Raksta mērķis ir pievērst uzmanību hipertensijas pacientu “vadīšanai”, jo paaugstināts asinsspiediens ir lielais riska faktors koronārai sirds slimībai, cerebrovaskulārai slimībai, perifēro artēriju slimībai, nieru mazspējai un priekškambaru mirgošanai. Katrs pacients atšķiras gan pēc anamnēzes, gan rakstura, gan vielmaiņas tipa, gan dzīvesveida.
Mums nav problēmu hipertensijas medikamentu piedāvājumā, taču galvenais ir izvēlēties piemērotāko un mazāk kaitīgo, lai sasniegtu mērķi, kas nav tikai ciparu mērķis. Būtiskākais ārsta un pacienta sadarbībā ir novērst un mazināt riska faktoru ietekmi, pazemināt asinsspiedienu (AS) līdz noteiktam skaitlim, mazināt strukturālus orgānu bojājumus (svarīgi arī tas, ko vēl labu dara zāles), mazināt un ārstēt komplikācijas jeb pavadošos klīniskos stāvokļus un nepasliktināt dzīves kvalitāti (svarīgi arī tas, ko sliktu dara zāles).
Kā izvēlēties medikamentus?
Kardiologa-internista ikdienas praksē jākonsultē hipertensijas pacienti, kam bieži vien ir nekontrolēts asinsspiediens un kas cieš no blaknēm. Daudzos pētījumos pierādīts, ka galvenais labums no ārstēšanas vērojams tieši pēc asinsspiediena pazemināšanas, un tas lielā mērā nav atkarīgs no lietotā preparāta. Lai sasniegtu ciparu mērķi, nepasliktinot dzīves kvalitāti un ņemot vērā orgānu izmaiņas un blakus slimības, lieti noderēs atgādinājums par preparātu galvenajām indikācijām, blaknēm un arī mijiedarbību, ko nereti neņem vērā. Vadlīnijās ieteikti četru grupu preparāti. Lielisks ir hipertensijas ABCD princips:
A - angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKEI) C09A pēc ATĶ klasifikācijas vai angiotensīna II receptoru antagonisti (ARB) C09CA pēc ATĶ klasifikācijas;
B - bēta adrenoreceptoru blokatori (BAB) C07 pēc ATĶ klasifikācijas;
C - kalcija kanālu blokatori (CaKB) C08 pēc ATĶ klasifikācijas;
D - diurētiskie līdzekļi C03A un C03B - mazefektīvas diurētiskās īpašības pēc ATĶ klasifikācijas.
Ieteikums ir pēc indikācijām sākt A vai B, vai C, vai D, novērtēt individuālo reakciju, mainīt sākuma preparātu no cita pāra: ja bija A vai B, ordinē C vai D un pretēji, vai sākt kombinēto terapiju - viens preparāts no pirmā pāra, otrs no otrā pāra, piemēram, A + D vai A + C, vai B + C, vai B + D. Pirmais pāris ir A - AKEI vai ARB un B - BAB, otrais pāris ir C - CaKB un D - diurētiskie līdzekļi.
Tālāk raksturotas šo četru grupu indikācijas, kontrindikācijas un biežākās blaknes.
AKEI lietošanas nosacījumi
Indikācijas
Arteriālā hipertensija (arī hipertensīvā krīze), akūts miokarda infarkts, pēcinfarkta kreisā kambara disfunkcija, hroniska sirds mazspēja, nefropātija, īpaši diabētiska ar vai bez proteīnūrijas, kardiovaskulāra protekcija, pacientiem pēc insulta.
Speciālas indikācijas: sastrēguma sirds mazspēja, hroniska nieru slimība, metaboliskais sindroms, priekškambaru mirgošana.
Kontrindikācijas
Noteiktas: grūtniecība, angioneirotiskā tūska, hiperkaliēmija, bilaterāla nieru artēriju stenoze. Iespējamās: sievietes ar reproduktīvo potenciālu.
