Kādiem pacientiem rekomendēt psihoterapiju?

Pacientam sāp miesa vai dvēsele, un ar savu sāpi viņš liek ciest arī citiem, jo nevar pilnvērtīgi uzņemties sociālo lomu - nespēj būt "pietiekami labs" vecāks, dzīvesbiedrs, kolēģis.

Privāti praktizējošus psihoterapeitus nereti apmeklē cilvēki, kuru dzīve dažādu iemeslu dēļ uz īsāku vai ilgāku laika sprīdi sarežģījusies, notikusi dekompensācija, ārēju apstākļu dēļ psihiskās aizsardzības mehānismi vairs nespēj uzturēt psihisko homeostāzi, aktualizējas personības traucējumi, sašūpojas emocionālais līdzsvars un ir vajadzīga vismaz ambulatora speciālista palīdzība. Līdz ārstēšanās kursam stacionārā šādi pacienti parasti nenonāk.

Tomēr trīs gadu prakse stacionārā (Rīgas psihiatrijas un narkoloģijas centra Ambulatorās aprūpes centrā "Veldre" ar stacionāru), kā arī pieņemšana privātpraksē skaidri rāda, ka itin bieži gan pacientiem, gan viņu piederīgajiem un kolēģiem jāskaidro psihoterapijas nozīme ārstēšanas procesā, jāpalīdz orientēties Latvijas psihoterapijas labirintos, jo psihoterapijas vide Latvijā ir stipri sašķelta un neviendabīga - bet tāda tā ir arī daudzviet citur pasaulē.

Ar šo rakstu vēlējāmies somatisko specialitāšu kolēģiem dot ieskatu galvenajās indikācijās psihoterapeitiskas ārstēšanas rekomendēšanai un psihoterapijas speciālista ieteikšanai pacientiem.

Indikācijas psihoterapijai

Indikāciju klāsts psihoterapijai ir diezgan plašs. Pieredze liecina, ka varam klīniski izdalīt piecas pacientu grupas:

• ar psihiskiem un uzvedības traucējumiem un/vai psihoemocionālām problēmām;
• ar somatiskām sūdzībām, kas nereti var būt arī psihisko un uzvedības traucējumu izpausme;
• pēc zaudējumiem;
• ar attiecību problēmām;
• cilvēki, kas vēlas sevi labāk izzināt, lai spētu īstenot savus dzīves mērķus.

Pacienti ar psihiskiem un uzvedības traucējumiem

Ir maz psihisku un uzvedības traucējumu, kad psihoterapija nebūtu piemērota (piemēram, psihozes, dziļas depresijas vai demences gadījumā). Protams, uzreiz jāpiemin, ka psihoterapiju var izmantot dažādos līmeņos - samērīgi psihoterapeitisko intervenču dziļumam, pacienta funkcionēšanas līmenim un personības struktūrai. Pat šizofrēnijas pacientiem ar smagu defekta simptomātiku un ilgstošas psihiskas slimības izmainītu personību atbalsta psihoterapija var izrādīties ļoti noderīga.

Atbalsta psihoterapijas gaitā terapeits sniedz praktiskus padomus, kā rīkoties dažādās situācijās, kā sadzīvot ar līdzcilvēkiem un slimību, kā funkcionēt kādā sociālā situācijā, proti, izglīto pacientu (notiek "psiho-edukācija"). Terapeits veido terapeitisku aliansi ar pacienta veselo daļu, kas ir katram cilvēkam. Šāda veida palīdzība būs kā spieķis, uz kura balstīties, tai neizdosies izveidot noturīgas personības izmaiņas. Atbalsta psihoterapijā nav obligāti nepieciešama ārsta psihoterapeita kvalifikācija, citās valstīs to realizē citi kvalificēti ārstniecības vai ārstniecības atbalsta speciālisti.

Privātpraksēs parasti ierodas citu tipu pacienti, proti, tādi, kas sirgst ar vieglu depresiju, trauksmi, miega traucējumiem, panikas lēkmēm, obsesīvi kompulsīviem traucējumiem, uzmācībām, seksuālu disfunkciju un citām veselības problēmām, ko medicīniskās psihoterapijas žargonā sauc par "mazo psihiatriju". Pat ja šiem pacientiem vajadzīgs atbalsts, psihoterapija tomēr būs analītiska un/vai kognitīvi biheiviorāla. Ir ļoti svarīgi, lai psihoterapeitam, kas ir pirmais psihes speciālists pacienta dzīvē, būtu attiecīgās psihiatrijas un vispārējās medicīnas pamatzināšanas.

