Improvizācija vai imunizācija? Vēlreiz par vakcinācijas pamatiem

Pacienta un ārsta simetriskās jeb vienlīdzīgās attiecības ir liels un nozīmīgs solis veselības un pacienta aprūpē, jo ne tikai ārstam, bet arī pašam pacientam jāuzņemas atbildība par lēmumiem, kas saistīti ar veselības saglabāšanu, slimību ārstēšanu, šo lēmumu atbildīgu pildīšanu.

Pēc pilnīgas informācijas iegūšanas no veselības aprūpes speciālista par konkrētās profilakses vai ārstēšanas metodes ieguvumiem un riskiem pacientam, izvērtējot sniegto informāciju, ir tiesības piekrist vai atteikties no piedāvātās stratēģijas, uzņemoties atbildību par šo lēmumu. Šķiet, ka šim attiecību modelim ārsti tomēr īsti nav bijuši gatavi, jo pacienta viedoklis nereti kļūst par paša ārsta viedokli.

Īpaši šī tendence vērojama vakcinācijas jautājumos, kad nevis ar pierādījumiem pamatoti fakti, bet gan vecāku bailes, šaubas un nepārliecinātība kļūst par galveno iemeslu bērna nevakcinēšanai pēc Latvijas Vakcinācijas kalendāra.

“Individuālie vakcinācijas plāni”

Viegls šermulis pārskrien pār muguru, dzirdot, ka praktiski veselam bērnam izveidots “individuāls vakcinācijas plāns”. Tāds termins, ja vispār varētu būt, attiecināms tikai un vienīgi uz bērniem vai pieaugušajiem ar hroniskām slimībām vai citu medicīnisku stāvokļu dēļ, turklāt šie individuālie plāni nevis atbild uz jautājumu “ko nevakcinēsim?”, bet gan: “Kad iespējami ātrāk būtu veicama vai atsākama konkrētā vakcinācija un ko vēl vajag bez valsts imunizācijas kalendārā ietvertā?”

Praktiski veseliem bērniem atkāpe no Latvijas Vakcinācijas kalendāra bez vērā ņemama un adekvāta pamatojuma nav pieļaujama un ir uzskatāma par sliktu medicīnisko praksi! Skarbi? Skarbi ir pakļauties emocijām un pakļaut bērnu nevajadzīgam riskam saslimt ar vakcīnregulējamām infekcijām un izrietošajām sekām.

Latvijas Vakcinācijas kalendārs nav vienkārši ceļvedis — to var saukt par valsts mēroga vadlīnijām bērnu un pieaugušo imunizācijai ar norādēm par veicamo vakcināciju noteiktā vizītē, noteiktā vecumā. Jebkuras valsts vakcinācijas kalendārs tiek veidots, ņemot vērā vairākus būtiskus faktorus: infekcijas slimību ierosinātāju veidu, tā izplatību, raksturīgāko inficēšanās vecumu, slimības gaitu, iespējamās komplikācijas un to biežumu, bērna imūnsistēmas attīstības un imūnās atbildes īpatnības dažādos vecumposmos, vakcīnas veidu, devu skaitu apmierinošai antivielu izveidei (primārai vakcinācijai) un nepieciešamībai pēc atkārtotas imunizācijas (balstvakcinācijas), plus nenoliedzami visas dzīves kvalitātes un valsts veselības aprūpei veltīto resursu un līdzekļu pārdomātu izmantojumu.

Nepatīkamais process

Vecākiem un, šķiet, arī dažiem ārstiem neomulīgi krēslā liek sagrozīties divi fakti: vairāku vakcīnu ievade vienas vizītes laikā un tas, ka vienā no vakcīnām var būt četru, piecu vai pat sešu slimību ierosinātāju daļiņas (daļiņas!).

Vairāku vakcīnu ievade vienas vizītes laikā ir ar nodomu maksimāli samazināt vizīšu skaitu pie ģimenes ārsta, kas ietaupa ģimenes ārsta laiku vienam pacientam, vecāku laiku vizīšu plānošanai un realizēšanai, mazina potenciālo saslimšanas risku, bērnam un vecākiem atrodoties ambulatorā iestādē, īpaši akūtu vīrusinfekciju sezonas laikā, bet vēl svarīgāk — mazina stundu un dienu skaitu, kad pēc vakcinācijas sagaidāmo reakciju un notikumu dēļ bērnam var būt nekomfortabli: drudzis, pietūkums, apsārtums, raudāšana, sagurums, jo reakciju pēc vienas vakcīnas būs tikpat daudz, cik no 3—4—5—6 vienā reizē savakcinētām. Vakcinācijas process jeb dūriens, protams, nav fiziski vai emocionāli patīkama pieredze ne bērnam, ne bērna vecākiem, nedz arī ārstam vai medmāsai.

