PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Kad ārstējam asimptomātisku bakteriūriju?

E. Deine
Kad ārstējam asimptomātisku bakteriūriju?
Freepik
Akūtās aprūpes slimnīcās 20—50 % no ordinētajām antibiotikām ir vai nu nevajadzīgas, vai arī nepiemērotas. [1] Asimptomātiska bakteriūrija (ABU) attīstās 1—5 % veselu sieviešu pirmsmenopauzes periodā. Sastopamības rādītājs vecāka gadagājuma sievietēm un vīriešiem palielinās līdz 4—19 %, pacientiem ar cukura diabētu līdz 0,7—27 %, grūtniecēm līdz 2—10 %, pacientiem ar mugurkaula traumas izraisītām neiroloģiskām komplikācijām līdz 23—89 %. [2]

Asimptomātisku bakteriūriju indivīdam bez urīnceļu simptomiem nosaka vidējā urīna strūklas paraugā, kas uzrāda baktēriju augšanu ≥ 105 kvv/ml divos secīgos paraugos sievietēm [3] un vienā paraugā vīriešiem. [4]

Mūžsenais jautājums, kas satrauc pacientus un mulsina arī ārstus — vai šī situācija, kas pati par sevi nav slimība, ir jāārstē?

Gana daudz pētījumu apstiprina, ka ABU neizraisa nieru slimības vai bojājumus, un nav konstatēta atšķirība simptomātiskas urīnceļu infekcijas attīstības biežumā, [5] tāpēc ne Eiropas, ne Amerikas urologu asociācijas neiesaka ABU sijājošo diagnostiku un ārstēšanu pacientiem bez riska faktoriem.

2001.—2008. gadā neatliekamās palīdzības uzņemšanu nodaļās ASV tika analizēti 25 miljoni apmeklējumu, kad diagnosticēta urīnceļu infekcija (UCI). No visiem šiem pacientiem tikai 32 % tā bija simptomātiska. Vecumgrupā no 65 līdz 84 gadiem simptomātiska izpausme samazinājās vēl vairāk — 24 %. [6]

Katrs nepamatotais ārstēšanas gadījums veicina rezistenci pret antibiotikām. Biežākā UCI baktērija E. coli joprojām uzrāda augstu jutību pret nitrofurantoīnu un fosfomicīnu. [7; 8] Tāpēc, sākot ārstēšanu, jāņem vērā, ka antibiotikas, kas vairāk maina fēču floru, piemēram, trimetoprims—sulfametoksazols (TMP—SMX) un fluorhinoloni (ciprofloksacīns), veicina palielinātu antibakteriālo rezistenci. [9]

Nejaušināti kontrolēts pētījums apstiprināja ABU terapijas ietekmi pacientēm ar recidivējošu simptomātisku UCI un pierādīja, ka ABU ārstēšana palielina turpmākas simptomātiskas UCI epizodes risku, salīdzinot ar neārstētām pacientēm. Šo spontāni izstrādāto ABU aizsargājošo efektu var izmantot kā daļu no profilakses sievietēm ar recidivējošu simptomātisku UCI — tai var būt aizsargājoša loma simptomātisku recidīvu novēršanā. [10] ABU var aizsargāt pret superinfekciozu simptomātisku UCI, tāpēc ABU jāārstē tikai gadījumos, kad pacientam ir pierādīts ieguvums, lai izvairītos no antibakteriālās rezistences atlases un potenciāli aizsargājoša ABU celma izskaušanas riska. [10; 11]

Nekomplicēta UCI bieži vien pati neārstēta var atrisināties, un tā reti progresē līdz smagākai slimības gaitai. [12]

Pacientēm ar recidivējošām UCI, kuras patērē mazāk par 1,5 l ūdens dienā, jāiesaka palielināt ūdens patēriņu.

2018. gadā publicēts pētījums apliecina, ka 12 mēnešus ilgā izpētes periodā vidējais cistīta epizožu skaits bija 1,7 × “ūdens grupā” un 3,2 × kontroles grupā. Palielināts ūdens patēriņš saistīts arī ar lielāku intervālu starp UCI epizodēm. [13]

Grūtniecība un ABU

Lielākā daļa pētījumu par ABU grūtniecēm ir no pagājušā gadsimta 60.—80. gadiem. Visi šie pētījumi uzsver ABU ārstēšanas nepieciešamību grūtniecēm, jo tas samazina simptomātiskas UCI risku, maza dzimšanas svara risku un priekšlaicīgu dzemdību risku. 2015. gadā pētījumā ar augstāku metodoloģisko kvalitāti antibiotiku lietošanas labvēlīgā ietekme nav tik acīmredzama. [14]

Neārstētām vai ar placebo ārstētām ABU pozitīvām sievietēm pielonefrīts attīstījās piecos (2,4 %) no 208 gadījumiem iepretī 24 (0,6 %) no 4035 ABU negatīvām sievietēm. ABU uzrādīja būtisku saistību ar pielonefrītu, bet absolūtais pielonefrīta risks neārstētas ABU gadījumā ir zems. Šie atklājumi apšauba parasto skrīninga ārstēšanas politiku ABU gadījumā grūtniecības laikā. [14]


Tomēr lielākais vairums atrodamās literatūras un Latvijā iznākušās 2020. gada antenatālās aprūpes vadlīnijas rekomendē ABU ārstēšanas nepieciešamību.

