Izolēta sistoliska hipertensija un insultu risks

Klīniskais gadījums

Nejauša galvas smadzeņu insulta atrade pacientei ar izolētu sistolisku hipertensiju

Ambulatori izmeklēta paciente, 55 gadus veca, ar sūdzībām par periodisku galvas reiboni, aizdusu, vidējo asinsspiedienu 145—160/85—90 mmHg. Pacientei multinodoza eutireoīda struma. Elektrokardiogrammā — Hisa kūlīša kreisās kājiņas pilna blokāde. Ehokardiogrāfijā — neliela kreisā kambara hipertrofija, kreisā kambara masas indekss — 106 g/m2. Tā kā ir sūdzības par periodisku reiboni, veikts magnētiskās rezonanses izmeklējums galvai: konstatē postišēmisku encefalomalāciju kreisajā smadzeņu puslodē bazālo kodolu rajonā. Veikta arī dupleksa doplerogrāfija, redzamas iniciālas aterosklerotiskas izmaiņas ekstra– un intrakraniālajos asinsvados. Paciente nosūtīta uz koronarogrāfiju dienas stacionārā koronārās sirds slimības (KSS) izslēgšanai. Hemodinamiski nozīmīgas stenozes nekonstatē.

Klīniskā diagnoze

• Primāra arteriāla hipertensija, 1.—2. pakāpe.
• Sekas pēc lakunāra infarkta kreisajā smadzeņu puslodē.
• Nodoza eutireoīda struma.
• Dislipidēmija.

Līdz šim nekādus medikamentus regulāri nav lietojusi. Ko izrakstīt terapijā?

Izolēta sistoliska hipertensija

Epidemioloģija

Pētījumā NHANES III (1988.—1991.) konstatēja, ka trīs no četriem pacientiem ar hipertensiju ir vismaz 50 gadu veci, turklāt 80 % neārstēto (vai neadekvāti ārstēto) pacientu bija izolēta sistoliska hipertensija (1. attēls).

Hipertensija gados jaunākiem pacientiem sākotnēji var būt saistīta ar lielāku kreisā kambara izsviedes frakciju/tilpumu, kas vēlāk transformējas normālā izsviedes frakcijā ar lielāku perifēro asinsvadu rezistenci. Pretēji tam izolēta sistoliska hipertensija gados vecākiem cilvēkiem parasti saistīta ar normālu vai pat mazāku izsviedes frakciju un kombinējas ar:

• neizteikti palielinātu perifēro vaskulāro rezistenci;
• izteikti palielinātu lielo artēriju sieniņu elastības zudumu jeb stīvumu.

Hipertensija veicina artēriju sieniņu stīvumu gan funkcionālā, gan strukturālā ziņā. Konvertācija no diastoliskās uz izolētu sistolisku hipertensiju notiek pakāpeniski, indivīdam novecojot, ja diastoliskā hipertensija netiek ārstēta vai ir slikti kontrolēta. Apmēram 40 % gadījumu šādi attīstās izolēta sistoliska hipertensija. Lielākajai daļai pacientu izolēta sistoliska hipertensija attīstās primāri no normāla asinsspiediena. Līdz ar populācijas novecošanos pēdējā pusgadsimtā izolēta sistoliska hipertensija ir biežākā hipertensijas apakšgrupa. Ar vecumu saistītās asinsspiediena hemodinamiskās izmaiņas skatīt 1. tabulā. [1]

Hipertensija kā riska faktors

Izolēta sistoliska hipertensija bieži ir išēmisku un hemorāģisku insultu, demences, KSS, perifēro artēriju slimības, progresējošas sirds un nieru mazspējas cēlonis.

