Hroniskas muguras sāpes

1975. gadā muguras sāpes bija pacientu otrā biežākā sūdzība - par tām sūdzējās 60,7% iedzīvotāju vecumā no 18 līdz 60 gadiem. 19% tā bija nopietna problēma. 1994. gadā pirmajā vietā izvirzījās galvassāpes, muguras sāpes saglabāja stabilu otro vietu.

Kas notiek 2009. gadā? Pēdējo gadu pētījumi liecina, ka muguras sāpes turpina saglabāt vadošo vietu pacientu sūdzību sarakstā. Hronisku sāpju sastopamība populācijā pašlaik svārstās no 10 līdz 40%, atkarībā no populācijas un hronisku sāpju kritērijiem. 32% no tām ir hroniskas muguras sāpes, kas tāpat kā iepriekšējās desmitgadēs rada milzīgas tiešās un netiešās izmaksas medicīnā un tautsaimniecībā. Arī nākotnes vīzijas nav pārāk spožas.

Skolēnu zinātniski pētnieciskā darba ietvaros tika anketēti vidusskolēni, lai noskaidrotu sāpju problēmas izplatību jauniešu vidū. Tika aptaujāti ģimnāzijas skolēni no 9. līdz 12. klasei - kopā 100 respondentu vecumā no 15 līdz 19 gadiem. 82% aptaujāto atzina, ka gada laikā ir pieredzējuši sāpes. To skolēnu grupā, kam mācības prasa daudz laika (50% respondentu), sāpju gada sastopamība sasniedza 88%, aktīvu sportistu grupā - 79%. 11% no visiem aptaujātajiem sāp katru dienu, bet 27% pieredz sāpes vismaz reizi nedēļā, kas kopumā veido 38% no aptaujāto jaunie šu ko pu ma. Sāpes kā ikdienas traucēkli atzinis 41 respondents:

• aptaujā muguras sāpes tika nosauktas 37 reizes,
• galvassāpes tika nosauktas 49 reizes,
• gan muguras, gan galvas sāpes minētas 26 gadījumos.

Tas ir pietiekami nopietns iemesls, lai vēlreiz atcerētos hronisku muguras sāpju patoģenēzi un pārdomātu, kā pareizāk rīkoties, sastopoties ar muguras sāpju pacientu.

Manuprāt, grūti atrast problēmu, kas būtu vēl vairāk izplūdusi savā cēloņsakarību gammā, ja runājam par muguras sāpēm. Par spīti medicīnas tehnoloģiju attīstībai problēma nezaudē aktualitāti. Cik speciālistu, tik viedokļu, kā labāk palīdzēt pacientam ar hroniskām muguras sāpēm.

Kāpēc tā notiek? Manuprāt, viens no iemesliem ir sāpju diagnozes un sāpju patoģenēzes mehānismu izpratnes iztrūkums. Pacientam nosaka diagnozi:

• osteohondroze,
• osteoartrīts,
• spondilolistēze ar sāpju sindromu.

Vēl aizvien algologiem nav izdevies pārliecināt funkcionārus par sāpju slimības esamību.

Hronisku muguras sāpju patoģenēze

90% muguras sāpju ir nespecifiskas sāpes. Tas nozīmē, ka sāpes izraisa virkne dažādu faktoru, kas katrs par sevi nespētu izraisīt sāpes. Šī atziņa vai pieņēmums dod pirmo padomu sekmīgākai hronisku muguras sāpju ārstēšanai - tikai identificējot visus nozīmīgākos faktorus un novēršot tos, ir cerība palīdzēt pacientam.

Atlikušos 10% varētu saukt par specifiskām muguras sāpēm:

• iekaisumi,
• audzēji,
• osteoporotiski lūzumi,
• atkārtotas neveiksmīgas muguras operācijas,
• radikulopātijas.

