Pirms gada runājām par jauno antikoagulantu nozīmi pasaules un Latvijas medicīnā, par pētījumu rezultātiem un šo medikamentu lietošanas zinātnisko pamatojumu. Gada laikā pasaulē ļoti strauji audzis jauno antikoagulantu lietotāju skaits, un arī Latvijā, lai gan šos medikamentus valsts neapmaksā, lietotāju skaits pieaug. 2012. gada beigās rivaroksabānu lietoja vairāk nekā 3,2 miljoni cilvēku visā pasaulē.
Šobrīd rivaroksabānam ir apstiprinātas četras lietošanas indikācijas: insulta un sistēmiskas embolijas profilakse pieaugušiem pacientiem ar nevalvulāru priekškambaru fibrilāciju un vienu vai vairākiem riska faktoriem; dziļo vēnu trombozes jeb DVT ārstēšana un recidivējošas DVT un plaušu embolijas jeb PE profilakse pieaugušajiem; PE ārstēšana un recidivējošas DVT un PE profilakse pieaugušajiem; venozas trombembolijas jeb VTE profilakse pieaugušiem pacientiem, kam tiek veiktas fakultatīvas gūžas vai ceļgala locītavas protezēšanas operācijas. Tāpēc nolēmām uz sarunu aicināt praktizējošus ārstus, kas saviem pacientiem paraksta jaunos antikoagulantus, un uzzināt viņu pieredzi darbā ar šiem jaunajiem medikamentiem.
Jauno antikoagulantu vieta Latvijas medicīnā
Kāda ir jauno daudzsološo perorālo antikoagulantu vieta jūsu ikdienas darbā un specialitātē kopumā?
Kārlis TRUŠINSKIS, invazīvais kardiologs Paula Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīca
Dr. K. Trušinskis : Domāju, ka šī ir "pamatus salauzošā ārstēšana" (ground breaking treatment ) kardioloģijā, no jaunajām ārstēšanas stratēģijām šī ir ļoti būtiska: tā maina klīnisko praksi un var atrisināt samilzušu problēmu - insulta profilaksi mirdzaritmijas pacientiem.
Evija MIGLĀNE, neiroloģe Paula Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīca
Dr. E. Miglāne : Neiroloģijā pacientu ar mirdzaritmiju ir daudz, liela daļa insultu saistīti ar kardioembolijām (mūsu nodaļā apmēram 40% visu insultu). Citās valstīs šī proporcija nav tik liela, grūti pateikt, kāpēc tā tāda ir pie mums. Viens no skaidrojumiem - daļa pacientu profilaktiskos medikamentus nelieto. Un tad rodas nākamais jautājums - kāpēc nelieto? Varfarīna terapija nav ērta, ir daudz iespējamo blakusparādību, ir slikta medikamentu mijiedarbība, slikta iespējamība sasniegt optimālus INR rādītājus, paši pacienti un viņu ģimenes ārsti baidās no varfarīna lietošanas. Retrospektīvi atskatoties uz nodaļā ārstētajiem pacientiem, redzams, ka ir daļa pacientu, kas atgriežas: pirms apmēram gada viņi bijuši nodaļā ar nelielu insultu, bet, tā kā stacionārā pavadītais laiks ir pārāk īss un insults nav akūtā stāvoklī, mēs nevaram izrakstīt varfarīnu un pacientu septītajā dienā no stacionāra izrak- stām ar rekomendāciju sākt terapiju ar varfarīnu ģimenes ārsta uzraudzībā. Visbiežāk pacients zāles nesaņem un nodaļā atgriežas ar jaunu insultu un tādā stāvoklī, ka par antikoagulantu terapiju vairs nevar būt ne runas, jo tagad jautājums ir par izdzīvošanu. Tā kā šobrīd ir šie jaunie medikamenti, domāju, ka vismaz daļa no problēmjautājumiem tiks atrisināta, bet tā ir tikai neliela daļa.