Līdz 50 gadu vecumam galvenais cerebrovaskulārā riska faktors ir diastoliskais asinsspiediens, bet pēc 50 gadu vecuma par galveno riska faktoru kļūst sistoliskais asinsspiediens. [2]

Lai gan zināms, ka arteriālā hipertensija ir primārs insulta riska faktors, vairāki reģistri apliecina, ka tādam faktoram kā pacienta vecumam ir pieaugoša ietekme ar katru nākamo desmitgadi. Insultu sastopamības biežums sešos gados dažādās vecuma un asinsspiediena grupās parādīts 2. attēlā. [3]

Insulta saistība ar asinsspiedienu

Hipertensija 85 % gadījumu izraisa išēmiskus smadzeņu infarktus, 15 % gadījumu tie ir hemorāģiski insulti, kas var būt gan intracerebrāli, gan subarahnoidāli. Hipertensijas ārstēšana samazina gan hemorāģisko, gan išēmisko insultu biežumu. [4]

Insults ir trešais biežākais mirstības iemesls ASV. Gan primārā, gan atkārtotā insulta risks hipertensīviem diabēta pacientiem ir vēl nozīmīgāks. [5]

Arī insultu izraisīta mirstība pieaug ar katru desmitgadi. Analizējot vidējā un vecākā gadagājuma pacientu grupas, asinsspiediens no rādītāja 115/75 mmHg cieši korelē ar vaskulāru mirstību. Ja 40—69 gadu vecumā sistoliskais asinsspiediens pieaug ik pa 20 mmHg no normas vai diastoliskais asinsspiediens pieaug ik pa 10 mmHg, mirstība pacientiem ar pārciestu insultu dubultojas. Salīdzinot vaskulārās mirstības risku vecumgrupās 80—89 gadi un 40—49 gadi, pat normāla asinsspiediena gadījumā pēc 80 gadu vecuma risks ir vairākas reizes lielāks.

Ar vecumu saistītie mirstības riski ir vienādi kā vīriešiem, tā sievietēm gan hemorāģiskā, gan išēmiskā insulta grupā. Saistība starp mirstības risku pēc insulta un sistolisko asinsspiedienu parādīta 3. attēlā. [7]

Mūsdienīga un vienkārša insulta riska noteikšana

Lai izvērtētu insulta risku pacientam, izmantojams Insultu nacionālā institūta un Lietišķās neirozinātnes, AUT Universitātes (Jaunzēlande) izstrādāts mūsdienīgs insultu riska noteikšanas kalkulators, ko viegli lejupielādēt kā lietotni (Stroke Riskometer™).

Tā pamatā ir insulta riska Fremingemas novērtējuma skalas algoritms, kas paredz absolūto insulta risku nākamajos piecos un desmit gados 20—90 gadus veciem cilvēkiem. To brīvi var lejupielādēt vietnēs Apple Store un Google Play. Jāvelta apmēram piecas minūtes, lai atbildētu uz 20 jautājumiem un iegūtu absolūto insulta riska rezultātu piecos gados un desmit gados, kā arī iespējamos profilakses risinājumus.

Ārstēšanas nozīme

Asinsspiedienam pazeminoties par katriem 10 mmHg, insultu biežums mazinās par 25 %. [6] Sistolisko asinsspiedienu pazeminot tikai par 2 mmHg, mirstības risks insulta dēļ samazinās par aptuveni 10 % un mirstības risks KSS dēļ par 7 %. [7]

Profilakse

Vienmēr aktuāls ir jautājums gan par profilakses pasākumiem, gan par pirmās izvēles medikamentiem gadījumā, ja sākama medikamentoza terapija.

Visiem hipertensīviem pacientiem jāsāk ar veselīga dzīvesveida ieviešanu, kas, protams, aktuāli arī pre–hipertensīviem pacientiem ar sistolisko asinsspiedienu 120—139 mmHg un diastolisko asinsspiedienu 80—89 mmHg robežās. Ar dzīvesveida izmaiņām saprot smēķēšanas pārtraukšanu, ķermeņa masas samazināšanu adipoziem pacientiem, mērenību alkohola lietošanā, regulāras fiziskās aktivitātes, sāls ierobežošanu uzturā, diētu ar palielinātu dārzeņu un augļu uzņemšanu līdz ar samazinātu piesātināto tauku un transtaukskābju uzņemšanu. Veselīgs dzīvesveids ļauj samazināt antihipertensīvo medikamentu devas un arī kontrolēt hipertensijas gaitu.