Blaknes
Klepus un elpošanas traucējumi, galvassāpes un reiboņi, dispeptiskas sūdzības - slikta dūša, vemšana, garšas traucējumi - disgeizija, izsitumi, ortostatiska hipotensija, hiperkaliēmija, redzes traucējumi.
Mijiedarbība
Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi samazina AKEI efektivitāti, īpaši piesardzīgi izrakstāmi gados vecākiem pacientiem, kāliju saturošie diurētiķi var veicināt hiperkaliēmiju, cilpas diurētiķi var pastiprināt AKEI hipotensīvo darbību, antacīdi samazina AKEI efektivitāti, nitrāti, sotalols, pentoksifilīns palielina AKEI antihipertensīvo efektu, antidiabētiskie līdzekļi pastiprina hipoglikemizējošo efektu, hloramfenikols var veicināt asinsrades traucējumus, alkohols veicina asinsspiediena pazemināšanos, kokaīns palielina a-v blokādes rašanās riskus, tabaka mazina AKEI efektu, marihuāna veicina reiboni.
ARB lietošanas nosacījumi
Indikācijas un kontrindikācijas
Sirds mazspēja, stāvoklis pēc miokarda infarkta, diabētiska nefropātija, proteīnūrija/mikroalbumīnūrija, kreisā kambara hipertrofija, priekškambaru mirgošana, metaboliskais sindroms, AKEI ierosināts klepus. Kontrindikācijas līdzīgas kā AKEI.
Blaknes
Reibonis, hiperkaliēmija, nogurums, hipotensija, anēmija, nieru darbības traucējumi.
Mijiedarbība
ARB mijiedarbība ar citiem medikamentiem: tricikliskie antidepresanti, antipsihotiskie līdzekļi pastiprina hipotensīvo efektu, citi hipotensīvie līdzekļi pastiprina hipotensīvo darbību, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi samazina ARB efektivitāti; ja ARB lieto kopā ar AKEI - jānovēro nieru funkcijas. Šeit īpaša uzmanība pievēršama milzīgi plašajai nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošanai un it kā rezistentai hipertensijai.
BAB lietošanas nosacījumi
Indikācijas
Pēc miokarda infarkta, stenokardija, sirds mazspēja (uzmanīgi titrē, lieto garas darbības, metoprololu sāk ar 12,5 mg, bisoprololu vai nebivololu sāk ar 1,25 mg), priekškambaru mirgošana (ritma kontrolei un profilaksei), arteriāla hipertensija. Var lietot arī grūtniecības laikā.
Pēdējā laikā diskutē par BAB kā pirmās rindas preparātiem hipertensijas gadījumā. Meta-analīze (147 pētījumi ar iedalījumu pēc nejaušības principa) liecina, ka insulta profilaksē BAB efekts ir tikai nedaudz vājāks, bet pret koronāriem notikumiem un sirds mazspēju efekts ir līdzīgs kā citiem preparātiem, toties lielāka efektivitāte pierādīta pacientiem ar nesenu koronāru notikumu. BAB neiesaka pacientiem ar hipertensiju un daudzveidīgiem metaboliskiem riska faktoriem (piemēram, abdominālu aptaukošanos, izmainītu glikozes līmeni tukšā dūšā un traucētu glikozes toleranci). Mazāka dismetaboliskā darbība ir vazodilatējošiem BAB.
Kontrindikācijas
Noteiktas: 2.-3. pakāpes AV blokāde. Astma (varētu lietot vazodilatējošos BAB).
Iespējamās: metaboliskais sindroms, glikozes intolerance, atlēti un fiziski aktīvi cilvēki, HOPS (izņemot vazodilatējošos BAB), izteikti perifērās asinsrites traucējumi.
