Hronisks tonsilīts

Definīcijas

Hroniska tonsilīta definīcija ir strīdīga. Šobrīd par hronisku tonsilītu uzskata piecas vai vairāk akūta tonsilīta epizodes viena gada laikā. Mandeļu iekaisuma simptomiem jābūt vismaz vienu gadu (skat. 1. attēlu). [3]

Jāņem vērā, ka tām jābūt īstām, medicīniski dokumentētām tonsilīta epizodēm ar drudzi, lokālām mandeļu iekaisuma pazīmēm, limfadenītu. Katru vīrusu faringītu nevar uzskatīt par tonsilītu.

Bieži lietojam arī terminu "recidivējošs tonsilīts", par tādu uzskatot atkārtotas tonsilīta epizodes, tomēr bez hroniska iekaisuma pazīmēm faringoskopijā. Tātad iekaisuma miera periodā mandeles ir pilnīgi veselas.

Sastopamies arī ar cikliskām angīnām, kas raksturīgas bērniem ar imunoloģiskiem traucējumiem.

Par hronisku hiperplastisku tonsilītu runājam, ja bez hroniska iekaisuma pazīmēm mandelē vērojama arī mandeļu hipertrofija (skat. 2. attēlu).

Patoģenēze un etioloģija

Patoģenēzē nozīme ir nepietiekamai mandeļu kriptu drenāžai, kas saistāma ar atkārtotām iekaisuma epizodēm.

Nosacīti veseliem cilvēkiem aukslēju mandeles ir fizioloģiskā iekaisuma stadijā, jo tās nepārtraukti kontaktē ar virkni antigēnu, kas nonāk organismā: mikroorganismi, vīrusi, barības sastāvdaļas u.c. Tonsilīts rodas gadījumā, ja lokālās imūnreakcijas nespēj efektīvi nomākt patogēnās mikrofloras attīstību.

Atšķirībā no citām infekcijas slimībām angīnai nav specifiska ierosinātāja. Pirms antibiotiku ieviešanas biežāk atrada hemolītiskos streptokokus. Šobrīd prevalē stafilokoki, arī streptococcus pneumoniae, haemophilus, Micrococcus catarrhalis. Mandeles ir arī vīrusu rezervuārs. Vīrusi var būt primārie angīnas provokatori, kas paver ceļu lokālai bakteriālai florai, kura prevalē.

Literatūrā piedāvātie dati par mikrofloru vesela cilvēka mutes dobumā un mikrofloru hroniska tonsilīta gadījumā apkopoti 1. tabulā.

Hroniska tonsilīta gadījumā parasti vērojama jaukta mikroflora. [4]

Rīkles limfātiskos audus (mandeles) imunologi uzskata par imūnsistēmas centrālo orgānu kopā ar resnās zarnas limfātisko audu sakopojumiem. Tiem ir vienāda histoloģiskā uzbūve un arī funkcija - imūnvielu producēšana. Tādējādi veidojas imunitāte pret piogēno mikrofloru, kas ir dažāda un nepastāvīga. Tāpēc arī imunitāte ir īslaicīga un nepārtraukti atjaunojama visu dzīvi.

Mandeles ir kompakts imūnšūnu koncentrāts, kas sastāv no ļoti cieša fagocitējošu mononukleāru (retikulocītu) tīklojuma, kurā izvietoti šūnu kamoliņi (folikuli) ar B un T limfocītiem. Folikula centrā notiek limfopoēze - limfocītu dalīšanās. B limfocīti producē imūnglobulīnu. No T limfocītim rodas centrālās imūnvielas. Imūnvielu producēšanai nepieciešama antigēnu, t.i., mikrobu cieša klātbūtne.

Normāli mandeļu audiem jābūt inficētiem, turklāt mērķtiecīgi - ar apkārtējās vides mikrobiem. Rīkles inficēšana notiek ar elpojamo gaisu, putekļiem, barību.

Hronisku tonsilītu izraisa atkārtotas akūtu tonsilītu epizodes vai nepietiekama kriptu drenāža. Tā attīstībā nozīme ir bakteriālai infekcijai un imūnās sistēmas traucējumiem, kā arī autoalerģiskai reakcijai. Taču patoģenēze līdz galam nav skaidra. Slimība bieži vien noris asimptomātiski, slēptā veidā. Hroniska tonsilīta pacientiem nelabvēlīgos vides apstākļos (aukstums, karstums, lietains laiks, vējš un liela slodze) ir augstāks akūtas infekcijas riska līmenis. Hroniskam tonsilītam raksturīgas gan lokālas komplikācijas (piemēram, abscess, elpceļu tūska), gan sistēmiskas komplikācijas (piemēram, meningīts, miokardīts, artrīts un nefrīts).

