Hronisku sāpju pacients. Ārstēšana un izaicinājumi. II daļa

Hronisku sāpju terapijā izmanto neopioīdos pretsāpju līdzekļus un atsevišķos gadījumos, rūpīgi izvērtējot ieguvumus un iespējamās blaknes, tiem pievieno opioīdos pretsāpju līdzekļus un adjuvantus jeb ko–analgētiķus, kuru pamata indikācija nav sāpju ārstēšana, bet tie var ietekmēt sāpju veidošanās mehānismu un to lietošana nozīmīgi uzlabo pretsāpju līdzekļu iedarbību.

Pie adjuvantiem pieskaitāmi tricikliskie antidepresanti (TCA), serotonīna—noradrenalīna atpakaļsaistīšanās inhibitori (SNASI), pretepilepsijas līdzekļi, baklofēns un kortikosteroīdi (attēls).

Neopioīdie pretsāpju līdzekļi

Acetaminofēns (paracetamols)

Terapijā izmanto, sākot ārstēt ieilgušas sāpes un sāpes balsta—kustību aparātā, rēķinoties ar drošos pētījumos pierādīto labo pretsāpju efektu un drošumu. Maksimālā deva 4 g diennaktī, rēķinot arī acetaminofēnu, ko satur kombinētie pretsāpju līdzekļi.

Tomēr hroniskām sāpēm labāk ilgstoši neizvēlēties acetaminofēna un NSPL kombināciju vai ilgstoši lietot NSPL vai acetaminofēnu kā monoterapiju, labāku efektu varētu sasniegt, pievienojot adjuvantus — TCA un SNASI vai pretepilepsijas līdzekļus, kas ļautu samazināt NSPL devas.

Absolūta kontrindikācija: aknu mazspēja. Relatīvas kontrindikācijas: aknu nepietiekama funkcionēšana, hroniska alkohola lietošana vai atkarība. Šiem pacientiem jālieto samazinātas devas, nepārsniedzot 2 g diennaktī.

Neselektīvie pretsāpju līdzekļi

NSPL un selektīvie ciklooksigenāzes (COX–2) inhibitori (1. tabula) hronisku sāpju terapijā ilgstošai lietošanai tiek izvēlēti retāk, ņemot vērā kardiovaskulāros un gastrointestinālos riskus. Individuāli piemērojot devas, šo medikamentu galvenā iedarbība ir ciklooksigenāzes (COX) inhibīcija, kas ietekmē arahidonskābes un prostaglandīnu metabolismu, tādējādi mazinot iekaisumu un sāpes.

Pacientiem, kam nozīmē NSPL un COX–2 inhibitorus, jānovērtē gastrointestinālo vai nieru slimību, hipertensijas, sirds slimību anamnēze un jāņem vērā medikamentu mijiedarbība vai pretsāpju medikamentu ietekme uz citām slimībām. Gan NSPL, gan selektīvie COX–2 inhibitori rekomendējami vieglām un vidēji smagām sāpēm. Šo medikamentu efektivitāte ir salīdzinoši zema hroniskām nociceptīvām sāpēm bez iekaisuma pazīmēm, šādos gadījumos rekomendē sākt ar nefarmakoloģiskām terapijas metodēm.

Aspirīns mazās devās neatgriezeniski inhibē trombocītu COX–1, tādējādi kavējot trombocītu agregāciju un samazinot kardiovaskulāru trombotisku notikumu risku.

Tāpēc aspirīnu mazās devas turpina lietot arī pacienti, kam jālieto NSPL. Lai nemazinātu aspirīna labvēlīgo efektu, aspirīnu ieteicams lietot divas stundas pirms NSPL. Aspirīna iedarbību var mazināt daži neselektīvie NSPL, piemēram, ibuprofēns un naproksēns. Gados vecākiem cilvēkiem, kuri aspirīnu lieto kopā ar NSPL vai ar COX–2 inhibitoriem, jālieto protonu sūkņu inhibitori gastrointestinālās sistēmas aizsardzībai.