Blaknes
Bradikardija un vadīšanas traucējumi, sirds mazspēja, samazināta slodzes tolerance, atcelšanas sindroms. Vājums, nogurums, depresija, bezmiegs, slikti sapņi, seksuāla disfunkcija. Aukstas ekstremitātes, salšanas un tirpšanas sajūta, bronhospazmas, dislipidēmija, slikta dūša, sāpes vēderā, aizcietējumi, caureja, maskē hipoglikēmiju, veicina insulīnrezistenci, cukura diabētu.
Mijiedarbība
BAB nav ieteicami lietošanai kopā ar verapamila tipa kalcija antagonistiem, mazākā mērā diltiazēma tipa kalcija antagonistiem: tie negatīvi ietekmē sirds kontraktilitāti, AV vadīšanu. Nav ieteicams lietot kopā ar centrālas darbības prethipertensijas līdzekļiem (piemēram, klonidīnu, metildopu, moksonodīnu, rilmenidīnu): līdztekus lietošana kopā ar centrālas darbības prethipertensijas līdzekļiem var samazināt sirdsdarbības frekvenci, sirds izsviedi un vazodilatāciju. Uzmanīgi lietojami kopā ar I klases antiaritmiskajiem līdzekļiem (piemēram, hinidīnu, disopiramīdu, lidokaīnu, fenitoīnu, flekainīdu, propafenonu) un III klases antiaritmiskajiem līdzekļiem (piemēram, amiodaronu) - tie var pastiprināt ietekmi uz sirds uzbudinājuma atrioventrikulāro pārvadi. Uzmanīgi jālieto kopā ar insulīnu un perorāliem pretidiabēta līdzekļiem: tie pastiprina hipoglikemizējošo efektu. β adrenoreceptoru blokāde var maskēt hipoglikēmijas simptomus.
CaKB un dihidropiridīnu (DHP CaKB) lietošanas nosacījumi
Indikācijas un kontrindikācijas
Stenokardija, vecāki pacienti, sistoliskā arteriālā hipertensija, perifēro artēriju slimība, miega artēriju slimība, augstas pakāpes insulta risks, asimptomātiska ateroskleroze, metaboliskais sindroms, var lietot grūtniecības laikā.
Kontrindikācijas: tahiaritmijas, sirds mazspēja.
Verapamilu un diltiazēmu lieto galvenokārt ritma palēnināšanai.
Blaknes
Blaknes skat. tabulā.
Tabula
CaKB un dihidropiridīnu blaknes
Mijiedarbība
Amlodipīna mijiedarbība: vienlaicīga amlodipīna un spēcīgu vai mērenu CYP3A4 inhibitoru (proteāzes inhibitoru, azolu grupas pretsēnīšu līdzekļu, tādu makrolīdu kā eritromicīns un klaritromicīns, verapamils vai diltiazems) lietošana var izraisīt nozīmīgu amlodipīna iedarbības pastiprināšanos. Nedrīkst lietot kopā ar greipfrūtu sulu. Verapamila mijiedarbība: ar antiaritmiskiem līdzekļiem, bēta blokatoriem, inhalācijas anestēzijas līdzekļiem - sinerģiska, ar antihipertensīviem līdzekļiem, diurētiskiem līdzekļiem, vazodilatatoriem - sinerģiska, kopā ar digoksīnu - pastiprinās digoksīna koncentrācija, ar aspirīnu - palielinās nosliece uz asiņošanu, ar alkoholu pastiprinās alkohola darbība.
Diurētiskie līdzekļi (mazefektīvas diurētiskās īpašības). Hidrohlorotiazīds. Indapamīds
Indikācijas
Arteriāla hipertensija (īpaši izolēta sistoliska hipertensija gados vecākiem cilvēkiem), viegla sirds mazspēja, hipertensija negroīdu rasei.
Kontrindikācijas
Noteiktas: podagra. Iespējamās: metaboliskais sindroms, glikozes intolerance, grūtniecība, hiperkalciēmija, hipokaliēmija.