Hroniska iekaisuma persistencē svarīga nozīme ir imunoloģiskās tolerances traucējumiem. Tāpēc pastāvīga antigēna invāzija pat nelielās devās (piemēram, rezidentmikrofloras antigēni) izraisa imūnatbildi hroniska iekaisuma veidā. [6]

Klīnika

Pacienti bieži sūdzas par sāpēm kaklā, sausuma, svešķermeņa sajūtu kaklā, smaku no mutes, fibrīna korķu krāšanos lakūnās.

Mandeļu hiperplāzijas gadījumā raksturīga krākšana, elpošanas, rīšanas un runas traucējumi.

Mandeļu izmērs var būt dažāds. Tam nav korelācijas ar slimības smagumu.

Lokālās pazīmes

Faringoskopiski vērojamas aukslēju loku pārmaiņas:

• Zaka simptoms- tūska mandeļu nišas augšējā stūrī;
• Preobraženska simptoms- valnīšveida sabiezējums (infiltrācija un hiperplāzija) loku malās;
• Gizē simptoms - priek­š­ējā lo­ka hiperēmija.

Rētaini saaugumi starp mandeļu lokiem un mandeli, fibrīna korķi lakūnās, mandeles ir irdenas, rētaini izmainītas. Raksturīga persistējoša reģionāla limfadenopātija.

Ārstēšana

Hronisku tonsilītu bieži veiksmīgi ārstējam konservatīvi gan ar lokālām, gan vispārējām ārstēšanas metodēm. Tomēr, ja divu gadu laikā pēc konservatīvas terapijas nav uzlabošanās, jāizvēlas ķirurģiska ārstēšana jeb tonsilektomija.

Antibakteriāla ārstēšana

Aplami būtu turpināt antibiotiku lietošanu "līdz pēdējai baktērijai", jo mandelēm jāpaliek normāli inficētām. Ja iekaisuma prognoze ir laba, nav vēlams izvēlēties plaša spektra, spēcīgus antibakteriālos līdzekļus, angīnas biežākie izraisītāji mūsu apstākļos vēl ir saglabājuši jutīgumu pret trešās paaudzes penicilīniem - ampicilīnu, amoksicilīnu u.tml. Antibiotiku rezistences problēma bieži tiek pārspīlēta, ignorējot citas - vēl bīstamākas antibiotiku lietošanas sekas. Antibiotikas rīklē iznīcina arī vajadzīgo mikrofloru. Tās vietā savairojas, piemēram, sēnītes, kas traucē stāvokļa normalizēšanos. Līdz ar to uz īsāku vai ilgāku laiku tiek izjaukta vajadzīgo imūnvielu veidošanās pret baktērijām. Veidojas šauri specializēti imūndeficīti, šāds indivīds vairs nevar pielāgoties apkārtējās vides agresīvajiem mikrobiem un arvien biežāk sāk slimot ar akūtu recidivējošu dažādu lokalizāciju iekaisumu. To ārstējot vēl intensīvāk, veidojas apburtais loks. Tāpēc, lietojot antibiotikas, jādomā par rīkles mikrofloras saudzēšanu.

Rīkles mikroflora

Lai imunitāte būtu pilnvērtīga, rīklē jābūt visiem apkārtējās vides mikrobiem. Apkārtējā vide ir mainīga - tā atkarīga no ģeogrāfiskās vietas un laika, un rīkles mikroflora mainās līdzi, tāpēc arī par pareizu jāuzskata tāda rīkles mikroflora, ko veido visi apkārtējās vides mikrobi. Būtu nepareizi noteikt kādus vidējos rādītājus vai standartus.

Tātad rīkle un mutes dobums ir vērtīgu mikrobu kolekcija, kas vajadzīga imunitātes nodrošināšanai. Imunitāte pret konkrēto mikrofloru ir īslaicīga, tāpēc tā nepārtraukti jāatjauno atbilstīgi konkrētai situācijai. [8]

Rīkles normālās mikrofloras noviržu cēloņi:

• hroniskas deguna un tā blakusdobumu slimības, kas apgrūtina elpošanu caur degunu;
• rīkles un deguna gļotādas sausums atrofijas vai Ahipovitaminozes dēļ;
• traucētas skropstiņšūnu funkcijas;
• mutes dobuma slimības- zobu kariess, smaganu iekaisums;
• hroniskas gremošanas trakta slimības;
• ilgstoša antibakteriāla terapija.

Citas ārstēšanas metodes

Angīnas slimniekiem diskomforta sajūta kaklā rodas no gļotu sakrāšanās rīklē un mutē. Tā kā ar kakla skalošanu uz baktērijām mandeļu parenhīmā iedarboties nav iespējams, skalošana vajadzīga, lai uzlabotu pacienta pašsajūtu. Kakla skalojamie līdzekļi ir plaši zināmi, un tos var izvēlēties pēc slimnieka gaumes. Lai ar ko rekomendētu skalot kaklu pacientam, svarīgs ir tīri mehānisks skalošanas process, nevis šķīduma sastāvs.

