monosaharīdi un polioli (FODMAP) pacientiem ar KZS nonāk distālajā tievajā zarnā un resnajā zarnā, kur tie tiek fermentēti, izraisot simptomus, palielinātu zarnu caurlaidību un, iespējams, iekaisumu.
Glutēna jutība. Vairāki pētījumi liecina par zināmu celiakijas un KZS pārklāšanos. Atklāts, ka pacientiem ar KZS ar caureju bez celiakijas glutēns maina tievo zarnu caurlaidību un vairāk ietekmē zarnu kustību biežumu.
Ģenētika. Dati joprojām ir pretrunīgi.
Daži pētījumi liecina par augstāku KZS atbilstības līmeni monozigotiskiem dvīņiem nekā dizigotiskiem dvīņiem.
Daži genotipēšanas pētījumi uzrādījuši saistību starp KZS un serotonīna transportētāja gēna polimorfismiem, kuru dēļ tiek mainīta serotonīna atpakaļsaistes efektivitāte, kas ietekmē zarnu peristaltiku.
Psihosociālā disfunkcija. Tādi faktori kā trauksme, miega problēmas, somatiskie simptomi ir neatkarīgi riska faktori KZS attīstībai. Pacientiem ar KZS biežāk nekā populācijā ir pastiprināta trauksme, depresija, fobijas. [9 ]
Ārstēšanas taktika
Nemedikamentozās ārstēšanas metodes
Pacientu ar KZS ārstēšanas pamatā ļoti svarīga ir pacienta—ārsta terapeitisko attiecību izveidošana un aprūpes nepārtrauktība. [13 ] Pacienti ir jāinformē, ka, lai gan KZS nepalielina ļaundabīgo audzēju vai kolītu risku, tā ir hroniska slimība. Un, lai gan objektīvos izmeklējumos netiek atklātas izmaiņas vai objektīvas patoloģijas, slimība ir īsta, arī pacienta simptomi un sūdzības ir pamatotas. [14 ]
Pacientiem ar viegliem un periodiskiem simptomiem, kas nepasliktina dzīves kvalitāti, iesakāms mainīt dzīvesveidu un diētu. [15 ] Ārstam rūpīgi jāiztaujā pacients, lai atklātu kādu simptomu saistību ar konkrētiem pārtikas produktiem. Var rekomendēt uztura terapeita vai dietologa konsultāciju, pirms kuras vēlams izveidot pēdējo divu nedēļu uztura dienasgrāmatu, lai atvieglotu speciālista darbu un konsultācija būtu vērtīgāka. [16 ] Mūsdienās internetā ir jau izveidotas sagataves, ko pacientam atliek vien aizpildīt. [17 ]
Gan zema satura FODMAP diēta, gan stingra tradicionālā KZS diēta uzlabo simptomus.
Tradicionāli tiek rekomendēts ievērot regulāras maltītes, izvairīties no pārēšanās epizodēm, lietot uzturu ar samazinātu tauku, nešķīstošo šķiedrvielu daudzumu, izvairīties no kofeīna un no gāzi veidojošiem pārtikas produktiem, piemēram, pupiņām, kāpostiem un sīpoliem.
Pēc četru nedēļu izmēģinājuma perioda ir sagaidāms simptomu uzlabojums. [8 ]
Pacientiem ar zināmu laktozes nepanesību ir jāievēro diēta ar ierobežotu laktozes saturu. No diētas izslēgt laktozi saturošus produktus ieteicams tiem pacientiem, kuri sūdzas par pastāvīgu vēdera uzpūšanos, kaut gan tiek izslēgti gāzi veidojoši pārtikas produkti. Ja pacients nevēlas ilgstoši lietot šādu ierobežojošu diētu, rekomendējams veikt laktozes nepanesības elptestu jeb t.s. laktotestu. Pacientiem, kuriem izelpas testā nav laktozes nepanesības pazīmju, bet kuriem saglabājas simptomi, var būt citu piena sastāvdaļu (piemēram, govs piena proteīna) nepanesība, tomēr viņi var paciest citu zīdītāju piena vai sojas uzņemšanu. [18 ]
Pacientiem jārekomendē zema satura FODMAP diēta, kad 6—8 nedēļas jāietur ļoti stingra un ierobežojoša diēta, līdz pacients jūt simptomu mazināšanos, pēc tam pakāpeniski uzturā iekļaujot pārtikas produktus ar augstu fermentējamo ogļhidrātu saturu, lai noteiktu individuālo panesību pret konkrētiem ogļhidrātiem. Rezultātā pacients nonāk pie individualizētas diētas, kas neprovocē KZS simptomus. [19 ]
