Šķidra vēdera izeja jau sen ir biežs ģimenes ārsta un arī gastroenterologa apmeklējuma iemesls. Pēc literatūras datiem, hroniskas caurejas izplatība gados veciem cilvēkiem ir 7% un 14%. Hroniskas diarejas gadījumā veiksmīgas ārstēšanas pamatā ir cēloņa identificēšana. Rakstā apkopota informācija gan par biežākiem, gan arī retāk identificētiem hroniskas caurejas cēloņiem un taktiku pacientiem ar hronisku caureju.
Diareju traktē kā patoloģisku, šķidru vai ūdeņainu vēdera izeju biežāk nekā trīs reizes dienā un/vai vairāk nekā 200 g dienā. Savukārt par hronisku procesu runā gadījumos, ja diareja ilgst ilgāk par divām nedēļām. Pacienti diareju nereti var sajaukt ar fēču nesaturēšanu - šādā gadījumā fēču konsistence nav ūdeņaina vai šķidra. Savukārt ilgstošu aizcietējumu gadījumā var būt t. s. noplūdes diareja . Vēl jāpiemin pseidodiareja - bieža (vairāk nekā trīs reizes dienā) normālas konsistences vēdera izeja, fēču masai nepārsniedzot 300 g dienā. Pseidodiareju biežāk novēro kairināta zarnu sindroma un hipertireoidisma gadījumā.
Funkcionāla vai organiska diarejas izcelsme?
Viena no svarīgākajām diferenciāldiagnostikas problēmām ir noteikt, vai caurejas cēlonis ir nopietna organiska slimība vai arī tā ir funkcionāla rakstura. Britu gastroenterologu vadlīnijās par caurejas diagnostiku minēti vairāki riska faktori, kas paaugstina organiska cēloņa varbūtību. Svarīgi anamnēzes rādītāji, kas jāņem vērā, izmeklējot pacientu ar hronisku caureju un domājot par organisku caurejas etioloģiju:
Attēls
Ar antibiotiku lietošanu saistīts kolīts (pseidomembranozs kolīts)
caurejas ilgums mazāk par trim mēnešiem (t. i., nesen parādījusies caureja), nakts diareja, kā arī diareja ar asinīm;
ļaundabīgas un iekaisīgas zarnu slimības, kā arī celiakija ģimenes anamnēzē;
iepriekš veiktas ķirurģiskas procedūras, kuru rezultātā izmainīta zarnu trakta anatomija ar samazinātu absorbcijas virsmu. Biežākie caurejas cēloņi ir bakteriālas proliferācijas sindroms, kā arī žultsskābju diareja. Caureju novēro arī 10% gadījumu pacientiem pēc holecistektomijas, paātrināta zarnu trakta tranzīta, žultsskābju malabsorbcijas, kā arī palielinātas žultsskābju enterohepatiskās cirkulācijas dēļ;
aizkuņģa dziedzera slimība anamnēzē varētu liecināt par malabsorbciju aizkuņģa dziedzera eksokrīnas mazspējas dēļ;
sistēmiskas slimības: tireotoksikoze, parathormona izdales traucējumi, cukura diabēts, multiplā skleroze. Šādos gadījumos diarejas izcelsmes mehānisms var būt izmaiņas endokrīnās sistēmas darbībā, bakteriāla proliferācija, kā arī medikamentu lietošana pamatslimības dēļ;
alkohola lietošana - diareja saistīta ar ātru zarnu tranzīta laiku, samazinātu zarnu disaharidāžu darbību un samazinātu aizkuņģa dziedzera eksokrīno funkciju;
vairāku medikamentu grupu lietošana var būt saistīta ar šķidru vēdera izeju. Šāda blakne var būt apmēram 4% pacientu, kas lieto magnēziju saturošus vai antihipertensīvus medikamentus, NPL, teofilīnu, antibiotikas un antiaritmiskus līdzekļus. Apmēram 10-20% cilvēku, kas lieto antibakteriālu terapiju, ir diarejas risks;
nesena ārzemju ceļojuma gadījumā rūpīgi jāizvērtē infekciju slimību iespējamība.
