Pasaules Veselības organizācijas apkopotie dati liecina, ka nepietiekama barojuma dēļ ik gadu mirst vidēji 2,7 miljoni jaundzimušo. Lai jaundzimušais spētu pieņemties svarā, attīstīties fiziski un psihoemocionāli, būtiski nodrošināt zīdaiņa augšanai atbilstošu barošanu.
Adaptācijas periods
Jaundzimušais pēc dzimšanas piedzīvo adaptācijas periodu, kad notiek pāreja no augļa uz jaundzimušā asins cirkulāciju, plaušās aktīvi izdalās surfaktants, sākas aktīvs elpošanas darbs. Nobriest nieru funkcijas — diurēze pirmajās 24—48 stundās notiek neatkarīgi no uzņemtā šķidruma daudzuma.
Pirmajās 3—4 dienās jaundzimušajiem novērojams fizioloģisks svara zudums. Iemesls ir mazāka šķidruma daudzuma uzņemšana, iztvaikošana caur ādu, elpošanas darba regulācija, diurēze un vēdera izeja. Šajā periodā jaundzimušajam nepieciešamas biežākas ēdienreizes, jo sākotnēji kuņģa izmērs ir aptuveni valrieksta lielumā ar ietilpību 5—7 ml, kas pirmajās 3—5 dienās pieaug līdz 20—30 ml un 10.—12. dienā ir 60—85 ml.
Zīdīšana pēc dzemdībām jāsāk, tiklīdz jaundzimušais izrāda interesi, 20—30 minūtes pēc dzimšanas.
Dzemdību iestādē barošana tiek rekomendēta pēc pieprasījuma atbilstoši pazīmēm, kuras izrādīs jaundzimušais, taču pirmajās dienās strauja svara zuduma mazināšanai rekomendē barošanu ik 2—3 stundas, 7—10 reizes diennaktī. Fizioloģiskais svara zudums:
- pirmajā diennaktī var būt līdz 3 % no dzimšanas svara,
- otrajā diennaktī — līdz 5 %,
- trešajā diennaktī līdz 7 %, bet maksimāli 10 % līdz trešajai dzīves dienai.
NB! Svara zudums, kas progresē pēc ceturtās dzīves dienas, ir patoloģisks. Vēlamais mērķis 10.—14. dzīves dienā atgūt dzimšanas svaru.
Jaundzimušā barošana
Zīdīšana un barošana ar mātes pienu sniedz daudzas priekšrocības. Piens satur visas augšanai un attīstībai nepieciešamās uzturvielas. Ar pirmpienu zīdainis saņem vairāk olbaltumvielu, kas veicina augšanu. Antivielas pasargā no infekcijām. Oligosaharīdi veicina labvēlīgu baktēriju kolonizāciju kuņģa—zarnu traktā, polipiesātinātās taukskābes veicina smadzeņu, nervu sistēmas un redzes orgānu attīstību. Agrīna zīdīšana jaundzimušajam nodrošina hipoglikēmijas profilaksi un kontaktu “āda—āda”, zīdīšana veicina hipotermijas profilaksi, nostiprina saikni starp māti un jaundzimušo.
Ilgtermiņā barošana ar mātes pienu samazina risku alerģijas, bronhiālās astmas un aptaukošanās attīstībai. Pierādīts, ka pirmajās dzīves dienās būtiski ir barot nakts stundās, jo lielākā apjomā izdalās prolaktīns — hormons, kas stimulē krūts piena veidošanos. Augstākā prolaktīna koncentrācija ir no plkst. 2.00 līdz 6.00 no rīta.
Jaundzimušā signāli, kas liecina par vēlmi ēst:
- meklēšanas reflekss,
- zīž savas plaukstas, aktīvi kustina muti,
- cenšas radīt nopūtai līdzīgas skaņas,
- novērojamas straujas acu zīlīšu kustības aiz plakstiņiem,
- atverot acis, veido acu kontaktu.
Šīs pazīmes var novērot ~ 15 minūtes, tālāk var sekot raudāšana vai gluži pretēji — jaundzimušais var iemigt. Raudāšana bieži ir pēdējais signāls, kas liecina par izsalkumu. Zīdīšana jānodrošina vismaz 10 minūtes no katras krūts vai 15 minūtes no vienas krūts, ik dienu kontrolējot bērna svaru. Ja svara zudums ir lielāks par pieļaujamo, jāveic kontroles svēršana pirms un pēc ēšanas, sniedzot rekomendācijas sekmīgas zīdīšanas veicināšanai:
- izvērtēt pozu, kādā bērns tiek barots,
- izvērtēt mātes krūšu stāvokli, piena veidošanos,
- izvērtēt, kā jaundzimušais satver krūtsgalu, rīšanas kustības,
- novērtēt iespējamos iemeslus nesekmīgai barošanai (īsa zemmēles saitīte, sāpīgi krūtsgali),
- ja zīšanas darbs ir sekmīgs, bet ir nepietiekams piena apjoms, ieteikt laktāciju stimulējošus paņēmienus, taču līdz pietiekama apjoma sasniegšanai rekomendējams mākslīgais piena maisījums.
