Jaunākās tendences kārpu lokālajā terapijā

Etioloģija un klīnika

Kārpas ir labdabīgi epidermāli jaunveidojumi, ko izraisa cilvēka papilomas vīruss, kas ir neliels (50-55 nm) DNS vīruss. Šobrīd pazīstami vairāk nekā 100 dažādi CPV tipi, un katru gadu tiek atklāti jauni. Mūsdienās dažiem vīrusa tipiem ir izgudrota profilaktiska vakcīna, bet lielākajai daļai tādas vēl nav atrastas.

Par kārpu veidošanos atbild CPV 1., 2., 3., 4., 6., 10., 11., 65., 70., 78. genotips. Inficēšanās notiek no slima cilvēka tieša vai netieša kontakta ceļā. Lai notiktu ādas inficēšanās, nepieciešama virsmas mikrotrauma. Inkubācijas periods vīrusam nav skaidri noteikts, vidēji tas ir četri mēneši.

Klasifikācija

• Parastās kārpas (verrucae vulgares):
  • verrucae filiformes et digitate,
  • verrucae plantares (visrezisten­­­­tākās terapijai),
  • verrucae subunguales et periunguales.

• Plakanās kārpas (verrucae planae, s.iuvenilis).
• Smailās kondilomas (condyloma acuminata) - vagina, penis, scrotum, urethra, rectum.

Kārpas izjauc, padara neredzamu normālo ādas zīmējumu - šis ir klīniski svarīgs diagnostisks simptoms. Kad ādas normālais zīmējums atjaunojas, kārpas ir izārstētas.

Ārstēt vai neārstēt?

Kārpas pašas par sevi neprasa ārstēšanu un spontāni mēdz izzust:

• ~ 35% - sešu mēnešu laikā;
• 55% - gada laikā;
• 65% - divu gadu laikā.

  

Ārstēšanas iemesli visbiežāk ir kosmētiski, psiholoģiski, kā arī vērsti uz to, lai nepieļautu vīrusa tālāku izplatību un mazinātu vīrusa transmisijas risku. Ģenitālo kārpu traumatizācija dzimumkontakta laikā veicina HIV infekcijas pārnešanu. Ģenitālo un dzemdes kakliņa vīrusu gadījumā pastāv onkoģenēzes risks (vīrusa 16., 18., 31. tips). Nereti kārpas rada mehānisku diskomfortu un sāpju sajūtu uz plaukstām, pēdām, ģenitāliju rajonā.

Daži kārpu veidi viegli padodas rutīnas ārstēšanas metodēm, turpretim citi ir rezistenti. Kārpas ir viena no tām dermatoloģiskajām "problēmām", ar ko cilvēki mēģina tikt galā pašu spēkiem, izmantojot tautas medicīnas līdzekļus vai aptiekās nopērkamos bezrecepšu medikamentus. Nereti šī ārstēšana vainagojas panākumiem, bet vairākumā gadījumu pašārstēšanās cieš fiasko un cilvēks meklē dermatologa, ģimenes ārsta vai ginekologa palīdzību.

Neadekvāta terapija, kā arī problēmas neatpazīšana gan pacientu, gan ārstu vidū bieži rada apburtā loka efektu. Ideālai kārpu terapijai jābūt: etioloģiski vērstai, efektīvai, nesāpīgai, drošai, cenu ziņā pieejamai. Ārstēšanai īpaši rezistentas ir kārpas imūnsupresīviem pacientiem: AIDS, limfomas slimniekiem, kā arī pēc audu un orgānu transplantācijas. Kārpu ārstēšanas sākumā būtu jāņem vērā lokalizācija un jāizvēlas mazāk sāpīgas metodes, īpaši svarīgi tas būtu attiecībā uz bērniem. Lai gan kārpu ārstēšanas vēsture mērāma gadsimtos, joprojām visā pasaulē nav atrasts viens efektīvs ārstēšanas līdzeklis.