Pacienta primārā izmeklēšana Asinsanalīze, fēču analīze (pievēršot īpašu uzmanību leikocītu skaitam, slēptām asinīm), iekaisuma rādītāji, aknu proves, kā arī specifiskas seroloģiskās analīzes (piemēram, izmeklēšana uz celiakiju, vairogdziedzera patoloģiju, vēlams noteikt arī dzelzs, kalcija, B12 vitamīna un folātu līmeni, kā arī infekciju slimību marķierus) un vēdera ultrasonogrāfija.
Viens no informatīvākajiem un specifiskākajiem instrumentāliem izmeklējumiem ir kolonoskopija, ko vajadzētu veikt, ja hroniskas caurejas gadījumā ir izmaiņas pamatizmeklēšanas rādītājos. Pēc britu gastroenterologu vadlīnijām, apmēram 90% pacientu virs 45 gadu vecuma ar hronisku diareju tiek indicēta kolonoskopija.
Normālas kolonoskopiskas atrades gadījumā vēlreiz var izvērtēt koprogrammu, pievēršot uzmanību tādiem rādītā jiem kā steatoreja, kreatoreja, kad jādomā par malabsorbcijas sindromu. Savukārt polifekālijas gadījumā - par sekretoru diareju.
Organisku hroniskas caurejas cēloņu klasifikācija
Iespējamos hroniskas caurejas etioloģiskos faktorus var nosacīti dalīt grupās, tādējādi palīdzot neaizmirst kādu būtisku patoloģiju. Būtu jāizslēdz: ļaundabīga slimība, iekaisīga rakstura slimība, malabsorbcijas sindroms, infekcija, caureja medikamentu lietošanas dēļ, endokrīnas slimības, kā arī jāpārdomā retāku patoloģiju iespējamība. Precīza simptomu identifikācija un diarejas raksturs var palīdzēt ātri atrast pareizo diagnozi.
Ļaundabīgas slimības Lai gan kolorektāla vēža gadījumā hroniska caureja nav galvenā slimības izpausme, šī patoloģija ir viena no biežākajām un svarīgākajām kolonoskopijas atradēm populācijā kopumā. Šķidra vēdera izeja šādiem pacientiem biežāk traktējama kā pseidodiareja vai noplūdes diareja, tāpēc, izmeklējot pacientu ar hronisku caureju, jāpieļauj arī kolorektāla vēža iespējamība. Daži autori uzrāda kolorektāla vēža biežumu ap 27% pacientu, kam veikta kolonoskopija vēdera izejas izmaiņu (caurejas vai aizcietējumu) dēļ. Biežāk par kolorektālu vēzi jādomā gadījumos, ja vēdera izeja ir ar asinīm, kā arī ir vispārēji simptomi (svara zudums, anēmija) un nelabvēlīga ģimenes anamnēze.
Iekaisīgas slimības resnajā zarnā Iekaisīgas zarnu slimības (Krona slimība un čūlains kolīts) ir viena no biežākajām kolonoskopijas atradēm hroniskas diarejas gadījumā - kolonoskopijā to diagnosticē 4-16% pacientu ar hronisku diareju. Nereti čūlainā kolīta diagnoze noteikta novēloti, hronisku caureju gados jaunam cilvēkam traktējot kā funkcionālu. Par šo patoloģiju jādomā, ja pacientam ir caureja ar asiņu piejaukumu, svara zudums, ir vispārēji simptomi un izmainīti iekaisuma rādītāji, kā arī ārpus kuņģa-zarnu trakta simptomi (artrīts, uveīts u. c.). Praksē nereti čūlainu kolītu vēlīni diagnosticē jauniem aktīviem cilvēkiem, kam sākotnējos locītavu simptomus kļūdaini saista ar traumatisku bojājumu.
