Jaunietis un bronhiālā astma

Tāpēc ārstam visaptveroši jāaplūko gan fiziskās un mentālās pārmaiņas, ko cilvēks šajā vecumā piedzīvo, gan varianti, kā tās var ietekmēt astmas kontroli. Ar klīniskā gadījuma piemēru vēlamies akcentēt, kāpēc šī tēma ir aktuāla un jo īpaši pašlaik.

Klīniskais gadījums

Pusaudzis (16 gadi) ar mammu atnācis uz atkārtotu vizīti pie ārsta. Pacientam ir vidēji smaga bronhiālā astma, slikti kontrolēta, lieto kombinēto terapiju. Pašam pusaudzim sūdzības tikai par klepu. Citu sūdzību neesot. Sarunas laikā uz ārsta jautājumiem atbild mamma. Rezultāts astmas kontroles testā — 12 punkti. Ārsts pēc Astmas vadlīnijām (Global initiative for asthma — GINA 2020, attēls) palielina kombinētās terapijas devu. Kontroles vizītē pēc divām nedēļām sūdzības par klepu saglabājas, uzlabojuma no terapijas nav.

Tālākā rīcība?

Viens variants ir šo pusaudzi nosūtīt pie bērnu pulmonologa, otrs — ārsts var mainīt taktiku:

• ņemt vērā, ka pusaudzis varētu negribēt pie ārsta būt kopā ar mammu dažādu iemeslu dēļ (kautrēties, justies neērti, ne līdz galam izstāstīt savas sajūtas utt.). Tāpēc lūdzam mammai uzgaidīt gaitenī,
• dibināt cieņas un uzticēšanās pilnas ārsta—pacienta attiecības, kas pusaudzim ir svarīgi un cels viņa pašapziņu, viņš jutīsies novērtēts, atbildīgs par savu veselību.

Papildus iztaujājot, atklājas, ka pacients vairs nesporto noguruma un elpas trūkuma dēļ slodzes laikā, sācis lietot neatļautas vielas, jo Covid–19 izolācija ir ļoti nomācoša, neveicas arī attiecībās ar draudzeni.

Iemesli pacienta sūdzībām

Šajā situācijā iemesli var būt ļoti dažādi un nesaistīti ar pamata slimību. Iespējamo iemeslu piemēri:

• līdzestības trūkums,
• neizstāsta visus savus simptomus, jo šķiet, ka tie nav nozīmīgi (piemēram, apgrūtināta elpošana),
• pacients nepieņem diagnozi, netic tai,
• pacients kautrējas lietot medikamentus, nejūt vajadzību tos lietot,
• pats izdomā, ka arī bez medikamentiem ir okei,
• nenovērtē astmas smaguma pakāpi, ne-
• izprot sekas,
• pacients ir nomākts un aizmirst lietot zāles,
• ir neveiksmīga pirmā mīlestība,
• pacients ir nomākts vai ir depresija Covid–19 laikā, viņš slepus lieto aizliegtas vielas,
• ir virssvars un negrib lietot hormonus,
• bailes un neizpratne par kombinētās terapijas nepieciešamību.

Un kā vienmēr, kad slimība nepadodas terapijai, jāatceras par iespējamu alternatīvu vai papildu blakusslimību.

Izklāstot problēmu detalizētāk

Mums kā ārstiem un arī pieaugušajiem jāspēj norīt pusaudža negatīvisms un negribēšana, jo mēs ar savu izturēšanos varam radīt un rādīt ceļu uz sapratni bez dusmām. Vairāk samīļot, īpaši šajā sarežģītajā Covid–19 laikā, kaut vārdiski, dodot viņiem savu pozitīvo enerģiju.

Nevis uzvaicāt “kā iet ar astmu?”, bet jautāt: “Kā tu jūties, kādas ir tavas sajūtas, kādas pārdomas par astmu, kā tu ar to sadzīvo?” Jebkurā vecumā svarīgs ir atbalsts, cenšanās saprast, nepārmest nepadarīto, bet motivēt. Veidot uz pacientu centrētu pieeju, ko raksturo ieinteresētība pacientā, cieņa un empātija. Pacients jutīsies novērtēts un novērtēs jauno attiecību modeli. Iemesli satraukumam šajā vecumgrupā:

