Izgulējumi. Profilakses nozīme

Izgulējums ir ādas bojājums, kas radies trīs spēku iedarbībā uz audiem. Perpendikulārais spēks ir spiediens starp ādu un kaulu izciļņiem, no kā rodas samazināta ādas perfūzija un išēmija. Divi paralēlie spēki ir bīde un berze. Bīde nozīmē, ka āda bīdās atbilstoši dziļākajām struktūrām. Berze rodas starp ādu un virsmu, uz kuras atrodas pacients.

Spiediena čūlas būtiski ietekmē pacientu dzīves kvalitāti, pamatslimības gaitu un blakusslimību attīstību, mirstību. Atsevišķos gadījumos traucētas mobilitātes gadījumā spiediena čūlas no pirmās līdz sestajai stundai attīstās ļoti ātri. [1] Līdz 50 % izgulējumu gadījumu ir novēršami. [2] Pētījumi apstiprina, ka spiediena čūlu profilakse, izmantojot profilakses metodes un aprīkojumu, ir 2,5 × lētāka nekā izgulējumu ārstēšana. [7]

Izgulējumu riskam pakļauti ir:

• vismaz 65 gadus veci hospitalizēti pacienti,
• jaunāka gadagājuma pacienti ar paraplēģijām,
• insulta pacienti,
• hospitalizēti pacienti, kuriem slimības dēļ vai ārstniecības gaitā ir ierobežota mobilitāte (piemēram, pleģētie pacienti psihiatriska profila stacionārā),
• pacienti, kas pakļauti ķirurģiskām manipulācijām: premedikācija, operācija, dekontaminācijas periods,
• pacienti bezsamaņā,
• pacienti ar nazogastrālām zondēm,
• mākslīgi ventilējami pacienti,
• ārstniecības personāls, kas izmanto individuālās aizsardzības līdzekļus — brilles, maskas, kombinezonus utt.

Savā 38 gadus ilgajā ķirurga un brūču ārstēšanas speciālista praksē teju ik dienas saskaros ar pacientu un viņu piederīgo kļūdaino viedokli, ka visas ar izgulējumiem saistītās problēmas var atrisināt, nopērkot dārgu aprīkojumu — “pretizgulējumu” matraci, “pretizgulējumu” pārsēju. Vēlos uzsvērt, ka nav tāda “pretizgulējumu pārsēja/matrača”, ir izgulējumu profilakses pārsēji un matrači, kas nav efektīvi, ja izgulējumu profilakse nenotiek kompleksi.

Izgulējumu profilakse

Vispirms jānosaka, vai pacientam ir izgulējumu risks: izmanto novērtējuma anketu, veic apskati, kad pacients pirmo reizi iestājas ārstniecības iestādē, atrodas ambulatorajā, institūciju vai mājas aprūpē. Pacienta āda un vispārīgais stāvoklis ir jānovērtē regulāri un atbildīgi.

Ādas aprūpe

Āda ir jāuztur sausa, jāsaglabā ādas veselums un turgors. Šajā posmā āda ir jāmitrina un jāpabaro. Rūpējoties par elastības un mitruma saglabāšanu, āda jāmazgā ar losjonu, nevis ziepēm un jāapstrādā ar mitrinošiem, barojošiem un ādu aizsargājošiem līdzekļiem.

Uzklājot šos līdzekļus, ādu nedrīkst berzt, rīvēt, stiep, masēt, bet tie ir viegli jāiestrādā ādā ar pirkstu galiem. Ādas aprūpē vēlams izmantot līdzekļus, kuru sastāvā ir neaizvietojamās taukskābes ar palielinātu skābekļa saturu (linolskābe), alveja, tokoferols, Āzijas vairoglape. Šie līdzekļi ādu aizsargā no ārvides iedarbības, uzlabo ādas pretestību, palīdz atjaunot epidermu — ādas virsējo slāni, atjauno kapilāro cirkulāciju, stimulē kolagēna sintēzi. Viens no šādiem līdzekļiem ir hiperoksigenētu taukskābju šķīdums (ir pārdošanā Latvijā).