Mikroskopisks kolīts Lai gan daļa speciālistu uzskata par nelietderīgu biopsiju ņemšanu pacientiem ar hronisku caureju un vizuāli neizmainītu zarnas gļotādu, tādējādi iespējams nediagnosticēt tādu patoloģiju kā mikrosko pisks kolīts, kam ir divas formas: kolagenozs kolīts un limfocītisks kolīts. Mikroskopiskam kolītam klīniski raksturīga ūdeņaina hroniska caureja, bet makroskopiski - normāla zarnas gļotāda.
Slimība biežāk ir gados vecākiem pacientiem un sievietēm. Papildus caurejai raksturīgas arī vēdersāpes, svara zudums, nogurums. Iespējama saistība ar tādām autoimūnām slimībām kā celiakija, cukura diabēts, artrīts, vairogdziedzera slimības. Zarnas gļotādas histoloģiskā atrade ir specifiska: difūza limfocītiska un plazmocītu infiltrācija lamina propria un intraepiteliāla limfocitoze ar vai bez subepiteliāla kolagēna sabiezējuma.
Kolagenozā kolīta gadījumā subepiteliāla kolagēna joslas ir vairāk sabiezētas, bet intraepiteliāla limfocitoze ir vairāk izteikta limfocītiskā tipa kolīta gadījumā.
Pēc literatūras datiem, mikrocitāru kolītu atrod 4-13% pacientu ar hronisku caureju, turklāt biežāk valstīs ar zemāku industriālo attīstību - pat 40% gadījumu. Pēc RAKUS Diagnostikas centra histoloģisko atbilžu datiem, mikrocitārs kolīts vai kāda no šā kolīta formām pēdējo gadu laikā nav identificēta. Ņemot vērā datus par saslimstību pasaulē, kā arī faktu, ka mikrocitāru kolītu sastop tikpat bieži vai pat biežāk nekā iekaisīgas zarnu slimības, iespējams, šo patoloģiju bieži nediagnosticējam, tāpēc pacientiem ar hronisku caureju vajadzētu pievērst vairāk uzmanības histoloģiskai atradei.
Caureja malabsorbcijas sindroma gadījumā Hroniska caureja ir viena no malabsorbcijas sindroma sastāvdaļām, tāpēc pacientiem ar hronisku caureju jāizvērtē malabsorbcijas sindroma pazīmju esamība. Atkarībā no traucēto makroelementu (ogļhidrātu, olbaltumvielu, tauku) uzsūkšanās veida var būt atšķirīgs caurejas raksturs, prevalējot steatorejai, kreatorejai, amilorejai.
Patoģenētiski caureja malabsorbcijas sindroma gadījumā var būt dobuma gremošanas traucējumu dēļ, intestinālas malabsorbcijas un fermentatīvu traucējumu dēļ.
Ja izmeklēšanas dati liecina par malabsorbcijas sindromu, papildus jāizmeklē tievā zarna, kā arī aizkuņģa dziedzeris, izmantojot seroloģiskos testus seruma enzīmu noteikšanai, fēču testus (fekālā elastāze un himotripsīns) un attēldiagnostiku. Arī detalizēta koprogramma var palīdzēt caurejas cēloņa noteikšanā, izvērtējot, kādi gremošanas traucējumi prevalē. Tauku un ogļhidrātu malabsorbciju var diagnosticēt arī ar elptestu palīdzību.
Diareja dobumgremošanas traucējumu gadījumā
Dobumgremošanas traucējumu galvenais cēlonis ir aizkuņģa dziedzera eksokrīna nepietiekamība, kā arī žults izdales traucējumi. Vēdera izeja ir vairāk šķidra nekā ūdeņaina, homogēna, satur daudz nesagremotu daļiņu un tauku (prevalē kreatoreja un steatoreja), bet maz pienskābes. Biežākās slimības - hronisks pankreatīts, aizkuņģa dziedzera audzējs.