NSPL kontrindikācijas: pašreizēja aktīva peptiska čūla, hroniska nieru mazspēja, pašreizēja akūta sirds mazspēja. Relatīvas kontrindikācijas: hipertensija, Helicobacter pylori infekcija, peptiska čūla anamnēzē, ja vienlaicīgi tiek lietoti kortikosteroīdi vai SNASI.

Lokālās formas (2. tabula) — plāksteri, ziedes, geli — piemērotas artrīta, fokālu miofasciālu sāpju gadījumā, jo mazinās medikamentu sistēmiskā iedarbība uz organismu.

Antidepresanti kā adjuvanti

Antidepresanti (3. tabula) ir pirmās izvēles medikamenti daudzu neiropātisku sāpju gadījumā. Selektīvo serotonīna atpakaļsaistes inhibitoru pretsāpju efektivitātei šobrīd trūkst augstas ticamības pētījumu, bet tie plaši tiek lietoti kā efektīvi adjuvanti — papildu līdzekļi hronisku sāpju terapijā.

Tricikliskie antidepresanti

Medikamenti jāsāk mazās devās, pakāpeniski ik nedēļu jātitrē līdz mazākajai efektīvajai devai vai līdz maksimāli panesamām blaknēm. Parasti rekomendē sākt ar 5—10 mg, terapijas efektivitāti novērtē pēc 6—12 nedēļām. Visizteiktākā miegainība terapijas sākumā ir amitriptilīnam, tomēr, pakāpeniski titrējot devu līdz adekvātai pretsāpju devai, miegainība parasti izzūd.

Mazāk izteikta miegainība ir nortriptilīnam un klomipramīnam. Visbiežāk medikamentu kā neefektīvu novērtē tad, ja deva nav pietiekama un tas nav lietots pietiekami ilgi.

Antidepresanti ir pirmās izvēles medikamenti daudzu neiropātisku sāpju gadījumā.

Selektīvo serotonīna atpakaļsaistes inhibitoru pretsāpju efektivitātei šobrīd trūkst pētījumu.

Antikonvulsanti kā adjuvanti neiropātisku sāpju terapijā

Neiropātisku un centrālu nociplastisku sāpju ārstēšanā izmantojamie pretepilepsijas līdzekļi (4. tabula): gabapentīns, pregabalīns, karbamazepīns, okskarbazepīns. Pregabalīns ir vienīgais apstiprinātais pretepilepsijas līdzeklis neiropātisku sāpju ārstēšanai, kas saistītas ar muguras smadzeņu traumu.

Antikonvulsanti var izraisīt sedāciju, reiboni, palielinātu risku depresijas attīstībai. Lai mazinātu iespējamo blakņu risku, medikamentus rekomendē sākt mazās devas, pakāpeniski kāpinot. Vecāka gadagājuma pacientiem nerekomendē lietot lielas devas. Īpaši piesardzīgiem jābūt, ja antikonvulsantus lieto kopā ar opioīdiem, jo pastāv elpošanas nomākuma risks.

Gabapentīnu rekomendē sākt ar 100 mg, efektīvais dienas devas diapazons ir 1200 mg 3 ×, maksimālā diennakts deva 3600 mg. Pregabalīna ieteicamā sākuma deva 75 mg 2 × dienā, parasti titrē līdz 300 mg, atsevišķos gadījumos līdz 600 mg. Uzskata, ka pregabalīns iedarbojas ātrāk nekā gabapentīns, to iespējams ātrāk titrēt, blaknes — nedaudz mazāk izteiktas.

Karbamazepīns ir pirmā izvēle trigeminālas neiralģijas gadījumā, bet efektīvs ir arī okskarbazepīns, kuram ir mazāk izteiktas blaknes nekā karbamazepīnam. Topiramāta efektivitāte ir pierādīta profilaktiskā migrēnas un hroniskas migrēnas terapijā.

Opioīdi hronisku neonkoloģisku sāpju terapijā

Neonkoloģisku sāpju ārstēšana ar opioīdiem ir diskutējama, novērtēta neviennozīmīgi. Hroniskas sāpes nekad nesāk ārstēt ar opioīdiem kā monoterapiju, ņemot vērā pierašanas risku un ASV negatīvo pieredzi ar pārāk viegli un ātri izrakstītiem opioīdiem jebkādu sāpju terapijā, kas izraisījusi “opioīdu epidēmiju”.