Medikamentozā terapija

Diemžēl ilgtermiņā veselīga dzīvesveida principu ievērošana ne visiem pacientiem izdodas, īpaši tad, ja ārsts tam nepievērš uzmanību un nekontrolē to ievērošanu. Tādos gadījumos vienīgais risinājums ir antihipertensīvā medikamentozā terapija. Vairākās starptautiskās vadlīnijās un rekomendācijās uzsvērts, ka visefektīvākā medikamentozā terapija ir medikamentu kombinācijas — lai sasniegtu mērķa asinsspiedienu, ieteicams kombinēt vismaz divus antihipertensīvos līdzekļus. Monoterapiju iesaka tikai vieglas hipertensijas pakāpes koriģēšanai un pacientiem ar niecīgu cerebrovaskulāro notikumu risku. [8]

Protams, aktuāls ir jautājums, kurš antihipertensīvais medikaments ir efektīvākais insultu profilaksē. Nesen 389 pētījumu (kontrolētu un ar dalībnieku iedalījumu pēc nejaušības principa) meta–analīzē pierādīts, ka sistoliskā spiediena pazemināšanā efektīvāki ir kalcija kanālu blokatori un ne–cilpas diurētiķi. [9] Arī insultu profilaksē, ārstējot sistolisku hipertensiju, šīs abas klases ir pārākas par pārējām. [10]

Pēdējās 2013. gada ESH/ESC vadlīnijas izceļ šīs divas antihipertensīvo medikamentu klases hipertensijas ārstēšanā gados vecākiem cilvēkiem, kam raksturīga izolēta sistoliska hipertensija. Vadlīniju rekomendācijas skatīt 2. tabulā. [11]

Kā veicināt līdzestību?

Galvenā problēma hipertensijas ārstēšanā ir ilgtermiņa līdzestība, ko daļēji var atrisināt, vienkāršojot medikāciju, kombinētos antihipertensīvos līdzekļus lietojot vienā tabletē. Ir pierādīts: jo sarežģītāka medikamentozā terapija, jo niecīgāka līdzestība ilgtermiņā. [12] Farmācijas uzņēmumi jau kopš XX gadsimta 60. gadiem hipertensijas ārstēšanai ražo dažādus fiksētu devu kombinētos medikamentus. Pēc vairāku pētījumu datiem un to meta–analīzēm šā gadsimta pirmajā desmitgadē radīta salīdzinoši jauna fiksēto devu kombinācija — kalcija kanāla blokators ar diurētiķi. Šīs fiksētās kombinācijas efektivitāte pierādīta tieši sistoliskās hipertensijas ārstēšanā. Diurētiķu un kalcija kanālu blokatoru kombinācijas efektivitāte sistoliskā asinsspiediena pazemināšanā parādīta 4. attēlā. [13]

Šī fiksētās devas kombinācija ir pētīta četros lielos pētījumos: to meta–analīze rāda, ka šāda kombinācija ir ne tikai droša un efektīva hipertensijas radītās morbiditātes un mortalitātes mazināšanā, bet arī to, ka šī kombinācija īpaši lietderīga sistoliskā asinsspiediena pazemināšanā un sniedz cerebrovaskulāru aizsardzību, salīdzinot ar citiem fiksēto devu kombinētajiem medikamentiem. Insultu biežuma mazināšana, izmantojot dažādus fiksēto devu kombinētos antihipertensīvos līdzekļus, apkopota 5. attēlā. [14]

Kopsavilkums

• Pēc 50 gadu vecuma biežākais klīnisko notikumu noteicējs ir sistoliskais, nevis diastoliskais asinsspiediens.
• Pseidohipertensijas un “baltā halāta hipertensijas” dēļ ambulatori jākontrolē (un jāpieraksta) asinsspiediens.
• Medikamentu sākuma devām jābūt mazākām par jaunākiem pacientiem izrakstāmajām, bet terapijas mērķis ir tāds pats kā jaunākiem pacientiem (< 140/90 mmHg), lai gan sistoliskajam asinsspiedienam nepieciešams starpposma mērķis (< 160 mmHg).
• Terapija jāsāk ar dzīvesveida modifikāciju.
• Visās starptautiskajās vadlīnijās gados vecākiem pacientiem iesaka kalcija kanālu blokatoru kombinācijā ar tiazīdu grupas diurētiķiem. Sinerģiski pazeminot sistolisko asinsspiedienu, šai medikamentu kombinācijai ir nozīmīgs cerebroprotektīvs efekts.