Jebkura sporta nodarbība saistās ar lielāku vai mazāku pārslodzi dažādām balsta—kustību aparāta struktūrām. Nav iespējams uztrenēt servi tenisā, ja tūkstošiem un miljoniem reižu netiek atkārtota viena un tā pati servēšanas kustība pleca un elkoņa locītavā. Organisms saņem signālu, ka pleca locītava tiek pārslogota, un attiecīgi mēģina adaptēties ārējām prasībām.
Rakstā konkrētāk apskatām locītavas un tām piegulošos audus: kaulus, skrimšļus, meniskus, saites, locītavu kapsulas, bursas, cīpslas. Visiem minētajiem pamatprincips ir līdzīgs — uzbūvēt jaunus, pret intensīvu slodzi noturīgākus audus (normālus vai patoloģiskus). Skrimšļi kļūst nedaudz biezāki un cietāki, kauli savu arhitektoniku nostiprina slogojuma virzienā, cīpslas un saites kļūst cietākas, mazāk elastīgas un nedaudz lielākas šķērsizmērā.
Normālās fizioloģiskās robežās tas iespējams tikai līdz zināmam līmenim, pēc kura pārsniegšanas sākas dažādi patoloģiski audu adaptācijas procesi vai deģeneratīvas izmaiņas, ja slodze ilgstoši pārsniedz panesamības robežu. [1]
Ļoti daudzās lokalizācijās balsta—kustību aparātā darbojas organisma atbildreakcijas pamatprincips: ar ko nevar tikt galā, tas jāiemūrē vai jāiekapsulē. [2]
Osteohondrālais komplekss
Jebkuras locītavas skrimslis, kurš regulāri tiek pakļauts pārslodzei, sākotnēji reaģēs ar uzbriešanu, struktūras mīkstināšanos un artikulējošo virsmu gluduma zudumu. Klīniskā diagnoze būs hondromalācija vai hondropātija sākotnējā stadijā. Bet, lai šī diagnoze jūs nebiedē, jo vismaz 17 % veselu asimptomātisku cilvēku magnētiskās rezonanses izmeklējumā var atrast ceļa locītavas skrimšļa bojājumus. [3]
Skrimšļa bojājumi sportistiem sasniedz jau 36 %, kas netieši norāda uz fiziskām slodzēm kā riska faktoru osteohondrāliem bojājumiem. [4] Ja sūdzību nav, speciāli neārstējam, bet atgādinām par pietiekama atjaunošanās laika nozīmi starp sporta nodarbībām, tādējādi ilgtermiņā panākot skrimšļa normālu, nevis patoloģisku adaptāciju slodzei.
Ja locītavu turpina pārslogot, izmaiņas skrimslī kļūst dziļākas un neatgriezeniskas sakarā ar skrimšļaudu ļoti vājo trofiku un nespēju saaugt vai atjaunoties. Notiek skrimšļa atslāņošanās no kaula vai skrimšļa arvien dziļāka erozija no locītavas puses. Ja netiek novērsts provocējošais faktors locītavas virsmas pārslodzei, stāvoklis progresē līdz izlūzušam vai izdilušam skrimšļa reģionam, pilnībā atsedzot apakšējos kaulaudus. Šādu stāvokli sauc par dziļu osteohondrālu defektu, un nav iespējams novilkt robežu brīdim, kad to var saukt jau par osteoartrītu. Neārstēti osteohondrāli defekti vienmēr paātrina osteoartrīta attīstību, kura radikālākais ārstēšanas veids ir slodzes virsmas vai visas locītavas protezēšana, ja tas ir iespējams konkrētajā locītavā (attēls).
Attēls
Skrimšļa zuduma progresēšana ceļa locītavas magnētiskās rezonanses izmeklējumā
Kad akūtas traumas vai hroniskas pārslodzes dēļ veidojas kaut vai vieglas pakāpes skrimšļa bojājums, locītava vienmēr mēģina bojāto vietu pasargāt ar palielinātu locītavas šķidruma produkciju. Aseptisks sinovīts gandrīz vienmēr pavada skrimšļa bojājumus un ir labs marķieris tam, kā mums veicas ar stāvokļa ārstēšanu un normalizāciju.