Indikācijas papildu ēdināšanai jaundzimušajiem pirmajās trīs dienās ir tad, ja novēro patoloģisku svara zudumu virs 10 %. Pirmā izvēle papildu ēdienreizēm ir noslaukts mātes piens, bet, ja piena apjoms nav pietiekams, nepieciešams piena maisījums, kura izmantošanā būtiski atcerēties, ka kuņģa—zarnu traktā tas uzsūcas lēnāk, tāpēc laiks līdz nākamajai barošanas reizei var būt ilgāks.
Dodoties mājās
Izrakstoties no dzemdību iestādes, tiek sniegtas rekomendācijas svara kontrolei, atkārtotu analīžu kontrolei, ja tādas veiktas dzemdību iestādē. NVD rekomendē, ka ģimenes ārsta vizīte jāplāno tuvākajās trīs dienās pēc izrakstīšanās no dzemdību iestādes un atkārtoti pēc trīs nedēļām, bet vecmātes, māsas vai ārsta palīga vizīte pirmajās trīs dienās pēc izrakstīšanās un turpmāk reizi desmit dienās.
Tālāk vizītes ir vienreiz mēnesī līdz sešiem mēnešiem. Profilakses vizītēs izvērtē bērna vispārējo stāvokli un svara dinamiku.
Svara pieaugums laikā dzimušam mazulim ir 20—30 grami dienā, 150—200 grami nedēļā un 700—800 grami pirmajā mēnesī. Pieļaujama pieņemšanās svarā arī par 500—1500 gramiem.
Nepieciešamo piena apjomu nosaka pēc bērna svara, nevis vecuma. Barojot ar piena maisījumu, jāņem vērā, ka uz iesaiņojuma norādīts aptuvenais nepieciešamais piena daudzums, tāpēc vienmēr jāpārliecinās, vai tas atbilst jaundzimušā prasībām. Pirmajā mēnesī parasti pietiek ar 150—180 ml/kg un 110—130 kcal/kg diennaktī, apjomu sadalot 8—12 reizēm diennaktī. Kaloriju apjoms maisījumos ir norādīts uz iesaiņojuma, bet mātes pienā vidēji ir 60—70 kcal/100 ml (tabula).
Tabula
Mātes piena un maisījumu sastāva salīdzinājums
Īpaša uzmanība jāpievērš vēlīni priekšlaikus dzimušo bērnu (34.—37. gestācijas nedēļā) un jaundzimušo, kuri dzimuši mazi gestācijas laikam, svara pieaugumam, kurus mājās no dzemdību iestādes var izrakstīt bez slimnīcas etapa. Mazulis var uzvesties kā laikā dzimis bērns, taču nav pilnībā nobriedis. Šiem bērniem ir augstāks risks hipoglikēmijai, kas saistīts ar mazākām glikogēna rezervēm aknās, hiponatrēmijai lielāka svara zuduma dēļ un hiperbilirubinēmijai aknu nenobrieduma un ēdināšanas traucējumu dēļ.
Šie ir biežākie iemesli, kuru dēļ pirms trešās dzīves dienas jābaro ar noslauktu mātes pienu vai jāpievieno maisījums, lai nodrošinātu šķidruma apjomu un pietiekamu olbaltumvielu daudzumu augšanas un attīstības veicināšanai. Problēmas varētu būt saistītas arī ar sākotnējo barošanu caur zondi, pēc kuras ir jāsekmē pareiza zīšanas tehnika. Atrašanās laiks stacionārā vai dzemdību iestādē pozitīvas svara dinamikas sasniegšanai var būt ilgāks nekā laikā dzimušiem zīdaiņiem. Rekomendētas biežākas regulāras ēdienreizes ik pēc 2—3 stundām, ēšanas ilgums 15—20 minūtes, lai sasniegtu diennaktī nepieciešamo apjomu un kalorāžu.
