Dati Veselības statistikas datubāzē šobrīd rāda, ka 2020. gadā Latvijā no janvāra līdz novembrim reģistrēti 235 jauni inficēšanās ar HIV gadījumi. 2019. gadā vēlīni atklāto gadījumu (CD4 šūnu skaits zem 350 vai pacientam jau ir klīniski simptomi) īpatsvars bija 63 %! Tas ir nepiedodami liels skaitlis, ko mazināt var tikai sabiedrības un mediķu izpratne par agrīnu testēšanu un terapijas sākšanu.
Lai tēmu aktualizētu un rosinātu kolēģus iesaistīties procesā, Doctus 2021. gada februārī sarunājās ar asoc. prof. Guntu Stūri, RAKUS stacionāra “Latvijas Infektoloģijas centrs” HIV/AIDS un neskaidro drudžu nodaļas vadītāju, kura ir viens no galvenajiem HIV/AIDS pacientu aprūpes speciālistiem un noteikti arī sargeņģeļiem Latvijā.
HIV/AIDS raksturojums
Lūdzu, raksturojiet mūsdienu HIV/AIDS pacientu: vecums, dzimums, nodarbošanās. Visticamāk, tas vairs nav tik viennozīmīgs raksturojums kā pirms gadiem 20—30.
Stereotipi ir mainījušies. Pašos pirmsākumos tie bija minoritāšu pacienti, vīrieši ar homoseksuālu orientāciju. Vēlāk, Latvijā ienākot i/v narkotikām, HIV pacientu vidū dominēja gados jauns, aktīvs narkotiku lietotājs bez īpašas izglītības un darba vietas. Šobrīd HIV infekcijai vienas konkrētas sejas nav. Un te parādās problēma attiecībā uz sijājošo diagnostiku — daudzi no mums vēl dzīvo senā pārliecībā, ka HIV infekcija skar tikai narkotiku lietotājus un homoseksuāli orientētus cilvēkus.
Ja paskatās reālo situāciju — tā ir heteroseksuāla sieviete vai vīrietis 30—50 gadu vecumā, ar dažādu izglītības līmeni, vidēji 3—4 partnerattiecībām dzīves laikā, bez jelkādiem uzskatāmiem riska faktoriem.
Tāpēc ir tendence slimību diagnosticēt brieduma gados (latentā stadija var ilgt 10—12 gadus), bet, kad parādās vēlīnās HIV/AIDS izpausmes, dažkārt infekciju atklāj 65—75 gados. Mēs viņus diagnosticējam vēlīni tās pārliecības dēļ, ka HIV Latvijā nav un ka “cilvēks parastais” ar HIV neslimo.
Šis varētu būt viens no klasiskākajiem mītiem sabiedrībā: HIV Latvijā nav. Kādi vēl ir mīti, kas vairāk izplatīti tieši mediķu vidē?
Tas, ka slimo tikai riska grupas, tādējādi nepiedāvājot testēties pārējiem. Ideālā gadījumā šāds HIV tests reizi gadā būtu jāveic katram seksuāli aktīvam cilvēkam, taču noteikti tas jādara vismaz reizi trīs gados un nekas nebūs nokavēts.
Daļai nav informācijas, ka tā ir ārstējama slimība — hroniska un vadāma, nevis fatāla infekcija. Absolūti visi HIV pacienti var pretendēt uz valsts apmaksātu terapiju un kontrolēt savu veselību, terapijas efektivitāti pie sava infektologa tik regulāri, cik tas nepieciešams. Šai slimībai piedēvē milzīgu fatālismu. Protams, izārstēt HIV/AIDS nevar, bet no cukura diabēta vai hipertensijas arī nevar izārstēt — arī tad lieto zāles visa mūža garumā!
