Lielākajā daļā gadījumu pacientēm nav nekādu klīnisko pazīmju, kas norāda uz intrauterīnu infekciju. Šādu infekciju var apstiprināt ar pozitīvu augļūdeņu mikrobioloģisko kultūru, kas iegūti trans­abdominālas amniocentēzes ceļā vai veicot placentas histoloģisko izmeklēšanu pēc dzemdībām. [3;4] Tā kā arī horioamnionīta (HA) klīniskas izpausmes novēro tikai līdz 8% gadījumu [4;5], tad diagnoze galvenokārt balstās uz placentas histoloģiskās izmeklēšanas rezultātiem, kur atrod iekaisuma pārmaiņas, vai bakterioloģiskiem izmeklējumiem, kas ņemti no placentas un apliecina kontamināciju. [6] Lai gan nav atrastas HA izraisītāju noteiktas specifiskas histoloģiskas atšķirības [7], tomēr placentas histoloģiskā izmeklēšana var apstiprināt ascendējošas infekcijas klātbūtni arī negatīva mikrobioloģiskā izmeklējuma gadījumā. Atsevišķos pētījumos veselām dzemdētājām bez intrauterīnas infekcijas klīniskām izpausmēm, veicot bezizlases placentu izmeklējumus, HA atrod aptuveni trešdaļā gadījumu. [8;9] Horiodeciduālās telpas bakterioloģisko izmeklējumu pozitīvas atbildes izdodas iegūt tikai līdz 70% gadījumu [4]; pārējos gadījumos tikai placentas histoloģija apstiprina iekaisumu.

Placentas iekaisums var radīt perinatālu patoloģiju četros veidos [10]:

• placentas audu bojājumu ar funkciju zudumu;
• priekšlaicīgu dzemdību draudus un priekšlaicīgas dzemdības;
• atbrīvojot iekaisuma citokīnus, kas tieši bojā augļa orgānus;
• izraisot intrauterīnu sepsi.

Katrā konkrētajā gadījumā situāciju nosaka mikroorganismi, kas izraisa iekaisumu, inficēšanās laiks un ceļš, grūtnieces un augļa iedzimtības faktori un imūnā atbildes reakcija.

Romero apkopotajos datos norādīts, ka baktērijas izdodas izdalīt līdz 72% gadījumu no histoloģiski apstiprināta HA, bet, ja horioamnionīta nav, līdz 15%. [4] Intraamniālas infekcijas (IAI) gadījumos izdalītie mikroorganismi visbiežāk ir ar zemu virulenci un vistipiskāk tos atrod makstī saistībā ar bakteriālo vaginozi (BV): Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis. To ascendēšanu dzemdes dobumā nosaka augļa apvalku plīšanas ilgums. Medicīnas literatūrā joprojām rodami pretēji viedokļi par dzimumceļu mikoplazmu lomu IAI attīstībā. Latvijā veiktajā pētījumā1 tika atklāts, ka Mycoplasma hominis un Ureaplasma urealyticum paaugstina intrauterīnas infekcijas risku tikai tajos gadījumos, kad mikoplazmas atrod kopā ar citiem dzimumceļu infekciju izsaucējiem vai BV. Tādējādi mikoplazmu kolonizācija bez citu dzimumceļu infekciju (reptroductive treact infection - RTI) un BV klātbūtnes nepaaugstina placentas un augļa apvalku iekaisuma risku un pētījuma rezultāti apstiprina hipotēzi, ka dzimumceļu kolonizācija ar mikoplazmām ir uzskatāma tikai par riska marķieri infekciju izraisītām grūtniecības komplikācijām, nevis par tiešu šo komplikāciju iemeslu.

