Pagājušā gada vasaras beigās Eiropas Kardioloģijas biedrība (ESC) izdeva jaunas vadlīnijas koronāro sirds slimību diagnostikai un terapijai. Šajās vadlīnijās vairs netiek lietots termins “stabila koronāro artēriju slimība” (stable CAD), bet gan “hroniski koronārie sindromi” (chronic coronary syndromes, CCS).
Šāds jauns termins ieviests tādēļ, lai “uzsvērtu faktu, ka starp akūtiem koronāriem notikumiem un akūtiem koronāriem sindromiem (AKS) slimība vai nu progresē, vai ir stabilizējusies, vai regresē, bet noteikti nav stabila, jo var notikt dažādas izmaiņas aterosklerotiskajā pangā un tās kompozīcijā,” — tādu pamatojumu sniedzis William Wijns , viens no vadlīniju darba grupas vadītājiem. [1 ]
Kas jauns vadlīnijās?
Dinamiskais koronāro artēriju slimības (KAS) process var izpausties kā akūts koronārs sindroms (AKS) vai kā viens no hronisko koronāro sindromu (HKS) veidiem. Vadlīnijas atjaunotas ar mērķi stabilas KAS vietā fokusēties tieši uz HKS diagnostiku un terapiju.
Tā ir dinamiska slimība, ko raksturo aterosklerotisko pangu formēšanās un funkcionāla koronārās cirkulācijas ierobežošana. To var modificēt ar dzīvesveida pārmaiņām, farmakoloģisku terapiju vai revaskularizāciju, rezultātā slimība stabilizējas vai regresē.
Tiek izdalīti seši HKS klīniskie izpausmju varianti:
pacients ar aizdomām par KAS ar stenokardijas simptomiem un/vai dispnoju,
pacients ar no jauna diagnosticētu sirds mazspēju vai kreisā kambara (KK) disfunkciju un aizdomām par KAS,
asimptomātiski vai simptomātiski pacienti ar simptomu stabilizāciju, kuriem pirms nepilna gada bijis AKS vai kuriem nesen veikta revaskularizācija,
asimptomātiski vai simptomātiski pacienti vairāk nekā vienu gadu pēc noteiktas KAS diagnozes vai revaskularizācijas,
pacienti ar stenokardiju un aizdomām par vazospastisku vai mikrovaskulāru disfunkciju,
asimptomātiski pacienti, kam KAS diagnosticēta sijājošās diagnostikas laikā.
Lielas izmaiņas notikušas iespējamības noteikšanā pirms izmeklējumu veikšanas (pre–test probability, PTP ). Tiek ieviests jauns termins — klīniska KAS varbūtība (clinical likelihood of CAD ), par PTP modifikatoriem izmantojot dažādus KAS riska faktorus, kuru ietekmē var izmainīties slimības procentuālā varbūtība konkrētam pacientam. Vadlīnijas uzsver dzīvesveida un paradumu maiņas nozīmi slimības profilaksē un terapijā.
Šis raksts ir par diagnostisko pieeju pacientiem ar stenokardiju un/vai dispnoju un aizdomām par KAS un par šo pacientu terapiju un profilaksi.
Aizdomas par koronāro artēriju slimību
Sākotnēju diagnostisko pieeju šādiem pacientiem veido seši soļi. Pirmajā solī jāizvērtē simptomi. Ja, pacientu izmeklējot, ir aizdomas par nestabilu stenokardiju vai citu AKS veidu, nekavējoties jāliek lietā attiecīgie diagnostikas un terapijas algoritmi.
Tipiskas stenokardijas lēkmes gadījumā pacientam būs visas trīs raksturīgās pazīmes: žņaudzošas sāpes krūtīs vai kakla daļā, žoklī, plecā vai rokā, ko izsaukusi fiziska piepūle, un to atvieglo miera stāvoklis vai nitrāti 5 min. laikā. Ja no šiem atbilst tikai divi kritēriji, tad tā klasificējama kā atipiska stenokardija, ja viens vai neviens — ne–stenokardiskas sāpes krūtīs.
