Žults atvilnis jeb žults reflukss, jeb duodenogastroezofageālais reflukss ir medicīnisks stāvoklis, kad žults, kas ir aknu ražota gremošanas sula, no divpadsmitpirkstu zarnas plūst uz kuņģi un reizēm uz barības vadu. Šis atvilnis var izraisīt diskomfortu, sāpes un citus simptomus, kas bieži vien ir līdzīgi skābes refluksa (gastroezofageālā atviļņa slimības jeb GEAS) simptomiem un sūdzībām.
Kas ir žults atvilnis?
Žults atvilnis nereti var pievienoties skābes atvilnim un veicināt līdzīgu simptomātiku, bet tās ir divas atsevišķas slimības, kas diagnosticējamas un ārstējamas atšķirīgi. Visbiežāk par žults atvilni jādomā gadījumos, kad skābes atviļņa ārstēšana nav efektīva.
Būtiskākā žults un skābes atviļņa atšķirība — dzīvesveida, diētas pārmaiņas un ārstēšana ar skābes līmeni neitralizējošiem medikamentiem vien žults atviļņa gadījumā nedod vēlamo rezultātu un ir jālieto vēl citi medikamenti, kas uzlabo žults sastāvu un veicina adekvātu kuņģa—zarnu trakta darbību virzienā no barības vada uz kuņģi un pēc tam uz divpadsmitpirkstu zarnu.
Biežākās sūdzības un simptomi
Žults atvilnis reizēm ir grūti atšķirams no skābes atviļņa, jo pazīmes un simptomi, par ko pacienti sūdzas speciālistam, ir ļoti līdzīgi. Svarīgi pieminēt, ka abas slimības var būt vienlaikus. Pacientiem ar skābes atvilni žults atviļņa simptomi var izpausties izteiktāk, īpaši, ja barības vadā jau iepriekš konstatētas tādas patoloģiskas pārmaiņas kā ezofagīts vai Bareta barības vads (barības vada šūnu pirmsvēža pārmaiņas).
Žults atviļņa pazīmes un simptomi ietver sāpes vēdera augšdaļā, kas nereti var būt izteiktākas pēc ēšanas, grēmas jeb dedzinošu sajūtu krūškurvī, kas dažkārt izplatās arī uz rīkli, skābu un/vai rūgtu garšu mutē, sliktu dūšu, vemšanu ar vai bez žults piejaukuma (žults piejaukumam raksturīga zaļgani dzeltena nokrāsa), klepu vai balss aizsmakumu, īpaši no rīta, neplānotu svara zudumu.
Tomēr pēc simptomiem vien ir ļoti grūti noteikt, vai konkrētajā gadījumā vērojams skābes vai tomēr žults atvilnis, tāpēc jāizmeklē papildus.
Žults funkcijas nozīme
Žults ir zaļgani dzeltena gremošanas sula, kas organismā nodrošina tauku šķelšanu, tos emulģējot, un palīdz organismam izdalīt atkritumvielas — vecos eritrocītus un toksīnus. Žults tiek ražota aknās un uzglabāta žultspūslī. Ēdot maltīti, kas satur pat nelielu tauku daudzumu, žultspūslim tiek dots signāls izdalīt žulti.
Žults pa žultsvadiem nonāk tievo zarnu augšdaļā — divpadsmitpirkstu zarnā. Žults veic savu funkciju un tālāk izdalās ar fēcēm, dodot fēcēm raksturīgo brūno krāsu. Patoloģija rodas gadījumā, kad atviļņa rezultātā žults nonāk kuņģī un barības vadā, kairina šo orgānu gļotādu, radot sūdzības un objektīvi konstatējamus gļotādas bojājumus, t.sk. priekšvēža un vēža stāvokļus.
Žults atvilnis kuņģī
Divpadsmitpirkstu zarnu no kuņģa šķir cirkulārs kuņģa slēdzējmuskulis jeb piloriskais sfinkters, kas darbojas kā vārsts un nodrošina sašķidrinātas pārtikas nokļūšanu no kuņģa divpadsmitpirkstu zarnā un tajā pašā laikā gremošanas sulām — arī žultij — no divpadsmitpirkstu zarnas liedz nokļūt kuņģī. Ja šis vārsts nefunkcionē pienācīgi vai izraisās antiperistaltikas viļņi, rodas žults atvilnis.
