Žultsakmeņu slimība ir viena no biežākajām kuņģa-zarnu trakta slimībām Rietumu populācijā. Simptomātiskas žultsakmeņu slimības (ŽAS) un komplicētas žultsakmeņu slimības ārstēšanā piedalās ne tikai ķirurgi, bet arī ģimenes ārsti, radiologi, gastroenterologi un pat reanimatologi. Novēlotu, komplicētu ŽAS formu ārstēšanai ir būtiska ietekme uz pacienta dzīves kvalitāti, ārstēšana saistīta ar ievērojamām izmaksām. Holedoholitiāze ir viena no biežākajām žultsakmeņu slimības komplikācijām, un ārstēšanas galvenais mērķis ir konkrementu evakuācija un žultsvadu drenējošās funkcijas atjaunošana.
Komplicētas žultsakmeņu slimības diagnostikā izmanto dažādas neinvazīvas (magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfiju, datortomogrāfiju, endoskopisko ultrasonogrāfiju) un invazīvas (endoskopisko retrogrādo holangiopankreatogrāfiju) izmeklēšanas metodes, kas saistītas ar nozīmīgu komplikāciju attīstības risku, turklāt rutīnā rekomendētie izmeklēšanas un ārstēšanas algoritmi saistīti ar visai ilgstošu pacienta izmeklēšanu un atrašanos stacionārā. Attīstoties tehnoloģijām un minimāli invazīvās ķirurģijas iespējām, iespējams būtiski uzlabot komplicētas ŽAS agrīnu diagnostiku un ievērojami saīsināt ārstēšanās ilgumu. Viena posma laparoskopiska holecistektomija un holedohoskopija ar sekojošu žultsvadu revīziju pacientiem ar holedoholitiāzi šobrīd tiek uzskatīta par standartu centros, kur ļoti kvalificēti aprūpē hepato-pankreato-biliārās (HPB) ķirurģijas pacientus.
Rakstā aktualizētas komplicētas žults-akmeņu slimības klīniskās izpausmes, kā arī diagnostikas un minimāli invazīvās ārstēšanas jaunākās iespējas - holedohoskopija.
Žultsakmeņu slimība - 21. gadsimta Rietumu populācijas liga
Rietumu populācijā žultsakmeņu slimība ir viena no visbiežākajām gremošanas trakta patoloģijām, kuru dēļ pacienti meklē ārstu palīdzību. Tas skaidrojams ar dzīvesveida un diētas īpatnībām. "Rietumu diēta" nozīmē tauku un ogļhidrātu nozīmīgu patēriņu un nelielu šķiedrvielu daudzumu, un sekas ir palēnināts zarnu tranzīts, tādējādi veicinot žultsskābju reabsorbciju un žultsakmeņu veidošanos. Mazkustīgs dzīvesveids un ēšanas paradumi pieder modificējamajiem ŽAS attīstības riska faktoriem. Tomēr daudzi riska faktori ir nemodificējami - vecums, dzimums, etniskā piederība un ģenētiskā predispozīcija. Epidemioloģisko pētījumu dati rāda, ka 10-15% vīriešu un 20% sieviešu rietumvalstīs cieš no žultsakmeņu slimības, diemžēl ik gadu populācijas novecošanās dēļ šo pacientu skaitam ir tendence pieaugt. [1 ; 2 ] Slimības sastopamības biežumam ir tendence pieaugt līdz ar pacientu vecumu (visbiežāk simptomi parādās pēc 50 gadu vecuma sasniegšanas), 20% sieviešu un 10% vīriešu pēc 60 gadu vecuma ir žultsakmeņi. [2 ; 8 ] Savukārt 10-18% pacientu ar simptomātisku žultsakmeņu slimību vienlaikus ir arī holedoholitiāze, kuras savlaicīga diagnostika izšķir ārstēšanas taktiku.
Lai arī nav apkopotu precīzu statistikas datu, nav pamata domāt, ka Latvijā žultsakmeņu slimība ir retāka kā citur Eiropā.