Vēl — diagnozi un stadiju veido klīniskie simptomi un CD4 šūnu daudzums. Taču medicīnā stadijas uz atpakaļgaitu nekur pasaulē nemaina. Ja pacientam diagnosticēta C3 stadija, bet viņš ir lietojis terapijas līdzekļus un veselības stāvoklis vairs neatbilst C3 stadijai, mēs nevaram viņam šo stadiju nomainīt uz pirmo! Un tad veidojas mīts, ka tas ir slimnieks pēdējā AIDS stadijā, prognoze ir slikta, nav vērts ieguldīties, sūtīt uz rehabilitāciju. Bet pēdējā AIDS stadija nav galapunkts — tas nav paliatīvs onkoloģisks slimnieks, kuram tiešām nepieciešama vairs tikai paliatīva aprūpe.
Nākamais — tiklīdz mediķis savā priekšā ierauga HIV pacientu, visi simptomi tiek norakstīti uz HIV infekciju. Bet, ja cilvēks lieto antiretrovirālu terapiju, vīruss ilgstoši ir nenosakāms, tad imunitāte ir tāda pati kā jebkuram citam veselam cilvēkam. Un viņš var slimot ar visu to pašu, ar ko slimo “citi”, — viņam var reibt galva, tirpt rokas, sāpēt vēders. Un tas nav saistīts ar HIV infekciju!
Pateicoties terapijas pieejamībai, HIV pacientu mūžs pagarinās.
Jā, bet mūža ilgums korelē ar brīdi, kad HIV diagnosticēts. Ja diagnosticē ātri, pacients līdzestīgs — dzīve ir ilga un laimīga. Bet, ja diagnosticējam infekciju jau C3 stadijā ar vairākām oportūnistiskām infekcijām fonā, kas rada invaliditāti, tad dzīvildze varētu būt īsāka.
Ja paskatās vēsturiski, tad daži pirmie HIV pacienti Latvijā no astoņdesmitajiem gadiem dzīvo, ir jau pensijā, tomēr joprojām lieto terapijas līdzekļus. Tas apliecina, ka terapija ir efektīva un HIV infekcija ir hroniski vadāma slimība.
Arī ne ar HIV infekciju saistītās hroniskās slimības — cukura diabētu, kardiovaskulārās slimības — šiem pacientiem diagnosticē aizvien biežāk.
Tieši tā. Šeit varu piebilst vēl vienu aspektu, kāpēc HIV pacienti dzīvo ilgi. Retorisks jautājums jums: cik bieži esat bijusi pie sava ģimenes ārsta un nodevusi analīzes? HIV pacients nāk pie ārsta un nodod analīzes vairākas reizes gadā, izrunā visas sūdzības. HIV pacientam citas veselības problēmas iespējams diagnosticēt agrīni, jo viņš ir ļoti uzraudzīts. Mēs uzreiz reaģējam, ja ir kādas izmaiņas analīzēs. Likumā noteikts, ka zāles saņem nevis pie medicīnas māsas vai koordinatora, bet tikai pie ārsta. Tāpēc HIV/AIDS pacienta vizīte vienmēr ir pie ārsta.
Testēšana un sadarbība ar ģimenes ārstu
Ir dzirdēts, ka Covid–19 pandēmija ietekmē HIV pacientu testēšanas apjomu. Vai arī šajā laikā Latvijā vērojams ar HIV inficēto pieaugums?
Katru nedēļu uzskaitē nāk jauni pacienti, bet viņu ir mazāk. Pandēmijas fonā ir grupas, kas netiek testētas tik aktīvi. Piemēram, uz HIV vienmēr tiek testēti asins donori, bet arī viņu skaits mazinājies. Cilvēki šobrīd nedara neko tādu, kas ir atliekams, piemēram, profilaktiskās pārbaudes. Grūtnieces gan tiek testētas kā līdz šim.