Artis KALNIŅŠ, invazīvais kardiologs Rīgas Austrumu Klīniskā universitātes slimnīca
Dr. I. Ūdris : No pieredzes varu teikt, ka ģimenes ārsti baidās ne tikai no varfarīna, bet no antikoagulantu terapijas (tiešas vai netiešas darbības antikoagulantiem) vispār. Mums ir ļoti slikta pieredze, ka pacienti ar dziļo vēnu trombozēm pārsvarā tiek ārstēti ar diosminum un antibiotikām vai diosminum un aspirīnu, antikoagulanti vispār netiek ordinēti. Pacientiem ir pārliecība, ka viņi lieto antikoagulantus; ja pacientam pajautā, ko viņš lieto, skan pārliecinoša atbilde, ka antikoagulantu - diosminum . Manā praksē šādu gadījumu bijis neskaitāmi daudz, tikko pat bija viens gadījums - ģimenes ārstes medmāsa bija atnākusi ar akūtu tromboflebītu, un vienīgās lietotās zāles bija diosminum . Manuprāt, būtiski ir izglītot ģimenes ārstus, lai viņi nebaidītos no antikoagulantu ordinēšanas. Mēs, asinsvadu ķirurgi, jaunos antikoagulantus lietojam apmēram gadu, rezultāti ir labi, nav novērotas vēnu trombozes vai kas cits.
Ints ŪDRIS, asinsvadu ķirurgs Rīgas Austrumu Klīniskā universitātes slimnīca, “Veselības centrs 4”
Dr. A. Kalniņš : Lielā mērā pievienojos visam iepriekšteiktajam, pacientu ar mirdzaritmijām ir ļoti daudz, liela daļa šo pacientu ir gados veci, viņiem ir problēmas ne tikai ar varfarīna, bet arī ar citu medikamentu lietošanu, šādiem pacientiem ir ļoti apgrūtinoši kontrolēt INR rādītājus un pielāgot varfarīna devu. Ļoti labi saprotu ģimenes ārstus, kas šādiem pacientiem labāk neparaksta neko. Varfarīna pārdozēšanas gadījumu ir gana daudz, pacienti ierodas visi vienos zilumos. Pacienti nesaprot, kas tas varfarīns ir un kam tas vajadzīgs. Jaunie medikamenti ir lieliska iespēja, kā izvairīties no šīm problēmām, tiesa, tie neatrisina visas problēmas, daļa problēmu paliek. Labi ir tas, ka varfarīnam vairs nav monopola stāvokļa, jo nekad nebūs tā, ka viens medikaments derēs visiem un vienmēr, tagad vismaz ir izvēles iespējas; efektīvi ārstējamo pacientu skaits tagad ir krietni pieaudzis.
Karīna VERNERE, ģimenes ārste Karīnas Verneres ģimenes ārsta prakse
Dr. K. Vernere : Manā praksē ir četri pacienti, kas lieto jaunos antikoagulantus, atsauksmes ir ļoti labas. Vēlos mazliet aizstāvēt ģimenes ārstus: mēs nevis baidāmies no varfarīna, bet raizējamies par devu pielāgošanas iespējām, jo nedrīkst aizmirst vēl vienu posmu - laboratoriju, cik precīza ir INR noteikšana, uzliekot žņaugu, šajā jautājumā vēl arvien ir domstarpības starp laboratoriju ārstiem, tāpēc devu pielāgošana ir diezgan sarežģīta. Tāpat varfarīna lietotājiem, kam ir optimāls varfarīna fons un INR normas robežās, bijuši atkārtoti embolizācijas gadījumi, tātad ir jārunā arī par varfarīna rezistenci. Šādiem pacientiem jaunie antikoagulanti varētu būt ļoti laba alternatīva, protams, šobrīd tā ir dārga alternatīva.
Ieguvumi ārstam un pacientam
Nosauciet, lūdzu, galvenos ieguvums pacientam, lietojot jaunos antikoagulantus!
Dr. I. Ūdris : Jauno antikoagulantu pozitīvās īpašības: nav jākontrolē INR, viegli lietojami, ārstam viegli piemērot devu. Līdz šim pēc operācijām mēs parakstījām mazmolekulāros heparīnus injekciju veidā vienu nedēļu, savukārt šobrīd mums ir lieliska iespēja to aizvietot ar rivoraksabāna profilaktisko devu 10 mg, kas nav jāinjicē, un tas būtiski atvieglo pacienta stāvokli. Vēl viens būtisks aspekts, ko parasti aizmirst: lietojot jaunos antikoagulantus, nav nepieciešama speciāla diēta. Pacients var ēst un dzert, ko grib, nav jākontrolē diētas paradumi, kā tas ir varfarīna lietošanas procesā. Nedomāju, ka pacienti bieži ievēro diētu, lietojot varfarīnu, tāpēc arī droši vien bieži ir INR maiņa.