Žultsakmeņu veidošanās patoģenēze (apburtais loks)
Galvenais žultsakmeņu veidošanās iemesls ir žultsskābju, bilirubīna, holesterīna un minerālvielu metabolisma traucējumi, kā arī to enterohepatiskās cirkulācijas traucējumi, kas, savukārt, veicina akmeņu veidošanos aknu žultsvados, kopējā žults-vadā vai žultspūslī. Šobrīd pieņemts runāt par triju veidu akmeņiem - holesterīna, jaukta tipa un pigmenta akmeņiem. Jaukta tipa akmeņi sastāv no visiem iepriekš minētajiem komponentiem, to attiecība/sastāvs akmeņos var atšķirties. Holesterīna akmeņi sastāv no holesterīna kristāliem un mucīna glikoproteīniem, bet pigmenta akmeņi sastāv no kalcija bilirubināta, žultsskābju sāļiem, taukskābēm, mucīna un apmēram 20% holesterīna. [5 ] 75-80% gadījumu ASV un Eiropā konstatē holesterīna akmeņus, 20-30% - jauktos vai pigmenta akmeņus. [3 ] Žultsakmeņi var veidoties arī žultsvadu un žultspūšļa epitēlija bojājuma gadījumā, ko veicina infekcijas klātbūtne. Baktērijas, fibrīns un bojātais epitēlijs kļūst par substrātu, uz kura nogulsnējas holesterīna kristāli, tādējādi kļūstot par kristalizācijas centriem, kas sekmē akmeņu veidošanos.
Akmeņu veidošanās ir sekas ilgstošām izmaiņām taukskābju enterohepatiskajā cirkulācijā vai pat nopietnam iepriekš nediagnosticētam aknu bojājumam. Veicot holecistektomiju, iespējams atbrīvoties no žults-pūšļa un žultsakmeņiem, taču žultsakmeņi ir tikai "aisberga redzamā daļa" un dzīvesveida, ēšanas paradumu vai aknu patoloģijas nediagnosticēšanas un neārstēšanas dēļ nākotnē var rasties jau daudz nopietnākas veselību un pat dzīvību apdraudošas situācijas (holedoholitiāze, holangīts, akūts biliārs pankreatīts, dzelte, aknu abscesu veidošanās u.c.). Nemainot dzīvesveidu un nediagnosticējot aknu funkcionālās un strukturālās izmaiņas, pacients riņķo "apburtajā lokā", no kura izrauties dažbrīd ir ļoti sarežģīti.
Žultsakmeņu slimības komplikācijas
Visbiežāk žultsakmeņi neizraisa simptomātiku, to atklāšana notiek nejauši (ultrasonoskopijas vai operācijas laikā). Pacientiem ar diagnosticētu ŽAS gada laikā atkārtotu biliāru koliku risks ir aptuveni 30%. Jāatceras, ka šiem slimniekiem kādu no žultsakmeņu slimības komplicētām formām atrod pat 20% gadījumu (skat. 1. attēlu). [4 ]
1. attēls
Biežākās simptomātiskas un komplicētas ŽAS formas [5]
Žultsakmeņu slimības komplikācijas un to klīniskās izpausmes
Šobrīd pieņemts runāt par vairākām komplicētām žultsakmeņu slimības formām.
Holedoholitiāze
Holedoholitiāze ir visbiežākā komplicētas žultsakmeņu slimības forma, šo komplikāciju konstatē 10-18% pacientu ar simptomātisku ŽAS. Holedoholitiāzes iemesli ir dažādi. Konkrementi var veidoties tieši žultsvadā (primāra holedoholitiāze) vai migrēt no žultspūšļa (sekundāra holedoholitiāze). ASV un Rietumeiropā biežāk konstatē sekundāros žultsakmeņus. Primārie žultsakmeņi veidojas ļoti reti, biežāk aziātiem, to asociē ar bakteriāla holangīta sastopamību šajā populācijā. Tomēr arvien palielinās holedoholitiāzes gadījumu skaits pēc laparoskopiskas holecistektomijas, ja pacienta pirmsoperācijas izmeklēšana bijusi nepilnīga, īpaši stacionāros ar ierobežotām diagnostikas iespējām un nelielu pieredzi.