Mātes pienam var pievienot arī piena bagātinātāju vai nodrošināt barošanu ar specializētu maisījumu ar lielāku kalorāžu un olbaltumvielu daudzumu. Vēlamais svara pieaugums ir 15 g/kg (piemēram, 15 g × 2,5 kg = 37 g) diennaktī, taču svarīga ir svara kontrole nedēļas griezumā.
Sekmīga barošana mājās
Barojot jaundzimušo, jāizvērtē pazīmes, kas liecina par efektīvu zīšanu. Svarīga ir gan poza, kādā mātei nav diskomforta, gan pareiza jaundzimušā pozīcija pie krūts — zīdainis jānovieto tuvu un taisni, galvai jābūt brīvai, lai labāk satvertu krūtsgalu. Degunam jābūt pozicionētam pret krūtsgalu.
Jāpārliecinās, ka jaundzimušā satvēriens ir pietiekami dziļš un krūtsgals ir lokalizēts uz mēles, lūpas aptver krūtsgalu un nav vērstas uz iekšu. Ir vērojamas apakšžokļa kustības un dzirdama norīšanas skaņa. Barošanas laikā jāvēro jaundzimušā ritmiskas zīšanas un rīšanas kustības. Tuvojoties barošanas beigām, piena tauki tā konsistenci padara biezāku, tāpēc novērojama spēcīgāka zīšana. Vienmēr jāļauj zīdainim pašam pārtraukt ēšanu.
Ar roku vai sūkni atslauktais piens jāuzglabā ledusskapī 4 grādu temperatūrā, tas ir derīgs ne ilgāk par piecām dienām, bet saldētavā 3—6 mēnešus. Pirms lietošanas pienu sasilda, bet nevāra! Piena maisījums jāpagatavo pareizā temperatūrā, lai tas būtu pilnībā sajaucies. Ēdienreizes laikā par pietiekamu apjomu liecina jaundzimušā vispārējais stāvolis — apmierinātība, pats pārtrauc ēšanu, atrauga, apaļš vēders, regulāra dzeltenas krāsas vēdera izeja, kas vidēji ir vismaz divas reizes dienā, regulāra diurēze (dienā 6—8 nomainīti autiņi).
Nepietiekama svara dinamika
Slikta svara dinamika var būt saistīta ar:
- nepietiekamu kaloriju uzņemšanu,
- izmainītu absorbciju kuņģa—zarnu traktā,
- pastiprinātu kaloriju patēriņu.
Iemesli var būt saistīti ar problēmām jaundzimušā ēdināšanā vai tā var būt slimība, kad vajadzīga papildu diagnostika un ārstēšana.
1. attēls
Zēnu augšanas līkne no dzimšanas līdz 24 mēnešiem (National Center for Health Statistics. CDC)
Nepietiekamas kaloriju uzņemšanas iemesli var būt nesekmīga vai neregulāra zīdīšana ar pieaugošu jaundzimušā dzelti. Iemesls var būt zīdaiņa orāli motoriskā disfunkcija — neizdodas izveidot pareizu krūtsgala vai pudelītes uzgaļa satvērienu: bērns tiek likts pie krūts, zīž, taču kontroles svēršanā pirms un pēc ēšanas svara pieaugums ir niecīgs.
Bez fizioloģiskās dzeltes var attīstīties krūts piena jeb zīdīšanas dzelte, kas visbiežāk rodas pirmajā dzīves nedēļā, kad notiek zīdīšana. Jaundzimušie var nesaņemt optimālu piena apjomu. Tas izraisa paaugstinātu bilirubīna līmeni, jo palielinās bilirubīna reabsorbcija zarnās. Nepietiekama piena uzņemšana aizkavē arī mekonija virzību. Mekonijs (pirmā vēderizeja) satur lielu daudzumu bilirubīna, kas nonāk asinsritē. Vairumā gadījumu zīdīšanu vajadzētu turpināt, izvērtējot iespējamos nesekmīgas zīdīšanas iemeslus un svara zuduma pakāpi, un nepieciešamības gadījumā sākt barošanu ar piena maisījumu. Jāizvērtē bilirubīna līmenis, dehidratācijas pazīmes, aktivitāte, lai pieņemtu lēmumu par iespējamās terapijas apjomu — vai bērnam nav nepieciešama stacionēšana un fototerapija hiperbilirubinēmijas dēļ.
Savukārt, barojot ar maisījumu, svarīgi ir precizēt maisījuma apjomu diennaktī. Tas var būt nepareizi pagatavots — nav pietiekami silts un ir negaršīgs vai nav pietiekami sajaucies ar ūdeni.