Dr. E. Miglāne : Jauno antikoagulantu priekšrocība pret varfarīnu - nav nepieciešamas analīzes, nav mijiedarbības ar citiem medikamentiem. Pacienti ir ieguvēji, bet neirologi priecājas, ka šādi jauni medikamenti ir.
Kādi varētu būt ieguvumi ārstam?
Dr. K. Trušinskis : Ieguvums ārstam ir jaunie pētījumi, ka jaunie medikamenti ir labāki, mazāk jāuztraucas par medikamenta drošumu.
Dr. K. Vernere : Domāju, ka jārunā ne tikai par ieguvumu pacientam un ārstam, bet arī par to, kāds ieguvums būs valstij. Būtu jāaprēķina reālās izmaksas, saskaitot gan tiešās, gan netiešās izmaksas.
Dr. I. Ūdris : Manuprāt, pats galvenais ieguvums gan ārstam, gan pacientam ir drošība.
Dr. E. Miglāne : Vispārēji tiek uzskatīts, ka jaunajiem antikoagulantiem ir varfarīnam līdzvērtīga efektivitāte, toties ir mazāka blakusparādību varbūtība.
Dr. A. Kalniņš: Lielas asiņošanas neesmu redzējis, bet pieredze pagaidām ir neliela.
Saruna, informēšana
Kā pārliecināt pacientu, ka viņam būtu jālieto konkrētais medikaments?
Dr. K. Vernere : Ļoti liela nozīme ir tam, vai pacients saprot, kāpēc viņš kaut ko lieto. Ar izglītotu pacientu strādāt ir vieglāk. Piemēram, pēc endoprotezēšanas pirmās divas nedēļas pēc izrakstīšanās no stacionāra pacienti lieto antikoagulantus, jo viņiem iedod paraudziņus divām nedēļām. Bet vai dakteri pabrīdina, ka tas jāturpina lietot ambulatori? Labi, ja pacients dodas pie ģimenes ārsta, bet bieži vien viss aprobežojas ar tām divām nedēļām. Izrakstot pacientu no stacionāra, viņš ir jāizglīto, jāpaskaidro, ka tā nav īslaicīga terapija. Ja pacients saprot, kāda ir prognoze medikamenta nelietošanas gadījumā, tad viņš, visticamāk, to lietos, bet, ja pacientam nebūs izskaidrots, kāpēc tas nepieciešams, lielākā daļa pacientu nelietos neko.
Dr. K. Trušinskis : Manuprāt, mēs visi esam vienādi labi un vienādi slikti, mums ir arī slikti piemēri ar izrakstiem no terciārajiem centriem, no kuriem pacients ar insultu, ar mirdzaritmiju aiziet bez antikoagulantu terapijas, diemžēl šādi piemēri ir, kļūdas var atrast vienmēr. Ir jāizskaidro, bet slimnīcas pozīcija ir šāda: kurš būs tas, kurš tērēs tās divdesmit minūtes sarunai ar pacientu (ar gados vecāku pacientu saruna ir garāka - piecdesmit minūtes)? Slimnīcā tas mums ir jāizdara, ar insulta pacientiem tas noteikti ir vēl sarežģītāk.
Dr. E. Miglāne : Attiecībā uz insulta pacientiem tas pat vairāk ir skaidrojums radiniekiem. Ja pacientam ir kardioembolisks insults, ir afāzija, tad viņam par medikamentu lietošanu mēs neko nevaram izskaidrot. Gan medikamenti, gan izmaksas jāsaskaņo ar piederīgajiem, jāizskaidro, kāpēc katras zāles jālieto, jo pacients pats ne vienmēr saprot, ka tas jādara.
Tā kā valsts jaunos antikoagulantus neapmaksā, vai viegli tos piedāvāt pacientam?
Dr. K. Vernere : Piedāvāt vienmēr vajag - un ne tikai antikoagulantus; mēs nevaram izvērtēt katra pacienta vēlmes, bet varam piedāvāt iespējas, izskaidrojot priekšrocības un trūkumus. Pacientam pašam jāizvēlas, ko viņš lietos. Bet es noteikti negribētu, ka visi kardioloģiskie pacienti aptiekā, iesniedzot receptes, farmaceitam teiktu, ka dārgākais laikam būs tas labākais, pirkšu tikai dārgāko, pārējo nepirkšu; tā nav tikai terapija ar jaunajiem antikoagulantiem, tie ir arī citi šim pacientam parakstītie terapijas veidi. Tas neatceļ neko citu.