Otrajā solī pacientiem bez norādēm uz AKS un ar tipisku stenokardijas lēkmi jāizvērtē kopējais veselības stāvoklis un dzīves kvalitāte. Šajā solī jāapsver gan blakusslimības, kas varētu ietekmēt terapijas izvēli, gan citi iespējami stenokardijas cēloņi. Pacientiem, kam blakusslimību vai dzīves kvalitātes dēļ nav indicēta revaskularizācija, KAS var diagnosticēt klīniski. Šādā gadījumā jānodrošina tikai farmakoloģiska terapija. Ja KAS diagnoze ir neskaidra, pirms terapijas sākšanas var apsvērt diagnozes apstiprināšanu ar neinvazīvu funkcionālo miokarda išēmijas attēldiagnostiku.
Trešais solis ietver pamata izmeklējumus un sirds kreisā kambara funkcijas izvērtēšanu. No bioķīmiskajiem izmeklējumiem rekomendē troponīna noteikšanu pacientiem, kam klīniskas aizdomas par nestabilitāti vai AKS (I, A). Visiem pacientiem rekomendē pilnu asinsainu, kreatinīna un GFĀ noteikšanu, lipidogrammu (I, B un A). Rekomendēta sijājošā diagnostika pacientiem ar HKS uz 2. tipa cukura diabētu, nosakot HbA1c un glikozes rādītāju tukšā dūšā. Neskaidrību gadījumā apstiprina ar orālo glikozes tolerances testu (I, B). Vairogdziedzera funkcijas noteikšana ieteikta gadījumā, kad aizdomas par disfunkciju (I, C).
Visiem pacientiem rekomendē 12 novadījumu EKG miera stāvoklī (I, C). Visiem pacientiem jāveic transtorakāla ehokardiogrāfija, lai izslēgtu citus iespējamus stenokardijas cēloņus, identificētu miokarda sienas kustību anomālijas, noteiktu kreisā kambara izsviedes frakciju un diastolisko funkciju (I, B).
Ja pacientam ir atipiska simptomātika, norādes uz sirds mazspēju vai plaušu slimību, rekomendē veikt plaušu pārskata rentgenogrammu (I, C).
PTP Obstruktīvu KAS diagnosticējošo metožu sniegums ir atkarīgs no slimības izplatības konkrētajā populācijā, kā arī no iespējamības, ka pacientam tiešām ir KAS. Tāpēc ceturtajā solī jāizvērtē iespējamība pirms testu veikšanas un klīniskā varbūtība, ka pacientam ir KAS.
To pamato ar pacienta vecumu, dzimumu un simptomu dabu. Kopš iepriekšējām (2013. g.) koronāro artēriju slimības vadlīnijām vairākos pētījumos atklāts, ka KAS izplatība pacientu grupā ar aizdomām par slimību ir mazāka, nekā uzskatīts iepriekš. Šajās vadlīnijās piedāvātie PTP ir aptuveni ⅓ no iepriekšējo vadlīniju rādītājiem.
Neprecīza PTP noteikšana vai pārvērtēšana ir viens no iemesliem mazai neinvazīvo un invazīvo testu nozīmei KAS diagnostikā. Jaunie PTP rādītāji, kas piedāvāti šajās vadlīnijās, varētu krasi samazināt nepieciešamo neinvazīvo un invazīvo testu veikšanu pacientiem ar aizdomām par KAS. Šeit tiek iekļauti arī pacienti ar dispnoju kā primāro simptomu. Vienmēr jāpatur prātā, ka PTP rādītājus veido dati par pacientiem valstīs ar zemu kardiovaskulārās saslimstības risku, tāpēc citos reģionos un valstīs šie cipari realitātē var atšķirties. Diemžēl Latvija pieder valstīm ar augstu kardiovaskulārās saslimstības risku.
Tumši zaļie reģioni (tabulā) norāda pacientu grupas, kam indicēta neinvazīva izmeklēšana (PTP > 15 %). Gaiši zaļie reģioni norāda pacientu grupas ar PTP starp 5 % un 15 %, kurām izmeklēšanu var apsvērt pēc klīniskās varbūtības izvērtēšanas, izsverot klīniskos izmeklējumus.