Ja locītavā vairs nav lieka šķidruma, tad zinām, ka esam uz pareizā ceļa. Tomēr jāpiebilst, ka locītavas šķidruma aspirācijai šajā gadījumā būs maza jēga, jo tas ļoti ātri uzradīsies atkal. Sinovītam parasti raksturīgas neskaidras un izplūdušas sāpes/diskomforts locītavas apvidū, pacientam ir grūti lokalizēt precīzu sāpju vietu, jo palielinātais šķidruma daudzums grib spiesties ārā pa vieglāko ceļu ar mazāko pretestību. Pēdas locītavai tā ir priekšpuse, ceļa locītavai mugurpuse (t.sk. Beikera cista), plecam var izpausties kā neskaidras sāpes dziļumā zem m. deltoideus, bet gūžai vienkārši pilnuma sajūta. Sinovīta diagnozi nosaka klīniski vai ar ultrasonoskopijas palīdzību.
Skrimšļaudos nav nervu, tāpēc, kamēr nav iesaistīta vēl kāda locītavas struktūra, sportists sāpes nejūt.
It kā labi, bet no medicīniskā skatpunkta slikti, jo skrimšļa pārslodzes un deģenerācijas process var būt sācies jau ilgi pirms sāpju parādīšanās. Visbiežāk sāpēs kauls, kas atrodas zem skrimšļa. Kauls var reaģēt divējādi: gan tiešā veidā kontaktējot ar pretējo locītavas virsmu pie pilna hondrāla defekta, gan ar kaula tūsku pārslodzes zonās, kaut arī skrimslis makroskopiski var būt bojāts minimāli.
Tieši šīs kaula tūskas sāpes mūs vedina laicīgi diagnosticēt locītavas pārslogotos reģionus, pirms vēl izveidojies neatgriezenisks osteohondrāls bojājums. Viena no tipiskām lokalizācijām ir lielā lielakaula jeb tibijas proksimālās slodzes virsmas mediālajā vai laterālajā pusē. Kaula tūsku var diagnosticēt magnētiskajā rezonansē vai arī klīniski izteikt aizdomas, stingrāk palpējot un uzspiežot uz kaula. Ārstēšana — slodzes samazināšana.
Meniski
Meniskus biežāk skar akūti bojājumi un traumas. Par iespējamu akūtu meniska bojājumu aizdomas var izteikt, palpējot ceļa locītavas mediālo vai laterālo spraugu. Diagnozi apstiprina magnētiskās rezonanses izmeklējums.
Grūtāk ir ar deģeneratīviem un pārslodzes radītiem meniska bojājumiem. Sāpju simptomātika ir mazāk asa un izteikta, parasti ir noreaģējusi visa ceļa locītavas laterālā vai mediālā puse: osteohondrālais komplekss, kaula tūska, kolaterālās saites un pats menisks. Sāpes palpatori aptver visu šo reģionu, tāpēc diagnozes precizēšanai nepieciešama prasmīga un pieredzējuša traumatologa roka.
Kopumā menisku un ceļa locītavas bojātāju topa augšgalā pārliecinoši ir futbols un kalnu slēpošana. [5]
Locītavas kapsulas un saišu mehānismi
Ja locītava netiek galā ar tai uzlikto slodzi, tā mēģina palielināt savu artikulējošo virsmu ar osteofītu izaugumu palīdzību. Tas parasti notiek locītavas kapsulu stiprināšanās vietās, kas samazina locītavas kapsulu normālo funkciju. Otrs veids, kā locītavas kapsula reaģē uz pārslodzi, ir kapsulas sabiezēšana un normālo mehānisko īpašību zudums. Kā piemēru var minēt pleca locītavas mugurējās kapsulas sabiezēšanu un stīvumu, attiecīgi izraisot pleca locītavas vieglu subluksāciju uz priekšu, struktūru pārslodzi locītavas priekšpusē un subakromiālu bursītu biomehāniski nepareizas pleca abdukcijas dēļ. Šai patoloģijai riska grupa ir volejbols, teniss, šķēpmešana un citi sporta veidi, kur rokas kustības notiek virs pleca locītavas līmeņa.