Dr. I. Ūdris : Vai tad jūs, dakter, runājat par katru preparātu, ko izrakstāt?
Dr. K. Vernere : Diemžēl runāju, tāpēc man vizīte ir nevis desmit minūtes, bet trīsdesmit minūtes. Katram pacientam rakstu špikerus.
Dr. K. Trušinskis : Ir situācijas, kad sāk runāt ar pacientu, izstāsta par varfarīnu un jaunajiem medikamentiem, kas gan ir dārgāki, bet, ja cilvēks dzīvo rajonā un ir jābrauc pie ārsta un uz laboratoriju, tad, sarēķinot šīs izmaksas, jaunie antikoagulanti vairs nešķiet tik dārgi, ir situācijas, kad pacienti piekrīt jaunajai terapijai. Ne jau visi nopirks, jo medikamentus nekompensē, bet pilnīgi skaidrs, ka ir jāpiedāvā, jāizskaidro.
Dr. I. Ūdris : Vēlētos uzsvērt, ka ir divi ār-stēšanas veidi: tas, ko jūs runājat par ilgtermiņa dzīves terapiju, kas ir ļoti dārga, un otrs, kas ir mums, - pēcoperācijas periodā. Pēdējā gadā man bijis ļoti daudz pacientu, kas pēc operācijas profilaktiskā nolūkā lietojuši jaunos antikoagulantus, un rezultāti ir ļoti labi.
Vai kādreiz ir lietderīgi pacientu mazliet pabaidīt, lai viņš saprastu medikamentu lietošanas nozīmīgumu?
Dr. E. Miglāne : Jāatceras, ka mums vienmēr būs pacienti, kas nevēlēsies uzklausīt ār-sta teikto un zāles nelietos, bet vienalga uzskatu, ka ar pacientu ir jārunā, jāpārliecina. Pie mums nodaļā pacients parasti pamazām sāk kaut ko saprast un aizdomājas par medikamentu lietošanu.
Dr. K. Trušinskis : Manuprāt, neiroloģiskā diagnoze ir labākais, ar ko mazliet pabaidīt pacientu. Ja pacientam stāstu, ka, medikamentus nelietojot, var būt infarkts vai viņš var nomirt, tas viņu neuztrauc, bet, ja saku - var būt insults, pēc kura vairs nevarēs veikt ikdienas pienākumus, sāk ieklausīties. ASV pētījumos pierādīts, ka invalidizācija pēc insulta subjektīvi pēc pacienta izjūtas pielīdzināma nāves bailēm.
Dr. E. Miglāne : Cilvēkam ir bail ne tikai no tā, ka nevarēs veikt ikdienas aktivitātes, bet arī no tā, ka viņš paliks atkarīgs no citiem. To katrs pārdzīvo. Ārstam jāprot spilgti izskaidrot, lai pacientam rodas pārliecība, ka šie medikamenti tiešām ir jālieto. Mēs nodaļā vispirms izstāstām pacientam, tad izstāstām radiniekiem un tikai tad, ja pacients un radinieki savu viedokli saskaņo un ir ar mieru lietot medikamentus, mēs tos izrakstām. Medikamentus neordinējam gadījumos, ja skaidri redzams, ka nav līdzestības un pacients antikoagulantus nelietos. Izskaidrošanas darbs aizņem lielāko daļu laika, bet problēma ir ar to, ka mēs nezinām, cik ilgi saglabājas motivācija. Tā laiku pa laikam jāatsvaidzina.
Dr. K. Vernere : To jau mēs arī darām, ļoti daudz runājam, skaidrojam pacientam.
Dr. I. Ūdris : Manā praksē gados veciem pacientiem parasti līdzi ir saraksts ar lietotajiem medikamentiem, un viņi neiedziļinās, kāpēc tos lieto, problēma sākas, ka viņi lieto varfarīnu 3 mg 3 × dienā, INR ir 1,1, it kā izpilda ģimenes ārsta norādījumus, bet jēgas jau nekādas nav.
Dr. E. Miglāne : Nupat man bija paciente poliklīnikā: 3 mg varfarīna deva nebija devusi rezultātu, bija suboptimāls INR rādītājs, tāpēc varfarīna deva bija palielināta līdz 6 mg, tagad INR bija normas robežās, bet paciente bija vienos zilumos, visa āda zemādas asins izplūdumos.