• pāreja no bērnu aprūpes uz pieaugušo aprūpi, kad pusaudžiem un jauniem pieaugušajiem var rasties izjūta par nepilnību saņemtajos pakalpojumos, bet atšķirības bērnu aprūpes sistēmā un pieaugušo aprūpes sistēmā var radīt pacientos nestabilitāti, bailes, trauksmi, bezpalīdzības izjūtu, atstumtību;
• notiek straujas fiziskas, emocionālas, kognitīvas un sociālas pārmaiņas, kas var ietekmēt astmas novērtēšanu un ārstēšanu:
  • ar nepietiekamu slimības smaguma pakāpes atzīšanu un/vai noliegšanu,
  • ar nepareizu diagnostiku un pārmērīgu ārstēšanu,
  • ar sliktu līdzestību zāļu lietošanā,
  • ar pārmērīgu riska uzņemšanos, neapzinoties sekas;
• klīniski nozīmīga trauksme un depresija, kas bieži attīstās tieši šajā vecumposmā;
• pusaudži var uzņemties lielāku atbildību par savu veselību un medikamentu lietošanu, kurai viņi, iespējams, vēl nav gatavi;
• paaugstināts nāves risks no astmas. [4]

Novērtēšana un astmas vadība pusaudžu gados

Pusaudžiem un jauniešiem vairāk nekā jebkurai citai pacientu grupai nepieciešama uz attīstību vērsta, viņiem pielāgota pieeja (tabula). [9]

Pētījumos atklāts, ka pusaudži vēlas, lai ārstējošais ārsts uzticētos un lai kaut daļu no konsultācijas viņi varētu būt vienatnē ar savu ārstējošo ārstu, nodrošinot privātumu un konfidencialitāti.

Pacienti no 14 gadu vecuma uz ārsta konsultāciju var nākt bez pavadoņa. Tas jāņem vērā un jārespektē, protams, izvērtējot pacienta psihoemocionālo briedumu.

Jaunieši ar hroniskām slimībām bieži uzsver nepieciešamību pēc aprūpes, kas vērsta uz cilvēku, nevis uz slimību. Iesaistot jaunieti astmas kontroles procesā, tādējādi palielinot viņa atbildību par slimības kontroli un stāstot, kā tas tieši proporcionāli ietekmē viņa dzīvi, iespējama labāka līdzestība un astmas kontrole. Protams, ārsts turpina būt blakus un atbalstīt, koriģēt, meklēt labākos un saskaņā ar pacienta vēlmēm draudzīgākos risinājumus, līdz nokļūst pie vislabākā slimības kontroles plāna.

Ja ārstam rodas šaubas par to, vai pacients visu sapratis, var sazināties ar vecākiem. Atslēgas punkti, ko izmantot astmas uzraudzībā pusaudžiem un jauniem pieaugušajiem:

• klausīšanās un iesaistīšanās, izmantojot integrētu, interaktīvu pieeju,
• konfidencialitātes un privātuma no-
• drošināšana,
• pacienta mērķu, baiļu un šķēršļu noskaidrošana,
• ārstēšanas integrēšana ikdienas rutīnā, veidojot to praktisku un ērtu, iespējami mazinot ietekmi uz pusaudžu vecumposma dzīves uzdevumiem un dzīves kvalitāti,
• atkārtota izglītošana, vienkārši skaidrojot būtisko par pašu slimību, par medikamentiem, par ierīču lietošanas tehniku, par blakusparādībām, par īstermiņa un ilgtermiņa sekām. Svarīgi ir cēloņus sasaistīt ar tieši viņu dzīvē nozīmīgo, akcentējot pozitīvo, piemēram, ja fiziski aktīvs jaunietis lieto uzturošo terapiju, plaušu stāvoklis pieaugušo vecumā saglabāsies labs, viņš varēs sportot un būt aktīvs. Un pretēji — jauniešiem, kas smēķē, uzsvērt un skaidrot, ka pieaugušo vecumā plaušu tilpums, turpinot smēķēt, samazinās krietni straujāk, plaušas vizualizēt bildēs, bet, ja smēķēšanu atmetīs, plaušas būs veselīgas un būs iespējas darīt vēlamo, atkal akcentējot tieši to, kas jaunietim ir aktuāls un svarīgs,
• astmas ārstēšanas plāna nepieciešamības izskaidrošana, kopīga tā pārrunāšana un saskaņošana ar pacientu. Tā, lai pacients justu, ka viņš tiek iesaistīts procesā un piedalās lēmumu pieņemšanā. Terapijas plāns pacientam tādējādi būs saprotamāks, pieņemamāks, uzlabosies līdzestība. Plānam jābūt saprotamam un pacienta akceptētam. Ārstam ar pacientu jāiziet cauri plānam, lai ir skaidra simptomu savlaicīga atpazīšana un rīcība to gadījumā.