 Šeit noteikti gribētu piebilst, ka daļa no tām ir hronisku nespecifisku muguras sāpju sekas, un arī šo sāpju gadījumā darbojas visi nespecifisko muguras sāpju uzturošie mehānismi. Sāpes ir biopsihosociāls fenomens. Muguras sāpes nav izņēmums, bet gan viens no spilgtākajiem piemēriem sāpju biopsihosociālajai dabai. No šā skatpunkta mēģināsim izsekot muguras sāpju veidošanās un pastāvēšanas procesiem.

Muguras sāpju veidošanās un pastāvēšanas procesi

• Muskuļu dibalanss. Procesā sākotnēji visbiežāk attīstās muskuļu disbalanss, ko izraisa muskulatūras pārslodzes ikdienā. Tās var būt pārslodzes, kas saistītas ar pārlieku fizisko slodzi, ilgstošām nelabvēlīgām statiskajām slodzēm, esošu mugurkaula deformāciju kompensāciju. Svarīgs papildfaktors ir fizisko nodarbību deficīts- slikta muskulatūras trenētība. Nozīmīga vieta disbalansa attīstībā un dekompensācijā var būt dažādiem psihosociāliem faktoriem, kas ar stresa starpniecību transformējas ilgstošā muskulatūras sasprindzinājumā.
• Ilgstošs muskulatūras sasprindzinājums ir saistīts ar audu perfūzijas pasliktināšanos, distrofiski deģeneratīvu izmaiņu veidošanos, audu izturības samazināšanos, miogeložu veidošanos pārslogotajā muskulatūrā.
• Kritiskas pārslodzes sasniegšana izraisa miogeložu aktivāciju un/vai mehānisku audu bojājumu ar sāpju epizodes attīstību.
• Sāpes spinālo un centrālās nervu sistēmas reakciju līmenī rada papildu muskulatūras sasprindzinājumu, kas pastiprina izmaiņu progresēšanu un uztur sāpes.
• Ar pirmo sāpju pastāvēšanas dienu sākas izmaiņas visā nociceptīvajā sistēmā. Veidojas jauni receptori un jonu kanāli, kas padara sistēmu jutīgāku pret sāpju kairinātājiem, tāpēc sāpju hronifikācija sākas ar sāpju pirmo pastāvēšanas dienu, nevis pēc trim mēnešiem.
• Sāk veidoties sāpju pacienta personība.
• Nozīmīga vieta sāpju patoģenēzē ir arī humorālajam disbalansam. Distress, pārgurums vispirms rada mediatoru disfunkciju un vēlāk arī depresiju ar serotonīna un noradrenalīna deficītu centrālajā nervu sistēmā (svarīga antinociceptīvās sistēmas sastāvdaļa). Depresīviem pacientiem kāda no vadošajām sūdzībām - vai nereti vienīgā, ar kuru tie dodas pie ārsta,- bieži vien ir dažādas sāpes. Nereti tās ir muguras sāpes. Savukārt ilgstošas sāpes izraisa depresivitāti, jo veidojas antinociceptīvo sistēmu izsīkums.

Muguras sāpju pacientu izmeklēšana

Vispusīgai pacienta izmeklēšanai jau agrīnās slimības stadijās ir izšķirīga nozīme veiksmīga terapijas plāna izstrādei! Tā kā muguras sāpes ir biopsihosociāls process, arī izmeklēšanai (jau pirmajā tikšanās reizē!) jāaptver visas sfēras.

Liela daļa pacientu ilgstoši nav vispār griezušies pie ārsta vai ir atradušies nesekmīgos palīdzības meklējumos, tāpēc liela nozīme ir vispusīgai anamnēzes izzināšanai, kurā jāatklāj visi iespējamie iemesli, kas pacientu noveduši līdz sāpēm un uztur šīs sāpes. Daudzu sāpju terapijas centru rekomendācijās ir ieteikts pirmo četru nedēļu laikā nesteigties ar instrumentālu izmeklējumu uzsākšanu, lai neveicinātu pacienta somatizāciju, ja skrīninga izmeklējumos nav norāžu par "bīstamas" muguras slimības iespējamību. Šīs norādes varētu būt:

• pirmreizējas, pastāvīgas vai progredientas muguras sāpes, īpaši vecākiem cilvēkiem;
• "bīstamas" priekšsaslimšanas - tā das kā audzēji, infekcijas, osteoporoze, trauma;
• vispārējs nespēks, svara zudums, viscerāla vai neiroloģiska simptomātika;
• paaugstināta ķermeņa temperatūra, bālums;
• izmaiņas asinsainā, palielināta EGR.

