Hroniska caureja. Iemesli un taktika

Ambulatorajiem ārstiem liels izaicinājums ir diagnosticēt un identificēt potenciālos hroniskas caurejas iemeslus, jo par cēloni var būt vir­kne patoloģiju un slimību. Šajā rakstā detalizēti raksturota hroniskas caurejas etioloģija, diagnoze un terapija biežāk sastopamajām slimībām.

Hroniskas caurejas raksturojums

Definīcija

Hroniska caureja ir šķidra vai ūdeņaina vēdera izeja vismaz trīs reizes 24 stundās un ilgst vismaz četras nedēļas. Parasti par caureju uzskata fēču daudzumu virs 200—250 g 24 stundās.

Klasifikācija

Hronisku caureju iedala trīs tipos: ūdeņaina, taukaina (malabsorbcija) un iekaisīga (ar asinīm, gļotām vai strutām). Jāuzsver, ka ne visas hroniskas caurejas ietilpst vienā kategorijā. Pareiza klasifikācija palīdz precīzāk diagnosticēt.

Etioloģija

Biežākie hroniskas caurejas iemesli ir KZS, iekaisīgas zarnu slimības (čūlainais kolīts, Krona slimība), hroniskas kuņģa—zarnu trakta infekcijas (lamblioze, parazitāras infekcijas, “ceļotāju caureja”), iedzimtas slimības (celiakija, aizkuņģa dziedzera eksokrīna mazspēja), pārtikas nepanesība, funkcionāla caureja, hronisks pankreatīts, medikamentu lietošana, pārdozēšana, blakusparādības (antibiotikas, laksatīvi, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, ķīmijterapija, olmesartāns, kalcitonīns u.c.), hroniskas slimības (cukura diabēts, hipertireoze, onkoloģiskas slimības), pēcoperācijas sekas (īsās zarnas sindroms/malabsorbcija), SIBO, HIV infekcija, alkohola lietošana un pārmērīga lietošana.

Kairinātas zarnas sindroms

Ap 25 % iedzīvotāju ir sūdzības par KZS. Definēts pēc funkcionālu zarnu traucējumu grupas, kuras vēdera sāpes saistās ar defekāciju vai izmaiņām zarnu paradumos. Vēdera izejas izmaiņas bez patoloģiskiem iemesliem. Biežāk sievietēm nekā vīriešiem (2 : 1).

Pacienti parasti atzīmē krampjveida sāpes vēdera lejasdaļā, kam seko caureja vai aizcietējumi, simptomus bieži pastiprina stress un ietekmē dzīves kvalitāte.

Pēdējā desmitgadē kā vienu no būtiskākajiem KZS iemesliem un patofizioloģiju atzīmē smadzeņu—zarnu mijiedarbību (gut—brain axis). Pamatakcents: mikrobiotas traucējumi. KZS ir visbiežāk risinātais sindroms ambulatorajā praksē.

Čūlainais kolīts (ČK)

Biežākā iekaisīgā zarnu slimība. Autoimūna slimība, kuras etioloģija nav zināma. Biežākie simptomi ir sāpes vēderā, caureja ar gļotām un svaigu asiņu piejaukumu fēcēs, anēmija, kā arī iespējams svara zudums. 

Krona slimība

Retāka nekā ČK, autoimūna iekaisīga zarnu slimība. Ne vienmēr viegli diagnosticēt. Viens no simptomiem ir caureja, kas var būt gļotaina un/vai ar asiņu piejaukumu, biežāk ir sāpes vēderā un arī zarnu nosprostojuma pazīmes.

Slimība var lokalizēties jebkurā zarnu trakta daļā no mutes līdz taisnajai zarnai, bet biežākā lokalizācija ir tievās zarnas vai iliocekālais rajons. Novērojami arī simptomi ārpus kuņģa—zarnu trakta, piemēram, artralģija, erythema nodosum. 

Celiakija jeb glutēna nepanesība

1 % populācijas, pēdējos gados sastopamība pieaug. Slimības pamatā ir imūnmediēta atbilde pēc glutēna produktu uzņemšanas. Biežākie simptomi ir krampji vēderā, caureja, svara zudums, anēmija. Slimību var diagnosticēt jebkurā vecumā.

Laktozes nepanesība

Slimības pamatā ir enzīma laktāzes trūkums, tāpēc netiek šķelta uzņemtā laktoze, zarnās palielinās osmolalitāte, kas neilgi pēc piena produktu lietošanas izraisa ūdeņainu caureju.