Locītavas saišu mehānismam uz hronisku pārslodzi raksturīgi reaģēt ar mikroplīsumiem, kuri nepaspēj kvalitatīvi sadzīt līdz nākamajai destruktīvajai slodzei (treniņam). Tādējādi saite makroskopiski nezaudē savu veselumu, bet kļūst garāka un funkcionāli vaļīgāka nekā daļēja saišu plīsuma gadījumā. Tas ne vienmēr ir izteikti sāpīgi, bet saišu garuma testos labi var diagnosticēt saišu vaļīgumu.
Tipiska vieta ir pēdas locītavas laterālo saišu komplekss, īpaši, ja saites jau vairākkārt akūti traumētas. Veidojas pēdas locītavas nestabilitāte, kas var progresēt līdz subluksācijai pie nākamās akūtās traumatiskās pēdas inversijas, spēlējot basketbolu vai futbolu.
Gļotsomiņas jeb bursas
Pārslogot bursu pamatā var vienā veidā — mehāniski to saspiežot un traumējot šķērseniskā virzienā. Bursas galvenā anatomiskā funkcija jebkurā vietā ir nodrošināt slīdēšanu un amortizēt kustības starp diviem cietākiem audiem, parasti kaulu un tam pāri slīdošu cīpslu, piemēram, bursa starp femur lielo trohanteru un musculus gluteus medius cīpslu.
Taču arī bursai ir savi limiti, un, kad uzliktā slodze pārsniedz fizioloģiskās robežas, tad bursa uz pārslodzi reaģē ar pārmērīgu šķidruma produkciju somiņas iekšienē un sakairinātām gļotsomiņas sieniņām. Attiecīgi klīniski tas rezultējas ar bursas palielināšanos apmēros un izteiktu sāpīgumu uz mehānisku kairinājumu.
Aizdomas varam izteikt, palpējot sāpīgo reģionu, bet diagnozi apstiprināt ultrasonoskopijas vai magnētiskās rezonanses izmeklējumā.
Vairākas klasiskas vietas ir tipiskas pārslodzes bursītiem: retrokalkaneāls bursīts Ahileja cīpslas stiprināšanās vietā, bursīts starp ilitibiālo saiti un femur laterālo epikondili, bursīts starp femur lielo trohanteru un m. tensor fasciae latae cīpslu, subakromiāls bursīts plecā, kā arī vairāk virspusējie bursīti papēdī, ceļa un elkoņa locītavās. Bursīta terapija vienmēr būs nesekmīga, ja netiks novērsts pārmērīgo spiedienu radošais faktors, piemēram, Haglunda deformācija papēža kaulā.
Cīpslas
Pavisam īsi jāpiemin arī cīpslas, jo cīpslu stiprinājuma vietas bieži atrodas pavisam tuvu locītavai un praksē reizēm ļoti grūti izšķirt, vai sāpju iemesls saistīts ar pašu locītavu vai cīpslas stiprināšanās vietu.
Pleca locītavai klīniski nebūs viegli izšķirt, vai sāpes rada augšējā pola labrum plīsums (SLAP bojājums) vai kāda no rotatoru manžetes cīpslām, piemēram, m. supraspinatus, turklāt abas patoloģijas pat var kombinēties. Cīpslas uz pārslodzi reaģē ar deģeneratīvu perēkļu veidošanos, kuros normālie tenocīti degradējas nefunkcionālā audu masā cīpslas iekšienē. Šo procesu sauc par tendinopātiju. Perēkļi ar laiku kalcinējas vai arī pareizas terapijas taktikas gadījumā aizaug ar rētaudiem un vismaz daļēji spēj atgriezties cīpslas funkcijā. Bet pat ideālas ārstēšanas gadījumā atlabšana un atgriešanās sportā iespējama tikai pēc 3—6 mēnešiem.
Specifisks tendinopātijas veids ir insercijas tendinopātija, kas ļoti raksturīga Ahileja cīpslai, patellas saitei, laterālajam epikondilītam elkoņa locītavā, kā arī citur. Aizdomas par diagnozi varam izteikt palpatori, provocējot sāpes konkrētos punktos, ja cīpslas ir lokalizētas tuvu virsmai kā, piemēram, patellas vai kvadricepsa cīpsla. Daudz grūtāk ir ar dziļajām cīpslām pleca un gūžas locītavā. Diagnozi apstiprina ultrasonoskopija prasmīga radiologa rokās vai magnētiskās rezonanses izmeklējums.