Žults atvilnis barības vadā
Arī kuņģi no barības vada šķir cirkulārs barības vada slēdzējmuskulis, kas pilda vārsta funkciju. Veselam cilvēkam vārsts atveras tieši tik daudz, lai ēdiens no barības vada brīvi nokļūtu kuņģī, pārējā laikā aizkavējot gremošanas sulu nokļūšanu no kuņģa atpakaļ barības vadā. Nefunkcionējot šim vārstam, žults no kuņģa ieplūst atpakaļ barības vadā.
Parasti kuņģa sulas pH līmenis ir zems — vide ir skāba. Tieši šādi apstākļi nepieciešami, lai kuņģis veiksmīgi sagremotu olbaltumvielas — visbiežāk proteīnus piena produktos un gaļā. Divpadsmitpirkstu zarnas saturs ir bāzisks — pH vērtība ir augsta. Šim bāziskajam saturam nonākot kuņģī, kuņģa skābā vide kļūst bāziskāka (pH līmenis paaugstinās) un kuņģis vairs nespēj gremošanas funkciju veikt tik veiksmīgi. Rodas dispeptiskas sūdzības: diskomforts vēdera augšdaļā, pilnuma sajūta pēc ēšanas, dedzināšana, slikta dūša, dažreiz pat izteiktas sāpes.
Kuņģa skābei un žultij nokļūstot barības vadā, šīs sulas kairina barības vada šūnas, var veidoties iekaisums, erozijas, parādīties sāpes un dedzināšana vēdera augšdaļā un aiz krūšu kaula.
Kas rada žults atvilni?
Žults atvilni visbiežāk rada kuņģa operācijas. Visbiežāk gastrektomija (kuņģa izņemšanas operācija) un bariatriska operācija. Vēl par cēloni uzskatāma kuņģa čūla.
Kuņģa čūlu rētošanās process var izmainīt kuņģa un kuņģa slēdzējmuskuļa anatomiju, tādējādi radot nefunkcionējošu vārstuli. Vēl viens saistīts cēlonis ir žultspūšļa operācijas — visbiežāk tieši holecistektomija. Pacientiem, kam veikta holecistektomija, žults atvilnis attīstās daudz biežāk nekā pacientiem, kam šāda operācija nav veikta.
Tomēr žults atvilnis ļoti bieži ir arī pacientiem bez iepriekš minētajām nopietnajām slimībām un var rasties tāpēc, ka vienkārši samazinās kuņģa un barības vada slēdzējmuskuļu tonuss. Nereti žults un skābes atvilni barības vadā skaidro ar t.s. žults un skābes kabatu, kas veidojas kuņģa augšpusē. Ēdiens gravitācijas ietekmē nosēžas zemāk, bet žults, skābes un gremošanas fermentu slānis nostājas virs ēdiena slāņa, darbojoties kā atviļņa rezervuārs.
Kādus bojājumus žults atvilnis izraisa?
Kuņģa gļotādu klāj gļotu slānis, kas kuņģi pasargā no kairinošās kuņģa skābes ietekmes. Barības vada gļotāda nav klāta ar šo aizsargājošo gļotu slāni, tāpēc to vieglāk bojāt, skābes un žults saturam nonākot barības vadā, tālāk izraisot tādu patoloģisku stāvokli kā ezofagīts, kam raksturīgas gļotādas erozijas jeb čūlām līdzīgi bojājumi.
Atvilnim ieilgstot, var attīstīties Bareta barības vads (barības vada pirmsvēža stāvoklis), kam raksturīga barības vada lejasdaļas šūnu metaplāzija un displāzija — patoloģiski pārmainītas šūnas. Pētījumi liecina, ka Bareta barības vada gadījumā atviļņa sastāvā bieži blakus skābei atrodama arī žults. Žults atviļņa gadījumā jau kādreiz ārstēta Bareta barības vada patoloģija var atkārtoties un saglabāties ilgstošāk. Bareta barības vada pārmaiņām progresējot, var veidoties barības vada vēzis — adenokarcinoma, kas nereti tiek diagnosticēta novēloti, kad parādījušies jau tādi nopietni simptomi kā rīšanas traucējumi, pastāvīgi slikta dūša un vemšana ar ēdiena piejaukumu. Pētījumos pierādīts, ka žults atvilnis vien, neietverot citus riska faktorus, spēj izraisīt barības vada vēzi.