Blaknes
Traucēta glikozes tolerance, hiperglikēmija, podagra, hiperurikēmija, impotence, hipokaliēmija (devas atkarība), hiponatriēmija, hipokalciēmija, dislipidēmija (triglicerīdi, kopējais holesterīns (devas atkarība)), fotosensitivitāte (tiazīdi), aknu funkcijas traucējumi (encefalopātija).
Mijiedarbība
Ar litija preparātiem paaugstinās litija līmenis asinīs, ar antiaritmiskiem un antipsihotiskiem līdzekļiem - bīstamas aritmijas, ar nestereoīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem pavājinās hipotensīvais efekts, hipokaliēmijas risks pieaug, lietojot kopā ar gliko- un minerālkortikoīdiem, amfotericīnu, ar baklofēnu pastiprinās antihipertensīvais efekts, ar digoksīnu - pastiprinās hipokaliēmija, pavājinās pretdiabēta līdzekļu darbība. Uzmanīgi, ja lieto tiazīdu un BAB kombināciju, galvenokārt metabolisko blakņu dēļ.
Kombinācijas
Šobrīd ieteicamākās kombinācijas ir A + D vai A + C. Pieņemamas B + D, DHP CaKB + BAB, CaKB + D, DHP CaKB + NeDHP CaKB. Nav ieteicams AKEI + ARB, AKEI (ARB) + BAB, NeDHP CaKB + BAB, centrālas darbības preparāti + BAB. Vadlīnijās definēti arī dažādi ieteikumi par specifisku terapiju.
Ja ir kreisā kambara hipertrofija, ieteicamās grupas ir AKEI, CaKB, ARB.
Ja ir mikroalbumīnūrija, nieru disfunkcija - AKEI, ARB.
Ja asimptomātiska ateroskleroze - AKEI, ARB.
Intelektuālais potenciāls - AKEI, CaKB, ARB.
Ja ir seksuālā disfunkcija - ARB, AKEI, CaKB.
Ja ir fiziska slodze - AKEI, CaKB.
Ja iepriekš bijis miokarda infarkts - BAB, AKEI, ARB.
Ja ir stenokardija - BAB, CaKB.
Metaboliskais sindroms - AKEI, CaKB, ARB.
Pacientu tipu izvērtējums
Ar medikamentu individuālu izvēli vien nepietiek, jo saglabājas galvenais uzdevums - novērst un mazināt riska faktoru ietekmi. Kardiovaskulārās profilakses sastāvdaļas un mērķi.
Uzvedības pārmaiņas.
Smēķēšanas atmešana.
Racionāls uzturs: maz piesātināto tauku, vairāk pilngraudu produktu, augļu, dārzeņu, zivju.
Fiziskā aktivitāte: 2,5-5 stundas nedēļā vai 30-60 min. dienā.
Psihosociālo faktoru korekcija.
Liekās ķermeņa masas korekcija: ĶMI 20-25 kg/m2 un/vai vidukļa apkārtmērs < 94 cm vīriešiem un < 80 cm sievietēm.
Asinsspiediena kontrole: < 140/90 mmHg.
Lipīdu korekcija (samērīgi riskam): ļoti augts riska līmenis ZBLH < 1,8 mmol/l, augsts riska līmenis ZBLH < 2,5 mmol/l, mērens riska līmenis ZBLH < 3 mmol/l.
Cukura diabēta kontrole: HbA1C < 7%.
Antitrombotiskā terapija.
Pacienta līdzestība un ārstēšanas plāna izpilde.
Daudziem pacientiem ir tikai paaugstināts spiediens un nav nekādu citu strukturālu bojājumu vai citu slimību, tāpēc dzīvesveida korekciju sniegšanai svarīgi izvērtēt fenotipu: jāizvērtē psiholoģiskie faktori - personības tips (agresivitāte, izteikta paškontrole, nespēja rīkoties aktīvi), hronisks stress (hronisks laika trūkums, nepacietība), spriedze darbā - lielas prasības un niecīgas iespējas situācijas kontrolē.