Šobrīd tiek izmantotas arī tādas hroniska tonsilīta ārstēšanas metodes kā fizioprocedūras ar ultraskaņu, krioterapija, lakunolīze.

Mūsu klīnikā bieži izmantojam krioterapiju. Tā ir populāra hroniska tonsilīta ār­stēšanas metode Bērnu slimnīcā. To veic ambulatoros apstākļos, viens kurss ir trīs krioterapijas procedūras. Parasti ar vienas vai divu dienu starplaiku, piemēram, pirmdien, trešdien, piektdien. Pacientam procedūras brīdī jābūt veselam.

Lakunolīzei izmanto diodes lāzeru, procedūras rezultātā tiek paplašinātas mandeles lakūnas un līdz ar to uzlabota tās drenāža. Taču trūkst pētījumu par šo metožu ilgtermiņa efektivitāti. Atsevišķa pētījuma dati liecina par hroniska tonsilīta uzliesmojumu 63,6% pacientu 6 mēnešu laikā pēc lakunolīzes, no kuriem daļai vēlāk tika veikta tonsilektomija. [1]

Tonsilektomija

1984. gadā Paradise ar kolēģiem pediatriskajā otorinolargoloģijā ieviesa kritērijus tonsilektomijai:

• 7 vai vairākas tonsilīta epizodes 1gada laikā;
• 5 vai vairāk tonsilīta epizodes 2gadus pēc kārtas;
• 3 vai vairāk epizodes 3gadus;
• katrā epizodē drudzis, limfadenopātija, eksudatīvs tonsilīts, pozitīvs bhemolītiskā streptokoka tests, pacients saņēmis konservatīvu terapiju vismaz 2gadus.[9]

Rīkles gļotādas iekaisums ir izplatīts primārās aprūpes ārsta apmeklējuma iemesls, bieži tiek nozīmēta antibakteriāla ārstēšana. Izmaksas, kas saistītas ar atkārtotām ārsta vizītēm un medikamentu iegādi, ir ievērojamas. Tikpat ievērojamas ir netiešas izmaksas, kas saistītas ar darba kavējumiem, atkārtotu skolas vai pirmsskolas iestādes neapmeklēšanu.

Pētījumi rāda, ka bērniem ar obstruktīviem elpošanas traucējumiem biežāk tiek izrakstīta antibakteriāla terapija, ir lielāks slimnīcas apmeklējumu skaits.

Obstruktīvi elpošanas traucējumi ir plašs jēdziens, ar to saprot gan apgrūtinātu elpošanu caur degunu, gan krākšanu, gan obstruktīvu miega apnoju. Obstruktīva miega apnoja vērojama 1-4% bērnu, krākšana 10%.

30-40% bērnu ar obstruktīviem elpošanas traucējumiem ir uzvedības problēmas, to skaitā enurēze, hiperaktivitāte, agresija, nemiers, depresija un somatizācija, kā arī sliktas sekmes skolā un pazemināta dzīves kvalitāte.

Diskutējams ir jautājums par patiesajiem tonsilektomijas ieguvumiem salīdzinājumā ar konservatīvu hroniska tonsilīta ārstēšanu. Tomēr pētījumi pierāda, ka bērni pēc tonsilektomijas retāk lietojuši antibakteriālo terapiju un bijis mazāks ārsta apmeklējumu skaits. Tāpat pierādīts, ka tonsilektomija ir efektīva obstruktīvu elpošanas traucējumu gadījumā. [9]

Indikācijas

Indikācijas mandeļu ķirurģiskai ārstēšanai var iedalīt divās grupās:

• ar infekciju saistītas indikācijas;
• ar obstruktīviem elpošanas traucējumiem saistītas indikācijas.

Galvenās indikācijas tonsilektomijai apkopotas 2. tabulā.

Pieaugušajiem hronisks tonsilīts ir galvenā indikācija tonsilektomijai. Tomēr ir mainījušās galvenās tonsilektomijas indikācijas bērniem. 1970. gados ASV 90% tonsilektomiju notika recidivējošu infekciju dēļ. 2009. gadā 80% tonsilektomiju veikts elpceļu obstrukcijas dēļ un tikai 20% - recidivējošu infekciju gadījumā. [10]

Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas Otorinolaringoloģijas klīnikā 2010. gadā tika veiktas 1337 mandeļu operācijas, no tām 127 tonsilektomijas, 298 tonsilotomijas, 912 adenotomijas.