Galvenie simptomi ir sāpes labajā paribē un epigastrijā, febrīla temperatūra un mehāniska dzelte (Šarko triāde, kas raksturīga holangītam). Taču visbiežāk holedoholitiāze ir papildu atrade slimniekiem, kas stacionēti ar žultsakmeņu kolikas epizodi. Lai savlaicīgi (pirms holecistektomijas plānošanas un veikšanas) atklātu holedoholitiāzi, ārkārtīgi būtiski ir izvērtēt ultrasonogrāfijas datus (kopējā žultsvada diametrs, aknu žultsvadu platums, žultsakmeņu lielums un lokalizācija), kā arī netiešās laboratorās pazīmes (paaugstināts aknu fermentu AlAT, AsAT, SF, bilirubīna līmenis). Pat nelielas un nebūtiskas izmaiņas šajos rādītājos var liecināt par holedoholitiāzi, tāpēc jāprecizē diagnoze. Vienlaikus jāatceras, ka žultsakmeņi, kas ir < 5 mm, bieži spontāni migrē uz divpadsmitpirkstu zarnu, neradot nekādu simptomātiku, savukārt akmeņi, kas ir > 5 mm, 85% gadījumu rada biliāru obturāciju ar holangīta un dzeltes attīstību. [7 ]
Holangīts
Holangīts ir bakteriāls žultsvadu iekaisums. Visbiežāk infekcija žultsvados nokļūst no žultspūšļa un zarnām, retāk žults inficēšanās notiek ar asinīm no vārtu vēnas vai ar limfu. Florā prevalē Grama negatīvās baktērijas - E. coli , Klebsiella , Pseudumonas , Proteus un enterokoki. Šī ir bīstamākā un nopietnākā žultsakmeņu slimības komplikācija. Mirstība ir aptuveni 5%, taču, ja pievienojas hipotensija, mentāli traucējumi un vairāku orgānu bojājumi, kas liecina par smagas sepses attīstību, mirstība ievērojami pieaug. [3 ; 7 ]
Obturācijas dzelte
Obturācijas dzelte pacientiem ar komplicētu žultsakmeņu slimību ir bieži. Objektīvi dzelti var novērot, ja seruma bilirubīns ir vismaz 40-50 mkmol/l. [7 ]
Pacientam ir tumšs urīns, žultsvadu pilnīgas obturācijas gadījumā fēces kļūst aholiskas. Žultsskābes nokļūst asinsvados un nogulsnējas nociceptīvo nervgalu sinapsēs, radot spēcīgas niezes sajūtu.
Žultsakmeņu pankreatīts
Žultsakmeņu migrācija caur kopējo žultsvadu līdz tā ampulārajai daļai vai Odi sfinkteram var izraisīt žultsvada un aizkuņģa dziedzera izvadkanāla obstrukciju, šādos gadījumos attīstās žultsakmeņu pankreatīts. Nozīmīgāks biliāra pankreatīta attīstības risks ir pacientiem ar maza izmēra žultsakmeņiem vai mikrolitiāzi (angliski - sludge ). Gadījumos, kad tiek konstatēti sīki žultsakmeņi, rekomendējama holecistektomija, negaidot pirmo simptomu parādīšanos. Akūts žultsakmeņu pankreatīts 80% gadījumu norit vieglā formā, taču 20% attīstās smagas nekrotizējošas slimības formas ar augstu mirstības līmeni. [4 ] Biliāra pankreatīta pacientiem holecistektomija jāveic uzreiz stacionārā, iepriekš izslēdzot holedoholitiāzes iespējamību. Ja holecistektomiju atliek, 61% pacientu žultsakmeņu pankreatīta recidīva dēļ tiek stacionēti atkārtoti. [8 ]
Holecistoenteriska fistula