Pacientiem ar neonkoloģiskām sāpēm opioīdu lietošanu var apsvērt, ja citas terapijas iespējas izsmeltas, citi medikamenti nav efektīvi, sāpes nozīmīgi traucē cilvēka funkcionēšanu un ja opioīdu lietošana atsver riskus. Opioīdi jānozīmē, kombinējot ar neopioīdiem medikamentiem un nemedikamentozu terapiju, jo ir pētījumi, ka pretsāpju efekts pareizai kombinētai terapijai var būt līdzvērtīgs.

Sākot opioīdu lietošanu, novērtē pacienta atkarības veidošanās un pārdozēšanas riskus, ja iepriekš jelkad dzīvē bijušas citas atkarības — narkotiku un benzodiazepīnu lietošana, pretsāpju medikamentu pārlieka lietošana, smēķēšana, alkoholisms. Sākot šo terapiju, pacients un viņa tuvinieki jāinformē par iespējamo pierašanas risku un blaknēm. Dažu valstu ārsti iesaka rakstīt pacienta informācijas un piekrišanas dokumentu pirms opioīdu lietošanas sākšanas. Visu opioīdu grupas medikamentu lietošana stingri jādokumentē.

Opioīdu lietošanu vienmēr sāk kā izmēģinājumu, izrakstot īsas iedarbības opioīdu grupas medikamentu mazās devās. Opioīdu kursa laikā parasti novēro blaknes, kas jānovērtē un jāpieraksta: aizcietējumi, slikta dūša, vemšana, sedācija, traucētas psihomotoriskās funkcijas un urīna retence.

Opioīdi mijiedarbojas ar citiem medikamentiem, kas iedarbojas uz CNS, — sedatīviem, benzodiazepīniem, antikonvulsantiem (gabapentīnu, pregabalīnu), kā arī alkoholu un elpošanas sistēmu nomācošiem medikamentiem.

Palielināts risks opioīdu lietošanai ir vairākām pacientu grupām: gados vecākiem cilvēkiem, pacientiem ar respiratoriskām slimībām un miega apnoju, ar aknu, nieru slimībām un mentālām slimībām. Pirms sākt neonkoloģiska hronisku sāpju pacienta terapiju ar opioīdu grupas medikamentiem, iesakāma algologa konsultācija.

Medikamentoza hronisku galvassāpju ārstēšana

Hronisku galvassāpju ārstēšanas principi un metodes atšķiras no vispārīgiem sāpju terapijas algoritmiem. Arī dažādiem galvassāpju veidiem efektīvi ir atšķirīgi medikamenti, tāpēc, sākot veidot plānu hronisku galvassāpju ārstēšanai, pie rokas jābūt Starptautiskās galvassāpju biedrības izstrādātās klasifikācijas 3. izdevuma bēta versijai, kas diezgan precīzi palīdz bez izmeklējumiem diferencēt primāras galvassāpes un izvēlēties piemērotu terapiju. Vienīgi gadījumos, kad ir norādes par sekundārām galvassāpēm vai jāizslēdz sekundāras galvassāpes, nepieciešami papildu izmeklējumi.

Vairums hronisko galvassāpju, kas vismaz trīs mēnešus ir vismaz 15 reižu mēnesī, attīstās pēc epizodiskām primārām galvassāpēm. Biežākās hroniskās primārās galvassāpes (pēc Starptautiskās galvassāpju biedrības noteiktajiem kritērijiem) ir hroniska migrēna, hroniskas saspringuma tipa galvassāpes, hroniskas grupālas galvassāpes, hemicrania continua, no medikamentiem atkarīgas galvassāpes.

Ārstējot pacientu ar hroniskām primārām galvassāpēm, liela nozīme ir pacienta izglītošanai un godīgai informācijai par terapijas iespējām. Sākot profilaktisko terapiju, mēs nevaram gaidīt, ka galvassāpes izārstēsim uz mūžu. Par pozitīvu terapijas efektu tiek uzskatīts galvassāpju biežuma samazinājums uz pusi, samazināta intensitāte un saīsināts atsevišķo epizožu ilgums.