Ja pacientam ir nesaturēšanas problēma, trausla āda, tad izmanto uz ādas uzpūšamus līdzekļus, kas izveido caurspīdīgu, elpojošu plēves veida slāni un kā barjera aizsargā ādu no izdalījumu (urīna, fēču) kairinošās ietekmes. Šādi līdzekļi, kas vienlaikus aizsargā ādu un neietekmē pārsēja pielipšanu, ir ļoti ieteicama izvēle pirms pārsēju uzlikšanas.

Jāatceras: jo veselāka, elastīgāka, labi mitrināta un pabarota āda, jo labvēlīgāki apstākļi ādas veseluma uzturēšanai.

Ķermeņa izdalījumu kontrole

Maksimāli jāsaglabā dabiska urinācija un defekācija — lietot tualeti un padubi. Autiņbikšu izmantošana pacientiem, kuri paši var urinēt un iztukšot zarnas, atvieglo dzīvi tikai pacienta piederīgajiem un aprūpētājiem. Ja nepieciešams izmantot autiņbikses, tad jāizmanto augstas kvalitātes produkti, tādi, kas nepaliek mitri, bet urīnu pārveido gela vai citā masā, lai nekairinātu pacienta ādu un periģenitālo ķermeņa rajonu. Autiņbikses jāmaina regulāri un noteikti jāmaina uzreiz pēc defekācijas. Pacientiem, kas lieto autiņbikses, jāizmanto ādas aizsarglīdzekļi, kas veido elpojošu aizsargslāni un neļauj urīnam un fēcēm agresīvi ietekmēt ādu.

Aprīkojums

Izgulējumu profilaksei jāizmanto matracis, gulta, gaisa spilveni, gela virsmas, bet jāatceras, ka aprīkojuma izmantošana ir efektīva tikai kopā ar visiem pārējiem profilaktiskajiem pasākumiem. Ir matrači, matrači—paklāji, kas paredzēti ādas savainojumu un izgulējumu profilaksei. Ir elektroniski, digitāli programmējami matrači, kuru pieskaršanās punkti, kas saskaras ar pacienta ādu, ir maināmi, tie saudzīgi stimulē ādas virsmu, uzlabo asinsriti un cirkulāciju izgulējumu riskam pakļautajos ķermeņa rajonos. Tomēr svarīgi atcerēties, ka šāda aprīkojuma izmantošana neatceļ pacienta pozicionēšanu!

Pozicionēšana

Pozicionēšana nozīmē to, ka pacienta stāvoklis ir jāmaina, lai atslogotu ķermeņa rajonus, kuros tuvu ādai ir kaulu izciļņi, un jānovērš šo izciļņu saskare, piemēram, potīte ar potīti, celis ar celi (1. attēls). Nav noteikts, cik bieži jāmaina pacienta poza, bieži vien uzsvērta pacienta pozicionēšana un repozicionēšana ik pēc divām stundām, tomēr ir pacienti, kas jāpārpozicionē ik pēc 40 minūtēm.

Pozicionēšanas biežums atkarīgs no pacienta vispārējā veselības stāvokļa, pamatslimības, blakusslimībām, dzimuma, vecuma, barojuma, imunitātes stāvokļa, kaitīgajiem ieradumiem utt. Viena no ķermeņa daļām, kas gulošiem pacientiem visbiežāk cieš no izgulējumiem, ir papēdis, tāpēc abi papēži ir pilnīgi jāatslogo, kājām jāizmanto iecelšanas metode jeb polsterēšana visā tās garumā, atstājot brīvu papēdi.