Lokāli lietojamās audus destruējošās metodes (izmantojot ķīmiskus aģentus)

Keratolītiskie preparāti

Salicilskābes preparāti

Visbiežāk lietotais keratolītiskais aģents ir salicilskābe. Šīs grupas preparāti ir pirmās izvēles preparāti parasto un plantāro kārpu ārstēšanā.

52 dažādu kārpu ārstēšanas klīnisko gadījumu apskatā tika secināts, ka lokāla ārstēšana, kas ietver salicilskābes preparātus, bija ar vislielāko efektivitāti: ar 75% ārstēšanas koeficientu salīdzinājumā pret sešiem placebo kontrolētiem pētījumiem 376 pacientiem, kur ārstēšanas efektivitāte sasniedza 48%.

Pasaules un Latvijas tirgū šie preparāti pieejami plāksteru, želejas, ziedes un lakas formā, iespējamā koncentrācija 10-60%, visbiežāk lieto koncentrācijā līdz 26%. Iespējama salicilskābes monoterapija, kā arī kombinācija ar citām vielām, piemēram, pienskābi, podofilīnu, smailo kondilomu ārstēšanai - kombinācijā ar glutaraldehīdu, form­aldehīdu.

Preparāti jālieto regulāri, vienu reizi dienā, parasti vakarā pēc mazgāšanās, uz sausas ādas. Lietojot šīs grupas preparātus, svarīgi tos aplicēt tieši uz kārpas, lai neradītu veselo audu ķīmisko apdegumu, tāpēc visērtāk lietojama lakas forma.

Būtu jāizvairās no šo preparātu lietošanas sejas ādai, jo iespējama rētu veidošanās. Ārstēšanas ilgums atkarīgs no kārpas veida, lokalizācijas, vidēji tas ir viens līdz trīs mēneši. Ārstēšanas laikā ieteicams saudzīgi attīrīt kārpas virsmu, to var darīt mājās vai pēdu kopšanas kabinetā.

Vitamīna A atvasinājumi (retinoīdi)

Terapeitiskais efekts tiek panākts ar retinoīdiem raksturīgās keratolītiskās darbības, kā arī kairinošās reakcijas palīdzību, kuru rezultātā kārpas virsma tiek uzirdināta un vīruss tiek nomākts.

Medikaments darbojas uz retinoīdreceptoriem un normalizē epidermālo proliferāciju un pārragošanos. Lai gan šīs grupas preparāti kārpu ārstēšanā tiek izmantoti jau aptuveni 40 gadu un ir klīniskie pētījumi, kas pie rā da 2% tretinoīna krēma un ziedes lietoša nas efektivitāti plakano un parasto kārpu gadījumā, plašu atzinību tie nav guvuši.

Kaustiskās vielas

Kārpu terapijā ļoti ilgi tiek lietotas dažādas skābes un citas piededzinošās vielas. Keratolītiskajai terapijai nepieciešama regulāra un ilgstoša lietošana, svarīga ir arī precīza medikamenta aplikācija un apkārtējo audu saudzēšana.

Argentum nitricum (10%)

Kārpu ārstēšanā tiek lietots visbiežāk un ar labākajiem terapeitiskajiem rezultātiem. Sudraba savienojumi zaudē savu izmantošanas aktualitāti.

Acetocaustin

Tagad nopērkams 50% monohloretiķskābes ūdens šķīdums.

Solcoderman un Solcoderm

Latvijā nopērkams un efektīvs līdzeklis plantāro kārpu terapijā. Satur slāpekļskābi, etiķskābi, pienskābi. Ķīmisko vielu kombinācija izraisa kārpas audu mumifikāciju un rada labu terapeitisko efektu.

Preparāts jālieto vienu vai vairākas reizes ar desmit dienu intervālu, pirms atkārtotas procedūras jānotīra kārpas virsma (mumificējušās masas). Procedūra nav sāpīga un labi pielietojama kārpu ārstēšanai bērniem.

Citas kaustiskās vielas, kuras iespējams pielietot kārpu ārstēšanai, bet kuru lietošana nav zinātniski izvērtēta:

• resorcinum,
• ac. tannicum,
• aluminium aceticum,
• ac. trichloraceticum,
• kalium hypermanganicum.