Tabula
KAS iespējamības noteikšana pirms izmeklējumiem — modificēts pēc vadlīniju parauga
KAS diagnozes iespējamību samazina:
normāla slodzes EKG (ja iespējama),
DT izmeklējumā neatrod kalcija depozītus koronārajās artērijās (Agatston Score = 0);
KAS diagnozes iespējamību palielina:
riska faktori (dislipidēmija, cukura diabēts, arteriāla hipertensija, smēķēšana, KAS ģimenes anamnēzē),
izmaiņas EKG miera stāvoklī — Q zobi vai ST segmenta/T viļņa izmaiņas,
kreisā kambara disfunkcija, kas norāda uz KAS,
patoloģiska slodzes EKG (ja iespējama),
DT atrasti kalcināti koronārajās artērijās (ja izmeklējums iespējams).
Izvērtējot PTP un slimības klīnisku varbūtību, jālemj par tālāko izmeklēšanu.
Izmeklējumi KAS diagnozes noteikšanai
Piektajā solī jāveic izmeklējumi, kas apstiprina vai izslēdz KAS diagnozi. Pacientiem ar augstu slimības klīnisko varbūtību, simptomiem, kas nereaģē uz terapiju, vai tipisku stenokardiju pie mazas piepūles, kā arī izmeklējumiem (ehokardiogrāfija vai slodzes EKG), kas norāda uz augstu notikumu risku, tieša novirzīšana uz koronarogrāfiju bez citas tālākas diagnostikas šķiet pamatota opcija.
Šādos apstākļos revaskularizācijas indikācijām nepieciešams invazīvs apstiprinājums, ka stenoze ir hemodinamiski nozīmīga. Citiem pacientiem, kam nevar izslēgt KAS, indicēta neinvazīva izmeklēšana diagnozes noteikšanai un notikumu riska izvērtēšanai. Šīs vadlīnijas kā sākotnējos testus KAS diagnostikai rekomendē vai nu neinvazīvo funkcionālo išēmijas attēldiagnostiku, vai anatomisko izmeklēšanu ar koronāro DTA (I, B).
Funkcionālā neinvazīvā attēldiagnostika ietver stresa ehokardiogrāfiju, stresa sirds MR (CMR ), SPECT (single proton emission CT ), PET, miokarda kontrastehokardiogrāfiju vai kontrasta CMR . Ja salīdzina ar invazīvu funkcionālu testu (FFR ), tad neinvazīvie testi ir ļoti precīzi, nosakot plūsmu ierobežojošas koronāras stenozes, taču mazāk izteikta koronāra ateroskleroze, kas neizraisa išēmiju, šajos testos paliek nediagnosticēta.
Neinvazīvu anatomisku izmeklēšanu, ar kontrastvielu vizualizējot koronāro artēriju lūmenu un sieniņu, var veikt ar koronāro DTA. Tā ir ļoti precīza, nosakot obstruktīvas koronāras stenozes, lai gan 50—90 % stenozes vēl nenozīmē, ka tās ir funkcionāli nozīmīgas, tāpēc nepieciešams papildu neinvazīvs vai invazīvs funkcionāls tests. Koronārajai DTA dodama priekšroka pacientiem ar mazāku klīnisko KAS iespējamību, bez iepriekšējas KAS diagnozes un īpašībām, kas saistāmas ar augstu iespējamo attēlu kvalitāti. Ja DTA izmeklējumā atrod KAS ar neskaidru funkcionālo nozīmību vai arī izmeklējums nav bijis diagnostisks, rekomendējama funkcionālā neinvazīvā attēldiagnostika (I, B).
Funkcionālajai neinvazīvajai attēldiagnostikai dodama priekšroka pacientiem, kam lielāka slimības klīniskā iespējamība, ja ir revaskularizācijas iespēja, vai arī pacientam jau ir KAS diagnoze. Diagnostikas nolūkos invazīvā koronārā angiogrāfija nepieciešama pacientiem ar aizdomām par KAS un neviennozīmīgiem neinvazīvajiem testiem (IIa, B).
