Hormonālā kontracepcija. Mīti un patiesības

Pirms pievērsties neskaidrībām un diskusijai, svarīgi saprast, ko šodien, 21. gs. 20. gados, mēs saprotam ar hormonālo kontracepciju, jo arī HK nemitīgi attīstās un mainās.

Pirmkārt, hormonālā kontracepcija nav tikai tabletes, kas bieži vien ir pirmais no mītiem par šo tēmu. Kombinēto HK var lietot arī plāksteru un vaginālo riņķu veidā. Tikai gestagēnus saturošā HK līdzās tabletēm ir arī injekciju, zemādas implantu un lokāli dzemdes dobumā ievietojamu sistēmu formā. Katrai no šīm metodēm ir savi plusi un mīnusi.

Zinīgs un pieredzējis ārsts spēj piemeklēt konkrētajai sievietei atbilstīgāko, bet sievietēm tiek dota brīvība pamēģināt un izvēlēties veidu, kas varētu būt vispiemērotākais tieši viņai.

Otrs svarīgs aspekts ir preparātu sastāvs un devas. Jau 20. gs. 30. gados zinātnieku rīcībā bija dati par to, ka progesterons, estrogēni un androgēni, pietiekami lielās devās papildus ievadīti sievietes organismā, nomāc ovulāciju. Sākotnēji šo efektu veiksmīgi izmantoja neauglības ārstēšanā, bet jau 50. gados zinātnieku darbs un arī sociāli politiskā situācija veicināja gan pētījumus par HK, gan arī stimulēja reālu tās ieviešanu ikdienas dzīvē.

Tā kā tika novērots (un tas nav mainījies līdz šodienai), ka tikai progestīnu saturošai kontracepcijai kā blakne samērā bieži novērojama neregulāra menstruāla asiņošana vai spotingi (smērēšanās) ārpus menstruācijām, tālākā izpēte atklāja, ka, pievienojot estrogēnu, ne tikai pastiprinās kontraceptīvais efekts, bet arī būtiski uzlabojas cikla kontrole. Tiesa, līdz ar perfektu asiņošanas režīmu pievienojās arī dažas nopietnas blakusparādības un veselības riski.

Šobrīd preparātiem, kas rindojas aptieku plauktos Latvijā, ir divi estrogēnu komponenti — sintētiskais etinilestradiols (populārāks) un viena formula ar estradiola valerātu kā dabiskā estrogēna sintētisku alternatīvu. Savukārt progestīniem alternatīvu ir stipri daudz, kas arī nosaka izvēles dažādību gan no veselības risku viedokļa, gan dažādu ginekoloģisku un ārpuskontracepcijas blakusefektu klātbūtnes. [1]

Attiecībā uz devām mūsdienu preparātus nevar salīdzināt ar tiem, ko pacientēm piedāvāja pirms 60 gadiem. Līdz ar katru jaunu paaudzi devas mazinās un mazinās, šobrīd mūsu aptiekās ir tikai ļoti mazu devu preparāti, kuru lietošanas risks ir niecīgs un kuri izraisa minimālas blakusparādības (1. tabula).

Saprotot līkumoto vēsturi un stereotipiem bagāto cilvēku iztēli, diezgan likumsakarīgi mēs nokļūstam pie tēmas būtības. Kādi tad ir jautājumi, neskaidrības un mīti, ko, pamatojot ar pierādījumiem, mēs esam spiesti vai nu atspēkot, vai arī piekrist riskiem brīdī, kad sarunā ar pacienti esam nonākuši līdz lēmumam par labu hormonālai kontracepcijai?

Vai es nepalikšu resna?

Praktiski nav nevienas sievietes, kas neuzdotu šādu jautājumu. Kaut daudzi un dažādi pētījumi un to rezultātu apkopojumi datubāzēs kopumā neuzrāda pamatotu saistību starp HK lietošanu un svara pieaugumu, [2; 11] zināms pamats šādam jautājumam var rasties.