Pārslodzi ietekmējošie faktori
Pārslodzes process locītavās var ilgt nedēļām, mēnešiem un pat gadiem, līdz parādās sūdzības. Sākumā tās var būt nelielas — locītavas diskomforts vai minimālas sāpes, sākot sporta nodarbību. Sūdzības pazūd pēc iesildīšanās procesa, bet mierā vai ikdienas aktivitātēs nav jūtamas.
Šādā stadijā profesionāls sportists vai “brīvdienu varonis” var funkcionēt vēl ļoti ilgi, līdz sāpes sporta nodarbībā vairs nepazūd un sportiskās aktivitātes ir jāpārtrauc. Tad pēc klasiskā scenārija sportists uz savu galvu paņem atpūtu un izmanto internetā atrastās ārstēšanas metodes, kas situāciju nereti uzlabo. Atsākot sportot, sūdzības pēc brīža atjaunojas, un tikai tajā brīdī cilvēks parasti pošas uz pirmo vizīti pie medicīnas speciālista, kas, visticamāk, varētu būt fizioterapeits.
Locītavu struktūru noturību pret slodzi nosaka ļoti daudzi faktori — gan neietekmējami, gan ietekmējami, kuru novēršana vai modificēšana ir mūsu pašu ziņā. Pārslodzi veicinošie faktori ir neskaitāmi, tāpēc minēšu tikai būtiskākos no tiem.
- Kustību izpildes tehnika — jo zemāka līmeņa sportists, jo lielāka iespēja, ka sportam specifiskās kustības tiks izpildītas nekorekti, pārslogojot kādas noteiktas locītavu struktūras vai muskuļu ķēdes. Piemēram, sitiena tehnika tenisā (elkonis), uzbrukuma sitiens volejbolā (plecs), svarcelšanas elementi kross–fitā (plecs, celis).
- Nepiemērota vai nolietota ekipējuma izmantošana. Piemēram, botas bez pietiekamas amortizācijas funkcijas distanču skriešanā (celis, gūža), nepiemērota izmēra vai ģeometriskā regulējuma velosipēds (celis, jostas daļa), pārāk smaga ekipējuma izmantošana bērniem vieglatlētikas disciplīnās, pārāk ciets segums futbolā.
- Palielināts svars. Aktuāls visos sporta veidos, kur ir vertikāls balsta—kustību aparāta slogojums gravitācijas spēka ietekmē, piemēram, distanču skriešanā, futbolā, basketbolā, volejbolā. [6] Katrā lēcienā locītavām (potīte, celis, gūža) jāamortizē trieciens, kuru varētu atvieglot, samazinot ķermeņa masu. Diezgan strikti būtu jāizvērtē vajadzība nodarboties ar distanču skriešanu cilvēkiem, kuru svars pārsniedz 90 kg, jo tas saistās ar lielu varbūtību tuvākā vai tālākā nākotnē attīstīties kādai no locītavu problēmām.
- Nepietiekams atjaunošanās ilgums starp fiziskās slodzes sesijām. Piemēram, distanču skrējējam amatierim regulāri jādod pietiekams laiks atjaunoties locītavu struktūrām pēc garākiem skrējieniem, lai ilgtermiņā neveidotos kumulatīvs struktūru nogurums, kas radīs audu bojājumu. Optimālās devās fiziska slodze ir hondroprotektīva, bet pārslodze ir destruktīva. [7]
- Nepietiekams vai nekvalitatīvs uzturs. Praksē anamnēzes ceļā būs grūti novērtēt uztura kvalitāti, bet to, vai uztura daudzums ir pietiekams, vienkāršākajā gadījumā var noteikt ar ķermeņa masas indeksu. Grūti novilkt konkrētu robežu, bet skaitlis 20 un mazāk pieaugušajiem jau jāuztver ar īpašu piesardzību. Labāk būtu zināt arī ķermeņa kompozīciju un tauku procentu, bet tas ne vienmēr ir iespējams. Primitīvs kaloriju deficīts ikdienā sportojošam cilvēkam ievērojami palielina gan pārtrenēšanās risku, gan būtiski palēnina atjaunošanās ātrumu — tas attiecināms arī uz locītavu struktūrām. Pārāk mazs kaloriju daudzums uzturā (relatīvā enerģijas deficīta sindroms) ir būtiskākais faktors stresa lūzumu attīstībai. Piemēram, tievai “veselīgai” distanču skrējējai ar neskaidrām sāpēm gūžas apvidū nedrīkst aizmirst par gūžas kakliņa stresa lūzumu (diagnostikas metode: magnētiskā rezonanse vai datortomogrāfija).