Kārtējais nepamatotais apgalvojums, ka “bērna imūnsistēma tiek pārslogota un nespēj tikt galā ar tik daudziem ierosinātājiem vienā vakcīnā” neiztur kritiku. Kompleksās vakcīnas sastāvā ir ierosinātāju daļiņas vai vien pāris olbaltumvielas, kamēr uz cilvēka ādas ir aptuveni 100 000 000 000 000 (100 triljoni) baktēriju un katra baktērija satur vairākus tūkstošus proteīnu, kas nepārtraukti stimulē cilvēka imūnsistēmu. Nemaz nerunāsim par sabiedriskā transporta, publisko tualešu, bērnudārzu vai skolu, lielveikalu rokturiem...

Jāatceras, ka bērns nav adatu spilventiņš, kuru durstīt, — kompleksās vakcīnas ir radītas ar mērķi, lai maksimāli samazinātu nepatīkamo dūriena pieredzi: sešu atsevišķu dūrienu vietā bērns saņem tikai vienu, bet droši un efektīvi iegūst aizsardzību pret sešām dažādām infekcijas slimībām.

Kad nav vietas improvizācijai

“Medicīna ir māksla” — teiciens, kura maldīga interpretācija liek pieņemt lēmumus, kas neatbilst labas klīniskās prakses un ar pierādījumiem pamatotas medicīnas standartiem. Nenoliedzami, ka ārstam savā praksē jābūt individuālai jeb uz konkrēto pacientu orientētai pieejai un ka spēja domāt nestandarta režīmā var palīdzēt netipiskās klīniskās situācijās, bet visam pamatā jābūt ar pierādījumiem pamatotām zināšanām, sekošanai konkrētām vadlīnijām, lai pacientam nodrošinātu tikai un vienīgi labāko iespējamo aprūpi.

Medicīna ir māksla, un ārstam jābūt māk-sliniekam, meklējot pieeju katram pacientam, bet nepamatota “improvizācija par tēmu” nav attaisnojama. Vakcinācija ir pierādīta kā labākais, efektīvākais un drošākais infekcijas slimību profilakses līdzeklis. Vakcīnas ir visvairāk pētītais medicīniskais preparāts, turklāt lielāko daļu laika to ražošanas procesā aizņem tieši efektivitātes un drošuma pārbaudes! Tādi profilaktiskie pasākumi kā regulāra roku mazgāšana, uzturēšanās svaigā gaisā, pilnvērtīga diēta, regulāras fiziskās aktivitātes un adekvāts miega un nomoda režīms ir papildinājums vakcinācijai konkrētu infekciju profilaksē, bet nekādā gadījumā to neaizstāj. Motivējot savus pacientus savlaicīgi vakcinēties, šis ir viens no aspektiem, kas būtu jāatceras un jāuzsver.

Ģimenes ārsta uzdevumi

Primārās aprūpes speciālista galvenais uzdevums vizītes laikā ir kritiski (!) izvērtēt kontrindikācijas un īsto kontrindikāciju neesības gadījumā veikt vakcināciju pēc vakcinācijas kalendāra. Vakcīnu sadalīšana, vakcinācijas atlikšana vai citu shēmu veidošana nav pamatota un nav pieļaujama!

Praktiski veselu bērnu vakcinācija veicama atbilstīgi shēmai, maksimāli izvairoties no iekavētas vai nenotikušas vakcinācijas. Slimību un profilakses centra (SPKC) mājaslapā publicētas šogad veidotas praktiskas rekomendācijas bērnu un pieaugušo ar hroniskām slimībām vai citiem medicīniskiem stāvokļiem vakcinācijai, lai primārās aprūpes speciālistiem palīdzētu orientēties nestandarta situācijās un lai vakcinācijas jautājumā nebūtu improvizāciju. Ja šajās rekomendācijās nav aprakstīta kāda nestandarta situācija, tad iespējama vakcinācijas speciālistu konsultācija Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas Vakcinācijas centrā vai Latvijas Infektoloģijas centra Vakcinācijas kabinetā.

Kā nedarīt?

Ir tik daudz runāts par to, kā būtu jādara attiecībā uz imunizāciju, un atkārtoties nav mūsu mērķis. Raksta izskaņā vēlamies īsi atzīmēt, kā darīt nav pamatoti un nav arī pieļaujami.