• Nereti novēro nelielu svara pieaugumu dažu (2—3) kg robežās, sākot HK lietošanu, taču šis efekts tiek traktēts kā adaptācijas reakcija un parasti stabilizējas, turpinot medikamentu lietošanu.
• Progestīni savu anabolisko īpašību dēļ fizioloģiski ietekmē sāta sajūtu, tiem ir tendence pastiprināt apetīti, tāpēc jāseko, vai svars nepalielinās, mainoties ēšanas paradumiem. [5]
• Estrogēnam raksturīgi veicināt šķidruma aizturi līdzīgi kā pirmsmenstruāciju periodā. Šis nav svara pieaugums uz tauku rēķina. Ja situācija pēc 3—6 mēnešiem nemainās, iespējams, jāmaina medikamenta sastāvs (piemēram, jāizvēlas medikaments ar drospirenonu, kam piemīt vieglas antiminerālkortikoīdas īpašības, vai ar mazāku estrogēna devu).

Vai es nepalikšu stāvoklī?

Intuitīvi šķiet, ka šis ir otrs biežākais jautājums, par ko pacientes, īpaši gados jaunas, vēlas vēl un vēlreiz pārliecināties. Bažas ir pat ļoti saprotamas, jo tas ir vienīgais iemesls, kāpēc vispār par kontracepciju mēs ar sievieti runājam, — viņa neplāno grūtniecību un nevēlas nekādus “pārsteigumus”.

No visām kontracepcijas metodēm HK noteikti ir visdrošākā, jo, izņemot intrauterīnās sistēmas, visas pārējās darbojas caur ovulācijas nomākumu, respektīvi, nenobriest olšūna. Ja nav olšūnas, ko apaugļot, grūtniecība iestāties nevar. Kontracepcijas metožu drošumu un uzticamību mēra ar Pērla indeksu (2. tabula).

Tas parāda, cik sievietēm no 100 (seksuāli aktīvām reproduktīvā vecumā), izmantojot attiecīgo kontracepcijas metodi, grūtniecība gada laikā tomēr iestājusies. Jebkuras kontracepcijas metodes efektivitātes izvērtēšanā jāņem vērā arī lietošana, jo rezultāti perfektajai un tipiskajai lietošanai atšķiras. [3]

Tomēr, konsultējot pacientes, vienmēr jāpatur prātā arī tas, ka 100 % drošas metodes nav, tāpēc kontracepcijas lietotāja jābrīdina, ka aizdomīgas situācijas gadījumā (nesākas regulārās menstruācijas, asiņošana ir aizdomīgi niecīga, parādās citas nespecifiskas sūdzības), vispirms jāizslēdz grūtniecība, tikai tad var mesties sarežģītos diagnostikas kalambūros.

Vēl svarīgi atzīmēt, ka pēc HK lietošanas pārtraukšanas auglība atgriežas ātri.

Trīs mēnešus pēc pārtraukšanas regulāru ovulatoru menstruālo ciklu novēro 97 % lietotāju, gada laikā spontāna grūtniecība iestājas līdz 80 % sieviešu, kas to plāno pēc HK lietošanas pārtraukšanas. [8]

Trombožu risks

Reāla problēma, nevis mīts ir jautājums par trombožu risku HK lietotājām. Sievietēm dzīves laikā risks saslimt ar asinsvadu trombozi ir 1—5 no 10 000. Grūtniecības un pēcdzemdību periodā risks pieaug desmitkārt.

Hormonālā terapija risku palielina 3—5 ×. [11]

Trombožu risks saistīts gan ar estrogēna devu, gan ar progestīna tipu (3. tabula), gan ar preparāta ievades veidu un terapijas ilgumu. Tāpat trombožu risku ietekmē pacientes personīgā veselības vēsture, ģimenes anamnēze, iedzimta trombofīlija, kā arī dažādi ar sievietes dzīvesveidu saistīti faktori (attēls).