- “Pārāk daudz un pārāk ātri” jeb sporta aktivitāšu sākšana (vai atsākšana) pārāk straujā tempā, kas izraisīs neadekvāti strauju kopējās locītavu slodzes pieaugumu. Precīzas rekomendācijas šeit grūti dot, bet anamnēzes laikā, dzirdot faktu, ka “nesen esmu sācis nodarboties ar skriešanu un tagad skrienu katru dienu”, var vedināt kādas audu struktūras pārslodzes virzienā. [7]
- Anatomiskas īpatnības. Piemēram, valgus deformācija kājām (X veida kājas) asimetriski noslogos pēdas un ceļa locītavas mediālo un laterālo pusi.
- Ģenētiskie faktori un iedzimtība. Vienmēr grūti pierādāmi, bet, piemēram, agrīna osteoartrīta attīstība vai gūžas/ceļa protezēšana kādam no vecākiem var palielināt risku konkrētajam sportistam deģeneratīviem osteohondrāliem defektiem.
Ārstēšana
Pēc maksimāli precīzas diagnozes noteikšanas, kas veikta ar izmeklējuma vai zinoša speciālista palīdzību, jāizvēlas ārstēšanas taktika. Pat šķietami smagos pārslodzes traumu gadījumos visbiežāk jāsāk ar konservatīvu pieeju, bet šo izvēli es ieteiktu atstāt traumatologa vai sporta ārsta ziņā.
Ķirurģiska terapija vienmēr pastāv kā opcija pēc nesekmīgas konservatīvās terapijas. Allaž jāapbruņojas ar pacietību, jo — “kas ilgi ticis bojāts, to ilgi vajadzēs atjaunot”. Akūta traumatiska locītavas bojājuma gadījumā operējoša ortopēda palīdzība būs nepieciešama daudz biežāk nekā pārslodzes traumas pacientam.
Lielai daļai locītavas audu (skrimšļiem, kauliem, meniskiem, cīpslām) ir ļoti slikta apasiņošana un trofika, kas nozīmē ļoti lēnu vielmaiņu. [8] Attiecīgi efektu mūsu sāktajām konservatīvajām ārstēšanas metodēm varēsim novērot tikai pēc ilgāka perioda.
Atslodze
Provocējošās kustības pārtraukšana un bojātās struktūras atslodze ir absolūti nepieciešama, lai apstādinātu deģeneratīvos procesus un rosinātu dzīšanas mehānismus. Modernās terapijas nostādnes gan neatbalsta pilnīgu mieru vai pat imobilizāciju, ja stāvoklis nav kritisks.
Uzdevums ir piemeklēt modificētu un adekvātu slodzi, ko pacients konkrētajā posmā drīkst veikt. Kustība nozīmē cirkulāciju, bet cirkulācija nozīmē dzīšanu. Taču šo smalko darbiņu ar slodzes veidiem un dozēšanu ieteiktu veikt speciālistam — sporta ārstam, rehabilitologam, fizioterapeitam.
Muskuļu spēks kā stūrakmens
Labākā ārstēšanas metode gluži tāpat kā citām hroniskām patoloģijām ir profilakse, efektīvākais profilakses līdzeklis locītavu veselībai — stabilizējošo muskuļu spēks un neiromuskulārā koordinācija. [9; 10]
Palielinot locītavu stabilizējošo muskuļu spēku, mēs locītavai it kā uzvelkam mūsu pašu dabisko ortozi, kas locītavu aizsargā un atbalsta kustoties.
Nepietiekama spēka gadījumā locītavas struktūras ir spiestas pārslogoties, veicot vājo nestrādājošo muskuļu funkciju. Piemēram, skriešanas solī liekot kāju pie zemes ar pilnībā iztaisnotu ceļa locītavu, tiek pārslogoti gan meniski un skrimšļi, gan veidojas iespieduma kairinājums infrapatellārajam tauku jeb Hoffa ķermenim.