Katru gadu mūsu nodaļā, kas ir gan HIV/AIDS, gan drudža nodaļa, tika stacionēti 12—13 HIV pacienti akūtā stadijā, tātad pašā sākumā, ar vētrainu, bieži vien infekciozai mononukleozei līdzīgu gaitu. Pagājušajā gadā pandēmijas dēļ manā nodaļā tādi ir bijuši tikai divi. Visticamāk, tas nozīmē, ka cilvēki palikuši mājās, ārstējušies simptomātiski, tikuši galā ar tā brīža situāciju un līdz mums nav nonākuši. Un, protams, HIV tests nav veikts. Vēl viena nianse: šobrīd daļa jaundiagnosticēto akūto HIV, ko atklāj reģionos, tur arī paliek. Iepriekš šos reģionos atklātos gadījumus tomēr pārvirzīja uz LIC, šobrīd to nedara Covid–19 pandēmijas dēļ.
Kādu padomu varat sniegt ģimenes ārstiem pacientu HIV testēšanas taktikas izstrādē? Tātad pirmais punkts — reizi trīs gados motivēt katru seksuāli aktīvu pacientu testēties.
Jā. Mans padoms būtu atrast un formulēt vienkāršus, medicīniski ikdienišķus vārdus, lai šo testu piedāvātu. Sarunā ar kādu no ģimenes ārstiem man ļoti patika viņa taktika, kā uzrunāt pacientu testēšanai rudens periodā: vasara pavadīta, ceļojumi bijuši, veiksim standarta izmeklēšanu — paņemsim asins analīzes, cukuru, holesterīnu, pie reizes HIV analīzi. Pilnīgi nevainīgi un nepiespiesti sarunā iepītas rekomendācijas. Pacients to uztver kā aicinājumu kompleksi pārbaudīties. Cilvēks iestāsies nolieguma pozā, nevēlēsies izmeklēties, ja uzruna būs pārāk tieša vai konkrēti uz viņu vērsta. Bet mums ir svarīgi noķert šo pacientu pirms AIDS stadijas, kad vēl nav acīmredzamu klīnisko simptomu.
Kāda ir ģimenes ārsta taktika, atklājot jaunu HIV gadījumu savā praksē?
Tagad pie HIV pozitīva rezultāta laboratorijas uz analīžu lapas jau norāda, ka nepieciešama infektologa konsultācija, ir norādītas vietas un tālruņu numuri, kur tālāk pacients jāvirza. Pēc tam jāsaņem drosme un jārunā ar pacientu. Saprotams, ka neviens negrib paziņot šos sliktos jaunumus, bet tas ir jādara. Diemžēl bijuši gadījumi, kad analīzes ieliktas aploksnē un pacients aizsūtīts pie infektologa. Un cilvēks pat nav informēts, kāpēc viņš te atnācis. Ievadsarunai ir jābūt obligāti! Morālam atbalstam jābūt, pacients jāmotivē aiziet līdz infektologam. Novērojam skaita atšķirības tiem, kas ir saņēmuši HIV pozitīvu rezultātu, un tiem, kas aizgājuši līdz infektologam. Tāpēc ārstam jāpaskaidro, ka ir valsts finansēta aprūpe un medikamenti, ka neviens uz viņu šķībi neskatīsies, netiks moralizēts un ka šī ir tāda pati diagnoze kā jebkura cita.
Vai pacients infektologu var apmeklēt ne tikai Rīgā, bet arī reģionā?
Jā, bet problēma ar reģionālajiem infektologiem mēdz būt tāda, ka daļa pacientu baidās iet pie vietējā infektologa, jo mazās pilsētiņas un sabiedrības stereotipu dēļ kādam šķitīs pārāk aizdomīgi: redz, Bērziņa kungs trīsreiz gadā iet pie infektologa... Tāpēc liela daļa pacientu tomēr izvēlas doties uz Rīgu.
Kā jūs mazināt savu kolēģu ne–infektologu stigmu par HIV/AIDS pacientiem? Kā iedrošināt kolēģus nebaidīties strādāt ar HIV pozitīvu pacientu? Dzirdēti gadījumi, kad, piemēram, grūtnieču aprūpi cenšas novirzīt pie kolēģa blakus kabinetā.