Koronarogrāfiju var rekomendēt revaskularizācijas iespēju izvērtēšanai, kad neinvazīvie izmeklējumi norāda uz augstu notikumu risku. Slodzes EKG rekomendējama slodzes panesības, simptomu, aritmiju, asinsspiediena izmaiņu un notikumu riska izvērtēšanai konkrētiem pacientiem (I, C). To var apsvērt kā alternatīvu, lai apstiprinātu/izslēgtu KAS, kad neinvazīvie izmeklējumi nav iespējami (IIb, B). Slodzes EKG izmanto terapiju saņemošiem pacientiem simptomu kontroles un išēmijas pakāpes izvērtēšanai (IIb, C).
Notikumu riska izvērtēšana
Notikumu riska izvērtēšana — sestais solis — veicama katram pacientam ar aizdomām par KAS, lai ar izmeklējumu palīdzību noteiktu diagnozi. Notikumu riska izvērtēšana rekomendējama augsta riska pacientu identifikācijai, kuriem sagaidāms klīnisks ieguvums no revaskularizācijas, pat ja nav izteiktas simptomātikas.
Riska pakāpi rekomendēts pamatot ar klīnisko novērtējumu un sākotnējiem KAS diagnostikā veiktiem izmeklējumiem (I, B). Rekomendē koronāro DTA, ja tā ir pieejama un ir atbilstīga līmeņa speciālisti. Lai gan slodzes EKG diagnostiskā nozīme ir limitēta, parādoties ST segmenta depresijām pie zemas slodzes, kopā ar simptomiem, zemu slodzes panesību, kompleksām ventrikulārām ektopijām vai aritmijām un patoloģisku asinsspiediena uzvedību slodzes laikā tas norāda uz augstu kardiovaskulārās mirstības risku. Miera ehokardiogrāfija rekomendēta visiem pacientiem ar aizdomām par KAS kreisā kambara disfunkciju (I, C).
Simptomātiskiem pacientiem ar augsta riska klīnisko profilu riska izvērtēšanai var apsvērt koronarogrāfiju ar frakcionālās plūsmas rezerves (FFR ) noteikšanu, īpaši, ja simptomu kontrole nav adekvāta un prognozes uzlabošanai apsver revaskularizāciju (I, A). Terapiju saņemošiem pacientiem ar minimālu simptomātiku vai bez tās, bet ar augstu notikumu risku rekomendē koronarogrāfiju ar funkcionālās plūsmas rezerves (FFR/iwFR ) noteikšanu. Prognozes uzlabošanai apsverama revaskularizācija (I, A).
Ārstēšanas iespējas
Dzīvesveida modifikācija
Šajās vadlīnijās vēl vairāk uzsvērta iejaukšanās dzīvesveidā.
Pirmo reizi vadlīnijās iekļauta kaitīga gaisa piesārņojuma ietekme un pilsētas troksnis pacientiem ar koronāro artēriju slimību.
Smēķējošiem pacientiem ar HKS tiek rekomendēta smēķēšanas atmešana.
Pacientiem dienā rekomendē apēst vismaz 200 g dārzeņu un 200 g augļu, 35—45 g šķiedrvielu (vēlams no pilngraudu produktiem), 30 g nesālītu riekstu, zivi 1—2 reizes nedēļā, samazināt liesās gaļas, zema tauku satura piena produktu un šķidro augu eļļu patēriņu. Piesātinātajām taukskābēm nevajadzētu būt vairāk kā 10 % no kopējā dienas kaloriju daudzuma, tās vēlams aizvietot ar polinepiesātinātajiem taukiem.
Nelietot produktus, kas satur transtaukskābes, kā arī pārstrādātos ēdienus. Dienā vēlams uzņemt ne vairāk kā 5—6 gramus sāls. Ja tiek lietots alkohols, tad patēriņu limitēt līdz < 15 g dienā. Izvairīties no saldinātiem dzērieniem. Rekomendē fiziskas aktivitātes 30—60 minūtes lielākajā daļā dienu.