Pozicionējot uz sāniem, jāizvairās no tiešas gūžas kaulu noslogošanas, pacients jāpozicionē slīpi 30° leņķī, tāpat nedrīkst aizmirst galvu un pakausi. Gultas galvgalis jānovieto iespējami zemāk (~ 30° leņķī), bet, ja to paceļ, tad uz iespējami īsāku laiku. Pareiza pozicionēšana novērš pacienta slīdēšanu, jo nav pieļaujama pacienta slīdēšana pa gultas, matrača un cita aprīkojama virsmu. Pacientu pārvietojot, nedrīkst vilkt pa horizontālu virsmu. Lai novērstu bīdi un berzi, jāizmanto palīgierīces un pacients

Izgulējumu riska grupā ir arī pacienti, kam ievadīta nazogastrālā zonde kuņģa dekompresijai un/vai enterālai barošanai (2. attēls). Ir jārūpējas par šo pacientu deguna priekštelpu: zonde jāpiestiprina saudzīgi, tās novietojums katru dienu jārotē, deguna priekštelpa jākopj ar poliheksanīdu saturošu gelu vai šķīdumu, nedrīkst veidoties kreveles un brūces. Līdzīgi jāuzmana pacienti ratiņkrēslā un mākslīgās elpināšanas vai skābekļa terapijas pacienti.

Barošana

Ir jānodrošina pilnvērtīgs uzturs un pietiekams šķidruma daudzums, uztura korekcijai ir vēlama ārsta—speciālista, dietologa konsultācija, jo pacientam nereti papildus vajadzīgas augstvērtīgas olbaltumvielas, šķiedrvielas, kvalitatīvas taukvielas, vitamīni un mikroelementi.

Vidējais nepieciešamais enerģijas daudzums diennaktī veselam pieaugušam cilvēkam ir 30—35 kcal uz kg ķermeņa masas, ieteicamais olbaltumvielu daudzums diennaktī ir 1—1,5 grami uz kg ķermeņa masas. Pacientam ar hroniskām nedzīstošām brūcēm vajag 35—45 kcal uz kg ķermeņa masas diennaktī, pieaug arī nepieciešamo olbaltumvielu daudzums.

Speciālists izvērtē nepieciešamību papildus lietot uztura piedevas un/vai diētisku pārtiku dzērienu formā, vajadzības gadījumā nozīmē enterālo vai parenterālo barošanu, kontrolē, vai pacients uzņem pietiekami daudz šķidruma. Pacientiem, kas ir izgulējumu riska grupā, jākoriģē arī vitamīnu un mikroelementu uzņemšana, nereti jāārstē anēmija. Ir speciāla pārtika un pārtikas sabiezinātāji pacientiem ar disfāgiju.

Profilaktiskie pārsēji

Lokālam spiedienam pakļautos ādas rajonus aizsargā ar profilaktiskiem pārsējiem, bet efektīvs šis aprīkojums ir tikai kopā ar visiem pārējiem profilaktiskajiem pasākumiem. Profilaktisko pārsēju izmantošana neatceļ pacienta pozicionēšanu un visus iepriekšminētos profilakses pasākumus!

Vislielākais mīts — pacienti un viņu piederīgie domā, ka “pretizgulējumu pārsējs” var novērst izgulējuma veidošanos un/vai izārstēt izgulējumu. Tā nav! Profilaktiskie pārsēji, kas parasti izgatavoti no medicīniskas kategorijas poliuretāna putu materiāla, mazina spiediena slodzi un nodrošina polstera efektu.

Šie pārsēji ir pašlīpoši vai fiksējami, poliuretāna putu materiāla daļa uzsūc ķermeņa sviedrus, pašlīpošā daļa saudzīgi pielīp veselai ādai, bet silikona kontaktslānis pielipšanu ādai un pārsēja maiņu padara nesāpīgu un netraumē ādu. Šie pārsēji tiek ražoti noteiktiem ķermeņa rajoniem — krustiem, papēžiem, tie ir kvadrātveida, taisnstūrveida, ovāli, dažus to veidus var viegli modelēt un pielāgot konkrētām ķermeņa zonām. Lielākoties visi pārsēji, kas paredzēti izgulējumu profilaksei, izmantojami arī brūču aprūpei.

Izgulējumu ārstēšana

Ja tomēr izveidojies izgulējums (kaut gan veikts profilaktisku pasākumu komplekss), tā ārstēšanas periodā jāievēro visi profilakses pasākumi, kurus nedrīkst pārtraukt arī pēc izgulējuma sadziedēšanas.