Žults patoloģiski iedarbojas ne tikai uz barības vada, bet arī uz kuņģa gļotādu, radot kuņģa gļotādas pārmaiņas — gastrītu, erozijas un priekšvēža stāvokļus — šūnu metaplāziju un displāziju. Tā kā žults spēj šķelt taukus, tā daļēji bojā arī aizsargājošo kuņģa gļotādas slāni, kas neļauj kuņģa saturam — skābei un atviļņa žultij — bojāt kuņģa sieniņas šūnas. Daļā pētījumu pierādīts, ka žults atvilnis var veicināt kuņģa kolonizāciju ar helikobaktērijām (Helicobacter pylori) — kuņģī dzīvojošu baktēriju, kura daļai pacientu izraisa nepatīkamus simptomus, čūlu veidošanos, anēmiju un 2 % gadījumu kuņģa vēzi.
Kā diagnosticē žults atvilni?
Ar iepriekš aprakstītajiem simptomiem pietiek, lai ārsts diagnosticētu atviļņa problēmu. Tomēr sarežģītāka ir diagnostika starp skābo (gastroezofageālo) atvilni un žults (duodenogastrālo un tālāk gastroezofageālo) atvilni, jo jāveic rūpīga izmeklēšana gremošanas slimību diagnostikā un ārstēšanā pieredzējuša ārsta uzraudzībā. Izmeklēšana nereti iekļauj bojājumu konstatēšanu, ko žults atvilnis radījis kuņģī un barības vadā, laikus sākot ārstēšanu pirmsvēža stāvokļiem, ja tādi tiek atklāti, pirms onkoloģiskā slimība pilnībā attīstījusies.
Diagnostikā iekļaujami endoskopiskie izmeklējumi, lai apskatītu barības vadu, kuņģi un divpadsmitpirkstu zarnu. Vēl izmeklēšanai izmantojami skābes mērījumi, kad barības vadā lēni caur degunu tiek ievadīta zonde, kas mēra, kad un cik ilgi skābais kuņģa saturs nonāk barības vadā.
Cita veida skābes mērījuma ierīci var ievietot barības vada lejasdaļā endoskopijas laikā. Barības vada impedances jeb pretestības mērījumi ļauj noteikt, vai atvilnis satur gāzes vai šķidrumu, un palīdz noteikt skābes, citu vielu un žults klātieni atviļņa saturā.
Kā skābes mērījumiem, tā arī pretestības mērījumiem tiek izmantota tieva zonde, ko novieto barības vada lejasdaļā. Nereti skābes un pretestības mērījumus papildina ar manometriju, ar kuru iespējams noteikt barības vada motilitātes jeb kustību un plūsmas traucējumus, barības vada slēdzējmuskuļa patoloģijas, lai piedāvātu mērķtiecīgāku ārstēšanu.
Vēl iespējams veikt atviļņa satura aspirāciju un tā sastāva ķīmisko analīzi. Žultij nebūtu jāatrodas barības vadā. Tās klātiene barības vadā noteikti liecina par žults atvilni. Tomēr šāda analīze nav vienkārši veicama un mūsdienās to praktiski neizmanto. Kā alternatīvu mūsdienās var izmantot Bilitec uzraudzības sistēmu, kas nosaka atviļņa krāsas pārmaiņas. Tā kā žultij ir noteikts krāsu spektrs, ar fotospektrometrijas ierīci ārsts var noteikt, vai atviļņa saturā ir žults un cik ilgi tā atrodas barības vadā. Žults plūsma nosakāma ar žults scintigrāfijas palīdzību.
Kā ārstēt žults atvilni?
Pārmaiņas dzīvesveidā un diēta
Dzīvesveida ieteikumi žults atviļņa gadījumā ir līdzīgi kā skābes atviļņa gadījumā: atmest smēķēšanu, ēst mazākām porcijām, uzreiz pēc ēšanas ieteicams negulties/neieņemt horizontālu stāvokli un nenodarboties ar sportu.