Svarīgi izvērtēt neirohumorālo regulāciju - veģetatīvās nervu sistēmas simptomus, metaboliskos faktorus - lipīdus, svaru, insulīna rezistenci, miega apnoju. Moderni izsakoties, izvērtēt bio-psiho-sociālo modeli un iesaistīt pacientu ilgstošā dzīvesveida maiņas, izglītošanas un ārstēšanas procesā, veicinot spēju pašdziedināties.
Metaboliskais tips
Visvieglāk atpazīt metaboliskā tipa pacientus, jo noteicošās ir vielmaiņas problēmas. Mūsdienās labi pazīstamais metaboliskais sindroms, kas ir vairāku savstarpēji saistītu kardiovaskulāru un cukura diabēta riska faktoru kopums (aptaukošanās, īpaši abdomināla, palielināta glikēmija, paaugstināts asinsspiediens, paaugstināts TG un pazemināts ABLH līmenis), liecina par pacientu grupu ar hipertensiju, kuriem raksturīgas vielmaiņas izmaiņas. Ciparos tas izskatās šādi: vēdera apkārtmērs vīriešiem ≥ 102/94 cm, sievietēm ≥ 88/80 cm, TG ≥ 1,7 mmol/l, ABL < 1 mmol/lL vīriešiem un < 1,2 mmol/l sievietēm, AS ≥ 130/85 mmHg, glikozes līmenis tukšā dūšā ≥ 5,6 mmol/l. Šodien, lai runātu par metabolisko sindromu, pietiek ar diviem kritērijiem - aptaukošanos, īpaši abdominālu, un paaugstinātu TG līmeni.
Metaboliskā tipa pacientiem ar paaugstinātu asinsspiedienu raksturīga nomākta vielmaiņas sistēma; pašapziņa, pašnovērtējums "briedina" ķermeni; sociāli "pārāk stabili"; vairāk flegmatiski, laiski, kūtri, depresīvi; cieš no pagātnes; sliktāka pašapziņa, tieksme būt kontrolētam, par maz uztraucas; terapijas rezultātā nepiedzīvo augstu spiedienu, bet pazeminātu spiedienu; palielināts svars, pieņemas svarā stresa dēļ; insulīna rezistence, cukura diabēts; problēmas ar pamošanos, guļ daudz; veģetatīvais sindroms (sausa āda, neizteikts dermogrāfisms, aizcietējumi); sliktāka slodzes tolerance. Metaboliskā tipa pacientiem medikamentu izvēle ir par labu AKEI, CaKB, ARB, kā jau definēts vadlīnijās.
Pats galvenais ir iekustināt šos cilvēkus - gan fiziski caur svīšanu, gan psiholoģiski. Metabolisko tipu nevajadzētu nosodīt, jo parasti viņi ir kautrīgi un neiet ārā no mājām, tāpēc viņiem īpaši svarīgi izskaidrot slimības plusus, piemēram, ka asinsspiediens rada aktivitāti. Svarīgi integrēt fizisko aktivitāti ikdienas darbībās - ceļš uz darbu, iepirkšanās, sportiskās aktivitātes vismaz trīs reizes nedēļā (vismaz 150 minūtes nedēļā). Vīrieši biežāk svaru samazina ar kustību palīdzību, sievietes - ar ēšanu. Ieteiktas pastaigas jebkuros laikapstākļos, var iegādāties suni. Vismaz 44 kontrolētos pētījumos ar iedalījumu pēc nejaušības principa par 2674 dalībniekiem pētīta fiziskās aktivitātes ietekme uz asinsspiedienu miera stāvoklī: sistoliskais spiediens pazeminājās vidēji par 3,4 mmHg, diastoliskais - par 2,4 mmHg. Galvenais ir atrast regulāru fizisku nodarbi, kas rada prieku.