Citostatiskās vielas (DNS inhibitori)

Šīs grupas medikamenti nomāc DNS sintēzi, iedarbojoties uz vīrusa replikāciju. Diemžēl to darbība, kā arī iespējamie blakusefekti līdz galam nav izpētīti.

Bleomicīns

Bleomicīna sulfāts izmantojams vienīgi tad, kad citas ārstēšanas metodes nav sniegušas gaidīto rezultātu. Pirms procedūras nepieciešama lokāla anestēzija, parasti tiek lietots krēms EMLA (5% lidokaīns un prolikaīns), uz kārpas tiek uzpilināti viens līdz divi medikamenta pilieni un ar speciālu adatu tiek "iedurstīts" kārpā, līdz parādās punktveida asiņošana, pēc tam tiek uzlikts plāksteris, kas jānoņem pēc 6-7 stundām. Procedūra jāatkārto pēc aptuveni divām nedēļām, pirms atkārtotas procedūras hemorāģiskā masa jānotīra.

92% gadījumu pēc šādas ārstēšanas novērota izveseļošanās. Svarīgi atcerēties, ka šis medikaments var radīt pirkstgalu nekrozi, Reino sindromu un nav savienojams ar grūtniecību.

Bleomicīnu nav apstiprinājusi ASV FDA. Ievērojamas ir arī šā medikamenta izmaksas: 200-300 ASV dolāru par vienu pudelīti (izmantojama četru nedēļu laikā no atvēršanas).

Fluoruracils

5-fluoruracila krēms tiek lietots kā eksperimentāls ārstēšanas līdzeklis. Izvēles preparāts plakano kārpu, kā arī plantāro kārpu terapijā, kas mēdz būt rezistentas pret biežāk lietotajiem līdzekļiem. Līdzeklis jālieto vienu līdz divas reizes dienā, trīs līdz piecas nedēļas ilgi. Jāatceras, ka, lietojot šo līdzekli, var parādīties hiperpigmentācija, tāpēc svarīgi šo līdzekli uzklāt precīzi bojātajā rajonā. Plantāro kārpu gadījumā jālieto kopā ar pārsēju.

Podofilīns (podofilotoksīns)

Šī aktīvā viela iegūta kā saknes ekstrakts no Podophyllum peltatum. Darbojas kā inde, savienojoties ar tubulīnu, citoplazmā bloķē mitozi metafāzes stadijā (neļauj izveidot mikrotubulīnu un mitozēs to sariņus). Kā papildu efekts - šī viela bloķē DNS sintēzi, bremzējot nukleotīdu transportu.

Parasti lieto kā 20% šķīdumu ģenitālajām kārpām. Var lietot monoterapijā (podofilotoksīns) vai kombinējot ar citām vielām (dezoksi-/dehidropodofilotoksīns, pikropodofilīns), bet, tā kā maisījumos grūti kontrolēt konkrēto sastāvdaļu koncentrāciju, ieteicams izvēlēties tīru podofilīna ekstraktu.

Ģenitālo kondilomu gadījumā, trīs dienas pēc kārtas divreiz dienā lietojot 0,5% podofilīna šķīdumu, izārstēšanās novērota 85% pacientu.

Kantaridīns

Ķīmiska viela, kas dabā atrodama daudzos vaboļu sugas Meloidae pārstāvjos un kas rada bojājumu epidermas un dermas savienojuma vietā, bet nerada rētas. Lieto kombinācijā ar citām ķīmiskām vielām (5% podofilīnu, 30% salicilskābi). Metode efektīva plantāro kārpu ārstēšanai. Medikaments tiek aplicēts uz kārpas vienu līdz trīs reizes, katru reizi jāpagaida, līdz virsma nožūst, pēc tam 24 stundas noturēts zem plākstera. Parasti rezultāts tiek panākts pēc vienas procedūras, bet rezistentu kārpu gadījumā var būt nepieciešamas vairākas aplikācijas.