Diareja intestinālas malabsorbcijas gadījumā
Intestinālas malabsorbcijas pamatā ir tievās zarnas gļotādas defekts, kā arī samazināta uzsūkšanās virsma. Caureja šādā gadījumā ir ūdeņaina, ar skābu smaku, daudzums var būt atkarīgs no apēstā. Steatoreja un kreatoreja ir vidēji izteikta, bet pienskābes ir daudz (jo trūkst arī disaharidāzes, kas atrodas uz zarnas gļotādas bārkstiņām). Caureju ar intestinālu malabsorbciju novēro tādu slimību gadījumā kā celiakija, pārtikas alerģija un postgastroenterīta sindroms, stāvoklis pēc ķirurģiskas iejaukšanās - īsās un aklās zarnas sindroms u. c.
Fermentatīva diareja
Diarejas pamatā ir ogļhidrātu fermentācijas traucējumi - sekundāri un iedzimti fermentu defekti. Fermentatīva caureja ir ūdeņaina (nevis šķidra), ar skābu smaku, daudzums proporcionāli ieēstam. Ir daudz nesagremotu disaharīdu un pienskābes, bet nevēro steatoreju un kreatoreju. Biežākā patoloģija, kuras gadījumā vēro fermentatīvu diareju, ir laktozes intolerance.
Infekciju slimības Hroniska caureja var būt novērojama arī dažu infekcijas slimību gadījumā. Tam īpaši jāpievērš uzmanība, ja pacients atgriezies no ceļojuma uz tropu valstīm (tropu infekcijas?). Ceļotājiem biežs diarejas cēlonis ir Giardia lamblia . Tomēr lamblioze ir sastopama arī pacientiem, kas nav ceļojuši. Pētījumā Itālijā G. lamblia identificēta 6,5% pacientu ar kairinātas zarnas sindromu un funkcionālu dispepsiju, tāpēc autori šādiem pacientiem iesaka veikt fēču analīzi. Lai gan Latvijā pēdējos gados reģistrēto lambliozes gadījumu skaits nav liels (9-18 gadā), tomēr pacientiem ar hronisku caureju vajadzētu veikt fēču izmeklēšanu uz lambliju antigēniem un/vai antivielu noteikšanu asins serumā. Iespējams veikt arī duodena satura izmeklējumu uz trofozoītiem un cistām (kas gan ne vienmēr dod pozitīvu rezultātu).
Jāpiemin arī reta infekciju slimība Vipla slimība , ko izraisa Trophyrema whippelli . Lai gan ikgadējā incidence pasaulē ir aptuveni 30 jaunu gadījumu, viens gadījums 2002. gadā aprakstīts arī P. Stradiņa KUS. Šādiem pacientiem bez hroniskas caurejas novēro arī artralģiju, ķermeņa masas samazināšanos un sāpes vēderā. Biežāk slimo cilvēki ar imūndeficītu. Diagnostikā izvēles metode ir augšējā endoskopija ar tievās zarnas biopsiju.
Ar medikamentu lietošanu saistīta caureja Lai gan diareja biežāk saistīta ar antibiotiku lietošanu, caureju var radīt arī citi medikamenti - laksatīvi un antacīdi līdzekļi, kontrastvielas, produkti ar laktozi, sorbitolu, kā arī nesteroīdie PL, antiaritmiskie un holīnerģiskie medikamenti.
Ar antibiotiku lietošanu saistīta caureja
Ir citādi neizskaidrojama diareja, kas rodas saistībā ar antibiotiku lietošanu. Pēc literatūras datiem, to novēro apmēram 5-10% cilvēku pēc ampicilīna lietošanas, 10-25% pēc amoksicilīna - klavulānskābes, 15-20% pēc cefiksima lietošanas, bet 2-5% pacientu diareju var novērot pēc tādu antibiotiku kā cefalosporīni, klaritromicīns, eritromicīns, tetraciklīns lietošanas.