Psihoterapeitam jāspēj kritiski izvērtēt pacients a capite ad calcem, apzinoties savas kompetences robežas, vajadzības gadījumā tomēr piesaistot psihiatru, kurš, iespējams, kompetentāk spēs izvērtēt pacienta psihiskās veselības stāvokļa patieso smagumu un izvērtēt medikācijas nepieciešamību. Dažreiz jāpiesaista arī narkologs, endokrinologs, dietologs vai kāds cits medicīnas speciālists.

Klīniskie pētījumi un prakse liecina, ka visefektīvākā tomēr ir integratīvā terapija - farmakoterapija kombinācijā ar psihoterapiju. Piemēram, bipolāru afektīvu traucējumu gadījumā dažkārt afektīvās svārstības mēdz turpināties (lai gan pacients lieto garastāvokli stabilizējošus medikamentus), kaut to amplitūda ir mazāka, un tad nozīmīga ir uzturošā psihoterapija. Savas slimības izzināšana, afektu prognozēšana, līdz ar to novērojošā ego treniņš, risku analīze un atturēšanās no pārsteidzīgiem lēmumiem - te noteikti ir vieta psihiatra un ārsta psihoterapeita sadarbībai.

Pacienti ar somatiskām sūdzībām

Šis ir psihosomatisko problēmu loks. Psihiatrijas privātpraksēs tieši šo pacientu grupu psihiatri parasti nosūta pie psihoterapeita. Tipisks pacients ar somatiskām sūdzībām ir gados jauns cilvēks, kam ilgstoši prevalē somatiskas sūdzības, kam veikti dažādi specifiski izmeklējumi (bieži - dārgi), kas apmeklējis virkni speciālistu (arī profesorus un citas atzītas autoritātes), kas ārstējies ar vismodernākajiem terapijas līdzekļiem (kā medikamentoziem, tā alternatīviem), tomēr jūtas slikti, simptomi neatkāpjas.

Tradicionālajos laboratoriskajos izmeklējumos neatrod neko specifisku un simptomus izskaidrojošu (asins-ainā parasti ir neliela leikocitoze vai leikopēnija, viegla anēmija, iespējams, neliela eozinofīlija vai citas izmaiņas, bet izmaiņu var arī nebūt vispār). Pacients ar savu neatlaidību un stabilajiem subjektīvajiem traucējumiem, kas neatspoguļojas objektīvajā ainā, "radījis diskomfortu" kolēģos, līdz beidzot kāds uzdrošinās ieteikt psihoterapeita apmeklējumu. Šāds pacients ierodas pie psihoterapeita ar diagnozi "veģetatīvā distonija" vai "hronisks sāpju sindroms" vai arī paziņo, ka esot vienkārši "izdedzis".

Izdegšanas diagnoze mūsdienās bieži tiek ierakstīta anamnēzē, bet ne vienmēr atbilst realitātei. Šādos gadījumos psihoterapeitiskās intervences būs analītiskas, psihodinamiskas, vērstas uz emociju definēšanu un atpazīšanu, kā arī "patiesā Es" formēšanu, interpersonālo attiecību kvalitātes uzlabošanu, vienlaikus sekojot pacienta somatiskajam stāvoklim.

Pacienti pēc zaudējumiem

Šādiem pacientiem parasti ir vai nu reāli tuvinieku zaudējumi - nāve, vai arī simboliski zaudējumi, piemēram, cilvēks zaudējis dzīves jēgu/sapņus, dzimteni. Abi zaudējumi bieži kombinējas. Zaudējums iesākas kā krīzes intervence, bet var būt palaidējmehānisms psihiatriskas slimības attīstībai, un ārstam psihoterapeitam tas jāņem vērā.

Psihoterapijas gaitā tiek izsērots zaudējums, atvadīšanās no cilvēka/simbola. Tas ir ļoti smags darbs kā pacientam, tā ārstam, no kura tas prasa lielus psihes resursus, regulāras supervīzijas un īpašu sagatavotību. Dziļās cilvēciskās sāpēs saskarsme ar pacientu ir tik patiesa, ka ilgtermiņā var būt grūti izturama. Pēc zaudējuma smaguma pakāpes pirmajā vietā ierindojama bērna nāve.

Pacienti ar attiecību problēmām

Šajos gadījumos runa nav par attiecību problēmām, ko piedzīvo visi ikkatru dienu. Dzīve sastāv no konfrontācijas un konfliktu risināšanas, un, pat ja izvairāmies no konflikta, tas nevilšus piezogas no citas puses. Vesels cilvēks spēj dzīvot sabiedrībā, respektējot sevi, citus un sabiedrības vispārpieņemtās uzvedības normas. Vesels cilvēks rod kompromisus.