Inficēšanās ceļi

Normālos apstākļos dzemdes kakls, gļotu korķis, augļūdens apvalki un mātes imūnsistēma nodrošina efektīvu barjeru maksts normālās un patogēnās floras nokļūšanai intrauterīnajā vidē. Tomēr šie aizsargmehānismi ne vienmēr spēj pasargāt intrauterīno vidi no infekcijas, īpaši, ja notikusi priekšlaicīga augļūdens noplūšana. [4;11] Visbiežākais inficēšanās ceļš ir ascendējošs. Par to liecina sekojoši momenti:

• histoloģiski HA visizteiktākais ir vietā, kur noticis apvalku plīsums;
• iedzimtas pneimonijas gadījumos vienmēr sastop horioamniotisko membrānu iekaisuma parādības;
• izdalītie iedzimtu infekciju izsaucēji ir RTI izsaucēji;
• dvīņu grūtniecības gadījumā HA ievērojami biežāk novēro pirmajam auglim, bet nekad tikai otrajam auglim.

Pētījumi liecina, ka tad, ja tiek ņemti bakterioloģiskie izmeklējumi no augļūdeņiem un augļa apvalkiem vienam un tam pašam pacientam, mikroorganismus no augļa apvalkiem izolē divreiz biežāk nekā no augļūdeņiem [3]. Tas norāda, ka augļūdeņi tiek inficēti sekundāri no inficētiem augļa apvalkiem.

Intraamniālas infekcijas attīstībā, kas dzemdes dobumā nonāk ascendējošā ceļā, izšķir četras stadijas [4]:

• patogēnu vai nosacīti patogēnu mikroorganismu savairošanos makstī vai dzemdes kaklā; BV var būt kā agrīna pirmās stadijas manifestācija;
• mikroorganismi nonāk dzemdes dobuma deciduālajā apvalkā un izraisa lokālu iekaisumu deciduītu, kas, tālāk izplatoties uz augļa apvalkiem, izraisa horionītu un HA;
• infekcija transmembranozi nonāk amnija dobumā, izraisot amnionītu;
• inficēti augļūdeņi, nonākot saskarē ar augli, inficē to dažādos veidos (tiešas saskares ceļā, aspirējot elpceļos un gremošanas traktā).

Placentārā iekaisuma reakcija un augļa iekaisuma atbildes sindroms

Baktēriju sabrukšanas produktiem, īpaši baktēriju sienas lipopolisaharīdiem jeb endotoksīniem, ir būtiska nozīme iekaisuma procesa izraisīšanā. [12] Endotoksīni izraisa citokīnu izdalīšanos no dažādām iekaisuma reakcijā iesaistītām šūnām. Iekaisuma procesa rezultātā asins šķidrā daļa nonāk ekstracelulārajā telpā. Placentā iekaisuma reakcija izpaužas kā placentas bārkstiņu tūska. Pastāv hipotēze, ka tūska placentas bārkstiņās nospiež placentas asinsvadus, palielinot skābekļa difūzijas barjeru starp mātes un augļa cirkulāciju un radot hipoksiju auglim. Iekaisuma citokīni veicina prostoglandīnu sintēzi cilvēka amnija, horija un deciduālajās šūnās, kas savukārt veicina dzemdes kontrakciju rašanos. Priekšlaicīgi noplūduši augļūdeņi un dzemdes kontrakcijas ir iemesls priekšlaicīgām dzemdībām. Audu atbildes reakcija mātes-augļa saskares virsmā HA gadījumā nosaka, vai sāksies priekšlaicīgas dzemdības un vai notiks augļa smadzeņu bojājums. [13;14]

Iekaisuma pārmaiņas placentā stingri korelē ar augļa inficētības klīniskajiem rādītājiem, bet nerada izmaiņas visbiežāk kontrolētajos (leikocītu skaits, C reaktīvais olbaltums) sistēmiskajos mātes infekcijas rādītājos. [15]