Hroniskas infekcijas

Hronisku caureju var izraisīt gan bakteriālas, gan parazitāras infekcijas. Riska faktori ir ceļošana, imūnsupresija, bieža un ilgstoša antibiotiku lietošana u.c. iemesli. Hronisku caureju var izraisīt Lamblia intestinalis, C. difficile, Vibrio cholerae, Salmonella, Shigella, Entamoeba histolytica, E. coli, Giardia, Cryptosporidium u.c.

Funkcionāli traucējumi

Līdzīgi kā KZS gadījumā nebūs patoloģiska iemesla, bet būs sūdzības par caureju. Mazāk izteiktas būs sūdzības par meteorismu un sāpēm vēderā.

Hronisks pankreatīts

Latvijā visbiežākais slimības izraisītājs ir pārmērīga alkohola lietošana. Hroniska pankreatīta gadījumā aizkuņģa dziedzerī veidojas fibroze, tāpēc samazinās aizkuņģa dziedzera enzīmi, kas piedalās tauku, olbaltumvielu un ogļhidrātu šķelšanā.

Biežākie simptomi būs steatoreja, svara zudums, sāpes vēderā, epigastrijā un arī caureja.

Hroniskas caurejas diagnostika

Hronisku caureju diagnosticē pēc klasifikācijas, tāpēc ārkārtīgi svarīgi sākt ar rūpīgu anamnēzes ievākšanu, fizikālo izmeklēšanu, veikt asins analīzes — pilnu asins ainu, CRO, bioķīmiju, vairogdziedzera hormonus, cukura līmeni asinīs, elektrolītus, kopējo olbaltumu, albumīnu, kalcitonīnu, seruma gastrīnu, kortizolu, kreatinīnu, urea. Vēlams veikt fēču analīzes — koprogrammu, slēptās asinis fēcēs, aizkuņģa dziedzera elastāzi, kalprotektīnu, izmeklēt uz parazītu oliņām. Ja ir aizdomas par konkrētu slimību, veic specifisku testu (attēls).

Ja ir aizdomas par celiakiju, tad asins analīzēs nosaka audu transglutamināzes IgA (IgG), veic ģenētisko testēšanu, nosakot DQ2 un DQ8, veic augšējo endoskopiju ar biopsiju no tievās zarnas.

Ja ir aizdomas par iekaisīgu zarnu slimību, svarīgi ir diagnostiskie simptomi — caureja ar asinīm. Jāveic fēču analīzes (slēptās asinis fēcēs, kalprotektīns), kolonoskopija ar biopsiju. Ja aizdomas par Krona slimību, apsver ileoskopiju (kolonoskopija jāveic līdz ileumam, noņemot biopsiju) vai augšējo endoskopiju, noņemot biopsijas no tievās zarnas. Ja diagnozi nevar apstiprināt, jāveic kapsulas endoskopija vai MR — enterogrāfija.

Lai diagnosticētu hronisku infekciju, jāveic seroloģiskā testēšana uz ticamākajiem ierosinātājiem, fēču analīzes uz parazītu oliņām, patogēnu mikrofloru; HIV tests.

Galvenie KZS (2. tabula) diagnostiskie kritēriji ir Romas IV kritēriji, kas publicēti 2016. gadā: atkārtotas vēdersāpes vismaz vienu dienu nedēļā pēdējos trīs mēnešus, kuras saistītas ar vismaz diviem simptomiem no šiem:

• saistītas ar defekāciju,
• saistītas ar izmaiņām vēdera izejas biežumā,
• saistītas ar izmaiņām fēču formā (izskatā).

Būtiskākie trauksmes simptomi, kas jāņem vērā diagnostikā: simptomi sākušies pēc 50 gadu vecuma, rektāla asiņošana, melēna, nakts sāpes, caureja naktīs, progresējošas sāpes vēderā, neizskaidrojams svara zudums, paaugstināta ķermeņa temperatūra, pirmās pakāpes radiniekam anamnēzē iekaisīga zarnu slimība vai kolorektāls vēzis, tad noteikti veic endoskopiju (gastroskopiju un kolonoskopiju), kā arī DT vai MR vēdera dobuma orgāniem. 

Hroniskas caurejas ārstēšana

Ārstēšana ir atkarīga no etioloģijas.

Diēta

Nav jālieto produkti, kas izraisa caureju: piena produkti, saldumi, produkti, kas satur glutēnu, taukaini un trekni produkti. Svarīgi novērst dehidrāciju, tāpēc dienas laikā jālieto pietiekami daudz ūdens.
Viena no labākajām un efektīvākajām diētām ir lowFODMAP — pierādīts, ka ap 70 % gadījumu palīdz mazināt simptomus, īpaši KZS pacientiem.