Visiem KAS pacientiem rekomendēta sezonas gripas vakcīna. Vēl vadlīnijās akcentēts, ka laikus jādiagnosticē un jāārstē trauksme, depresija un hronisks stress.
Farmakoloģiskā terapija
Farmakoterapijas mērķis HKS gadījumā ir maksimāli samazināt stenokardijas simptomātiku un slodzes radīto miokarda išēmiju, novērst KV notikumus. Nav universālas optimālas terapijas definīcijas HKS gadījumā, tā jāpielāgo katram pacientam. Sākotnējā terapija parasti ir divi antianginālie preparāti, kā arī medikamenti KVS sekundārajai profilaksei.
Slodzes stenokardijas lēkmes kupēšanai rekomendē īsas darbības nitrātus (I, B). Pirmās līnijas terapija iekļauj bēta blokatoru (BAB) un/vai kalcija kanāla blokatoru (KKB) sirds frekvences un simptomu kontrolei (I, B un A). Ja stenokardijas kontrole ar BAB vai KKB nav adekvāta, jāapsver BAB un dihidropiridīna KKB (DHP—KKB) kombinācija (IIa, C).
Var apsvērt sākotnējo terapiju uzreiz sākt ar BAB un DHP—KKB (IIa, C). Ilgstošas darbības nitrāti jāapsver kā otrās līnijas medikamenti gadījumos, kad sākotnējā terapija ar BAB un/vai ne–DHP—KKB ir kontrindicēta, slikti panesama vai nepietiekama stenokardijas kontrolei (IIa, B). Nikorandils, ranolazīns, ivabradīns vai trimetazidīns jāapsver kā otrās līnijas medikamenti stenokardijas biežuma samazināšanai un slodzes panesības uzlabošanai pacientiem, ja viņiem ir BAB, KKB un ilgstošas darbības nitrātu nepanesība, tie ir kontrindicēti vai nepietiekami (IIa, B).
Pacientiem ar lēnu sirdsdarbību un zemu asinsspiedienu kā pirmās līnijas medikamenti stenokardijas mazināšanai un slodzes panesības uzlabošanai jāapsver ranolazīns vai trimetazidīns (IIb, C). Konkrētu pacientu gadījumā BAB vai KKB kombināciju ar otrās līnijas medikamentu (ranolazīnu, nikorandilu, ivabradīnu, trimetazidīnu) var apsvērt kā pirmās līnijas terapiju, vadoties pēc sirds frekvences, asinsspiediena un panesības.
KV notikumu profilakse
Pacientiem ar HKS, sinusa ritmu un miokarda infarktu vai revaskularizāciju anamnēzē rekomendē aspirīnu 75—100 mg dienā (I, A) vai klopidogrelu 75 mg dienā, ja ir aspirīna nepanesība (I, B). Klopidogrelu aspirīna vietā var apsvērt simptomātiskiem vai asimptomātiskiem pacientiem ar perifēro artēriju slimību vai insultu/TIL anamnēzē (IIb, B).
Aspirīna lietošanu var apsvērt pacientiem bez miokarda infarkta vai revaskularizācijas anamnēzē, ja izmeklējumos viņiem neapšaubāmi apstiprināta KAS (IIb, C). Otra antitrombotiskā medikamenta pievienošana aspirīnam jāapsver pacientiem ar augstu išēmijas risku (ir difūza KAS ar vismaz vienu no šiem: cukura diabēts, rekurents miokarda infarkts, perifēro artēriju slimība, hroniska nieru slimība ar filtrāciju 15—59 ml/min./1,73 m2) un bez augsta asiņošanas riska (IIa, A).