Arī hronisku muguras sāpju pacientu instrumentālo izmeklējumu taktikai vajadzētu būt līdzīgai. Tikai sāpju rakstura izmaiņas un "bīstamās" simptomātikas parādīšanās varētu būt indikācija atkārtotu izmeklējumu veikšanai.

Pēdējos gados arvien vairāk tiek strādāts pie iespējami agrīnas psihosociālo problēmu identifikācijas iespējas jau primārās aprūpes ārsta līmenī. Viss plašais psiholoģisko izmeklējumu komplekss nav īstenojams pirmajā tikšanās reizē ar muguras sāpju pacientu. Tas nav arī nepieciešams.

Jau pirmajā tikšanās reizē būtu ļoti svarīgi ar skrīnīnga metodēm fiksēt pacientus ar psihosociāliem riska faktoriem, jo šeit ir vislielākais hronifikācijas risks. To apstiprina vairākums pēdējo gadu pētījumu. Ir neracionāli, ekonomiski neizdevīgi un hronifikācijas procesam fatāli vilcināties ar psihosociālo riska faktoru identifikāciju ilgāk par četrām nedēļām. Lai ietaupītu vēlāko laika un naudas ietilpīgo ārstēšanos, to būtu vēlams paveikt pirmo 14 dienu laikā no akūtās epizodes sākuma.

Tiek strādāts pie iespējami mazapjomīgu, bet informatīvu skrīninga aptauju izstrādes. Par piemērotāko instrumentu primārās aprūpes ā­rstiem tiek ieteikts Örebro Musculoskeletal Pain Questionnaire. Pirmie ievada pētījumi šajā jomā norāda, ka 15% akūtu muguras afekta gadījumu ir potenciāls hronifikācijas risks.

Visās valstīs, kur sāpju terapija sasniegusi zināmu attīstības līmeni, ir izstrādāta standartizēta dokumentācija, kas ļauj iespējami vispusīgi un savstarpēji salīdzināmi veikt pacienta izmeklēšanu, novērtēt terapijas efektivitāti, veikt statistiskos un terapijas metožu efektivitātes pētījumus.

Par ikdienas lietošanas instrumentu praksē vajadzētu kļūt VAS - verbālai analgoskalai. VAS visā pasaulē tiek izmantota sāpju individuālās dinamikas mērījumos. Šīs skalas dati tiek izmantoti visos terapijas efektivitātes pētījumos. Tas ir sāpju stipruma iedalījums ar gradāciju no 0 līdz 10, kur 0 - nav sāpju, 10 - maksimāli iedomājamās sāpes. Pacients skaitliskos lielumos izsaka savas pašreizējās sāpes, vidējās sāpes, maksimālās sāpes.

VAS izmanto arī pacienta eksistences ierobežojumu - darbnespējas novērtēšanai, kur 0 - pacients jūtas pilnīgi darba un funkcionēšanas nespējīgs, 10 - možs, gatavs veikt varoņdarbus.

Muguras sāpju ārstēšana

Pēdējos gados sāpju izpratnē dominējošā ir biopsihosociālā pieeja un muguras sāpju terapijas koncepcijas, kas balstītas šajā pieejā, un tās uzrāda ilgstošus labus rezultātus. Visu kompleksās muguras sāpju terapijas modeļu pamatā ir biopsihosociālas sāpju izcelsmes koncepcija un multimodāla starpdisciplināra pieeja problēmai.

Kompleksā muguras sāpju terapijas koncepcija:

• somatiska terapija: medikamentozu, operatīvu un citu terapeitisku metožu pielietošana somatisku traucējumu korekcijai;
• ergoterapija - ar darba apstākļiem saistīto traucējumu korekcijai;
• fiziskā terapija - muskulārā disbalansa novēršanai un pacienta fiziskās kondīcijas uzlabošanai;
• psiholoģiskā terapija - primāro un sekundāro psiholoģisko traucējumu korekcijai;
• profilakse.