Interesanti, ka caurejas rašanās biežums ir līdzīgs enterālas un parenterālas (īpaši medikamentiem ar enterhepatisko cirkulāciju) ievades gadījumā. Antibiotikas ievērojami samazina fekālo anaeorobo baktēriju koncentrāciju, kā rezultātā samazinās ogļhidrātu metabolisms, radot osmotisku diareju. Ir pētījumi, kuru laikā ievadīta anaerobā flora ar klizmu palīdzību iegūst pozitīvu efektu, tādējādi pierādot floras izmaiņas kā svarīgu patoģenēzes faktoru. Turklāt nozīme ir ne tikai medikamentu iedarbībai uz bakteriālo floru, bet gan uz kuņģa-zarnu traktu kopumā. Piemēram, eritromicīns darbojas uz motilīna receptoriem un paātrina kuņģa iztukšošanās ātrumu, savukārt klavulīnskābe stimulē tievās zarnas motilitāti. Jāatzīmē, ka penicilīns var radīt arī segmentāru kolītu.
Lai gan par biežāko pseidomembranozā kolīta cēloni uzskata Cl. difficile (kas saistīta ar caureju 10-20% gadījumu), iespējami arī citi izsaucēji, piemēram, C. perfringens A tips, Staphylococcus aureus, Candidaalbicans . Salmonella newport . cl. difficile var uzskatīt par biežāk diagnosticēto cēloni.
Ar antibiotiku lietošanu saistītas caurejas smaguma pakāpe var atšķirties - no viegli traucējošas šķidras vēdera izejas bez citām komplikācijām līdz pat pseidomembranozam kolītam. Bez caurejas pacientiem var būt arī spazmveida vēdersāpes, drudzis, leikocitoze, leikocīti fēcēs, hipoalbimīnemija, kā arī zarnas gļotādas sabiezējums (var novērot KT). Endoskopiski novēro pseidomembranozam kolītam tipiskas membrānas (skat. attēlu).
Citi cēloņi Tā kā hroniskas diarejas diferenciāldiagnoze ir ļoti plaša, jāpiemin arī citas, retāk sastopamas slimības: stāvoklis pēc ķirurģiskas iejaukšanās, radiācijas kolīts, retas slimības (amiloidoze u. c.).
Caureja ar malabsorbcijas sindromu var būt arī tievo zarnu limfomas, Menetrijē slimības (kuņģa foveolārā hiperplāzija), resnās zarnas divertikulozes gadījumā. Sekretoras diarejas (fēču osmolalitāte vienāda ar plazmas osmolalitāti, bet badošanās nepārtrauc caureju) cēloņi var būt hroniska zarnas išēmija, karcinoīds, Vipoma, Zolingera-Elisona sindroms. Liela slimību grupa, kuru gadījumā caureja var būt ne kā vadošais, bet viens no blakus simptomiem, ir endokrīnas patoloģijas (hipertireoze, cukura diabēts u. c.).
Funkcionāli gastrointestināli traucējumi
Ja rūpīgi izslēgta organiska caurejas izcelsme, pacientam, visticamāk, ir funkcionāla rakstura diareja. Vadoties pēc funkcionālu gremošanas trakta traucējumu diagnostikas Romas III kritērijiem, hroniska caureja vērojama divu traucējumu gadījumā - funkcionālas diarejas un kairinātas zarnas sindroma gadījumā.
Funkcionāla diareja Pēc Romas III kritērijiem, funkcionāla diareja ir šķidra vai ūdeņaina vēdera izeja bez vēdersāpēm apmēram 75% vēdera izeju. Par sastopamību nav daudz datu, jo biežāk sindromu diagnosticē kā kairinātas zarnas sindroma sastāvdaļu. Pēc pētījumiem ASV, funkcionāla diareja bez vēdersāpēm ir apmēram 5% iedzīvotāju.
Kairinātas zarnas sindroms Par kairinātas zarnas sindromu dēvē recidivējošas vēdersāpes vai diskomfortu, kas saistīts ar vēdera izejas izmaiņām, - uzlabošanos pēc defekācijas jeb vēdera izejas biežuma vai konsistences izmaiņas. Kairinātas zarnas sindroms ir biežākais hroniskas caurejas un vēdersāpju cēlonis pacientiem 20-40 gadu vecumā. Rietumeiropas valstīs šā sindroma biežums ir aptuveni 10% populācijas.