Lai nepieļautu pilnīgu ceļa locītavas ekstensiju skriešanas laikā, izšķirīga ir paceles cīpslas muskuļu (semimembranosus, semitendinosus, biceps femoris) spēkam un neiromuskulārajai koordinācijai. Bieži vien pietiek ar vienkāršiem spēka vingrinājumiem trenažieru zālē, vēlams speciālista (ideālā gadījumā fizioterapeita) uzraudzībā, lai neradītu vēl tālāku muskulatūras disbalansu — mūsu gadījumā disbalansu starp quadriceps un hamstring grupas muskuļiem.
Citas ārstēšanas metodes
- Teipošana un atbalstošās ortozes — iesakāmas gan akūtajā periodā, gan rehabilitācijas posmā. Praksē noteikti palīdz, bet pierādījumu bāze kinezioloģiskajai teipošanai nav tik pārliecinoša. [11]
- Intraartikulāras injekcijas: hialuronskābe vai PRP (platelet rich plasma), vai abu preparātu kombinācija. Pierādījumu līmenis nav pārāk augsts, [12] bet praksē rezultāti bieži vien labi, īpaši vieglas pakāpes osteohondrāliem bojājumiem ceļa un gūžas locītavās.
- Fizikālā terapija — monoterapijā efekts būs mazs, bet kā terapijas kompleksa sastāvdaļa (aktivitāšu modifikācija, muskuļu stiprināšana, ortoze, intraartikulāra injekcija u.c.) noteikti būtu apsverama. Metodes izvēle jāatstāj speciālista ziņā, jo dažādām patoloģijām atšķirsies.
- Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi — akūtā saasinājuma fāzē attaisnojami 5—10 dienas, bet pozitīvu ietekmi uz ātrāku atveseļošanos nedod un bez vajadzības nebūtu izmantojami. Pretsāpju līdzekļu lietošana ir riskanta tāpēc, ka, tos lietojot, sportists jutīsies krietni labāk, turpinās aktivitātes iepriekšējā līmenī un vēl tālāk pasliktinās situāciju ar konkrēto patoloģiju.
- Glikokortikoīdu injekcijas — ātri un efektīvi noņem iekaisuma simptomātiku, bet ilgtermiņā lielāko daļu patoloģisko pārslodzes stāvokļu locītavās neatrisina. Deksazona injekcija, piemēram, bursīta gadījumā, būtu attaisnojama, lai ātrāk varētu sākt rehabilitāciju ar vingrošanu. Ar deksazonu varētu būt līdzīgs risks kā ar NSPL, ka, jūtot sāpju mazināšanos, sportists atsāk sportot. Tas ir kategoriski aizliegts, jo steroīdu injekcijas vājina saistaudu stiprību, un ne velti starptautiskā riteņbraukšanas federācija (UCI) savos noteikumos paredz astoņu dienu atpūtas periodu, ja ievadīta lokāla steroīdu injekcija. [13]
- Glikozamīnu un kolagēna uztura bagātinātāji. Zināms pamats šādiem uztura bagātinātājiem ir, jo šīs divas vielas ietilpst locītavu struktūru sastāvā. Bet jāatceras par ļoti lēno audu vielmaiņu locītavās, tātad, lai novērtētu uztura bagātinātāju efektivitāti, tie jālieto ilgstoši. Lai gan kolagēns veido ⅔ no sausās skrimšļa masas, pussabrukšanas periods 2. tipa kolagēnam ir 2420 dienas. [14] Skrimšļa ekstracelulārās matrices proteīnu nomaiņas ātrums ir cerīgāks, bet vienalga ļoti lēns — 0,073 % dienā jeb 1369 dienas līdz pilnai skrimšļa matrices nomaiņai ceļa locītavā. [15] Stingru un pārliecinošu zinātnisku pierādījumu šiem preparātiem nav.
- Citi preparāti: litozīns, haizivs skrimšļi, liellopa skrimšļa novārījumi u.c. tautas līdzekļi. Labā ziņa, ka lielākā daļa no tiem ir nekaitīgi un stāvokli diezin vai pasliktinās. Sliktā ziņa, ka skrimšļu vielmaiņa joprojām ir lēna un būs grūti noskaidrot, vai kāds no šiem preparātiem strādā, jo ātrs efekts nebūs nevienam.