Holecistoenteriskas fistulas patoģenēzē ir ilgstošas simptomātiskas ŽAS laikā izveidojies "izgulējums" starp žultspūsli un kādu no dobajiem orgāniem - resno zarnu, duodenu, kuņģi, tievo zarnu. Tā ir ļoti reta patoloģija (0,1% gadījumu). [2 ] 75% gadījumu izveidojas holecistoduodenālā fistula, 10-15% - holecistokoliskā fistula. Lielākā daļa žultsakmeņu, kas caur fistulu migrē uz kuņģa-zarnu traktu, nerada nekādas sūdzības. Tomēr, ja žultsakmeņi ir lielāki par 2-2,5 cm, var nosprostoties tievās zarnas lūmens un attīstīties žultsakmeņu ileuss. [4 ] Žultsakmeņu ileusu diagnosticē 1-4% zarnu obturācijas gadījumu, visbiežāk sievietēm pēc 65-70 gadu vecuma. [5 ]
Žults peritonīts
Žults peritonīts ir žultsskābju radīts ķīmisks vēderplēves kairinājums. Biežākais iemesls ir žultspūšļa perforācija, taču žults vēderplēves dobumā var noplūst no kopējā žultsvada, ductus cysticus vai ductus hepaticus , ja pēc holecistektomijas nav noslēgti žultsvadi vai ir radies to jatrogēns bojājums. Žultspūšļa perforāciju konstatē 10,6% slimnieku, kas akūta kalkuloza holecistīta dēļ operēti neatliekami, savukārt pacientiem ar akūtu holecistītu, kas sākotnēji ārstēti konservatīvi, šī komplikācija ir vēl biežāk. Mirstības rādītājs no žults peritonīta ir augsts. [5 ] Tā kā žults vēderplēvi kairina ķīmiski, spilgti izteiktas peritonīta simptomātikas trūkst un visai bieži žults peritonītu diagnosticē novēloti, kad jau pievienojusies sekundāra bakteriāla infekcija. [6 ]
Aknu abscess
Aknu abscess ir samērā reta žultsakmeņu slimības komplikācija. [3 ] 30-60% gadījumu aknu abscess ir sekas biliārai obstrukcijai un hroniskam kalkulozam holangītam. Retāk tie attīstās neoplastisku procesu, iekaisīgu slimību, žultsvadu striktūru dēļ. Visbiežāk aknās veidojas vairāki abscesi, kas klīniski izpaužas ar sistēmiskās iekaisuma reakcijas sindroma (SIRS) simptomātiku, ļoti bieži šiem slimniekiem novēro sepsi un septicēmiju. Solitāru abscesu veidošanās saistīta ar pēcoperācijas komplikācijām vai biliārā trakta stentēšanu. [5 ; 7 ]
Diagnostikas algoritms
Žultsakmeņu diagnostika ir samērā vienkārša, kā sijājošā atlases metode tiek rekomendēta vēdera dobuma USS. Tomēr holedoholitiāzes diagnostika dažbrīd ir sarežģīta un laikietilpīga (skat. 2. attēlu).
2. attēls
Diagnostikas un terapijas algoritms, ja ir aizdomas par holedoholitiāzi
Laboratorijas diagnostika
Pacientam ar aizdomām par holedoholitiāzi jāizvērtē aknu fermentu (AlAT, AsAT) aktivitāte asinīs. AlAT, AsAT vērtību ievērojama (10-15 reizes) paaugstināšanās netieši var norādīt uz pilnīgu žultsvadu obstrukciju. Būtiski ir noteikt kopējā un tiešā bilirubīna līmeni, kā arī sārmainās fosfatāzes (SF) un gammaglutamiltransferāzes (GGT) koncentrāciju serumā. Pacientiem ar holedoholitiāzi, holangītu un obturācijas dzelti šie rādītāji būs virs normas. Seruma lipāzes līmeņa trīskārtēja paaugstināšanās attiecībā pret normu liecina par aizkuņģa dziedzera iesaisti iekaisuma procesā.