Pacienta portrets
Kāds ir tipiskais pacients, kam rekomendējat jauno antikoagulantu lietošanu?
Dr. I. Ūdris : Darba spējīgs un maksātspējīgs pacients.
Dr. K. Trušinskis : Esmu sev uzzīmējis tādu kā shēmu. Ar visiem jaunajiem pacientiem, kam nepieciešama antikoagulantu terapija, apspriežu jauno antikoagulantu lietošanas iespējamību. Par terapijas maiņu runāju ar pacientiem, kam varfarīna lietošana nav sekmīga, ar tiem, kam bijušas problēmas uz varfarīna terapijas fona, un ar visiem tiem, kas iet uz kardioversiju vai kam jāveic sirds daļu trombu šķīdināšana, respektīvi, ar visiem tiem, kam ir īstermiņa terapijas kurss (2-4 mēneši). Es nemainu terapiju pacientam, kas lieto varfarīnu, kam INR ilgi ir normas robežās, kas varfarīnu lieto jau ilgi un kam nav nekādu problēmu.
Dr. E. Miglāne : Mēs arī jaunos pacientus, kam indicēti antikoagulanti, informējam par iespēju lietot jaunos antikoagulantus, kas ir dārgāki, bet nav jākontrolē un ir ērtāk lietojami. Bet tiem, kas jau lieto varfarīnu un kam ir labi, terapiju mainīt neliekam. Viņi ir pieraduši pie šā terapijas veida; cits jautājums - kāpēc viņš nonāca pie mums, ja jau tik labi lieto varfarīnu? Tomēr arī izmaksas ir ļoti būtiskas pacientam.
Dr. K. Trušinskis : Ir pacienti, kam daudz nozīmē arī braukšana uz izmeklējumiem un pie ārsta, lai koriģētu varfarīna devu: ja saskaita izmaksas, varfarīna terapija nav nemaz tik lēta.
Dr. E. Miglāne : Diemžēl ir pacienti, kas nevar ne izbraukāt, ne arī nopirkt medikamentus, tad viņi labākajā gadījumā lieto aspirīna un klopidogrela kombināciju, kas asiņošanas ziņā ir vēl bīstamāka nekā varfarīna terapija.
Dr. K. Vernere : Vēl jāatceras, ka var būt situācijas, kad pacients divus mēnešu var atļauties nopirkt jaunos antikoagulantus, bet pēc diviem mēnešiem kautrēsies ārstam pateikt, ka ilgāk vairs šo terapiju nevar atļauties, un paliks vispār bez nekā. Pacientam ir jāinformē ārsts, ja to nevar atļauties, tad uzreiz jāsāk ar varfarīnu. Tā nav kampaņa, tas ir dzīvesveids.
Trūkumi, nezināmais
Kādi ir jauno medikamentu trūkumi? Kas par tiem vēl nav zināms, kavējot to izrakstīšanu?
Dr. E. Miglāne : Ja, lietojot varfarīnu, varam sekot līdzi, kā tas darbojas, kontrolējot INR, tad ar jauno antikoagulantu mēs nezinām, kā tas darbojas. Mēs zinām, kas ir varfarīna rezistence, bet vai zinām par Xa 10 faktora rezistenci? Pieredze maza, datu nav. Dr. Vernere teica, ka pacienti arī tad, ja lieto varfarīnu, atkārtoti pieredz insultu. Jā, diemžēl tādi gadījumi ir. Ja INR ir < 1,8, mēs pacientu trombolizējam, ir pozitīvs rezultāts. Savukārt, ja mums atved insulta pacientu ar normālu INR, jāvaicā - ko viņš lieto. Mēs to nezinām, analīzes mums neuzrāda, ka pacients lieto jaunos antikoagulantus.
Dr. K. Trušinskis : Tāpēc vajag pasīti ar pacienta lietoto medikamentu sarakstu.
Dr. E. Miglāne : Diemžēl pasītes nav, mēs pacientam veicam trombolīzi un ceram, ka palīdzēs, var jau būt, ka palīdz, bet pierādījumi liecina, ka nevar veikt trombolīzi, ja pacients lieto jaunos antikoagulantus. Neviens medikaments 100% nemazina kardioembolijas risku. Optimāla terapija par 50% mazina insulta relatīvo risku. Tomēr melnā zona paliek. Mums ir maza pieredze, bet tā paplašinās, ir daudz pacientu, kas nevēlas katru dienu iet uz poliklīniku nodot analīzes, ir ar mieru par saviem līdzekļiem iegādāties šos medikamentus un atvieglot ikdienas dzīvi.