Citi apsvērumi, kas jāņem vērā astmas kontroles uzraudzībā pusaudžu vecuma pacientiem:

• fiziska slodze — aktivitātes un vingrinājumu līmeņa novērtēšana (vai astma ierobežo dalību ikdienas aktivitātēs/sportā?),
• aptaukošanās — ĶMI novērtēšana, ar aptaukošanos saistītu jautājumu pārrunāšana, kuri var ietekmēt astmu, piemēram, par agrīnu menarhi, ierobežotu fizisko slodzi un traucētu miegu. Smaga astma var izraisīt mazkustīgu dzīvesveidu un svara pieaugumu. Taukaudi veicina iekaisumu un saistīti ar smagāku astmas norisi. Rodas apburtais loks, ko sarežģīti pārraut,
• miegs — astmas simptomi naktī var ietekmēt miegu. Atopija un alerģisks rinīts var izsaukt arī krākšanu un obstruktīvus miega simptomus. Miega traucējumi var ietekmēt garastāvokli un spēju koncentrēties,
• psiholoģiskie faktori — trauksme un depresija. Var parādīties pusaudžu gados un saasināt astmas simptomus. Psihosociālā stāvokļa izvērtēšanai var izmantot, piemēram, HEADSSS shēmu, ar ko novērtē šādus faktorus:
  • H — mājas vide (Home environment),
  • E — izglītība un nodarbinātība (Education & employment),
  • A — aktivitātes (Activities),
  • D — narkotikas (Drugs),
  • S — seksualitāte (Sexuality),
  • S — pašnāvība/depresija (Suicide/depression),
  • S — drošība (Safety),
  • E — emocijas, uzvedība, traucējumi domās (Emotions),
  • D — rīcības plāns (Discharge),
• ietekme uz izglītību. Apsveriet iespēju sazināties ar skolu. Skolas psihologa iesaiste var palīdzēt astmas kontroles stabilizēšanā,
• ģimenes uzskati par veselību — izziniet pārliecību par veselību ģimenē, kultūras un reliģiskos apsvērumus, kas potenciāli var ietekmēt jaunieti un ģimeni dažādos aspektos,
• precizējiet smēķēšanas paradumus — novērtējiet smēķēšanas uzvedību, smēķēšanu mājsaimniecībā, pusaudžu smēķēšanu un e–cigaretes,
• neatļauto vielu lietošana — izmantojiet skrīninga rīkus fakta atklāšanai. Precizējiet patieso iemeslu, veiciniet pārtraukšanu, pēc nepieciešamības — piesaistiet citus speciālistus,
• pāreja uz pieaugušo aprūpi — tās plānošanai veltīto laiku noteikti atsver ilgtermiņa rezultāti. Ģimenes ārstam ir svarīga loma aprūpes nepārtrauktībā!

Līdzestība (un viltības, kā motivēt)

Līdzestība ir dinamisks process un jāpārskata katrā vizītē. Labāka astmas plāna ievērošana saistīta ar mazāk smagiem paasinājumiem. [3] Šķēršļi ievērošanai pusaudžu gados un agrīnā pieaugušā vecumā:

• negatīva attieksme pret ārstēšanu, ārstējošo ārstu un ārstiem kopumā,
• kognitīvas grūtības,
• psihosociāli šķēršļi, piemēram, ģimenes atbalsta trūkums,
• simptomu nenovērtēšana, noliegšana,
• subjektīvi, nepamatoti, iedomāti uzskati par veselību, paškontroles trūkums, organizatorisko prasmju deficīts, nepamatotas bailes no blakusparādībām.

Mudiniet un māciet paškontroli, ļaujiet pacientam uzņemties atbildību par savu rīcību, lai uzlabotu medikāciju un sasniegtu vēlamo stabilitāti.

Tā kā ārstu apmeklēt bez pavadoņa pacienti drīkst no 14 gadu vecuma, tas var rosināt viņos atbildības izjūtu, viņi vairāk ieklausās ārsta teiktajā, jo ir jādomā līdzi, jāatceras teiktais. Viņi ir vairāk ieinteresēti, motivēti, jo viņiem tiek dota iespēja sākt pašiem rūpēties un būt atbildīgiem par sevi un savām izvēlēm. Ja pārrunās secinām, ka pacients nevēlas lietot uzturošos medikamentus, jāpieaicina kāds no vecākiem un tas jāpārrunā visiem kopā.

Populārs kļūst sports un dažādas fiziskās aktivitātes. Ar to var motivēt, proti, ka, prieka pēc nodarbojoties ar sportu, medikācija, iespējams, mazināsies. Līdzestības novērtēšanas rīki:

• medikamentu izlietojuma pieprasījums e–veselībā,
• astmas preparāta ierīces (kanistera) lietošanas izvērtēšana vizītes laikā,
• gudrie (smart) inhalatori,
• atgādināšanas lietotnes (piemēram, KissMyAsthma),
• astmas kontroles anketa simptomu objektīvai novērtēšanai,
• astmas simptomu dienasgrāmata.