Radioloģiskā izmeklēšana
Visiem pacientiem ar aizdomām par žultsakmeņu slimību tiek rekomendēta transabdominālā ultrasonogrāfija (TA USG). Tā ir skrīninga metode, nelielo izmaksu un drošuma dēļ to nereti izvēlas kā pirmo un dažbrīd arī vienīgo izmeklējumu. [9 ] ŽAS diagnostikā šai metodei ir augsts specifiskums (94-98%) un reaģētspēja (91-95%). Diemžēl holedoholitiāzi grūti verificēt pat pieredzējušam speciālistam ar labu aprīkojumu. [10 ] Tikai aptuveni 50% pacientu ar aizdomām par holedoholitiāzi to var diagnosticēt ar USG metodi. Šajos gadījumos ārkārtīgi būtiski ir izvērtēt netiešas pazīmes, kas varētu liecināt par žults atteces traucējumiem - dilatēts žultspūslis ar sīkiem konkrementiem tajā, sarucis, sklerotizēts žultspūslis, dilatēti intrahepatiskie žultsvadi un/vai kopējais žultsvads > 6 mm, ko izmeklējuma laikā var izvērtēt 80-90% gadījumu. [3 ]
Magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija (MRHPG) ir neinvazīva metode žultsceļu izmeklēšanai ar augstu reaģētspēju (75-80%) un specifiskumu (94%). Taču šī metode ir visai dārga un daudzviet nav pieejama.
Endoskopiskā ultrasonogrāfija (EUS) ir mazinvazīva metode galvenokārt ekstrahepatisko žultsceļu izmeklēšanai, reaģētspēja 88-95%, specifiskums 96%. Pieejamība ir ierobežota.
Endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija (ERHPG) pašlaik netiek rekomendēta kā izvēles diagnostikas metode slimniekiem ar aizdomām par holedoholitiāzi, jo tā ir invazīva un saistīta ar relatīvi nopietnu komplikāciju risku (pat dzīvību apdraudošas komplikācijas, piemēram, smags akūts pankreatīts, duodena perforācija uz retroperitoneālo telpu, asiņošana).
Intraoperatīva holangiogrāfija (IOH) ir metode ar augstu reaģētspēju (85%) un specifiskumu (99%), tomēr metodes būtiskākie trūkumi ir samērā lielā staru slodze, nepieciešamība atvērt žults izvades sistēmu un procedūras ilgums.
Intraoperatīvā ultrasonoskopija (IUS) ir jaunākā komplicētas ŽAS diagnostikas metode, pieredzējuša speciālista rokās šim izmeklējumam ir augsta reaģētspēja (80-90%) un specifiskums (99%). IUS izmantojama gan vaļēju, gan laparoskopisku operāciju laikā. Diagnostika notiek ļoti ātri, nav nepieciešamības atvērt žults izvades sistēmu, nav staru slodzes un izmeklējumu vienas operācijas laikā iespējams ērti atkārtot vairākas reizes. Ar IUS palīdzību var vizualizēt intrahepatisko un ekstrahepatisko žultsvadu anatomiju, žultsakmeņu lokalizācijas vietu, aptuveno lielumu, skaitu, ķirurgam tā sniedz būtisku informāciju operatīvās taktikas plānošanā. Ļoti svarīgi ir tas, ka IUS veikšanai nav absolūtu kontrindikāciju. [9 ; 10 ]
Šobrīd RAKUS stacionārā "Gaiļezers" lielākajai daļai pacientu ar aizdomām par holedoholitiāzi (arī pacientiem ar akūtu žultsakmeņu pankreatītu), ja nav būtisku ar operāciju saistītu risku, iespējama laparoskopiska žultsceļu ķirurģiska sanācija, veicot IOS un nepieciešamības gadījumā arī laparoskopisku holedohoskopiju ar konkrementu evakuāciju. Pēc žultsvadu revīzijas veic kontroles IOS, lai pārliecinātos, vai nav atlieku konkrementu. Izmantojot šo taktiku, ievērojami saīsinās stacionēšanās ilgums, jāveic mazāk dārgu un laikietilpīgu izmeklējumu.
Holedohoskopija
Metodi pirmoreiz izmantoja profesors Heiji Kawai 1976. gadā Japānā. [11 ] Šobrīd viena posma laparoskopiska holecistektomija ar sekojošu žultsvadu revīziju (holedohoskopija) holedoholitiāzes gadījumā ir standarta procedūra specializētos hepato-pankreato-biliārās ķirurģijas centros.