Dr. A. Kalniņš : Arī kardioloģijā būtisks jauno antikoagulantu trūkums - nav iespējama kontrole, laboratorijā nevaram izkontrolēt: pacients lieto jaunos antikoagulantus vai nelieto. Pacientu līdzestība atšķiras, pacienta apgalvojums, ka viņš lieto medikamentu, vēl nenozīmē, ka viņš tiešām to lieto. Ir bijuši pacienti ar mirdzaritmiju vai dziļo vēnu trombozi, kas saka: jā, lietoju antikoagulantus, bet viņu atved ar kardioemboliju, un mēs īsti nezinām, vai viņš tiešām ir lietojis vai nav. Varfarīna lietošanu varam noteikt pēc analīzēm. Tāpēc uzskatu, ka gluži norakstīt varfarīnu nevajadzētu. Problēma ir ar kontroles iespējām. Būtu nepieciešamas analīzes, lai varētu noteikt - pacients lieto vai ne, jo ir asiņojoši pacienti, tiesa, šobrīd viņu nav ļoti daudz.
Dr. I. Ūdris : Man bija viena paciente ar dziļo vēnu trombozi, izrakstīju rivaroksabānu, pēc nedēļas mani izsauca uz ginekoloģijas nodaļu, jo pacientei bija metrorāģija, viņa pārtrauca lietot šo medikamentu; kad pēc laika atsāka to lietot, atkal bija asiņošana. Domāju, ka šajā gadījumā laboratorās analīzes būtu bijušas ļoti noderīgas. Analīzi būtu vērts veikt gadījumos, ja pacients lieto jauno antikoagulantu un sākas asiņošana, šis izmeklējums ļautu pateikt, vai tas ir medikamenta dēļ vai kāda cita iemesla dēļ.
Kopsavilkums
Kādas ir prognozes par jauno antikoagulantu vietu klīniskajā praksē tuvākajos gados?
Dr. K. Trušinskis : Domāju, ka to izmantojums tikai pieaugs. Jauno medikamentu vieta, manuprāt, ir diezgan skaidra, es neredzu varfarīna terapijas iespējamību nākotnē.
Dr. E. Miglāne : Šobrīd mēs nevaram iedomāties, cik plaši pēc desmit gadiem lietos jaunos antikoagulantus, bet piekrītu dr. Trušinskim, ka tie varētu kļūt par bieži izmantotiem medikamentiem. Ja nu vienīgi atklāsies kādas nezināmas, apslēptas blaknes vai kas tāds, ko mēs vēl nezinām un kas kavēs šo medikamentu izmantošanu.
Dr. I. Ūdris : Jā, iespējams, ka tuvojas liels, smuks kuģis, bet var būt arī tā, ka, tam piepeldot pavisam tuvu, mastā uzvijas pirātu karogs. Vienmēr var "izpeldēt" kas tāds, ko mēs šobrīd nezinām.
Dr. A. Kalniņš : Arī es domāju, ka lietošana pieaugs, tie kļūs populārāki. Būtiski - jo vairāk cilvēku lietos šos medikamentus, jo būs lielāka uzticamība tiem, pacienti mazāk baidīsies. Līdzīgi bija agrāk, kad pacienti atteicās no koronarogrāfijas, jo nezināja, kas tā ir, tagad no tās neviens vairs nebaidās, tāpat ir ar medikamentiem. Ja redzēs, ka tas ir droši un labi, un ja vēl medikamentu kompensēs valsts, tad lietošana noteikti pieaugs.
Dr. K. Vernere : Dažreiz visu neizsaka arī kompensācija, jo, ja pacients visu saņem par velti, viņam šķiet, ka arī par savu veselību nav jārūpējas. Ja pacients kaut ko iegulda savā veselībā, viņam tas liekas vērtīgāks. Šajā situācijā ir medikaments, kas var dot ļoti daudz, turklāt tas ir drošs un ērti lietojams.
Diskusija tapusi sadarbībā ar farmācijas uzņēmumu Bayer.
Foto Renārs Koris