Klasiski asinsvadu trombozes palaidējmehānismu mēs atpazīstam kā Virhova triādi. Hormonālās terapijas gadījumā galvenā problēma slēpjas faktā, ka estrogēni saistīti ar olbaltumu sintēzes prokoagulatorām izmaiņām — gan paaugstinātu fibrinogēnu un vairākiem koagulācijas faktoriem, gan pazeminātu antitrombīna un proteīna S līmeni. Sākotnēji par galveno “vainīgo” tika uzskatīts tieši estrogēns, taču tagad ir zināms, ka arī dažādu paaudžu progestīni koagulācijas faktorus ietekmē atšķirīgi. [4]

Tāpēc ir svarīgi pirms terapijas sākšanas rūpīgi iztaujāt pacienti un — ne mazāk svarīgi — riskus pārskatīt arī ilgstošas lietošanas laikā, ja pievienojušās jaunas simptomātiskas epizodes, piemēram, ilgstoša imobilizācija. Smēķēšana kā ievērojams riska faktors īpaši attiecināms uz arteriālas trombozes epizodēm (miokarda infarkts, insults), īpaši, ja sievietei ir vēl citi KVS riska faktori (aptaukošanās, arteriāla hipertensija, cukura diabēts). [11]

Sejas apmatojums un akne

Bieži izskan jautājums par to, vai neizaugs ūsas vai bārda un neparādīsies pumpas uz sejas. Atbilde slēpjas faktā, ka hormonu preparātiem, kas ietilpst kontracepcijas līdzekļu sastāvā, piemīt dažādas īpašības. [1] Saistība ar androgēnu receptoriem ir viena no būtiskākajām. Tāpēc itin bieži hormonālā terapija tiek nozīmēta gadījumos, kad sievietei ir hiperandrogenēmija, kas nereti izpaužas ar pastiprinātu aknes veidošanos, hirsūtismu (pastiprinātu apmatojuma veidošanos sievišķajam dzimumam netipiskās vietās), menstruālā cikla traucējumiem (PCOS).

Taču preparāti ir dažādi. Dažiem piemīt izteiktas antiandrogēnas īpašības, piemēram, ciproterona acetātam, dienogestam, drospirenonam, un tos lieto slimīgo stāvokļu korekcijai un ārstēšanai. Savukārt citiem, piemēram, levonorgestrelam vai norgestimātam, piemīt vieglas androgēnas īpašības. Lietojot šos preparātus, reti, bet var rasties sūdzības par ādas un tās derivātu izmaiņām. Tad jāmaina medikaments un situācija tiks atrisināta.

Libido

Aktuāls jautājums kontracepcijas lietotājām ir libido izmaiņas. Pētījumu rezultātu analīze sniedz pretrunīgus datus. HK lietošana inhibē GnRH sekrēciju hipotalāma—hipofīzes sistēmā, pazemina FSH, LH un androgēnu līmeni, toties palielina SHBG koncentrāciju asinīs. Zema brīvā testosterona koncentrācija asinīs var ietekmēt arī seksuālo funkciju un libido. [6]

Apmēram 15 % HK lietotāju ziņo par pavājinātu libido, kas bieži ir iemesls medikācijas pārtraukšanai, kaut šajā jautājumā nozīmīgi ir dažādi citi psihoemocionālie, hormonālie un sociālie faktori. [7]

Ja paciente HK lietošanai ir gana motivēta, vēlams piemeklēt preparātu, kam ir salīdzinoši izteiktākas androgēnās īpašības, piemēram, levonorgestrelu vai estradiola valerāta/dienogesta kombināciju.

Psihoemocionālā veselība

Ļoti cieši ar hormonālo sistēmu, dažādu veidu hormonāliem traucējumiem un hormonālo terapiju saistīta arī sieviešu garīgā veselība. Eiropā un vairākumā pasaules valstu psihisko un uzvedības traucējumu izplatība populācijā vidēji ir 10 %.