Diētā ieteicams ierobežot taukainus ēdienus, nelietot ēdienus un dzērienus, kas ir gāzēti, satur kofeīnu, šokolādi, citrusaugļus. Ieteicams nedzert citrusaugļu sulas, nelietot etiķi saturošas salātu mērces, sīpolus, tomātus, asus ēdienus, piparmētras. Ieteicams ierobežot alkohola lietošanu, samazināt svaru, nepieciešamības gadījumā gultas galvgali var pacelt, gulēt uz kreisajiem sāniem, ikdienā izmantot relaksēšanās metodes un samazināt ikdienas stresu.
Medikamentozā terapija
Atšķirībā no skābes atviļņa, kas diezgan labi padodas terapijai ar dzīvesveida un diētas pārmaiņām, žults atviļņa gadījumā biežāk vajadzīga rūpīga medikamentoza terapija, jo tas ir daudz grūtāk ārstējams un saistās ar nozīmīgākām komplikācijām un bojājumiem. Tāpat žults atviļņa gadījumā nepalīdzēs klasiskie pretskābes līdzekļi.
Žults atviļņa medikamentozai ārstēšanai var izmantot vairākus medikamentus.
- Ursodezoksiholskābe. Pašlaik visplašāk lietotais medikaments žults atviļņa ārstēšanā. Tā samazina kairinošo žultsskābju koncentrāciju atviļņa saturā. Medikamentam piemīt arī pretiekaisuma un imūnmodulējošas īpašības, kas palīdz samazināt gļotādas bojājumus un simptomus. Tas normalizē kuņģa—zarnu trakta motilitāti, jo palīdz kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas saturam plūst pareizajā virzienā. Medikaments lietojams kursa veidā un dozējams pēc pacienta svara. Nepieciešamo lietošanas ilgumu un devu nosaka ārsts atbilstīgi simptomu smagumam un bojājumu plašumam.
- Žultsskābju sekvestranti. Nereti ārsti izraksta šos medikamentus, kas iedarbojas uz žults cirkulāciju, tomēr pētījumi rāda, ka ārstēšana ar šiem medikamentiem ir mazāk efektīva nekā citas mūsdienu ārstēšanas iespējas.
- Prokinētiķu grupas medikamenti. Nereti tiek izrakstīti, lai sekmētu kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas satura plūsmu fizioloģiskajā (pareizajā) virzienā un novērstu atviļņa veidošanos. Viens no prokinētiķiem, kurš pierādījis efektivitāti, ir itoprīds (itopridi hydrochloridum), kas iedarbojas caur dažādiem mehānismiem. Pirmkārt, itoprīds inhibē acetilholīnesterāzi, kas degradē acetilholīnu, tādējādi gremošanas traktā pieaug acetilholīna koncentrācija, tāpēc pastiprinās gremošanas trakta gludās muskulatūras spēja kontrahēties jeb motilitāte un peristaltika. Otrkārt, itoprīdam ir antidopamīnerģiska aktivitāte, bloķējot D2 dopamīna receptorus gastrointestinālajā traktā. Dopamīns spēj inhibēt motilitāti, tāpēc, bloķējot šos receptorus, uzlabojas motilitāte un kuņģis iztukšojas ātrāk. Atšķirībā no citiem prokinētiķiem (piemēram, domperidona) itoprīda lietošana nav saistīta ar būtisku blakņu risku (kardiālās blaknes, pagarināts QT intervāls). Itoprīdu drīkst lietot ilgāk nekā domperidonu. Nav ieteicams domperidonu lietot pacientiem ar zināmām sirds patoloģijām, sirds ritma traucējumiem, pagarinātu QT intervālu.
- Sukralfāts. Der atsevišķos gadījumos. Tas kuņģa gļotādu pārklāj ar aizsargājošu polimēra kārtiņu, aizsargā kuņģa gļotādu no žults atviļņa kairinošās iedarbības. Tomēr, ja šo medikamentu lieto ilgstoši vai nepareizi, var attīstīties aizcietējumi.
- Antacīdi lietojami, lai inaktivētu t.s. skābes kabatas sastāvu, tomēr to lietošanas lietderība žults atviļņa gadījumā nav pierādīta.
- Protonu sūkņu inhibitori omeprazols, esomeprazols vai pantoprazols. Šie medikamenti ļoti bieži tiek nozīmēti skābes atviļņa gadījumā, tomēr to loma žults atviļņa gadījumā nav pierādīta.