• Nav pamatota vakcinācijas atlikšana, ja bērns nav sasniedzis konkrētu (piemēram, 5 kg) svaru, izņemot B hepatīta un tuberkulozes vakcīnas gadījumā, kad vakcinācija ar B hepatīta vakcīnu tiek sākta, kad bērns sasniedzis 2,5 kg, bet ar BCG — 2 kg svara.
• Nav pamatota vakcinācijas atlikšana, ja bērns ir priekšlaikus dzimis: vakcinācija veicama pēc hronoloģiskā (kalendārā), nevis koriģētā vecuma.
• Nav pamatots apgalvojums, ka ir “vairāk obligātas” un “mazāk obligātas” vakcīnas — ir valsts apmaksātās vakcīnas, kas iekļautas LVK, un visas ir vienlīdz svarīgas, un ir no valsts budžeta neapmaksātas vakcīnas, ko apmaksā persona.
• Nav pamatota vakcinācijas atlikšana, ja bērnam nav īstu kontrindikāciju vai kādu nopietnu piesardzības aspektu vakcīnas ievadei.
• Nav pamatota vakcinācijas sākšana no jauna ar pirmo vakcīnas devu, ja tā ir iekavēta vai ja kopš pirmās devas ievades ir pagājis ilgāks laiks, nekā norādīts kalendārā (NB! Skatīt vakcinācijas anotāciju par vecuma ierobežojumu — vai personai konkrētā vecumā pieļaujama vakcinācija ar konkrēto vakcīnu).
• Nav pamatota antivielu noteikšana, ja vakcinācija ir iekavēta (antivielu noteikšana attaisnojama atsevišķos gadījumos, piemēram, imūnkopromitētām personām, sievietēm grūtniecības plānošanas laikā).
• Nav pamatota rekomendācija vakcīnas ievadīt ar 1 mēneša intervālu, ja kaut kādu apsvērumu dēļ paredzētajā vecumā nav ievadītas visas LVK noteiktās vakcīnas, bet dažādu apsvērumu dēļ tās tiek ievadītas atsevišķās vizītēs, izņemot masalu, masaliņu un epidēmiskā parotīta poti un vējbaku poti, starp kurām, ja tās netiek ievadītas reizē vienā vizītē, ir jāievēro 1 mēneša intervāls.
• Nav pamatota visu LVK norādīto vakcīnu ievades atlikšana, ja bērns pēc dzimšanas nav saņēmis BCG vakcināciju.
• Nav pamatota potēšanas pases atrašanās pie ģimenes ārsta vai pediatra — potēšanas pasei jāatrodas pie pases īpašnieka vai bērna vecākiem.
• Nav nevienas infekcijas slimības, kuru labāk ir izslimot dabiski!

Kontrindikācijas

Par kļūdainām kontrindikācijām uzskatāmas:

• lokāla reakcija pēc jebkuras iepriekšējās vakcīnas ievades,
• viegla akūta infekcijas slimība vai infekcijas slimība, ar kuru slimo jau pāris dienu,
• bronhiālā astma, ekzēma, siena drudzis anamnēzē,
• nesen vai šobrīd lietots antibakteriālās terapijas līdzeklis vai lokāli (topiski, inhalējami) steroīdi,
• atveseļošanās pēc slimības perioda,
• neskaidras etioloģijas alerģija anamnēzē,
• kontakts ar iespējami inficētu vai slimu personu,
• febrili vai jebkuri citi krampji pacienta vai ģimenes anamnēzē,
• svara dinamikas izmaiņas,
• nevēlama reakcija pēc vakcinācijas ģimenes anamnēzē,
• daudzas citas atrunas, kas bieži tiek minētas kā iemesls vakcinācijas neveikšanai.

Īstās kontrindikācijas:

• smaga alerģiska reakcija (piemēram, anafilaktisks šoks) pēc iepriekšējās konkrētās vakcīnas devas vai no kāda šīs vakcīnas komponenta,
• primārs smags kombinēts imūndeficīts (kontrindicētas konkrētas dzīvās vakcīnas).

Veicot vakcināciju, jāievēro piesardzība, ja ir:

• smaga vai vidēji smaga akūta slimība,
• grūtniecība vai smags imūnkompromitēts stāvoklis konkrēto dzīvo vakcīnu ievades gadījumā.

Rekomendētā vakcinācijas shēma bērniem vecumā no 0 līdz 18 gadiem apkopota tabulā.