Otra antitrombotiskā medikamenta pievienošanu aspirīnam ilgstošai sekundārai profilaksei var apsvērt pacientiem ar vismaz vidēji paaugstinātu išēmisko notikumu risku un bez augsta asiņošanas riska (IIb, A). Pacientiem pēc perkutānas koronāras intervences (PKI) un ar sinusa ritmu rekomendēta terapija ar aspirīnu 75—100 mg dienā, ja bijusi stentēšana (I, A). Papildus ieteikts klopidogrels 75 mg dienā sešus mēnešus pēc stentēšanas neatkarīgi no stenta veida, ja vien nav rekomendēts īsāks terapijas ilgums (1—3 mēneši) dzīvību apraudošas asiņošanas riska dēļ (I, A).
Terapiju ar klopidogrelu var saīsināt līdz trim mēnešiem, ja ir augstāks dzīvību apdraudošas asiņošanas risks (IIa, A), bet saīsināšanu līdz vienam mēnesim var apsvērt tad, ja dzīvību apdraudošas asiņošanas risks ir ļoti augsts (IIb, C). Antitrombotiskā terapija pacientiem ar HKS un ātriju fibrilāciju (ĀF) rekomendējama ar TOAK jeb tiešajiem orālajiem antikoagulantiem, ja pacientam nav kontrindikāciju (I, A).
Ilgstoša OAK lietošana ieteikta pacientiem ar ĀF un CHA2DS2—VASc ≥ 2 (vīr.) un ≥ 3 (siev.) (I, A), bet apsverama pacientiem ar ĀF un CHA2DS2—VASc ≥ 1 (vīr.) un ≥ 2 (siev.) (IIa, B). Aspirīnu 75—100 mg dienā (vai klopidogrelu 75 mg) kā papildinājumu OAK lietošanai var apsvērt pacientiem ar ĀF, miokarda infarktu anamnēzē un augstu iespēju atkārtotiem išēmiskiem notikumiem, bet bez augsta asiņošanas riska (IIb, B).
Tiem pacientiem pēc PKI, ar ĀF vai citām indikācijām OAK lietošanai, kuri var lietot TOAK, rekomendēts lietot nevis VKA, bet TOAK (apiksabānu 5 mg 2 ×/d., dabigatrānu 150 mg 2 ×/d., edoksabānu 60 mg 1 ×/d. vai rivaroksabānu 20 mg 1 ×/d.) kopā ar antiagregantu (I, A). Kad tiek lietots rivaroksabāns un asiņošanas risks ir lielāks par stenta trombozes vai insulta risku, priekšroka dodama 15 mg rivaroksabāna 1 ×/d., nevis 20 mg (IIa, B).
Kad tiek lietots dabigatrāns un asiņošanas risks ir lielāks par stenta trombozes vai insulta risku, priekšroka dodama 110 mg dabigatrāna 2 × dienā, nevis 150 mg (IIa, B). Pacientiem ar ĀF vai citām indikācijām OAK pēc nekomplicētas PKI jāapsver agrīna (< 1 nedēļa) aspirīna atcelšana un terapijas turpināšana ar OAK un klopidogrelu, ja ir zems stenta trombozes risks vai ja asiņošanas risks ir lielāks par stenta trombozes risku neatkarīgi no stenta veida (IIa, B).
Apsver vienu mēnesi ilgu (vai ilgāku) trīskāršu terapiju ar aspirīnu, klopidogrelu un OAK, ja stenta trombozes risks ir lielāks par asiņošanas risku. Terapijas ilgums vēlams ne vairāk par sešiem mēnešiem, tas jānolemj pēc risku izvērtēšanas un jāprecizē izrakstīšanas brīdī (IIa, C). Pacientiem ar indikācijām terapijai ar VKA kombinācijā ar aspirīnu un/vai klopidogrelu terapijas intensitāte uzmanīgi jātitrē ar mērķa INR 2—2,5 un laiku terapeitiskajā diapazonā > 70 % (IIa, B). Tiek rekomendēta protonu sūkņa inhibitoru lietošana pacientiem, kas lieto aspirīnu monoterapijā, duālo antiagregantu terapiju vai orālo antikoagulantu terapiju un kam ir augsts risks asiņošanai KZT (I, A).