Audu destruēšana ar fizikālām/instrumentālām metodēm

Kriodestrukcija / Krioterapija

Izvēles metode palmāro kārpu ārstēšanā, citu lokalizāciju kārpām terapija rūpīgi jāizvērtē. Terapijai tiek izmantoti dažādi aukstuma aģenti:

• ledus 0°C,
• sausais ledus -20°C,
• Wartner -57°C dimetilētera un pro pā na kriogēns maisījums,
• CO2 sniegs (ogļskābais ledus) -79°C,
• šķidrais slāpeklis (vates aplikators) - 20°C,
• šķidrais slāpeklis (sprejs, aerosols) - 196°C.

Procedūras laikā veidojums tiek sasaldēts; tā kā audu jutība pret zemu temperatūru ir atšķirīga, svarīgi ievērot sasalšanas laika un dziļuma principus. Penetrācijas dziļums (mm) un laiks (s):

• 30 s - 4 mm,
• 40 s - 5 mm,
• 50 s - 6 mm,
• 60 s - 9 mm,
• 120 s - 10 mm (ar laterālo izplatību).

Pēc procedūras veidojas eritēma, lokāla tūska, bulla un/vai hemorāģija. Sadzīst aptuveni divu līdz trīs nedēļu laikā. Ārstēšanas ilgums variē no viena līdz vairākiem seansiem.

Tā kā procedūra ir sāpīga un literatūrā aprakstīti samaņas zuduma gadījumi, tā būtu jāuztver nopietni - īpaši tad, ja kārpu ir daudz. Šī nav izvēles metode kārpu ārstēšanai bērniem, tāpat jāizvērtē aukstuma aģentu lietošana uz pēdām, jo pēcprocedūras tūska apgrūtina staigāšanu, kā arī citas aktivitātes.

Elektrokauterizācija un elektrokoagulācija

Šīs metodes līdzīgi kridestrukcijai ir sāpīgas; pirms tām nepieciešama vietējā anestēzija. Kauterizācija tiek nozīmēta gadījumos, kad pacients nepanes krioprocedūras, kā arī tad, ja pacientam ir viens veidojums.

Ķirurģija

Parastām kārpām ķirurģiska ārstēšana nav nepieciešama, tā būtu lietojama ģenitālo kārpu ārstēšanā kā alternatīva metode lāzerķirurģijai.

Radioķirurģija

Tās pamatā ir 3,8 MHz radioviļņi, procedūrai ir augstas izmaksas, un klīniskos pētījumos iegūtie dati par metodes efektivitāti nav viennozīmīgi.

Lāzerķirurģija

Lāzeri kā izvēles metode lietojama smailo kondilomu, lielizmēra parasto kārpu, kā arī rezistentu kārpu gadījumā. Lāzerterapijā bieži tiek izmantots pulsējošais krāsvielu lāzers (viļņa garums 582 nm) vai ogļskābās gāzes (CO2) lāzers (viļņa garums 10 600 nm), kuri darbojas selektīvi. Ogļskābās gāzes lāzers selektīvi absorbē ūdens molekulas. Pulsējošie krāsvielu lāzeri darbojas mazāk agresīvi, un ārstētie audi biežāk sadzīst bez rētām. Ogļskābās gāzes lāzers vaporizē un iznīcina bojātos audus.

Abu lāzeru procedūras var būt sāpīgas un ir dārgas, pastāv arī rētaudu veidošanās risks. Strādājot ar ogļskābās gāzes lāzeru, nepieciešama vietējā anestēzija, bet pulsējošam krāsvielu lāzeram nepieciešama sedatīvu līdzekļu lietošana. Veiksmīgai ārstēšanai var būt nepieciešamas no vienas līdz četrām procedūrām.

Infrasarkanais koagulators

Infrasarkanais koagulators ir intensīvs infrasarkanās gaismas avots ar mazu staru, kas līdzīgs lāzera staram un darbojas pēc tiem pašiem principiem kā lāzerterapija, tikai ir ar zemākām izmaksām. Līdzīgi lāzeram tas var radīt sāpīgas čūlas un sarētojumus. Latvijā šī metode nav pieejama.