Holedohoskops ir ārkārtīgi smalks, elastīgs endoskops 2,2-2,5 mm diametrā, kas savienojams ar videosistēmu, endoskopam ir arī darba kanāls manipulāciju veikšanai (skat. 3. attēlu).
3. attēls
Fleksiblais holedohoskops
Holedohoskopija tiek veikta, ja IOS laikā vai ar IOH palīdzību tiek atklāta holedoholitiāze. Šo procedūru iespējams veikt gan akūtiem, gan arī plānveida pacientiem, kā arī slimniekiem, kam anamnēzē jau bijusi holecistektomija. Relatīva metodes kontrindikācija ir akūts holecistīts ar izteiktu iekaisumu subhepatiskajā telpā, aknu ciroze, masīvas meta- stāzes vēdera dobumā, plašs saaugumu process subhepatiskajā telpā. Tehniski laparoskopiska holedohoskopija nav iespējama gadījumā, ja ductus choledochus diametrs < 4 mm.
Operācijas pieeja ir caur ductus cysticus vai ductus choledochus . Transcistiska pieeja indicēta, ja akmeņu lielums < 5 mm, to skaits nav vairāk par 8, kā arī tad, ja ductus cysticys diametrs > 4 mm un kopējā žultsvadā tas ieplūst taisni vai laterāli. Gadījumos, ja akmeņu lielums > 6 mm, to skaits vairāk par 9 un kopējā žultsvada diametrs > 1 cm, kā arī tad, ja ductus cysticus dilatācija nav iespējama vai holedohoskopija caur to neizdodas, indicēta transduktāla pieeja. [9 ; 15 ; 17 ]
4. attēls
Laparoskopiska žultsvadu vizualizācija ar intraoperatīvo holedohoskopu (shematiski)
Transduktālā pieeja ir tehniski sarežģītāka, operācija ir ilgāka. Pilnīgu konkrementu evakuāciju transcistiska pieeja nodrošina 70-80% gadījumu, bet transduktāla - 90% gadījumu. Transcistiskas pieejas gadījumā komplikāciju attīstības risks ir 5-10%, transduktālas pieejas gadījumā 5-18%. [15 ] Biežākās komplikācijas ir žults noplūde subhepatiskajā telpā un asiņošana.
5. attēls
Holedohoskopija. Pēc ductus cysticus dilatācijas caur troakāru ievada holedohoskopu un nokļūst kopējā žultsvada distalajā daļā
Akmeņus no žults izvades sistēmas var evakuēt, fragmentējot un izskalojot uz divpadsmitpirkstu zarnu, evakuējot ar speciālu groziņu palīdzību vai izmantojot balonkatetrus. Žultsakmeņu evakuācija no kopējā žultsvada parādīta 4., 5. un 6. attēlā. Dažkārt pēc žultsceļu revīzijas žultsvados jāatstāj stomas, tomēr pēdējo gadu publikācijas stomu izmantošanu nerekomendē. [12 ; 13 ] Daudzu pētījumu dati liecina, ka pilnīgas žultsvadu sanācijas gadījumā visefektīvākais veids žults sistēmas slēgšanai ir primāra šuve.
6. attēls
Holedohoskopija. Konkrementa evakuācija ar groziņu no kopējā žultsvada
Priekšrocības, salīdzinot ar ERHPG
ERHPG ir invazīva manipulācija, kad, endoskopiski asistējot rentgena kontrolē, žultsceļos tiek ievadīta kontrastviela, tos vizualizējot un radot terapeitiskas manipulācijas iespējas. [16 ] Jāatceras, ka retrogrāda žultsceļu kanilēšana un kontrastvielas ievade tajos ir tehniski sarežģīta procedūra, savukārt kontrastvielas nokļūšana aizkuņģa dziedzera izvadkanālā saistīta ar nopietnu akūta pankreatīta attīstības risku. Pozitīvas atrades gadījumā (konkrementi kopējā žultsvadā) šīs manipulācijas laikā rekomendēta papillosfinkterotomija, lai atvieglotu konkrementu evakuāciju no žults izvades sistēmas un nodrošinātu adekvātu žults atteci no aknām. Tā kā šī metode ir invazīva un saistīta ar visai nozīmīgu komplikāciju attīstības risku, šobrīd to rekomendē veikt kā terapeitisku, nevis diagnostisku manipulāciju.