ABU ārstēšanā grūtniecības laikā jāpiemēro standarta īsais kurss. Divas trīs nedēļas pēc terapijas kursa atkārtoti ņem urīna kultūru.

Ja uzsējums pozitīvs, nosaka jutību pret antibiotikām un atkārto ārstēšanu garākā kursā ar tām pašām antibiotikām vai izvēlas citas grupas antibiotikas, ņemot vērā mikroorganismu jutību.

Ja pēc ārstēšanas uzsējums negatīvs, nitrīta testu tupina katru mēnesi līdz 34. nedēļai. Ja atkārtoti ir pozitīvs urīna uzsējums, apsver uzturošās terapijas nepieciešamību, piemēram, nitrofurantoīnu 50—100 mg uz nakti visu grūtniecības laiku, ja mikroorganismi ir jutīgi. Tad ikmēneša uzsējumi nav nepieciešami, var aprobežoties ar vienreizēju urīna uzsējumu trešā trimestra sākumā, lai pārliecinātos par supresīvās terapijas efektivitāti. [15]

Kādas antibiotikas izvēlēties grūtniecības laikā?

Ne visi antibakteriālie līdzekļi ir piemēroti grūtniecēm. Eiropas Urologu asociācijas (EAU) 2022. gadā izdotās vadlīnijas rekomendē penicilīnus, cefalosporīnus, fosfomicīnu, nitrofurantoīnu (kontrindicēts glikozes–6–fosfāta dehidrogenāzes deficīta gadījumā un grūtniecības beigās), trimetoprimu (nelietot pirmajā trimestrī) un sulfonamīdus (nelietot pēdējā trimestrī). [16] ABU ārstēšanā grūtniecēm jāpiemēro standarta īsais kurss (tabula).

Asimptomātiskas bakteriūrijas ārstēšana grūtniecības laikā Asimptomātiskas bakteriūrijas ārstēšana grūtniecības laikā
Tabula
Asimptomātiskas bakteriūrijas ārstēšana grūtniecības laikā

Pacienti ar riska faktoriem, kuriem nav jāārstē ABU

  • Cukura diabēts. Pat labi regulēts cukura diabēts korelē ar biežākām ABU. [17] ABU ārstēšana nemazina simptomātiskas UCI un komplikāciju risku šiem pacientiem. Neārstēta ABU nav saistīta ar diabētisku nefropātiju. [18] Tāpēc ABU sijājošā diagnostika un ārstēšana labi kontrolēta cukura diabēta gadījumā nav ieteicama. 
  • Gados vecākas sievietes. Pēcmenopauzes periodā ir palielināts ABU sastopamības biežums. [19] Bet arī šajā grupā antibakteriāla terapija ieguvumus nesniedz, tāpēc ABU ārstēšana sievietēm pēcmenopauzes periodā nav nepieciešama. 
  • Nieru transplantācija. Pētījumi rāda, ka ABU ārstēšana nesniedz būtisku atšķirību ABU transplantāta zudumā vai nieru funkcijas izmaiņās novērošanas laikā līdz 24 mēnešiem. [20] Tāpēc ABU ārstēšana nieres transplantāta saņēmējiem nav ieteicama.
  • Pacienti ar apakšējo urīnceļu disfunkciju. Neirogēni urīnpūšļa darbības traucējumi multiplās sklerozes gadījumā vai pacientiem ar mugurkaula šķērsbojājumiem, pacientiem ar nepilnīgu urīnpūšļa iztukšošanos, pacientiem ar jaunveidotiem urīnpūšļiem (pēc cistektomijas), intermitējošas katetrizācijas gadījumā biežāk novēro ABU. [24; 25]
  • Pacienti ar pastāvīgiem urīnpūšļa katetriem, cistostomas un nefrostomijas drenām vienmēr kļūst par ABU nesējiem — ārstēšana ar antibiotikām nesniedz nekādu labumu. [26]
  • Bakteriūrijas ārstēšana pirms endoprotezēšanas operācijām arī nav ieteicama, jo pētījumi neuzrāda labvēlīgu antibiotiku lietošanas ietekmi uz locītavu protezēšanas infekciju un nepalielina arī pēcoperācijas simptomātiskas UCI attīstību. [27; 28]

Noslēgumā

Ņemot vērā visu augstāk minēto, grūtnieces ir vienīgā pacientu grupa, kam būtu lietderīgi ārstēt ABU, visiem pārējiem pacientiem tas var nodarīt vairāk kaitējuma nekā labuma. Atceramies — primum non nocere!