Jāizvairās no nešķīstošo šķiedrvielu lietošanas (piemēram, klijām, riekstiem), jo tās var provocēt vēdera pūšanos. Savukārt šķīstošo šķiedrvielu lietošana var sniegt simptomu atvieglojumu gan KZS gadījumā ar caurejām, gan ar aizcietējumiem. Ja ar uzturu vien nesanāk uzņemt tās pietiekamā daudzumā, aptiekā var iegādāties speciālus preparātus, piemēram, ceļtekas (psyllium ) sēklu sēnalu pulverus. Tie gan jālieto piesardzīgi, lai nesanāktu pretējs efekts, tāpēc sāk ar 3—4 gramiem šķīstošo šķiedrvielu dienā, dinamikā devu pakāpeniski palielina, vadoties pēc pašsajūtas. [15 ]
Rekomendējamas enerģiskas fiziskās aktivitātes 20—60 minūtes 3—5 dienas nedēļā. Ieteicamo aktivitāšu apjomu gan ietekmē pacienta vispārējais stāvoklis, blakusslimības un līdzšinējā fiziskā sagatavotība. [15 ]
Medikamentozās ārstēšanas metodes
Pacientiem ar viegliem vai vidēji smagiem simptomiem, kuri nereaģē uz sākotnējo nemedikamentozo ārstēšanu, un pacientiem ar vidēji smagiem vai smagiem simptomiem, kas ietekmē dzīves kvalitāti, iesakāma arī farmakoloģiskā terapija. [15 ] Lai gan KZS ārstēšanai un simptomu mazināšanai ir dažādas medikamentu grupas, vienotas universālas ārstēšanas shēmas pašlaik nav. [20 ]
KZS terapija atkarīga no apakštipa. Pacientiem ar KZS pārsvarā ar aizcietējumiem, kuriem vēlamo efektu nav devusi diēta vai šķīstošās šķiedrvielas, tiek ieteikti polietilēnglikola (PEG) preparāti. [21 ] Tie ir sāļus saturoši līdzekļi, kas veicina osmotisku caureju. [22 ] Viens no piemēriem ir makrogols pulvera veidā, ko izšķīdina glāzē ūdens un uzreiz izdzer. Ieteicamā deva 1—2 paciņas dienā, vēlams vienā reizē no rīta. Dienas devu var pielāgot, izvērtējot rezultātu, un tas var variēt no vienas paciņas katru otro dienu līdz divām paciņām dienā. Vēlams papildus uzdzert šķidrumu. [23 ]
Tāds caureju veicinošs līdzeklis kā laktuloze saista ūdeni zarnās, mīkstina un atvieglo vēdera izeju, bet jāatceras, ka paralēli jālieto pietiekams šķidruma daudzums, vismaz 2 l dienā. Terapeitiskā iedarbība var sākties pēc 2—3 dienām. Sākuma deva 15—45 ml, kas iedzerti vienā vai sadalīti divās lietošanas reizēs. Uzturošā deva 15—30 ml dienā, nepieciešamo devu pielāgojot simptomiem. [24 ]
Lietojot laktulozi saturošus preparātus vēdera izejas mīkstināšanai, jāievēro piesardzība, jo tie var radīt pastiprinātu vēdera pūšanos. Arī tādi vēdera izejas veicināšanas līdzekļi kā bisakodils, rīcineļļa, sennas preparāti būtu lietojami īslaicīgi, jo var provocēt diskomfortu vai pat sāpes vēderā un vēdera pūšanos. [25 ]
Pacientiem, kuriem nav vērojama simptomu uzlabošanās, var rekomendēt linaklotīda kapsulas. Ieteicams lietot reizi dienā 290 µg pusstundu pirms ēšanas. [22 ] Ja, lietojot šo preparātu, pēc četrām nedēļām nav novērojama simptomu pavājināšanās, pacients jāizmeklē atkārtoti un jāpārskata šīs terapijas turpināšanas mērķtiecība. [26 ]
KZS pārsvarā ar caureju gadījumā vēdera izeja ir bieži, fēces ir šķidras, bet kopējais diennakts daudzums ir normāls. Pacienti, kuriem dominē caurejas simptomi, nepieciešamības gadījumā lieto pretcaurejas līdzekļus, piemēram, loperamīdu . Ieteicams 2 mg devu lietot 45 minūtes pirms ēdienreizes un nepārsniegt 16 mg diennaktī. Šis līdzeklis kavē zarnu peristaltiku, pagarina fēču pārvietošanās laiku un samazina fēču daudzumu. Pētījumu dati par šā medikamenta mērķtiecīgu lietošanu pacientiem ar KZS ir pretrunīgi, turklāt saistāmi ar tādām blaknēm kā vēdera pūšanās, zarnu nosprostojums jeb ileuss, paplašināta resnā zarna jeb megakolons, kas varbūt vēlāk būs jāārstē ķirurģiski. [15 ] Arī Amerikas Gastroenteroloģijas kolēģijas vadlīnijas iesaka atturēties no loperamīda lietošanas, jo pētījumos tas nav bijis efektīvāks par placebo un kopumā nemazina citus KZS simptomus. [20 ] Savukārt Amerikas Gastroenterologu asociācijas 2022. gada vadlīnijās loperamīda lietošana atzīta par pieļaujamu, lai gan ar ļoti zemu pierādījumu līmeni. [27 ]