Funkcionālu traucējumu patoģenēzē arvien vairāk pēta ģenētisku predispozīciju. Svarīgs faktors funkcionālu traucējumu patoģenēzē ir izmainīta zarnu trakta motilitāte. Izpētīts, ka arī veseliem indivīdiem emocionāls stress saistīts ar pastiprinātu zarnu trakta motilitāti, savukārt pacientiem ar funkcionāliem traucējumiem vērojama pat vēl izteiktāka motilitātes atbildes reakcija, kas saistīta ar zarnu simptomiem, to skaitā - diareju.
Kairinātas zarnas sindroma gadījumā svarīgi patoģenēzes faktori ir iekaisums un bakteriāla flora. Ir viedoklis, ka pastiprināts iekaisums zarnas gļotādā veicina simptomu attīstību, jo apmēram pusei pacientu ar kairinātas zarnas sindromu ir paaugstināts aktivēto iekaisumu šūnu līmenis. Tāpat novērots, ka lielai daļai pacientu ir izteikta bakteriāla kolonizācija, kā arī izmainīta zarnu trakta bakteriālā flora. To netieši apstiprina fakts, ka 3-30% pacientu kairinātas zarnas sindroms attīstījies pēc pārslimota akūta gastroenterīta. Pēc-gastroenterīta KZS biežāk novēro sievietēm, kā papildu riska faktori minēti slimības smaguma pakāpe, toksiska baktērija un psiholoģiski faktori: hipohondrisms, bažas, nemiers, depresija.
Ārstēšana
Precīzākā un veiksmīgākā diarejas terapija ir etioloģiska. Tomēr pacientam bieži jāpalīdz pirms detalizētu izmeklējumu rezultātu iegūšanas, tāpēc ir pieļaujama arī simptomātiska un patoģenētiska ārstēšana.
Caurejas līdzekļus ierasti dala trīs grupās.
Peristaltiku nomācoši līdzekļi (loperamīds), kas saistās ar opioīdu receptoriem enterocītos un gludajā muskulatūrā. Jāatceras, ka kontrindikācijas to lietošanai ir zarnu trakta necaurejamība, akūts čūlains kolīts, pseidomembranozs kolīts, divertikulīts.
Zarnu gļotādu pārklājoši līdzekļi (diosmektīts) saista baktērijas, toksīnus un samazina iekaisumu gļotādā, kā arī palielina fēču masu un samazina defekāciju skaitu.
Adsorbenti (piemēram, diosmektīts, aktivētā ogle) saista un izvada no organisma dažādas endogēnas un eksogēnas toksiskas vielas - gan mikrobus un to toksīnus, gan arī pārtikas alergēnus un gāzes.
Kā simptomātiska terapija smagas hroniskas caurejas gadījumā lietojami arī parenterāli olbaltumu hidrolizāti, elektrolīti, tauku emulsijas.
Ja caureja ir, visticamāk, funkcionāla rakstura, svarīgi identificēt psiholoģiskos faktorus. Uzturā iesaka ierobežot pārtiku ar sorbitolu, kofeīnu, kas, iespējams, provocē caureju. Ja caurejas patoģenēzē vadošais faktors ir pastiprināta motilitāte, mērķtiecīgi dot loperamīdu; ja ir aizdomas par gļotādas iekaisumu un/vai disbakteriozi - var palīdzēt gļotādu pārklājoši līdzekļi un adsorbenti, un dažādas probiotikas.
Ja ir malabsorbcijas sindroma pazīmes, mērķtiecīga būtu enzīmterapija. Iekaisīgu slimību gadījumā - salicilāti. Ja ir aizdomas par lambliozi, daļa autoru pieļauj empīrisku terapiju ar metronidazolu.