Somatiskā terapija

Somatiskā terapija vērsta uz aktuālo somatisko traucējumu korekciju. Pie šādiem traucējumiem varam pieskaitīt:

• neirogēnu iekaisumu,
• lokālus un vispārējus metabolos traucējumus,
• centrālo un vispārējo sensibilizāciju,
• neironālo struktūru bojājumus,
• vertebrogēno struktūru bojājumus.

Korekcijai izmantojam medikamentozo terapiju, terapeitiskās lokālanestēzijas, blokādes, ķirurģiskas ārstēšanas metodes.

Somatiskā terapija vērsta galvenokārt uz pacienta aktuālā stāvokļa korekciju - šā brīža sāpju epizodes pārtraukšanu - un sagatavo pacientu tālākām terapeitiskām intervencēm muguras sāpju pamatcēloņu novēršanai.

Hronisku muguras sāpju dekompensācijas gadījumā (sāpju eskalācija) tradicionāli lietotie nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi visbiežāk būs mazefektīvi vai vispār neefektīvi, jo ir notikusi sāpju centrālā hronifikācija, tāpēc sāpju paasinājuma kupēšanai medikamentozā terapija būtu papildināma ar centrālas darbības pretsāpju līdzekļiem. Centrāla pretsāpju darbība ir katadolonam, sirdaludam, baklofēnam, antidepresantiem, opioīdiem.

Somatiskās terapijas uzdevums ir aktuālo sāpju pārtraukšana vai mazināšana.

Medikamentoza terapija

No hronisku muguras sāpju Eiropas Savienības vadlīnijām:

• nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi un muskuļu relaksanti ir lietojami īslaicīgi hronisku muguras sāpju dekompensācijas (sāpju pastiprināšanās) gadījumā;
• ir racionāla noradrenerģisko un serotonīnerģisko antidepresantu iekļaušana hronisku muguras sāpju pacientu terapijā;
• opioīdi būtu lietojami īslaicīgi - hronisku muguras sāpju dekompensācijas (sāpju pastiprināšanās) gadījumā - vai pastāvīgi, ja izsmeltas kompleksās multimodālās terapijas iespējas.

Ilgstoša opiātu lietošana hronisku muguras sāpju remdēšanai

Pēdējo gadu laikā beidzot ir parādījušies pētījumi par ilgstošas opiātu lietošanas pieredzi pacientiem ar neonkoloģiskām saslimšanām. Šī pieredze ir pozitīva.

Vācijā veiktā pētījumā piecus gadus pēc terapijas uzsākšanas 85% respondentu turpināja uzsākto opiātu terapiju neonkoloģisku sāpju remdēšanai. Vidējais sāpju samazinājums bija 48% (būtu svarīgi atcerēties, ka ne vienmēr sāpju terapijas mērķis un iespējas ir 100% sāpju remdēšana). Pētījuma pacientu divas vadošās problēmu grupas bija muguras sāpes (39,8% gadījumu) un neiropātiskas sāpes (38,8% gadījumu). Laika gaitā 33% pacientu medikamenta deva palika nemainīga, bet 16% opiāta devu varēja pat samazināt.

Indikācijas

Gadījumos, kad ir izsmeltas visas citas terapijas iespējas, tostarp operatīvā terapija un multimodālas starpdisciplinārās terapijas iespējas, var domāt par opiātu ilgstošu lietošanu hronisku muguras sāpju remdēšanai.