Fotodinamiskā terapija

Fotodinamiskās terapijas (FDT) pamatā ir gaismas un fotosensibilizējošas vielas (5-aminolevulīnskābes) lietošana. Veiksmīgi tiek izmantota ādas audzēju terapijā, audzēja šūnas iekrāsojas ar fotosensibilizējošo vielu un ar gaismas enerģiju selektīvā veidā tiek iznīcinātas. Kārpu terapijā FDT veiksmīgi var tikt lietota plantāro kārpu ārstēšanā, jo ir nesāpīga, salīdzinot ar citām metodēm, kā arī rezistento kārpu gadījumā.

Imūnterapija

Lokāli lietojamie imūnmodulatori ir samērā jauna un diezgan pretrunīga ārstēšanas metode. Tās darbības pamatā ir ādas aizsargspēju un imūnās funkcijas aktivizēšana. Latvijas tirgū pieejams krēms Aldara (imikvimods). Iespējama imūnmodulatoru monoterapija vai kombinācija ar citiem ārstēšanas līdzekļiem.

Imikvimods 5% (Cr. Aldara)

Lokāli lietojams krēms, kas palīdz organisma imūnsistēmai cīnīties ar kārpu vīrusu, veicinot interferona sintēzi. Krēma efektivitāte pierādīta ģenitālo, plantāro kārpu ārstēšanā, kā arī rezistento kārpu terapijā. Medikaments ir dārgs un, salīdzinot ar rezultātiem ģenitālo kārpu ārstēšanā, mazefektīvs.

Interferona injekcija

Interferons alfa-2b ir apstiprināts kā efektīvs līdzeklis ģenitālo kondilomu terapijā. Ārstēšana: divas injekcijas nedēļā, trīs nedēļas pēc kārtas.

Kontaktimūnterapija

Tiek lietota grūti ārstējamu plantāro kārpu gadījumā, kā arī pacientiem ar zemu sāpju slieksni. Šīs grupas medikamenti izraisa šūnu meditētu imūnās sistēmas atbildes reakciju un rada lokālu iekaisumu, iznīcinot vīrusu. Metode Latvijā nav reģistrēta.

Skvarīnskābes dibutilesteris (SADBE)

Ārstēšanā tiek lietots SADBE 1% vai 2% šķīdums, kas pirms lietošanas jāsasaldē un vēlāk jāšķīdina acetonā. Sensibilizācija tiek panākta SADBE ar vai bez okluzīva plākstera lietošanas uz veselas ādas 2 cm laukuma, parasti augšdelma. Medikaments tiek atstāts uz nakti, nākamajā rītā jānomazgā ar ziepēm un ūdeni. Procedūras vietā pēc otrās trešās reizes parādās apsārtums un nieze. Sensibilizācijai var būt nepieciešamas līdz sešām reizēm. Kad sensibilizācija panākta, SADBE 0,5-1% koncentrācijā tiek aplicēts tieši uz kārpas, var būt nepieciešamas viena līdz četras aplikācijas ar divu līdz četru nedēļu intervālu. Medikaments ir reģistrēts ASV Pārtikas un medikamentu pārvaldē (FDA) un nav mutagēns.

Dinitrohlorobenzēns (DNCB)

1% vai 2% šķīdums, kas tāpat kā SADBE tiek lietots, lai panāktu pakāpenisku organisma sensibilizāciju. Pētījumi rāda, ka šī metode ir efektīva 80% ārstēšanas gadījumu, salīdzinot ar 38% placebo gadījumu. Vienīgi jāatceras, ka DNCB jālieto daudz piesardzīgāk nekā SADBE, jo ir zināms, ka šai ķīmiskajai vielai ir mutagēna darbība. Tāpēc DNCB lietošanai jānotiek stingrā ārsta uzraudzībā.

Antigēnu injekcijas

Injekcija stimulē imūnsistēmas atbildi, kuru pavada monoklonālo antivielu proliferācija pret CPV antigēniem, tādējādi panākot kārpu izzušanu. ASV pēdējā laikā plaši pētījumi vērsti ādas testu antigēnu lietošanai kārpu terapijā. Candida albicans antigēnu injekcijas plaši tiek izmantotas klīniskajos pētījumos un ir apstiprinātas kā ārstēšanas līdzeklis ģenitālo kārpu gadījumā. Pētījumos tiek izmantotas arī Trichophyton un cūciņu antigēnu injekcijas.