Tonsilektomijas komplikācijas

Tonsilektomija kā jebkura ķirurģiska manipulācija saistīta ar iespējamām komplikācijām un riskiem. Literatūras dati liecina, ka pēc tonsilektomijām komplikāciju biežums vidēji ir 2,79-15%. To skaitā ir komplikācijas, kas saistītas ar hospitalizāciju, anestēzijas riski, ilgstošas sāpes kaklā u.c. Parasta tonsilektomijas komplikācija ir asiņošana operācijas laikā vai pēc­operācijas periodā. Amerikāņu pētījumi atzīmē 0,2-2,2% asiņošanas gadījumu 24 stundas pēc operācijas un 0,1-3% asiņošanas gadījumu vairāk nekā 24 stundas pēc operācijas. [9] Asiņošana pēc tonsilektomijas saistīta ar atkārtotu hospitalizāciju un iespējamu ķirurģisku asiņošanas apturēšanu.

Citas tonsilektomijas komplikācijas var būt dažādas - hematomas veidošanās mandeļu bedrē vai mēles saknē, mīksto aukslēju tūska, elpceļu obstrukcija, aizsmakums, vemšana, parafaringeālās telpas infekcija, sāpes ausī, drudzis.

Hroniska tonsilīta strutainās komplikācijas ir paratonsilārs, parafaringeāls vai retrofaringeāls abscess.

Paratonsilārs abscess

Paratonsilārs abscess visbiežāk vērojams pacientiem ar recidivējošu tonsilītu vai hronisku tonsilītu, kuri nav saņēmuši adekvātu antibakteriālu terapiju, pacientiem ar antibiotiķu rezistenci. Tomēr arī adekvāta antibakteriāla terapija pareizās devās pilnībā nepasargā pacientu no paratonsilāra abscesa veidošanās. Abscess reti sastopams bērniem, kas jaunāki par 6 gadiem.

Neliela atkāpe par terminoloģiju. Amerikāņu literatūra un diemžēl arī mūsu diagnožu klasifikators šajā gadījumā piedāvā diagnozi "peritonsilārs abscess". Tomēr mūsu klīnikā uzskatām, ka šāda diagnoze nav korekta. Abscess veidojas blakus mandelei, nevis apkārt tai!

Abscesa veidošanās veicinošie faktori var būt dentāla infekcija, hronisks tonsilīts, infekciozā mononukleoze, smēķēšana.

Biežākie ierosinātāji ir A grupas streptokoks, Staphilococcus aureus, Haemophilus influenza, Bacteroides, peptostreptococcus un jaukta anaeroba flora. Beta laktamāzi producējoši mikroorganismi ir apmēram 50% pacientu.

Infekcija parasti izplatās no mandeles augšējā pola ar strutu krāšanos starp mandeles kapsulu un mandeles nišu (skat. 3. attēlu). Abscesa formēšanās notiek 2-5 dienas pēc vispārīgo simptomu parādīšanās. Paratonsilāram abscesam raksturīgas sāpes rijot, siekalošanās trizms, sāpes ausī, balss izmaiņas, smaka no mutes, kakla limfadenopātija, drudzis, nespēks, dehidratācija, recidivējošs tonsilīts anamnēzē.

Faringoskopiju ierobežo trizms, tomēr saskatāma ir vienpusēji hiperemēta, izvelvēta mīksto aukslēju gļotāda, mandele novirzīta uz leju un mediāli, ar bālganu aplikumu, uvula nobīdīta uz pretējo pusi, izteikta asimetrija.

Diagnozi pamato ar klīniku, tikai neskaidros gadījumos veic datortomogrāfiju.

Bērnu vecumā paratonsilīta vai paratonsilāra abscesa gadījumā hospitalizācijai ir absolūtas indikācijas. Tāpat stacionējami pacienti ar smagām blakus saslimšanām, dehidratāciju, intoksikāciju, stiprām sāpēm un citām nozīmīgām komplikācijām.

Ārstēšana:

• abscesa punkcija, strutu drenāžas nodrošināšana;
• antibakteriāla terapija:
  • 1.rinda- penicilīni,
  • 2.rinda- cefalosporīni.
• pretsāpju terapija;
• neatliekama ķirurģiska ārstēšana.

Kopsavilkums

Hroniskam tonsilītam raksturīga nepietiekama mandeļu kriptu drenāža, ko veicina atkārtotas bakteriālas infekcijas un imūnās sistēmas traucējumi.

Kaut arī mūsdienās mandeļu ķirurģiskas ārstēšanas popularitāte ievērojami mazinājusies, pētījumi pierāda, ka tonsilektomija ne vien pazemina hroniska tonsilīta komplikāciju riska līmeni, bet tai ir arī ekonomisks pamatojums.

Salīdzinot ar pasaules datiem, Latvijā veikto tonsilektomiju skaits ir ievērojami mazāks, tāpēc katra pacienta gadījumā stingri jāizvērtē mandeļu ķirurģiskas terapijas indikācijas.