Svarīgi būtu izvērtēt riska ieguvuma attiecību ilgstošam laika periodam, kad domājam par invazīvām terapijas metodēm. Augsta riska gadījumā nevajadzētu aizmirst iespēju izmantot opiātus sāpju remdēšanai. Par ilgstošu opiātu lietošanu varētu domāt gadījumos, kad novēro:

• muguras sāpes ar izteiktām morfoloģiskām izmaiņām:
  • mugurkaula deformācijas,
  • inoperabla spinālā kanāla stenoze,
  • stāvoklis pēc atkārtotām muguras operācijām,
  • hroniskas radikulopātijas;

• sāpes smagu hroniski iekaisīgu saslimšanu gadījumā:
  • reimatoīdais artrīts,
  • spondilopātijas (Behtereva slimība),
  • autoimūnās saslimšanas;

• progresējošas kaulu un locītavu metabolās, endokrīnās un deģeneratīvās saslimšanas:
  •  osteomalācija,
  • Morbus Paget,
  • osteoporoze.

Vienmēr rūpīgi jāizvērtē kauzālas terapijas iespējas. Jāreģistrē hroniskas sāpju slimības parametri:

• morfoloģiskās izmaiņas (deformācijas locītavās u. c.),
• funkciju ierobežojuma pakāpe,
• psihosociālie parametri.

Jānoskaidro psihiskās un somatiskās blakussaslimšanas. Pacientus būtu vēlams demonstrēt sāpju konsilijā.

Ergoterapija

Statiskas un dinamiskas pārslodzes darba vietā un ikdienā rada arī muguras pārslodzes un ir viens no vērā ņemamiem muguras sāpju ģenēzes faktoriem. Darba apstākļu kaitīgo faktoru apzināšanu un jaunu veselīgu darba paņēmienu apgūšanu pacients veic ergoterapeita vadībā. Šī sadaļa kompleksajā muguras sāpju terapijā nav zaudējusi aktualitāti arī šodien. Ja muskulārā kondīcija ir slikta, darba apstākļu kaitīgā iedarbība izpaudīsies ātrāk un izteiktāk.

Fiziskā terapija

Fiziskās terapijas iekļaušana kompleksās terapijas plānā ievērojami uzlaboja aktuālos un ilgstošos terapijas rezultātus. Izpratne par muskulārajiem procesiem sāpju patoģenēzē deva arī pirmos impulsus pār traukt ilgstošu gultas režīmu kā terapijas metodi muguras sāpju ārstēšanā. Fiziskajai terapijai ir divi galvenie uzdevumi:

• muskulārā disbalansa novēršana (akūtais periods),
• vispārējās fiziskās kondīcijas uzlabošana.

Vienādi efektīvas ir dažādas fizioterapijas un treniņmetodes. Par racionālāko uzskatāma aktivējoša grupu terapija uz uzvedības terapijas bāzes, ja pacientam nav nopietnu psihosociālo problēmu. Kādā pētījuma grupā pēc programmas pabeigšanas apmēram 60% dalībnieku bija pilnībā atbrīvojušies no muguras sāpēm, arī pārējie dalībnieki varēja ziņot par sāpju ievērojamu mazināšanos.

Sociālekonomiskajos parametros kopumā tas izpaudās šādi:

• dienas ar muguras sāpēm - 34,1%;
• dienas ar sāpju izraisītiem aktivitātes ierobežojumiem - 49%;
• ārstu apmeklējumi - 56,4%;
• gultā pavadītas dienas - 61%;
• darba nespējas dienas - 76,5%;
• stacionārā un kūrortu terapijā pavadītas dienas - 70,6%;
• fizikālās terapijas pielietojums - 71%.

Fizikālā terapija (strāvas, siltums) ir neefektīvas hronisku muguras sāpju ārstēšanā.

Psiholoģiskā terapija kā rekonceptualizācija

Sākot muguras sāpju pacienta ārstēšanu, nepieciešams veikt problēmas rekonceptualizāciju. Rekonceptualizācija ietver piecus punktus:

• sāpes - muguras sāpju biopsihosociālā modeļa izskaidrošana;
• pacients - paša lomas izskaidrošana sāpju veidošanās un ārstēšanās procesā;
• terapeits - ārsts kā atbalstītājs un virzītājs ārstēšanas procesā;
• terapijas mērķis - reālu mērķu veidošana;
• terapijas sapratne - aktīvas kompleksas paša darbības nepieciešamība.