Iemesli, kas saistīti ar izmainītu absorbciju un palielinātu kaloriju patēriņu, diagnosticējami stacionārā. Arī šeit kā primārais iemesls vienmēr jāizanalizē nepietiekama vai nepareiza zīdaiņa ēdināšanas tehnika.
2. attēls
Meiteņu augšanas līkne no dzimšanas līdz 24 mēnešiem (National Center for Health Statistics. CDC)
Ambulatoro vizīšu laikā sliktas svara dinamikas gadījumā jāpārliecinās, vai faktiskais kopējais ēdiena apjoms un uzņemtās kalorijas atbilst prasībām, bet svara dinamika jāizvērtē ar augšanas līkņu palīdzību. Tādējādi iespējams objektivizēt svara atbilstību vecumam — bērna svaram jāatrodas starp 10. un 90. procentili, kā arī izvērtēt svara dinamiku — lēni augšupejoša, nemainīga vai lejupejoša. Saistībā ar jaundzimušā barošanu uzdodamie jautājumi:
- Cik reizes diennaktī zīdainis tiek barots? Vai tiek barots pēc pieprasījuma?
- Cik ilga ir ēdienreize? Vai bērns tiek zīdīts no vienas vai abām krūtīm?
- Kāda ir bērna zīšanas aktivitāte? Vai bērns aizmieg pie krūts vai ēd, līdz atraujas no krūtsgala?
- Cik bieža ir diurēze un vēdera izeja? Vai zīdainim ir atgrūšana, meteorēts vēders, bieža flatulence?
- Vai māte ievēro speciālu diētu (veģetāriete vai vegāne)?
- Medikamentu lietošana barošanas ar krūti periodā, smēķēšana, alkohols, narkotiskās vielas?
- Kāda ir zīdaiņa aktivitāte starplaikos? Vai bērns pārsvarā ir miegains un mazaktīvs vai gluži pretēji — raud un ir grūti nomierināms?
Sākotnēji vēlams mājas apstākļos veikt kontroles svēršanu, bērnu ar drēbītēm nosverot pirms un pēc ēšanas.
Ja konstatējam, ka izēstais apjoms neatbilst 140—160 ml/kg diennaktī, nepieciešama papildu barošana ar piena maisījumu.
Iespējama arī krūts piena atslaukšana, vizualizējot piena daudzumu un likvidējot ar orāli motorisko disfunkciju saistītus šķēršļus. Vēlams rakstīt barošanas dienasgrāmatu, fiksējot kontroles svēršanu, ēdienreižu skaitu un ilgumu.
Jaundzimušā izvērtēšana
- Ādas krāsa, turgors, lielā avotiņa palpācija, kapilāru pildīšanās laiks — dehidratācijas izvērtēšanai. Vizuāli ādas bojājumi, bērna tīrība — vai jaundzimušais saņem nepieciešamās rūpes un nav vardarbības pazīmju.
- Gļotādu valgums, izvērtējot mēli, — piena sēne, zemmēles saitīte.
- Sirdsdarbības auskultācija, izvērtējot sirds trokšņus un ritmu, elpošanas distresa izvērtējums, vēdera palpācija, auskultācija.
- Jaundzimušā aktivitāte, miegainība vai mazaktivitāte var norādīt uz iespējamu infekciju, zemu cukura līmeni, elektrolītu disbalansu, vielmaiņas vai vairogdziedzera slimībām.
Pirms jaundzimušā apskates svarīgi ir precizēt papildu informāciju par infekcijām grūtniecības laikā, dzemdību norisi un jaundzimušā svara dinamiku dzemdību iestādē. Precizēt, vai jaundzimušajam tika veikts ģenētiskais skrīnings, vai dzemdību iestādē tika veiktas papildu analīzes (asins gāzes, bilirubīna līmenis, aknu rādītāji, elektrolīti) un izmeklējumi (neirosonogrāfija, vēdera ultrasonogrāfija, rentgenogramma), vai jaundzimušais saņēma terapijas līdzekļus (hipoglikēmijas korekcija, elektrolītu disbalanss, infekciju ārstēšana).
“Sarkanie karogi” ambulatori, kas liecina par nepietiekamu svara dinamiku
- Slikta svara dinamika — divās nedēļās nav svara pieaugums 20—30 g dienā, 150—200 g nedēļā.
- Zīdainis ir miegains, ātri aizmieg pie krūts, vērojama apgrūtināta zīšanas un rīšanas koordinācija.
- Dehidratācija — zīdainis raud bez asarām, dienā tiek nomainītas mazāk nekā sešas autiņbiksītes. Iegrimis lielais avotiņš.