Celiakija un pārtikas nepanesība

Galvenā ārstēšana ir strikta bezglutēna diēta. Ja ir citas pārtikas nepanesības, piemēram, laktozes intolerance, tad jālieto piena produkti bez laktozes vai ferments laktāze tabletēs. Ja ir aizdomas par cita veida pārtikas nepanesību, jāizvairās uzturā lietot attiecīgos produktus.

Iekaisīgas zarnu slimības

Čūlainais kolīts

Galvenā farmakoterapija ir 5–aminosalicilāti (sulfasalazīns vai mesalazīns), paasinājuma gadījumā jālieto 4—6 g dienā. Kreisās puses čūlainā kolīta gadījumā labāk lietot mesalazīnu 4 g dienā ar lokālu mesalazīna preparātu klizmas veidā vai supozitorijos.

Ja uzlabojumu nav, jāpievieno kortikosteroīdi (prednizolons 5 mg, sākuma deva dienā var būt 60—80 mg, ko 12 nedēļās pakāpeniski samazina). Ja pēc kortikosteroīdu pārtraukšanas simptomi atjaunojas un slimība saasinās, jāpievieno imūnsupresanti (azatioprīns, ciklosporīns).

Ja pusgada laikā neiestājas remisija, vērts apsvērt bioloģiskos medikamentus, piemēram, infliksimabu, kā arī nepieciešamības gadījumā veikt operāciju. Ir ārkārtīgi svarīgi, lai ģimenes ārsts sadarbotos ar gastroenterologu un konsultētos ar ķirurgu. Remisijas gadījumā ideālā deva saskaņā ar vadlīnijām ir 2 g sulfasalazīna dienā plus supozitoriji 1 g dienā.

Krona slimība

Efektīvi Krona slimības terapijā ir glikokortikosteroīdi (budezonīds 9 mg dienā ne ilgāk par astoņām nedēļām). Ja smaga slimības forma: imūnmodulatori, bioloģiskie medikamenti, ilgstoši var lietot aminosalicilātus. Ja slimība ar fistulām vai citām komplikācijām, jāārstē ķirurģiski.

Hroniskas infekcijas

Hronisku infekciju gadījumā, kas saistītas ar bakteriālu infekciju, visbiežāk lieto plaša spektra antibiotikas, piemēram, ciprofloksacīnu 500 mg 2 × dienā ne ilgāk par divām nedēļām, kā arī amoksicilīnu, klaritromicīnu, doksiciklīnu vai azitromicīnu.

Parazītinfekcijas gadījumā visbiežāk lietotie medikamenti ir nitroimidazoli, piemēram, metronidazols 500 mg 2—3 × dienā ne ilgāk par divām nedēļām. Virālas infekcijas gadījumā lieto pretvīrusu medikamentus.

Hronisks pankreatīts

Hroniska pankreatīta gadījumā tiek veikta aizkuņģa dziedzera enzīmu substitūcija, piemēram, pankreatīns 25 000 vienību kapsulas, deva līdz 140 000 dienā atbilstīgi simptomiem.

Kairinātas zarnas sindroms

Ārstē simptomātiski. Galvenie medikamenti: bismuts, pretcaurejas līdzekļi (smektīts, holesteramīns), opiātu receptoru agonists ar galvenokārt gastrointestinālu darbību (loper­amīds), probiotikas (ieteicami preparāti bez glutēna un laktozes; īpaši efektīvs preparāts ir saccharomyces boulardii), fermenti, šajā gadījumā efektīva arī antibiotika rifaksimīns.

Parasti visefektīvākā KZS ārstēšana ir psihoterapija, kā arī antidepresanti, ko izraksta psihiatrs.

Kopsavilkums

• Hroniska caureja ir ūdeņaina vai šķidra vēdera izeja vismaz trīs reizes 24 stun­dās un ilgst vismaz četras nedēļas.
• Biežākie hroniskas caurejas iemesli ir KZS, iekaisīgas zarnu slimības, hroniskas kuņģa—zarnu trakta infekcijas, iedzimtas slimības, pārtikas nepanesība, funkcionāla caureja, hronisks pankreatīts, medikamentu lietošana, pārdozēšana, blakusparādības,  hronis­kas slimības, pēcoperācijas sekas, SIBO, HIV infekcija, alkohola pārmērīga lietošana.
• Hronisku caureju diagnosticē pēc klasifikācijas, tāpēc ārkārtīgi svarīgi sākt ar rūpīgu anamnēzes ievākšanu, fizikālo izmeklēšanu, veikt asins analīzes un citus nepieciešamos izmeklējumus.
• Ārstēšana ir atkarīga no etioloģijas.