Izgulējumu profilakse un ārstēšana ir jāuztic cilvēkam, kas specializējies šajā jomā, jo ir jāpārzina gan izgulējumu pakāpes, gan izgulējumu profilakses un ārstēšanas metodes un materiāli. Turklāt situācija var ļoti strauji mainīties un kādā brīdi ir jāpieņem pareizs lēmums par ārstēšanas taktiku un materiāliem. Aprakstot izgulējumu pakāpes un ārstniecības personas rīcību, jāņem vērā tas, ka process ir dinamisks, pacients jāaprūpē individuāli un multidisciplināras komandas uzraudzībā.

Izgulējumu un brūču aprūpē nekādā gadījumā nedrīkst lietot krāsojošus līdzekļus un spirtu saturošus līdzekļus (briljantzaļo, joda šķīdumu spirtā, kastelāna, pioktanīna šķīdumu).

Pēdējie pētījumi uzrāda, ka plaši lietotie un ieteiktie brūces aprūpes līdzekļi — krāna ūdens, fizioloģiskais šķīdums (Natrii Chloride 0,9 %), mājās pagatavots sāls šķīdums, hipertonisks šķīdums, hipohlorīta šķīdums, furacilīns — nav efektīvi brūces aprūpē. [8]

Krāna ūdens bieži ir inficēts ar Pseudomonas aeruginosa, to apliecina arī mana prakse, biežākā baktērija, kas parādās uzsējumos no brūces, ir tieši Pseudomonas aeruginosa. Fizioloģiskais šķīdums, ūdens nekādi neietekmē bioplēves veidošanos, nemazina to, šo šķīdumu virsmas spriedze nav tāda, kas varētu izkļūt cauri bioplēvei, sašķelt to un novērst tās augšanu. Neapšaubāmi ķermenis ir jāmazgā ar ūdeni un mazgāšanas losjonu, arī, piemēram, pēda, uz kuras ir izgulējums, ir jānomazgā, bet brūces aprūpē ūdeni neizmanto un pēc higiēnas pasākuma brūce vienmēr attiecīgi jāapstrādā.

Izvēloties brūces tīrīšanas, skalošanas un mitrināšanas līdzekļus, aktīvajai vielai ir jābūt medicīniskai, piemēram, poliheksanīdam.

Izgulējumu profilakses un ārstēšanas veicējam jāpārzina mūsdienīgi un efektīvi izgulējumu profilakses, izgulējumu un ādas aprūpes līdzekļi un pārsienamie materiāli. Vēlos uzsvērt to, ka izgulējumu aprūpes un ārstēšanas rekomendācijas ir tikai pamatprincipi, bet pieeja pacienta aprūpē un ārstēšanā vienmēr ir individuāla.

Izgulējumu pakāpes

1. pakāpe

Uz ādas vērojama neskartas ādas negaistoša eritēma — apsārtums, viegla tūska, ādas infiltrācija, indurācija vai blīva zona. Ar pirkstu uzspiežot uz apsārtuma, tas nepazūd un ir redzams vismaz 30 minūtes, bet mazāk kā 24 stundas. Bojāta ir tikai epiderma — ādas virsējais slānis (3. attēls).

Ārstēšanas mērķi:

• atjaunot ādu,
• atjaunot kapilāro asinsriti,
• veicināt kolagēna sintēzi,
• aizsargāt ādu no nelabvēlīgiem ietekmes faktoriem, bīdes un berzes,
• samazināt spiediena ietekmi.

Rīcība ārstēšanas mērķu sasniegšanai:

• ādas aprūpe ar ūdeni un mazgāšanas losjonu katru dienu vai pēc nepieciešamības,
• ādas un bojātā ādas rajona aprūpe ar taukskābju šķīdumu 3 × dienā,
• ādas ap izgulējumu aprūpe ar līdzekli, kas izveido caurspīdīgu elpojošu aizsargslāni (reizi trīs dienās vai vairākas reizes dienā — tas atkarīgs no konkrētā līdzekļa),
• izmantot pašlīpošus poliuretāna putu pārsējus, lai mazinātu bīdes, berzes, spiediena iedarbību.