Holedohoskopijas laikā atšķirībā no ERHPG žultsceļi tiek kanilēti proksimāli no kopējā žultsvada un aizkuņģa dziedzera vada saplūšanas vietas un procedūras laikā netiek izmantota rentgenkontrastviela, līdz ar to akūta pankreatīta attīstības risks samazināts līdz minimumam. Žultsceļi tiek vizualizēti tiešā redzes kontrolē, kas ir būtiska priekšrocība, salīdzinot ar vizualizāciju tikai rentgena kontrolē. Metode izmantojama arī ļaundabīgu slimību gadījumā, jo diagnozes precizēšanas nolūkā iespējams veikt biopsiju, kā arī žults aspirāciju citoloģiskās un mikrobioloģiskās izmeklēšanas veikšanai.
Protams, arī holedohoskopijai ir ierobežojumi, dažkārt tā jākombinē ar ERHPG vai jāmaina operācijas taktika un jāpabeidz tradicionāli. Tomēr holedohoskopijas ienākšana ikdienas praksē būtiski paplašinājusi komplicētas ŽAS ārstēšanas iespējas, tādējādi uzlabojot ārstēšanas rezultātus.
RAKUS pieredze
RAKUS stacionāra "Gaiļezers" Vispārējās un neatliekamās ķirurģijas klīnikā intraoperatīvo holedohoskopiju izmanto kopš 2012. gada. Procedūra tiek veikta gan akūtu, gan plānveida operāciju laikā. Visiem slimniekiem, kam klīniski vai laboratori ir aizdomas par holedoholitiāzi un kam nav nozīmīgu operācijas riska faktoru, intraoperatīvi tiek veikta sonoskopija un pozitīvas atrades gadījumā - laparoskopiska žultsceļu sanācija. Šādas taktikas ievērošana ļauj būtiski samazināt izmeklējumu un invazīvu manipulāciju skaitu, operāciju iespējams veikt ātrāk, līdz ar to kopējais stacionēšanas ilgums ievērojami saīsinās.
Šobrīd holedohoskopija veikta 50 pacientiem. Visi ārstēšanās procesā iegūtie klīniskie dati tiek reģistrēti un apkopoti. 27 pacientiem holedohoskopija tika veikta caur d. cysticus pieeju (vidējais operācijas ilgums 91,48 min.), 23 pacientiem caur d. choledochus , vidējais operācijas ilgums 131,5 min. Nevienam slimniekam netika izmantotas holedohostomas, žultsvads visos gadījumos tika slēgts primāri. Pilnīga laparoskopiska žultsceļu sanācija notika 94% gadījumu. Stacionārā slimnieki pavadīja vidēji 10,6 dienas. Kopējā letalitāte pētāmajā populācijā bija 0%.
Secinājumi
Simptomātiskas ŽAS un arī holedoholitiāzes pacientu skaitam ir tendence pieaugt. Pat nelielas izmaiņas asins bioķīmiskajās analīzēs var netieši norādīt uz holedoholitiāzes iespējamību; savlaicīga tās diagnostika ir izšķirīga ārstēšanas taktikas noteikšanā un izvēlē. Holedohoskopija ar žultsceļu revīziju un viena posma laparoskopisku holecistektomiju ir izvēles metode pacientiem ar intraoperatīvi diagnosticētu holedoholitiāzi, kuriem nav nozīmīgu operācijas riska faktoru. Šīs metodes izmantošana būtiski saīsina ārstēšanās ilgumu stacionārā, samazina kopējās ārstēšanās izmaksas, nodrošinot ātru un drošu pacienta atveseļošanos un darbaspēju atjaunošanu.