Vecāku iesaiste un uzraudzība. Vai nepieciešama?

Uzraudzība nepieciešama vienmēr. Vecāki uzraudzībā iesaistās samērīgi pusaudža psihoemocionālās attīstības līmenim dažādās uzmanības pakāpēs: kādam tā būs iesaiste inhalatora lietošanā, citam pietiks ar laipnu jautājumu vai atgādinājumu par ikdienas devas izlietojumu.

Pieaugušajam nav jāstāv blakus medikamenta lietošanas laikā, tomēr regulāri (reizi nedēļā vai divās) būtu jauki apvaicāties, vai jaunais cilvēks inhalatoru lieto pareizi. Savukārt apmeklējumā pie ārsta lietošanas tehnika vienmēr jādemonstrē atkārtoti un jāizrunā iemesli, kāpēc tas ir tik ļoti svarīgi.

Nākamais svarīgais punkts, ko vecāki pieskata, ir astmas rīcības plāns, kur ierakstīta ikdienas terapija, rīcība paasinājuma un akūtā situācijā. Jāpieskata, lai tas vienmēr būtu pusaudzim somā, un jāseko, lai tas regulāri tiktu pārskatīts un atjaunināts (tam regulāri jāseko līdzi visiem — pusaudzim, vecākiem un ārstam).

Terapiju ierobežojoši faktori

Vai tādi ir, salīdzinot ar pieaugušajiem?

Katram medikamentam ir noteiktas vecuma robežas, kad to var lietot. Obligāti jāatceras, ka nevajadzētu lietot cita cilvēka (vecāku, omīšu, brāļu, māsu) medikamentus.

Diferenciāldiagnozes, kas jāņem vērā pusaudžu vecumā

Ja astmas kontrole pusaudzim vai jaunam pieaugušajam nav sekmīga, jāizvērtē citas diferenciāldiagnozes, kas var pasliktināt astmas kontroli vai var būt kā alternatīvas diagnozes.

Balss saišu disfunkcija

• Nekoordinētas balss saišu kustības galvenokārt slodzes vai stresa laikā, intensīva smarža vai tabakas dūmi, kas izraisa balsenes obstrukciju. Bieži tiek kļūdaini diagnosticēta kā astma (pat 50 % gadījumu), jo simptomi (elpas trūkums, sasprindzinājums krūtīs, kaklā, sēkšana un balss izmaiņas) pārklājas.
• Diagnostikai: saplacināta ieelpas plūsmas tilpuma cilpa un tieša balss saišu kustības vizualizācija (laringoskopija slodzes laikā).

Slodzes astma

Izraisa bronhokonstrikciju slodzes laikā. Izelpā dzird sēkšanu.

Izvairīšanās no fiziskām aktivitātēm

Nav objektīvu pierādījumu. Simptomi var būt dažādi (sāpes krūtīs, elpas trūkums, klepus).

Trauksme vai panikas lēkmes

Simptomi līdzīgi astmas lēkmei. Spirometrija un oksimetrija ir neizmainītas, novēro ātru uzlabošanos. Jāņem vērā, ka akūtu astmas paasinājumu var pasliktināt arī uztraukums.

Galvenā sūdzība: klepus

Izvērtējiet citus ilgstoša klepus iespējamos cēloņus — somatisks (psihogēns, neirogēns vai ieraduma) klepus:

• diagnosticējot to kā astmu, astmas terapija nebūs efektīva,
• klepus izzūd miegā. Ja ilgstoši novērš uzmanību, tas neparādās, bet, pievēršot uzmanību, kļūst izteiktāks,
• pārliecība un stingra nostāja var palīdzēt klepus pārvaldībā. Ieteicama arī psiholoģiskā stāvokļa novērtēšana, bieži noder kognitīvās metodes, elpošanas tehnikas. [8]

Noslēgumā

Pasaule mainās, pusaudži mainās, psihoemocionālās sfēras nozīmīgums pieaug. Cilvēce arvien vairāk novērtē cilvēku per se.

Pusaudži grib būt atbildīgi — un viņi to var! Ļausim! Būsim viņiem līdzās šajā sarežģītajā periodā, atbalstoši, mīloši, ieinteresēti uzklausīsim, piešķirsim iespēju būt lieliem, paši paliekot turpat tuvumā un uzraugot. Viltība slēpjas mīlestībā un ieinteresētībā, aizrautībā! Lai mums izdodas!