Funizīts ir augļa iekaisuma atbildes sindroma histoloģiska manifestācija. Tā attīstība ir saistīta ar augļa leikocītu hemotaksi, un leikocīti, kas infiltrē nabassaites asinsvadu sieniņas funizīta gadījumā, ir augļa izcelsmes, atšķirībā no augļa apvalkiem, ko infiltrē mātes leikocīti. [8;16] Hemotaksi inducē iekaisuma citokīni, ko, kā literatūrā ziņo vairāki autori, atrod augļa asins plazmā. Mūsdienu pētījumi norāda, ka augļa iekaisuma atbildes sindroms izpaužas ar augļa dažādu orgānu sistēmu iesaistīšanos patoloģiskajos procesos un to bojājumu, bet īpaši jutīga ir centrālā nervu sistēma. [17] Intrauterīna infekcija, ko apstiprina histoloģisks funizīts, neizraisa auglim metabolo acidozi, bet encefalopātijas attīstības pamatā ir cits patoģenētiskais mehānisms. [18] Funizīta attīstība saistībā ar D grupas streptokoku (DGS) un aerobās floras izraisītu maksts iekaisumu (aerobo vaginītu) Latvijā veiktajā pētījumā ir aprakstīta pirmo reizi. Pētījuma gaitā izteiktu funizītu novēroja tikai pacientēm, kurām bezūdens periods bija mazāks par 12 stundām; šajās klīniskajās situācijās parādījās korelācija ar DGS un aeroba vaginīta atradi. Rezultāti norāda uz aerobās floras iespējami agresīvo dabu - strauju iekaisuma reakcijas attīstību, nonākot intrauterīnajā vidē, gadījumā, ja notiek mikroorganismu ascendēšanās pēc apvalku plīsuma vai arī iekaisuma ierosinātāji ir atradušies intrauterīnajā vidē ar intaktiem augļa apvalkiem. Rezultāti apstiprina Dondersa un līdzautoru hipotēzi, ka aerobai florai ir īpaša loma grūtniecības komplikāciju izraisīšanā, kam līdz šim pievērsta pārāk maza vērība kā pacientu aprūpē, tā zinātniskajā izpētē. [19]

Tā kā tikai trešdaļā intrauterīnas iekaisuma reakcijas gadījumu, ko diagnosticē kā paaugstinātu IL-6 koncentrāciju augļūdeņos, atrod pozitīvu rezultātu bakterioloģiskajos izmeklējumos, iespējams, ka tieši intrauterīnai iekaisuma reakcijai uz augļa/jaundzimušā saslimstību ir ievērojami lielāka ietekme nekā pašu mikroorganismu klātbūtnei. [20]

Praktiskā nozīme

Antenatāla infekcija paaugstina zema Apgares novērtējuma risku piedzimstot, un gadījumā, ja infekcija kombinējas ar asfiksiju, CNS bojājuma risks ir ievērojami augstāks.

Placentas histoloģiskā izmeklēšana ir jutīga metode intrauterīnas infekcijas apstiprināšanā un jaundzimušā veselības stāvokļa riska faktoru izvērtēšanā. Placentas histoloģiskā izmeklējuma slēdziens var palīdzēt klīnicistiem izskaidrot neparedzētus jaundzimušā asfiksijas un vēlīnas neiroloģiskās saslimstības gadījumus.

Par intrauterīnas infekcijas iespējamību jāinformē topošie vecāki. Par to jāapmāca ārsti un vecmātes, lai paaugstināta riska gadījumos savlaicīgi apsvērtu antibakteriālas terapijas nepieciešamību. Tomēr, tā kā bieži darīšana ir ar nosacīti patogēniem mikroorganismiem, kas ir normālas mikrofloras pārstāvji, tad visus uz visu izmeklēt un ārstēt nav nepieciešams.