Alternatīvās metodes

Alternatīvās metodes kārpu ārstēšanai visā pasaulē ir daudzas un dažādas: suģestija, hipnoze, dažādu rituālu veikšana, ārstniecības augu, pat ēdiena izmantošana. Šeit minētas dažas, kas pēdējā laikā guvušas atzinību un ir pieskaitāmas pie lokāli lietojamiem līdzekļiem.

Okluzīvs plāksteris

Guvis lielu atzinību gan plantāro, gan palmāro kārpu ārstēšanā ASV, terapijas pirmsākumi meklējami 1978. gadā - amerikāņu ārsts Lits aprakstīja savus vērojumus un pieredzi par kārpu ārstēšanas metodi, kad kārpai ilgstoši tiek līmēts okluzīvs (nospiedošs, neelpojošs) plāksteris. Iespējamais terapijas mehānisms līdz galam nav izpētīts un daļēji pamatojas cilvēka imūnās sistēmas atbildē.

Līdzīga terapija tiek pielietota hipertrofisku rētu gadījumā ar silikona plāksteriem. Terapijas laikā kārpai tiek uzlīmēts plāksteris, kas tiek noturēts sešas dienas, pēc tam ir 12 stundu pauze, kuras laikā kārpa jāmērcē un jāattīra tās virsma, tad procedūra tiek atkārtota. Ārstēšana var ilgt līdz diviem mēnešiem.

Vairāki klīniskie pētījumi pierādījuši, ka ārstēšana ar okluzīvo plāksteri ir efektīvāka nekā biežāk pielietotajām metodēm (krioterapijai u. c.). Randomizētā pētījumā piedalījās 61 pacients vecumā no 3 līdz 22 gadiem ar kārpām: vieni tika ārstēti ar šķidro slāpekli (ekspozīcijas laiks 10 sekundes, procedūra katru otro trešo nedēļu), otri divu mēnešu garumā lietoja okluzīvo plāksteri (plāksteris tika uzlikts tieši uz kārpām uz sešām dienām, nomainīts katru nedēļu). Abām pacientu grupām pirms terapijas uzsākšanas tika ieteikts notīrīt kārpas hiperkeratotisko daļu ar pumeka akmeni. Okluzīvā plākstera efektivitāte pret krioterapiju: pilnīgu kārpu izārstēšanu novēroja 85% pret 60%. Latvijā šie plāksteri vēl nav nopērkami.

Homeopātija

Rietumeiropas valstīs šobrīd ļoti populāra ir ideja par dabisku vidi, dabiska ēdiena un arī dabisku medikamentu lietošanu, līdz ar to aktuāli kļūst homeopātiskie ārstniecības līdzekļi. Tomēr tradicionālās medicīnas pārstāvji ir skeptiski un apgalvo, ka šo līdzekļu efektivitāte kārpu terapijā ir tuva placebo.

Nedaudz par profilaksi

Mūsdienās ir iespējama vakcinācija pret cilvēka papilomas vīrusu, kuru visieteicamāk veikt sievietēm 9 līdz 30 gadu vecumā, kad organisms vēl nav inficējies ar kādu no vīrusa tipiem. Vakcinācija ieteicama arī tad, ja inficēšanās jau notikusi. Tā aizsargās pret pārējiem papilomas vīrusa tipiem, jo starp tiem pastāv krusteniska reakcija. Gardasils ir vakcīna, kuras mērķis ir pasargāt no dzemdes kakla vēža un anoģenitālām kārpām (kondilomām). Gardasils ir radīts, lai pasargātu organismu no inficēšanās ar CPV 6., 11., 16. un 18. tipu. CPV 16. tips un 18. tips aptuveni 70% gadījumu ir atbildīgi par dzemdes kakla vēzi, kā arī izraisa vulvas vēzi. CPV 6. un 11. apakštips izraisa aptuveni 90% no ģenitālo kondilomu gadījumiem.