Ķirurģiska ārstēšana
Retos gadījumos, kad medikamentozā terapija nav bijusi efektīva, saglabājas sūdzības, konstatēta nozīmīga diafragmālās atveres trūce un endoskopijas laikā konstatē pirmsvēža pārmaiņas, apsverama ķirurģiska terapija vai citas endoskopiskas procedūras, kas samazina atvilni.
Tomēr šo procedūru gadījumā pacientam kopā ar ārstu ļoti rūpīgi jāapsver potenciālie ieguvumi, riski un blaknes. Daudzām metodēm tie ir zināmi. Pirms ķirurģiskām vai endoskopiskām manipulācijām jānosaka barības vada motoriskā funkcija un jāpārliecinās par skābes atviļņa esību — jāveic pHmetrija un manometrija ar vai bez impedances mērījumiem. Biežāk izmantotā ķirurģiskā ārstēšanas metode ir Nisena fundoplikācija.
Dabiskie un alternatīvās medicīnas līdzekļi
Nereti simptomu mazināšanai pacienti izvēlas bezrecepšu medikamentus vai alternatīvās medicīnas līdzekļus. Tad vērts atcerēties, ka arī dabiskajiem preparātiem mēdz būt blaknes un ar to lietošanu saistīti riski, piemēram, mijiedarbība ar citiem medikamentiem.
Pagaidām pētījumos nav pierādīta alternatīvo līdzekļu efektivitāte žults atviļņa simptomu un komplikāciju (barības vada iekaisuma, pirmsvēža stāvokļu) mazināšanā. Daži līdzekļi var noderēt, lai mazinātu simptomus, tomēr to darbības mehānisms un efektivitāte nav līdz galam noskaidrota un pierādīta. Turpretī citi līdzekļi var būt pat kaitīgi. Pirms alternatīvo ārstniecības līdzekļu lietošanas vienmēr rūpīgi jāveic informācijas izpēte un jākonsultējas ar ārstu par preparāta lietošanas drošumu.
Iespējamie alternatīvie ārstniecības līdzekļi satur tādus augus kā kumelīte, kam piemīt pretiekaisuma efektivitāte un ar tās lietošanu nav saistītas bīstamas blaknes. Toties lakrica, ko var izmantot atviļņa, gastrīta, kuņģa čūlu un citu gremošanas problēmu ārstēšanā, satur kaitīgu ķīmisku vielu — glicirizīnu. Ilgstoši lietojot lakricu, glicirizīns var veicināt paaugstinātu asinsspiedienu un audu tūsku. Nomierināt kuņģa—zarnu traktu palīdz sarkanās gobas miza un sakne, bet var traucēt vairāku nozīmīgu medikamentu uzsūkšanos. Atviļņa simptomu mazināšanai lietojama arī ārstniecības alteja, tomēr tā var samazināt dažu medikamentu uzsūkšanos.
Kopsavelkot
Žults atvilnis ir medicīnisks stāvoklis, kad žults, kas ir gremošanas sula, ko ražo aknas, no divpadsmitpirkstu zarnas plūst uz kuņģi un reizēm uz barības vadu. Nereti žults atvilnis var kombinēties ar skābes atviļņa slimību jeb gastroezofageālo refluksu. Galvenie simptomi ietver sāpes vēdera augšdaļā, grēmas jeb dedzinošu sajūtu krūškurvī, kas dažkārt izplatās arī uz rīkli, skābu garšu mutē, sliktu dūšu, vemšanu ar vai bez žults piejaukuma, klepu vai balss aizsmakumu, īpaši no rīta, neplānotu svara zudumu.
Žults atviļņa diagnostikai izmantojami endoskopiskie izmeklējumi, skābes mērījumi, barības vada impedances jeb pretestības mērījumi, motilitātes izmeklējumi u.c. diagnostiski rīki. Žults atvilni ārstē gan medikamentozi, gan ķirurģiski. Izmaiņas dzīvesveidā palīdzēs simptomu mazināšanā, taču ar tām vien nepietiks, lai slimību ārstētu. No medikamentiem visbiežāk lieto ursodezoksiholskābi un prokinētiķu grupas preparātus.