Profilaktiskās terapijas laikā sākusies galvassāpju lēkme jāārstē ar efektīviem pretsāpju līdzekļiem, kuri jau iepriekš pierādījuši ātru iedarbību. Jāpiebilst, ka hronisku primāru galvassāpju profilaktiska terapija, ja pacients ir pieradis pie kāda pretsāpju līdzekļa un lieto to pārmērīgi (vismaz 3 × nedēļā ilgāk nekā trīs mēnešus), ir efektīva tikai tad, ja pacients atsakās no iepriekš pārlieku lietotā medikamenta. Hronisku galvassāpju terapija ir piemērojama individuāli, medikamentu titrē, trīs mēnešus novēro tā pakāpenisko iedarbību, ko precizē, novērtē pēc galvassāpju dienasgrāmatas.

Migrēna

Medikamenti, kas nozīmējami profilaktiskai migrēnas ārstēšanai, apkopoti 5. tabulā. Pēdējos gados parādījušies medikamenti specifiskai migrēnas un grupālo galvassāpju terapijai: monoklonālās antivielas pret CGRP — erenumabs, fremanezumabs, galkanezumabs, kuriem ir kopīga īpašība — tie bloķē šo peptīdu un iedarbojas strauji, ~ 70 % pacientu samērīgi koncentrācijai un iedarbībai par 70 % atvieglo sāpes 1—3 mēnešus. Medikamenta panesība ir laba, tam ir izteikti maz blakņu.

Saspringuma tipa galvassāpes

Hroniskas saspringuma tipa galvassāpes ir mazāk intensīvas, bet traucējošas, ja kļūst hroniskas. Bieži vien epizodiskas saspringuma tipa galvassāpes kļūst hroniskas, ja pārlieku daudz tiek lietoti pretsāpju līdzekļi. Ja šo līdzekļu lietošanu var klasificēt kā no medikamenta atkarīgas galvassāpes (pretsāpju līdzeklis vismaz trīs mēnešus lietots trīs un vairāk reižu nedēļā), pirms profilaktiskās terapijas vispirms jāatceļ medikaments, pie kura ir pieradums (6. tabula).

Grupālas, trigeminālas autonomas galvassāpes

Stiprākās no visām galvassāpēm ir grupālas galvassāpes, sevišķi mokošas ir hroniskās formas. Tas ir izaicinājums ārstam, jo efektīvo medikamentu skaits ir ierobežots un tie jālieto maksimālās devas (7. tabula), tāpēc īslaicīgo terapiju kombinē ar medikamentiem un procedūrām hronisko sāpju atvieglošanai.

Trigeminālām autonomām galvassāpēm (hemicrania continua, paroksismāla hemikrānija) efektīva terapija ar indometacīnu 150 mg dienā. Ja medikaments lietots sešus mēnešus un šajā laikā bijusi remisija, var apsvērt indometacīna atcelšanu. Sakarā ar izteikto iedarbību uz gastrointestinālo sistēmu jāpievieno protonu sūkņu inhibitori.

Der atcerēties

Lai kāds būtu hronisku galvassāpju apakštips, profilaktiskās terapijas izvēle katram pacientam ir individuāla, ņemot vērā blakusslimības, pacienta vēlmes. Medikamentu devas pakāpeniski jākāpina līdz efektīvajai devai vai līdz maksimāli panesamām blakusparādībām, izvēlētais līdzeklis jālieto nozīmēto periodu. Akūtām sāpēm jālieto NSPL, triptāni, bet hronisku sāpju gadījumā īpaša uzmanība jāpievērš izlietoto medikamentu daudzumam mēnesī. Opioīdi un barbiturāti nav rekomendējami nedz akūtu galvassāpju, nedz profilaktiskai galvassāpju ārstēšanai.

Noslēgumā

Par nefarmakoloģiskām metodēm, par netradicionālām hronisku sāpju terapijas iespējām un invazīvām metodēm, par hronisku sāpju ārstēšanas īpatnībām veciem cilvēkiem stāstīsim kādā no nākamajiem Doctus numuriem!