2. pakāpe

Daļējs ādas bojājums, kas ietver epidermu un/vai dermu, ir skarta pilna biezuma āda līdz pat zemādai. Ādas bojājums ir virspusējs un klīniski izpaužas kā nobrāzums vai čūla. Zemādas taukaudi nav redzami (4. attēls).

Ārstēšanas mērķi:

• sagatavot brūces pamatni, attīrīt,
• pasargāt brūci no bioplēves veidošanās (noņemt bioplēvi, ja tā jau izveidojusies),
• nodrošināt mitru brūces vidi un mitruma balansu,
• samazināt baktēriju daudzumu un brūces smaku,
• aizsargāt ādu ap izgulējumu,
• nepieļaut ādas macerāciju ap brūci.

Rīcība ārstēšanas mērķu sasniegšanai.

• Ādas aprūpe ar ūdeni un mazgāšanas losjonu katru dienu vai pēc nepieciešamības.
• Brūci skalo ar poliheksanīda un betaīna šķīdumu uz ūdens bāzes.
• Primāro brūces attīrīšanu veic, marles plāksnīti piesūcinot ar poliheksanīda un betaīna šķīdumu uz ūdens bāzes. Ja brūce ir doba, tad ar mitro kompresi piepilda brūci, ja brūce nav doba, tad ar mitro kompresi pārklāj brūci un abos gadījumos atstāj uz brūces vismaz 15 min.
• Pēc brūces primārās attīrīšanas mitro kompresi noņem un brūci skalo ar to pašu šķīdumu.
• Brūci piepilda ar poliheksanīda un betaīna gelu uz ūdens bāzes.
• Tā kā visas hroniskas brūces tiek uzskatītas par augsta infekcijas riska brūcēm, jāapsver tādu sudraba preparātu kā sudraba algināta pastas (Latvijā pieejama Askina Calgitrol Paste, kam nav analogu) izmantošana brūces piepildīšanai.
• Kad brūce piepildīta, tā jāpārklāj ar pārsēju. Brūces pārsējam jābūt tādam, kas nepielīp brūcei, uzsūc izdalījumus, nodrošina mitru brūces vidi, bet vienlaikus ir elpojošs, pārsēja pašlīpošā daļa nedrīkst kairināt ādu, vēlams, lai pārsējam būtu silikona kontaktslānis, kas veic atraumatisku funkciju, un pašlīpoša, fiksējoša mala.
• Pārsēju maina 1 × divās diennaktīs, bet, ja pārsējs ir kaut daļēji atlīmējies, netīrs, piepildījies ar izdalījumiem, maina uzreiz. Mainot pārsēju, veic visas tās pašas darbības: brūci skalo, veic primāro attīrīšanu, noturot mitru kompresi, skalo vēlreiz un piepilda ar brūču aprūpes līdzekli, izvēlas jaunu pārsēju un pārklāj brūci.
• Alerģisku reakciju uz pārsēju novēro tad, ja izmantots pārsējs ar agresīvu līmvielu, piemēram, akrilu (vērojams ādas apsārtums, smagākajos gadījumos čūlas). Ir jāizvēlas cita veida pārsējs, kura līmviela nekairina ādu. Arī šajā gadījumā pirms jauna pārsēja uzlikšanas veic visas brūces aprūpei nepieciešamās darbības.
• Ādas un bojātā ādas rajona aprūpe ar taukskābju šķīdumu 3 × dienā.
• Ādas ap izgulējumu aprūpe ar līdzekli, kas izveido caurspīdīgu elpojošu aizsargslāni (reizi trīs dienās vai vairākas reizes dienā — tas atkarīgs no konkrētā līdzekļa).
• Mazināt bīdes, berzes, spiediena iedarbību, izmantojot pašlīpošus poliuretāna putu pārsējus.