Diemžēl arī bez konfliktsituācijām neiztiekam. Pareizi aizskārāt šo punktu par grūtniecēm — šai grupai stigmatizēta attieksme no kolēģiem ir vissāpīgākā. Mēs uzstājamies un runājam dažādās profesionālās asociācijās, ir dažādi izdales materiāli. Bet patiesībā HIV pacienta būtību kolēģis vislabāk izprot tikai tad, kad pats saskāries ar HIV pozitīva pacienta aprūpi.
Negribu teikt, ka tas ir labākais variants, kā mazināt stereotipus, bet, ja HIV pozitīvs pacients ir paziņa, tad bieži vien kļūst skaidrs, ka tie ir parasti cilvēki, ka tie nav tikai riska grupu pacienti, ka šāda slimība var būt jebkuram.
Esmu novērojusi tendenci, ka tur, kur praksē bijusi veiksmīga sadarbība ar vienu HIV pacientu, attieksme mainās, parādās situācijas izpratne.
Grūtāk lauzt gados vecāko kolēģu stereotipus. Pirms šīs pandēmijas pie manis vienmēr bijuši rezidenti, kas redzējuši darbu gan stacionārā, gan poliklīnikā. Stacionārā viņi redzēja vēlīni diagnosticētos vai nelīdzestīgos pacientus, kas lielākoties tiešām bija no riska grupas.
Bet poliklīnikā rezidenti redz tos, kas ir gudri, izglītoti pacienti un kas regulāri, noteiktos termiņos nāk pēc zālēm un uz analīzēm. Gaidīšanas rindā rezidenti redz māmiņas ar bērniem, seniorus, vīriešus uzvalkos, jauniešus. Viņi godīgi atzīst, ka, neredzot šo vidi, nebūtu iedomājušies nozīmēt HIV testu šeit redzētajiem pacientiem. Tas vēlreiz atgādina, cik HIV pacienta seja ir dažāda.
Antiretrovirālos medikamentus šobrīd lieto gandrīz visi HIV pacienti, un to nozīmēšana un nosacījumi ir infektologu atbildība. Kur ir ģimenes ārsta atbildība: medikamentu mijiedarbība, blakņu novērtējums?
Blaknes noteikti uzrauga infektologi. Mēs zinām visas medikamentu izpausmes, izvēlamies kombinācijas, lai blakņu nebūtu vai tās būtu iespējami mazākas. Ģimenes ārstam un jebkuram citam speciālistam jādomā par mijiedarbību. Te vienmēr ir jautājums, kurš var piekāpties, ja zāles mijiedarbojas, — kuram ir atkāpšanās ceļš un kuram nav.
Piemēram, vai ir citas medikamentozās terapijas iespējas, kā ārstēt cukura diabētu, vai tomēr infektologam būs jāpārdomā cita HIV ārstēšanas taktika.
Diemžēl tas nav iegājies rutīnā. Bieži izraksta nesaderīgus medikamentus. Gribu aicināt vienmēr pirms zāļu izrakstīšanas paskatīties e–veselībā un pārlūkot informāciju, ja kāds cits speciālists regulāri izraksta zāles, apskatīties nosaukumu un indikācijas. Tas ir jautājums par speciālista ieinteresētību.
Tā kā pacienti nāk reizi trijos mēnešos, cenšamies jautāt, kas šajā laikā noticis un vai nav izrakstītas kādas jaunas zāles. Tad mums ir iespēja koriģēt zāles savā pusē vai sūtīt izziņu ģimenes ārstam vai citam speciālistam, ka ir zāļu mijiedarbība un blakusslimības ārstēšanai lietojamās zāles tomēr jāmaina.
Covid–19 un HIV/AIDS
Tātad testēšanas apjoms kopumā mazinājies, bet vismaz grūtnieces testē kā līdz šim un testēšanas punkti arī joprojām strādā.