Rekonceptualizācija ir nepieciešama visiem pacientiem. Izskaidrojot pacientam viņa sāpju iemeslus, mazinās pacienta bailes, panika, neziņa par notiekošo.

Šo negatīvo stresoru pārtraukšana dažkārt ir pietiekama sāpju ievērojamai samazināšanai vai pat izzušanai. Izprotot savas saslimšanas iemeslus, pacients ir gatavs vairāk sadarboties aktīvu terapijas metožu pielietošanai.

Psiholoģiskās terapijas metodes

• Relaksācijas metodes, proti, tādas metodes kā progresīvā muskulatūras relaksācija pēc Jakobsona, autogēnais treniņš, bioreakcija.
• Stresa pārvaldīšanas metodes - stresa menedžments.
• Operantās metodes.
• Kognitīvā uzvedības terapija.

Visas šīs metodes savstarpēji savijas un kopumā ir virzītas patoloģisko procesu korekcijai domāšanā, uzvedībā un emocionālajā sfērā.

Kopsavilkums

• Muguras sāpes uzskatāmas par poli­etioloģisku progredientu saslimšanu, kas sākas ilgi pirms pirmās sāpju epizodes.
• Spondilozes un citas distrofiski deģeneratīvas izmaiņas liecina par ielaistu saslimšanas stadiju un ir seku, nevis cēloņu diagnozes.
• Svarīga nozīme slimības patoģenēzē ir pacienta fiziskajai kondīcijai, jo sāpju epizode parasti saistīta ar traumatizējošu situāciju, kas var atgadīties tikai tad, kad slodze neatbilst muskulatūras funkcionālajām spējām. Jo vājāka muskulatūra, jo biežākas būs traumatizējošas situācijas. Izteiktu distrofiski deģeneratīvo izmaiņu gadījumā ar izteiktu sensibilizācijas pakāpi ikviena ikdienišķa darbība var kļūt par sāpes izraisošu faktoru.
• Fiziskās kondīcijas līmeni nosaka pacienta fiziskā aktivitāte.
• Daudzos gadījumos primārie ir psihiskās sfēras traucējumi (depresivitāte, bailes, uzvedības reakcijas u. c.).
• Distress, statiskas pārslodzes, kustību deficīts rada reģionālu stāzi, tūsku, hipoksiju, kas sekmē distrofiski deģeneratīvo izmaiņu progresu, oksidatīvo stresu un nervu struktūru sensibilizāciju.
• Sākoties sāpēm, izmaiņas pastiprinās un procesā ieslēdzas sāpju pašuzturošie mehānismi, kas izraisa centrālo sensibilizāciju, palielina jau pastāvošo muskulāro hipertonusu un pastiprina vai izraisa izmaiņas psihosociālajā sfērā (kustību papildu ierobežojums, depresivitāte, bailes, sociālais regress).

Sekmīga ārstēšana iespējama ar vispusīgu diagnostiku primāro cēloņu noteikšanai un kompleksu visu traucējumu terapiju.

Muguras sāpju terapija saistīta ar:

• sāpju efektīvu kupēšanu iespējami ātrākai pacienta aktivizācijai;
• fiziskās kondīcijas izvērtēšanu un muskulārā disbalansa novēršanu;
• aktīvas profilakses nodrošināšanu.

Iespējami agrīna un kompleksa muguras sāpju terapija dod lielu ekonomisko efektu un ievērojami uzlabo ilglaicīgas ārstēšanas rezultātus visām slimnieku grupām.