Visizplatītākie garīgās veselības traucējumi Eiropas Savienībā ir neirotiski, ar stresu saistīti veselības traucējumi un depresija. Latvijā pēdējos gados diagnosticēto garastāvokļa un afektīvo traucējumu gadījumu skaits strauji pieaug, tomēr mūsu sabiedrībā vēl aizvien tos neatpazīst pietiekami, pienācīgi nenovērtē to nopietnību un nesaista tos ar nopietnām slimībām. [9]

Pieaugot gan medicīnas speciālistu izpratnei par psihiskās veselības nozīmību kopējā veselības pratībā, gan uzlabojoties pacientu attieksmei pret šo savas veselības šķautni, aktualizējas jautājumi, kas ietekmē kontracepcijas izvēli pacientēm ar dažādiem garastāvokļa traucējumiem, depresiju un citām psihiskām slimībām. Par HK lietošanu būtu jāatzīmē: [10]

• HK lietošana ir droša sievietēm ar garastāvokļa traucējumiem un nav ierobežota sievietēm ar depresiju,
• katrai sievietei, kura sāk HK lietošanu un kura ziņo par nelabvēlīgiem garastāvokļa traucējumiem, ieteicams individuāli izvērtēt klīnisko depresiju un apsvērt alternatīvas kontracepcijas metodes,
• KOK ar 35 µg vai mazāk etinilestradiola minimāli ietekmē garastāvokļa simptomus atšķirībā no lielākām estrogēnu devām,
• kaut pētījumu dati ir pretrunīgi, vairākums pētījumu liecina, ka HK lielākajai daļai sieviešu garastāvokli neietekmē,
• psihotropo medikamentu un HK mijiedarbība novērota reti, taču tas jāņem vērā, ja lieto klozapīnu, antikonvulsantus un asinszāli.

Onkoloģiskās slimības

Un kā ar kontracepciju un ļaundabīgiem audzējiem? HK nepalielina kopējo vēža risku!

• HK lietošana saistīta ar pierādītu ilgtermiņa aizsardzību pret olnīcu, endometrija un kolorektāliem ļaundabīgiem audzējiem, turklāt aizsargājošais efekts saglabājas vēl vismaz 30 gadus pēc lietošanas pabeigšanas. [11]
• Ir zināma diskusija par nedaudz paaugstinātu risku krūts vēža un dzemdes kakla vēža attīstībai, ko novēro HK lietošanas laikā un pirmajos gados pēc HK lietošanas pārtraukšanas. Taču tas pilnībā izzūd desmit gadus pēc HK pārtraukšanas.
• Kaut krūts vēža risks HK lietošanas laikā un tūlīt pēc pārtraukšanas tiek atzīts par nedaudz paaugstinātu, absolūtais risks vienalga tiek uzskatīts par ļoti zemu.
• Sievietēm ar personīgu krūts vēža anamnēzi HK lietošana netiek rekomendēta, kaut riski veselībai piecus gadus pēc saslimšanas vairs netiek uzskatīti par būtiskiem.
• Saistībā ar krūts vēža risku HK ir atzīta par drošu arī BRCA1 un BRCA2 gēna nēsātājām.
• Saistībā ar dzemdes kakla vēža risku vienmēr jāatceras, ka primāri tas saistīts ar HPV dzemdes kakla epitēlija šūnās. Šis risks ir augstāks, ja nemonogāmās attiecībās netiek lietots prezervatīvs. Taču HK lietošana neatceļ nepieciešamību un iespēju regulāri veikt citoloģisko skrīningu, kā arī HPV izmeklēšanu pēc nepieciešamības.

Noslēgumā

Hormonālā kontracepcija mūsdienās ir gana populāra un lietotājām droša metode, ar kuras palīdzību kontrolēt reproduktīvo funkciju un plānot ģimenes pieaugumu, turklāt vienlaikus tā atvieglo daudzus ar menstruālā cikla norisi saistītos negatīvos simptomus vai stāvokļus.

Protams, arī HK lietošanai iespējamas medicīniskas blaknes un ar tās lietošanu saistīti riski veselībai. Sievietes veselību, slimību un ģimenes anamnēzi rūpīgi izvērtējot pirms HK lietošanas sākšanas, kā arī situāciju dinamiski vērtējot lietošanas laikā, lielāko daļu šo situāciju mēs veiksmīgi varam savlaicīgi atpazīt un novērst. Sabiedrībā par šo tēmu valda arī zināmi mīti un stereotipi, taču mūsdienu medicīnas novērojumi un pierādījumi lieliski palīdz ikdienas darbā šos jautājumus pacientēm izskaidrot un nepamatotās bažas veiksmīgi kliedēt.