Ir cilvēki, kas ik saskarsmes situācijā (profesionālā vidē, ģimenes lokā) nepārtraukti nonāk asos, vētrainos, ilgstošos konfliktos. Bieži pēc tam novēro nelabvēlīgu ietekmi uz karjeru, savstarpējām attiecībām, visu dzīvi. Ir cilvēki, kas nespēj savaldīt savus afektus, ir hroniski dusmīgi un kašķīgi. Ir pacienti, kas nespēj noturēties attiecībās, maina partnerus un darbu, līdz paši no tā piekūst. Varbūt viņi nespēj pieķerties? Varbūt baidās no patiesas tuvības? Vai runa ir tikai par personības traucējumiem? Te parādās daudzi ar agrīno attīstību un psihodinamiku saistīti jautājumi.

Šie ir tipiskie psihoterapeitu pacienti, kam bieži vajadzīga dziļi analītiska, ilgstoša psihoterapija, lai kaut cik integrētu sašķeltās psihes struktūras. Arī kognitīvi biheiviorālā iejaukšanās var palīdzēt - kaut vai tādēļ, lai pievērstu pacientu koncentrēties uz savu jūtu, domu un rīcības kopsakarībām.

Cilvēki, kas vēlas sevi izanalizēt

Šādu cilvēku nav daudz, bet ik pa brīdim psihoterapeita praksē kāds parādās. Sekojot labākajiem ASV un Vakareiropas paraugiem, cilvēki ar psihoterapijas vai psihoanalīzes palīdzību vēlas atklāt savas personības un esamības dzelmes, lai spētu dzīvē īstenot patiesos mērķus un piepildīt sapņus. Ļoti patīkama apmeklētāju grupa!

Kā izvēlēties psihoterapeitu?

Gadījumos, kad pie jums atnācis pacients ar kādu no aprakstītajām sūdzībām, kuru esat nolēmuši sūtīt pie psihoterapeita un kurš prasa pēc padoma, jautā kāda speciālista uzvārdu, ārstam jāorientējas plašajā psihoterapeitu (ārstu un neārstu) klāstā.

Slimnīcā iesakām šādu algoritmu.

• Atvērt tīmekļa vietni www.arstipsihoterapeiti.lv un iepazīties ar ārstu sarakstu. Tie visi ir LĀB sertificēti ārsti psihoterapeiti pēc 6 gadu medicīnas studijām, specializējušies psihoterapijā, - homogēna sabiedrība ar vienādu izglītības bāzi medicīnā. Pēc obligātās studiju programmas kolēģi papildus izglītojušies kā Latvijā, tā ārzemēs. Šajā tīmekļa vietnē ir plašāka informācija par katru ārstu (CV).
• Nozīmīgi ir pievērst uzmanību kolēģa darbavietai. Ja pirmoreiz jāizvēlas psihoterapeits, labāk meklēt ģeogrāfiski izdevīgā vietā (tuvu mājām vai darbam). Tas būtiski atvieglotu pacienta un ārsta sadarbību.
• Būtu jānoskaidro, vai pacients vēlas ārstēties pie vīrieša vai sievietes. Pacientiem šajā ziņā var būt (vai arī nebūt) īpaši apsvērumi. Nebūtu jākautrējas pacientam par to pajautāt.
• Iesakiet ārstu psihoterapeitu, kura dzimtā valoda ir tāda pati kā pacienta. Protams, var iet pie cittautieša, bet, ja ir izvēle, vienmēr labāk valodas nianses, metaforas un kulturāli etnisko izcelsmi sapratīs tās pašas tautības vai mentalitātes speciālists.
• Piezvanīt un apjautāties par cenu, lai nebūtu nekādu pārsteigumu.

Pat ja viss notiek šādā secībā, nevar izslēgt varbūtību, ka izvēlētais ārsts psihoterapeits tomēr nešķitīs piemērots vai nepatiks. Pacientam jāsaprot, ka tā var būt, un par to nav jājūtas vainīgam vai dusmīgam. Par to ir jārunā ar ārstu! Psihoterapijā daudz vairāk nekā jebkurā citā medicīnas specialitātē vērā jāņem subjektīvais faktors.

Daži autori uzskata, ka psihoterapijā vislielākā nozīme ir tieši terapeita personībai - tā ir dziedējoša per se, tāpēc pacientam jājūt, ka "šis ir mans cilvēks", jo arī dzīvē mēs taču nespējam ar visiem draudzēties vienādi cieši un ne visiem spējam atklāt sirdi. Psihoterapeitiskās attiecības ir dziļi personiskas un intīmas, dažkārt psihoterapeits par savu pacientu zina vairāk nekā viņa vistuvākie cilvēki. Vēl gan jāpiebilst, ka šis tomēr ir vienvirziena process, kurā neparādās informācija par ārsta personisko dzīvi, lai gan pacients uz terapijas seansiem dodas gadiem ilgi. Ārsta ētika kodekss un psihoterapeita ētikas kodekss pasargā mūs no personiskās dzīves aspektu atklāšanas.