Jā! Un ir vēl viena laba lieta, kas attiecas uz stacionētiem Covid–19 pacientiem. Pēc algoritma visiem stacionārajiem Covid–19 pozitīvajiem pacientiem veic HIV testu. Jau Covid–19 pandēmijas pirmsākumos novēroja, ka Covid–19 plaušu bojājums gan klīniski, gan radioloģiski ir ļoti līdzīgs HIV infekcijas izraisītam pneimocistu bojājumam. Tāpēc gan pasaules rekomendācijās, gan pie mums algoritmā ir HIV testēšana, lai izslēgtu HIV infekciju.
Vai HIV/AIDS pacientiem ir lielāks risks saslimt ar Covid–19?
Nē, riski ir pilnīgi vienādi kā vispārējā populācijā.
Ko esat novērojusi par slimības gaitu — vai tā atšķiras pacientiem, kam nav tādu riska faktoru kā cukura diabēts vai aptaukošanās?
Slimības gaita ir smagāka. Bet arī šeit ir nianse. Smagāka gaita ir tiem, kas diagnosticēti vēlīni, kam nav vēl iestājies terapeitiskais efekts. Cilvēkam, kurš ilgstoši lieto antiretrovirālos medikamentus, kuram vīrusa slodze ir nenosakāma un CD4 šūnu skaits 700—800, slimības gaita ir tāda pati kā HIV negatīvam cilvēkam.
Tad klāt nāk tikai tie riska faktori, kas vispārējā populācijā, — adipozitāte, vīriešu dzimums utt. Esmu novērojusi, ka mani pacienti, kas regulāri nāk uz kontrolēm un pēc zālēm, tiešām neslimo smagāk. Bet, ja skatās plašāk, globālā līmenī, tad, protams, cilvēki ar imūndeficītu ir riska grupa un ar smagāku slimības gaitu. Tātad arī šeit varu atkārtot — svarīga agrīna diagnostika un ārstēšana, tad Covid–19 gaita šiem pacientiem visdrīzāk nebūs smaga.
Kādi ir apsvērumi par vakcināciju uz Covid–19 šai pacientu grupai? Tuvojas brīdis, kad vakcinēs arī imūnkompromitētos pacientus. Maijā šai grupai būtu jābūt vakcinētai, bet varbūt kāds no kolēģiem jāuzrunā atkārtoti, lai pārskata savu vakcinēto pacientu sarakstu?
Pirmkārt, HIV pacienti ierindoti prioritārajā grupā tieši tā apsvēruma dēļ, ka ir pacienti ar mazu CD4 šūnu skaitu un tāpēc slimo smagāk, bet, otrkārt, epidemioloģisko apsvērumu dēļ viņiem jāvakcinējas tāpat kā jebkuram citam, lai mainītos situācija valstī.
Neviena no Covid–19 vakcīnām nav dzīvā vakcīna, nav nekādas mijiedarbības ar zālēm, apdraudējuma vakcinācijai nav. Skaidrs, ka viņiem jāvakcinējas.
Formulējums vakcīnas saņēmējiem gan ir plašs: pacients ar imūndeficītu. Šeit var atzīmēt visus HIV pacientus neatkarīgi no viņu veselības stāvokļa. Tajā pašā laikā, ja viņš jau desmit gadus lieto zāles un ir ar labu imunitāti... Šobrīd cenšas prioritizēt onkoloģiskos slimniekus, kuri pēc ārstēšanas jau pārsnieguši piecu gadu dzīvildzi, tomēr vakcināciju nogaida, un vakcīnu pirmie saņem tie, kam ārstēšana, ķīmijterapija jāsāk tagad. Arī par HIV pacientiem mēs varētu runāt līdzīgi, dalīt apakškategorijās. Varbūt daļa tiešām varētu vakcinēties maijā.
Jebkurā gadījumā vakcinācija ir rekomendējama, lai apturētu šo epidēmiju.
Noslēgumā
Jau kopš 1983. gada pasaulē atzīmē starptautisko AIDS Candlelight Memorial jeb no AIDS mirušo piemiņas dienu. Maija trešajā svētdienā tiek organizēti pasākumi, lai ar klusuma brīdi un svecīšu aizdegšanu pieminētu visus no AIDS mirušos.