Visiem pacientiem ar HKS rekomendēta terapija ar statīniem (I, A). Šajās vadlīnijās ir arī jaunums attiecībā uz mērķa ZBLH, kas no < 1,8 mmol/l samazināts uz < 1,4 mmol/l.
Rekomendē statīnu lietošanu kombinācijā ar ezetimibu pacientiem, kam holesterīna kontrole ar maksimālām statīnu devām nav adekvāta (I, B). Pacientiem ar ļoti augstu risku, bet nepietiekamu holesterīna kontroli ar maksimālām statīnu devām kombinācijā ar ezetimibu tiek rekomendēts terapijai pievienot PCSK9 inhibitoru (I, A).
Pacientiem ar KAS un 2. tipa cukura diabētu rekomendē lietot SGLT–2 inhibitoru empagliflozīnu, canagliflozīnu vai dapagliflozīnu, kā arī GLP–1 receptoru agonistu liraglutīdu vai semaglutīdu. Pacientiem ar blakusslimībām (HSM, hipertensiju, cukura diabētu) rekomendēta terapija ar AKE inhibitoriem (I, A). Terapiju ar BAB rekomendē pacientiem ar kreisā kambara disfunkciju vai sistolisku sirds mazspēju (I, A).
Asiņošanas riska izvērtēšana
Asiņošanas riska izvērtēšana ir svarīga pacientiem ar HKS un augstu išēmijas risku, kuriem būtu indicēta paildzināta vai intensificēta antiagregantu terapija. Asiņošanas riska izvērtēšanai izmanto DAPT–Score (dual anti platelet therapy score ), ar kuru izvērtē hemoglobīna koncentrāciju, leikocītu skaitu, vecumu, kreatinīna klīrensu un anamnēzē bijušas asiņošanas. Summa virs 25 punktiem norāda augstu asiņošanas risku, lietojot duālo antiagregantu terapiju.
Revaskularizācija
Revaskularizācija ir ļoti svarīga HKS pacientu aprūpē, tā ir papildinājums farmakoloģiskajai terapijai, bet nekad nedrīkst būt primārāka par to. Galvenie revaskularizācijas uzdevumi ir simptomu atvieglošana pacientiem ar stenokardiju un/vai prognozes uzlabošana.
Lēmumu par revaskularizāciju pamato ar klīnisko simptomātiku un iepriekšēju miokarda išēmijas vizualizāciju izmeklējumu laikā. Ja nav iepriekš dokumentētas miokarda išēmijas, lēmumu par revaskularizāciju pamato stenozes izvērtēšana koronarogrāfijas izmeklējumā.
Noslēgumā
Jāuzsver, ka vadlīniju nosaukums no stabilas koronāras sirds slimības mainījies uz hronisku koronāru sindromu. Pamatā tam ir vārda “stabils” kļūdaini radītā izjūta, ka, iespējams, nepieciešama mazāk intensīva aprūpe.
Vairākos pētījumos pēdējos gados pierādīts, ka starp šiem “stabilajiem” (tagad “hroniskajiem”) pacientiem ir pacienti ar ļoti augstu risku kardiovaskulāro notikumu attīstībai. Ar jēdzienu “hronisks” tiek uzsvērts nozīmīgums klīniskajā praksē, liekot vairāk domāt par riska individualizētu izvērtēšanu.
KOPSAVILKUMS
Eiropas Kardioloģijas biedrība 2019. gadā izdevusi jaunas vadlīnijas koronāro sirds slimību diagnostikai un terapijai.
Vairs netiek lietots termins “stabila koronāro artēriju slimība” (stable CAD), bet gan “hroniski koronārie sindromi” (chronic coronary syndromes, CCS).
Pierādīts, ka starp “stabilajiem” (tagad “hroniskajiem”) pacientiem ir pacienti ar ļoti augstu risku kardiovaskulāro notikumu attīstībai.
Šis raksts ir par diagnostisko pieeju pacientiem ar stenokardiju un/vai dispnoju un aizdomām par KAS un par šo pacientu terapiju un profilaksi.