Žultsskābju sekvestrantu (piemēram, holestiramīna) lietošana ir pretrunīga, turklāt to ierobežo biežās gastrointestinālās blakusparādības: vēdera pūšanās, meteorisms, diskomforta sajūta vēderā un slikta dūša. [15 ]
Vēdersāpju mazināšanai pēc vajadzības var lietot spazmolītiķus , piemēram mebeverīnu. Bet pirms tā sākšanas pacientam jāsaņem adekvāta vēdera izeju veicinoša terapija. Un tikai gadījumos, ja šīs terapijas fonā saglabājas sāpes, varētu sākt spazmolītiķus. Kuņģa—zarnu trakta gludās muskulatūras selektīva inhibīcija, lietojot spazmolītiķus un piparmētru eļļu, samazina resnās zarnas motorisko aktivitāti, un tā var būt labvēlīga pacientiem ar sāpēm vēderā pēc ēšanas, gāzēm, uzpūšanos un vēdera izejas steidzamību. [15 ]
Antidepresanti ne tikai uzlabo vispārējo garastāvokli, bet arī mazina sāpes. Tricikliskie antidepresanti palēnina zarnu tranzīta laiku, tāpēc tos varētu lietot pacienti ar caureju. Tie gan jānozīmē mazās devās, kas jāpielāgo individuālajai panesībai un atbildreakcijai. Medikaments iedarbojas lēni, tāpēc jālieto vismaz 3—4 nedēļas, pirms medikācija tiek kāpināta vai atcelta. Var sākt ar 10 mg amitriptilīna pirms gulētiešanas, devu lēnām kāpinot līdz 30—50 mg vienreiz dienā. [8 ] Savukārt nortriptilīnu 25 mg vakarā varētu rekomendēt pacientiem ar aizcietējumiem, jo tam ir mazāks antiholīnerģiskais efekts. [22 ]
Amerikas Gastroenterologu asociācijas vadlīnijās ieteikts nelietot selektīvos serotonīna atpakaļsaistes inhibitorus (SSAI, piemēram, paroksetīnu, fluoksetīnu) pacientiem ar KZS. SSAI ir apstiprināti trauksmes un depresijas ārstēšanai un klīniskajā praksē tos mēdz lietot pacienti ar hroniskām sāpēm. Lai gan dažiem pacientiem šie preparāti var uzlabot vispārējo labsajūtu, tie būtiski neuzlabo KZS simptomus un ar to saistītās vēdersāpes. [27 ]
Antibiotikas nav ieteicams lietot visiem pacientiem ar kairināto zarnu sindromu. Terapijas kursu ar rifaksimīnu varētu rekomendēt tiem, kuriem ir vidēji smags vai smags KZS ar vēdera pūšanos, kuriem nav bijis labs efekts, ievērojot zema satura FODMAP diētu, lietojot spazmolītiķus un tricikliskos antidepresantus. [15 ] Rekomendē kursu pa 550 mg 3 × dienā divas nedēļas. [27 ]
Lai gan probiotikas saistītas ar atsevišķu simptomu uzlabošanu pacientiem ar KZS, nav pārliecinošu pierādījumu par to efektivitāti un piemērotākajiem celmiem. [15 ] Ir pieļaujams 12 nedēļu kurss, bet, ja šajā laikā simptomi nemazinās, probiotiku lietošana jāpārtrauc. [8 ]
Pacientiem ar noturīgiem simptomiem, kas saasinās psihoemocionālu pārdzīvojumu ietekmē, būtu apsverama biheiviorālā terapija kopā ar antidepresantiem. Anksiolītisko preparātu (benzodiazepīnu) lietošana pieļaujama vien īslaicīgi — ne ilgāk kā divas nedēļas — akūtas situācijas trauksmes mazināšanai. [15 ] Ja pēc 12 mēnešiem, lietojot zāles, KZS simptomi nav uzlabojušies, jāapsver psiholoģiskas terapijas nepieciešamība. [8 ]
Pacientiem ar KZS pētītas arī citas terapijas metodes — fitoterapija, akupunktūra, enzīmu aizvietošana, fēču transplantācija —, bet to efektivitāte joprojām ir neskaidra. [15 ]
Slimības gaita
Vairākumam pacientu ar KZS ir hroniski simptomi, kuru smagums laika gaitā mainās. 2—5 % pacientu dinamikā tiek diagnosticēta kāda cita kuņģa—zarnu trakta slimība, 30—50 % pacientu simptomi būtiski nemainās, 2—18 % — progresē, bet 12—38 % — stāvoklis uzlabojas. Dinamikā pacientam var arī mainīties KZS apakštips, biežāk no pārsvarā ar caureju vai aizcietējumiem uz jauktu vēdera izeju. [3 ]