Literatūra

1. Bigos S. J., Holland J., Holland C., Webster J. S., Battie M., Malmgren J. A. High-quality controlled trials on preventing episodes of back problems: systematic literature review in working-age adults. Spine J 2009 Feb; 9(2): 147-168.
2. Braden J. B., Fan M. Y., Edlund M. J., Martin B. C., DeVries A., Sullivan M. D. Trends in use of opioids by noncancer pain type 2000-2005 among Arkansas Medicaid and HealthCore enrollees: results from the TROUP study. J Pain 2008 Nov; 9(11): 1026-1035.
3. Deutscher Schmerzkongress 2004 Schmerz 2004 [Suppl 1] 18: 15-16.
4. Deutscher Schmerzkongress 2008 Schmerz 2008 [Suppl 2] 22: 99-100.
5. Ghasemkhani M., Mahmudi E., Jabbari H.. Musculoskeletal symptoms in workers. Int J Occup Saf Ergon 2008; 14(4): 455-462.
6. Giesecke T., Gracely R. H., Clauw D. J., Nachemson A., Dück M. H., Sabatowski R., Gerbershagen H. J., Williams D. A., Petzke F. Zentrale Schmerzverarbeitung bei chronischem Rückenschmerz. Schmerz 2006; 20: 411-417.
7. Iļķēns Rūdolfs. Sāpes un sāpju izplatība jauniešu vidū. Zinātniski pētnieciskais darbs veselības mācībā. Valmiera, 2009.
8. Janwantanakul P., Pensri P., Jiamjarasrangsri V., Sinsongsook T. Prevalence of self-reported musculoskeletal symptoms among office workers. Occup Med (Lond) 2008 Sep; 58(6): 436-438.
9. Kalichman L., Kim D. H., Li L., Guermazi A., Berkin V., Hunter D. J. Spondylolysis and spondylolisthesis: prevalence and association with low back pain in the adult community-based population. Spine 2009 Jan 15; 34(2): 199-205.
10. Korff M. V., Saunders K., Thomas Ray G., Boudreau D., Campbell C., Merrill J., Sullivan M. D., Rutter C. M., Silverberg M. J., Banta-Green C., Weisner C. De facto long-term opioid therapy for noncancer pain. Clin J Pain 2008 Jul-Aug; 24(6): 521-527.
11. Linton S. J., Boersma K. Early identification of patients at risk of developing a persistent back problem: The predictive validity of the Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire. Clin J of Pain 2003; 19: 80-86.
12. Maier C., Schaub C., Willweber-Strumpf A., Zenz M. Langfristige Effekte von Opioiden bei Patienten mit chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen. Schmerz 2005; 19: 410-417.
13. Neubauer E., Zahlten-Hinguranage A., Schiltenwolf M., Buchner M.. Multimodale Therapie bei chronischem HWS- und LWS-Schmerz. Schmerz 2006; 20: 210-217.
14. Neville A., Peleg R., Singer Y., Sherf M., Shvartzman P. Chronic pain: a population-based study. Isr Med Assoc J 2008 Oct; 10(10): 676-680.
15. Pfingsten M., Franz C., Hildebrandt J., Saur P., Seeger D. Das Göttingen Intensiv Programm (GRIP) - ein multimodales Bechandlungsprogramm für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, Teil 3. Psychosociale Aspekte. Der Schmerz 1996; 10: 326-344.
16. Pfingsten M., Hildebrandt J. Chronischer Rückenschmerz. Verlag Hans Huber 1998.
17. Pfingsten M. Gesundheitspfad Rücken. Innovative Konzepte zur Verbesserung der Versorgung von Patienten mit Rückenschmerzen. Psychosoziale Risikofaktoren und deren Identifikation. Berlin, 13. Juni 2007, http://www.bertelsmann-stiftung.de/cps/rde/xbcr/SID-0A000F14-DE7DADAA/bst/10_Pfingsten.pdf
18. Roelofs P. D., Deyo R. A., Koes B. W., Scholten R. J., van Tulder M. W. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for low back pain: an updated Cochrane review. Spine 2008 Jul 15; 33(16): 1766-1774.
19. Stanton T. R., Henschke N., Maher C. G., Refshauge K. M., Latimer J., McAuley J. H. After an episode of acute low back pain, recurrence is unpredictable and not as common as previously thought. Spine 2008 Dec 15; 33(26): 2923-2928.
20. Willweber-Stumpf A., Zenz M., Bartz D. Epidemiologie schronischer Schmerzen. Smerz 2000; 14: 84-91.