Kopsavilkums

  • Ne Eiropas, ne Amerikas urologu asociācijas neiesaka asimptomātiskas bakteriūrijas sijājošo diagnostiku un ārstēšanu pacientiem bez riska faktoriem.
  • Katrs nepamatotais ārstēšanas gadījums veicina antibiotiku rezistences attīstību.
  • Stāvoklis, kad lielākais vairums atrodamās literatūras un Latvijā iznākušās 2020. gada antenatālās aprūpes vadlīnijas rekomendē asimptomātiskas bakteriūrijas ārstēšanas nepieciešamību, ir grūtniecība.

Literatūra

  1. Hulscher ME, et al. Antibiotic prescribing in hospitals: a social and behavioural scientific approach. Lancet Infect Dis, 2010; 10: 167. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20185095/
  2. Nicolle LE, et al. Infectious diseases society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis, 2005; 40: 643. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15714408/
  3. Kass EH. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Physicians, 1956; 69: 56. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13380946/
  4. Gleckman R, et al. Reliability of a single urine culture in establishing diagnosis of asymptomatic bacteriuria in adult males. J Clin Microbiol, 1979; 9: 596. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/383746/
  5. Tencer J. Asymptomatic bacteriuria—a long-term study. Scand J Urol Nephrol, 1988; 22: 31. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3387908/
  6. Caterino JM, et al: Age, nursing home residence, and presentation of urinary tract infection in U.S. emergency departments, 2001-2008. Acad Emerg Med, 2012; 19: 1173.
  7. Naber KG, et al: Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis (ARESC): implications for empiric therapy. Eur Urol, 2008; 54: 1164.
  8. Kahlmeter G. ECO.SENS: An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO.SENS Project. J Antimicrob Chemother, 2003; 51: 69.
  9. Sullivan A, Edlund C, Nord CE. Effect of antimicrobial agents on the ecological balance of human microflora. Lancet Infect Dis, 2001; 1: 101.
  10. Cai T, et al. The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: To treat or not to treat? Clin Infect Dis, 2012; 55: 771. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22677710/
  11. Hansson S, et al. Untreated asymptomatic bacteriuria in girls: II--Effect of phenoxymethylpenicillin and erythromycin given for intercurrent infections. BMJ, 1989; 298: 856. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2497823
  12. Ferry SA, et al: The natural course of uncomplicated lower urinary tract infection in women illustrated by a randomized placebo controlled study. Scand J Infect Dis, 2004; 36: 296.
  13. Hooton TM, et al. Effect of increased daily water intake in premenopausal women with recurrent urinary tract infections. JAMA Intern Med, 2018; 178: 1509.
  14. Kazemier BM, et al. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect Dis, 2015; 15: 1324. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26255208/
  15. Rezeberga D. Augļa augšana un attīstība grūtniecības laikā un grūtniecības izvērtēšana: pamata antenatālā aprūpe, izmeklējumi, interpretācija, riska izvērtēšana. 2020; 36; www.talakizglitiba.lv/sites/default/files/2020-02/96_Aug %C4 %BCa %20augsh_antenat_aprupe.pdf
  16. Patricia J. Habak; Robert P. Griggs, Jr. Urinary Tract Infection. // Pregnancy, 2021. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537047/
  17. Zhanel GG, et al. Asymptomatic bacteriuria in patients with diabetes mellitus. Rev Infect Dis, 1991; 13: 150. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2017615/
  18. Harding GK, et al. Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriuria. N Engl J Med, 2002; 347: 1576. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12432044/
  19. Mody L, et al. Urinary tract infections in older women: a clinical review. JAMA, 2014; 311: 844. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24570248/
  20. Moradi M, et al. Effect of antibiotic therapy on asymptomatic bacteriuria in kidney transplant recipients. Urol J, 2005; 2: 32. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17629893/
  21. Amari EBE, et al. Outcome of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in renal transplant recipients. Nephrol Dialysis Transpl, 2011; 26: 4109. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21592976/
  22. Green H, et al. Consequences of treated versus untreated asymptomatic bacteriuria in the first year following kidney transplantation: Retrospective observational study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2013; 32: 127. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22918514/
  23. Origuen J, et al. Should asymptomatic bacteriuria be systematically treated in kidney transplant recipients? Results from a randomized controlled trial. Am J Transplant, 2016. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27088545/
  24. Nicolle LE. Urinary tract infections in patients with spinal injuries. Curr Infect Dis Rep, 2014; 16: 390. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24445675/
  25. Wullt B, et al. Bladder, bowel and bugs—bacteriuria in patients with intestinal urinary diversion. World J Urol, 2004; 22: 186. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15309491/
  26. Bonkat G, et al. Microbial biofilm formation and catheter-associated bacteriuria in patients with suprapubic catheterisation. World J Urol, 2013; 31: 565. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22926265/
  27. Cordero-Ampuero J, et al. Are antibiotics necessary in hip arthroplasty with asymptomatic bacteriuria? Seeding risk with/without treatment. Clin Orthopaed Rel Res, 2013; 471: 3822. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23430723/
  28. Sousa R, et al. Is asymptomatic bacteriuria a risk factor for prosthetic joint infection? Clin Infect Dis, 2014; 59: 41. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24723280/