1 Zinātņu Padomes finansēts prospektīvs pētījums Dzimumceļu infekcijas, to ietekme uz grūtniecības norisi un iznākumu Latvijā, kura ietvaros tika pētīta arī dzimumceļu infekciju saistība ar iekaisuma pārmaiņām placentā (2006. gada 8. jūnijā D. Rezeberga aizstāvēja doktora disertāciju). Ar promocijas darbu var iepazīties Rīgas Stradiņa universitātes bibliotēkā, Latvijas Akadēmiskajā bibliotēkā un Nacionālajā bibliotēkā.

Literatūra

1. Lamont R. F. Infection in the Prediction and Antibiotics in the Prevention of Spontaneous Preterm Labor and Preterm Birth//Br J Obstet Gynaecol, 2003; Nr. 10(20): 71-7.
2. Goldenberg R. L. et al. Choriodecidual infection and pterem birth//Nutr Rev, 2002; Nr. 60(5): 19-25.
3. Cassel G. et al. Isolation of microorganisms from the chorioamnion is twice that from amniotic fluid at cesarean delivery in women with intact membranes//Am J Obstet Gynecol, 1993; Nr. 168: 424-7.
4. Romero R. et al. The role of infection in preterm labour and delivery//Ped Perinat Epid, 2001; Nr. 15 (Suppl 2): 41-56.
5. Gomez R. et al. The fetal inflammatory response syndrom//Am J Obstet Gynecol, 1998; Nr. 95: 648-59.
6. Goldenberg R. L. et al. Intrauterine infection and preterm delivery//N Engl J Med, 2000; Nr. 342: 1500-7.
7. Pankuch G. A. et al. Placental Microbiology and Histology and the Pathogenesis of Chorioamnionitis//Obstet Gynecol, 1984; Nr. 64: 802-6.
8. Ventolini G. et al. Placental findings in low-risk, singleton, term pregnancies after uncomplicated deliveries//Am J Perinatol, 2004; Nr. 21(6): 325-8.
9. Tolockiene E. et al. Intrauterine infection may be a major cause of stillbirth in Sweden//Acta Obstet Gynecol Scand. 2001; Nr. 80(6): 511-8.
10. Redline R. W. Placental inflammation//Semin Neonatol, 2004; Nr. 9(4): 265-74.
11. Shim S. S. et al. Clinical significance of intra-amniotic inflammation in patients with preterm premature rupture of membranes//Am J Obstet Gynecol, 2001; Nr. 185(5): 1130-6.
12. Paltier M. R., Brown M. B. Experimental genital mycoplasmosis causes increased levels of mRNA for IL-6 and TNF-alfa in the placenta//Am J Reprod Immunol; 2005, Nr. 53(4): 189-98.
13. Sullivan M. H. et al. The role of intrauterine bacteria in brain injury//Acta Paediatr Suppl, 2004: Nr. 93(444): 4-5.
14. Yoon B. H. et al. Fetal exposure to an intra-amniotic inflammation and development of cerebral palsy at the age of three years//Am J Obstet Gynecol, 2000; Nr. 182(3): 675-81.
15. Rhone S. A. et al. The associations of placental abnormalities with maternal and neonatal clinical findings: a retrospective cohort study//J Obstet Gynecol Cn, 2003; Nr. 25(2): 123-8.
16. McDonald H. M. et al. Changes in vaginal flora during pregnancy and assotiation with preterm birth//J Infect Dis, 1994; Nr. 170: 724-8.
17. Gomez R. et al. The fetal inflammatory response syndrom//Am J Obstet Gynecol, 1998; Nr. 95: 648-59.
18. Holcroft C. J. et al. Are histopathologic chorioamnionitis and funisitis associated with metabolic acidosis in the preterm fetus?//Am J Obstet Gynecol, 2004; Nr. 191(6): 2010-5.
19. Donders G. G. G. et al. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis//Br J Obstet Gynecol, 2002; Nr. 109: 34-43.
20. Yoon B. H. et al. Clinical significance of intraamniotic inflammation in patients with preterm labor and intact membranes//Am J Obstet Gynecol, 2001; Nr. 185: 1130-6.