3. un 4. izgulējumu pakāpe

Jāņem vērā tie paši ārstēšanas un aprūpes mērķi un jārīkojas tāpat kā izgulējumu otrās pakāpes aprakstā. Abās pēdējās stadijās jārēķinās, ka bojājumi ir plaši, dziļi, noteikti inficēti, sāpīgi, un jāizvērtē sistēmisku antibakteriālu līdzekļu nozīmēšana perorāli vai parenterāli, kā arī nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana, galvenokārt nolūkā mazināt pacienta sāpes.

Trešās pakāpes izgulējuma bojājums (5. attēls) ir līdz fascijai. Pilna biezuma ādas bojājums, ietverot zemādas audu bojājumu vai nekrozi, ar iespējamu izplatību līdz zemākajai fascijai, bet ne aiz tās. Zemādas taukaudu bojājums līdz dziļajai zemādas fascijai, defektā redzami atsegti zemādas taukaudi, muskulatūra nav redzama.

Ārstēšanas mērķi:

• turpināt brūces attīrīšanu, brūces pamatnes sagatavošanu,
• bioplēves veidošanās profilakse un noņemšana, ja tā jau izveidojusies,
• infekcijas un smakas kontrole,
• eksudācijas kontrole, turpinot brūces ārstēšanu mitrā vidē,
• ādas ap brūci aizsargāšana no macerācijas un izčūlošanas.

Brūces attīrīšanai šajā stadijā jābūt agresīvākai, katrā pārsiešanas reizē brūci ne tikai skalojot, bet arī ķirurģiski attīrot (izmantojot šķēres, skalpeli un pinceti), jo nekrotiskie audi brūcē veicina baktēriju kolonizāciju.

Ja parādās lokālas vai sistēmiskas infekcijas pazīmes, jāsāk antibakteriālo līdzekļu lietošana. Par lokālu infekciju liecina apkārtējo audu apsārtums, tūska, eksudācijas palielināšanās, smaka no brūces. Par sistēmisku infekciju liecina paaugstināta temperatūra, drudzis, multifokāla celulīta aina. Jāsāk ar plaša spektra antibiotikām, kas efektīvas pret Grama pozitīviem, Grama negatīviem un aerobiem mikroorganismiem. Vēlāk mikroorganisms jāidentificē ar antibakteriālās jutības noteikšanu.

Pārsiešana jāveic katru dienu un/vai pēc nepieciešamības. Trešās pakāpes izgulējuma brūce bieži vien ir doba — ir svarīgi dobumu pēc skalošanas aizpildīt ar hidrogelu vai palielinātas eksudācijas gadījumā jāizskata alginātu vai mikrošķiedru tipa pārsēju lietošana ar sudrabu.

Ceturtās pakāpes bojājums ir līdz kaulam (6. attēls). Plaša destrukcija, audu nekroze vai bojājums, ietverot muskuļus, kaulus vai citas atbalsta struktūras, ar vai bez pilna biezuma ādas bojājuma. Destrukcijas centrā eksponējas kauls. Slēgts liels dobums, kas atveras ar nelielu fistulu. Muskulatūra/fascija ir redzama, kaulu struktūra nav atsegta. Kauls atsegts, bet locītava nav skarta. Ir locītavas bojājums.

Ceturtās pakāpes izgulējumu ārstēšana mājas apstākļos praktiski nav iespējama, jo nepieciešama izmeklēšana ar MR, DT, lai izslēgtu kaula inficēšanos. Tā kā šīs pacientu grupas hospitalizācija ir apgrūtināta, jāievēro visi iepriekšminētie noteikumi.

Noslēgumā

Šobrīd, kad visa pasaule cīnās ar Covid–19 izraisītajām sekām, ārstniecības personas ir tieši pakļautas izgulējumu rašanās riskiem. Āda ap acīm, uz pieres, aiz ausīm ilgstoši pakļauta masku, respiratoru, aizsargbriļļu ietekmei. Par ārstniecības un aprūpes procesā iekļauto cilvēku ādas aprūpi un aizsardzību ir jārūpējas ar visiem iespējamiem profilakses līdzekļiem.