- Atgrūšana ar strūklu vai bieža vemšana. Ūdeņaina, bieža vēdera izeja.
- Iekritis vēders zem ribu loka, iezīmējas ribas un krūšu kauls, plāna āda, samazināts turgors, sausas lūpas.
- Novēlota attīstība — zīdainim nav raksturīgais pētošais skatiens, neseko līdzi ar acīm, nespēj noturēt galviņu, atbilstoši nereaģē uz apkārtnes stimuliem — gaismu, skaņām, nomodā nav vecumam atbilstošas aktivitātes, izmaiņas kliedzienā — kļuvis kluss, vārgs.
Izvērtējot un konstatējot kādu no “sarkanajiem karogiem”, bērns jānosūta tālākai izmeklēšanai uz stacionāru. Bērnu līdz 28 dienu vecumam konsultē neonatologs. Ja, ievācot anamnēzi, netiek konstatēts iemesls svara nepietiekamai dinamikai, bērnu kopā ar māti stacionē tālākai izmeklēšanai, savukārt, ja iemesls tiek precizēts, sniedz rekomendācijas ēdināšanas uzlabošanai, paskaidro režīmu, kā jāturpina svara kontrole mājās un vizītes pie ģimenes ārsta.
Taktika stacionārā
Stacionējot zīdaini, tiek izsniegta barošanas lapa, kur detalizēti tiek fiksēts ēdienreižu biežums, apjoms. Samazināta ēšanas apjoma gadījumā, ja tiek konstatēts nepietiekams krūts piena daudzums, tiek nodrošināts papildu maisījums. Tiek ievākti anamnēzes dati, lai precīzāk izveidotu tālāko izmeklēšanas plānu.
Zīdaiņiem biežākie iemesli samazinātai uzturvielu absorbcijai ir govs piena olbaltumvielu nepanesība, kas norit ar vemšanu, diareju, gļotu un asins stīdziņu piejaukumu fēču masās, izteiktu nemieru defekācijas laikā.
Vēl — nediagnosticēta cistiskā fibroze, ja nav veikts ģenētiskais skrīnings. Īsās zarnas sindroms pēc operatīvas zarnu rezekcijas, samazinot uzsūkšanās virsmas laukumu. Laktrāzes deficīts, žultsceļu atrēzija. Palielināts kaloriju patēriņš — var būt nediagnosticētas sirdskaites, hroniskas plaušu slimības (bronhopulmonāla displāzija), iedzimta hipertireoze. Arī infekciju gadījumā organismā uzņemtās rezerves tiek patērētas, pieaugot metaboliskajām prasībām. Gastroezofageālā refluksa un pilorostenozes gadījumos bieža regurgitācija un vemšana mazina uzņemto kaloriju apjomu. Palielināts kaloriju patēriņš var būt arī dažādu metabolisku un vielmaiņas slimību gadījumā.
Pirmie izmeklējumi visbiežāk ir asins gāzes, elektrolītu un glikozes līmenis asinīs, pilna asins aina, bioķīmiskie izmeklējumi (aknu un nieru rādītāji, mikroelementu līmenis, bilirubīns — tiešais un kopējais, kopējais olbaltums, feritīna līmenis). Papildus tiek nozīmētas analīzes infekciju diagnostikai, kā arī hormonu analīzes. Gadījumā, ja jaundzimušajam nav veikts ģenētiskais skrīnings, tiek veiktas analīzes un nepieciešamības gadījumā tiek nozīmēta aminoskābju testēšana, brīvo taukskābju urīnā diagnostika. Tāpat tiek nozīmētas urīna analīzes — urīnceļu infekcija jaundzimušajiem var noritēt bez specifiskas klīnikas, ar lēnu svara pieaugumu. Diagnostikas nolūkā tiek pārbaudīts D vitamīna līmenis, B12 vitamīns. Iespējamas celiakijas diagnostikai — kopējais IgA, kā arī audu transglutamināzes.
Vizuālā diagnostika — krūškurvja un vēdera pārskata rentgenogramma, vēdera ultrasonogrāfija — izvērtē abdominālos orgānus, gāzu sadalījuma izmaiņas zarnu traktā, žultsceļus, nieres. Lai samērīgi analīžu un vizuālās diagnostikas rezultātiem veiktu plašāku izmeklēšanu, tiek iesaistīti arī citi speciālisti. Jaundzimušā vecākus konsultē zīdīšanas speciālists, uztura speciālists vai audiologopēds.