Metaboliskajam tipam jāpārtrauc vai jāsamazina alkohola lietošana, noteikti nepieciešamas atslodzes dienas (rīsi, augļi, sulas), iespējami drīz jāsāk cukura diabēta diēta, jāsaka "nē" sāls pievienošanai, tas jāaizvieto ar garšaugiem, nekādu saldo dzērienu starp ēdienreizēm. Par miegu: jāaktivē - jāceļas stundu agrāk - motivācija - kustības. Jātrenē arī jutekliskā uztvere, tāpēc ieteikta gleznošana, mākslas baudīšana. Pamatziņa metaboliskajam tipam: regulāra kustība ar prieku.
Nervozais/nervu tips
Nervozais tips ir pretējs metaboliskajam tipam. Šim tipam ir psihosomatiska spriedze; pašapziņa, pašnovērtējums rada psihosomatiskus traucējumus; nestabilitāte; bailes no nākotnes; nervozi, uztraukti, trauksmaini; uztraucas par daudz; pieredz augstu spiedienu; drīzāk tievi, stresa ietekmē zaudē svaru, tieksme uz sklerotiskiem procesiem; hipoglikēmiski; problēmas ar iemigšanu, miega traucējumi; veģetatīvais sindroms (tremors, svīšana, sarkanais dermogrāfisms).
Nervu maņu tipa pacientam var ieteikt BAB ar mērķi mazināt simpatiskās nervu sistēmas aktivāciju, bieži nepieciešami sedatīvi medikamenti.
Pretēji metaboliskajam tipam galvenais ir pietiekama atpūta - iemācīties vadīt stresu, nepārslogot organismu (ne ar smēķēšanu, ne ar fiziskām aktivitātēm, ne ar ēdienu).
Nervu maņu tipam svarīgi stāstīt par darba un atpūtas periodu regularitāti, ieteikts samazināt darba spriedzi (piemēram, no trim darbiem izvēlēties vienu), svarīgs dienas režīms, bet pats galvenais - pietiekami ilgs naktsmiers, visvieglāk ir teikt - ejiet gulēt stundu agrāk nekā parasti. Domāju, ka te darbs psihoterapeitiem. Dažreiz šiem pacientiem pietiek ar atpūtas periodu/"slimības lapu" pareizajā laikā, nomainot dienas režīmu.
Smēķēšana jāatmet visiem tipiem ar arteriālo hipertensiju, īpaši svarīgi nervozajam tipam. Ja pēc miokarda infarkta atmet smēķēšanu, var uz pusi samazināt tā atkārtošanās risku. Divus gadus pēc smēķēšanas atmešanas insulta risks ievērojami samazinās, pēc pieciem gadiem izlīdzinās ar nesmēķētāju riska līmeni. Agrīna smēķēšana par 10 gadiem saīsina dzīvi. Jo agrāk atmet, jo ilgāk dzīvo: atmetot 30 gadu vecumā - atgūst 10 gadus, 40 gadu vecumā - 9 gadus, 50 gadu vecumā - 6 gadus, 60 gadu vecumā - 3 gadus. Ja pēc perkutānas koronāras intervences pārtrauc smēķēt, dzīvo par 2,1 gadu ilgāk. Vispirms pašam jāgrib, tad var izvēlēties kādu no papildu metodēm - medikamentus, adatu terapiju, plāksterus, psihoterapiju. No pašpalīdzības literatūras ieteicama Alena Karra grāmatu "Kā viegli atmest smēķēšanu?" (izdevniecība Atēna ).
Nervu maņu tipam ieteikta viegli sagremojama pārtika (bērnu), nepārslogojot gremošanas sistēmu, ieteicamas uzkodas starp pamata ēdienreizēm, nekādu ātro ēdienu, ieteikts medus pirms gulētiešanas.
Ritmiskais tips
Ritmiskajam tipam izdala divus apakštipus:
A tipam raksturīga psihoveģetatīva nestabilitāte, nogurums, nespēks; hroniskas galvassāpes; fibromialģijas; kairināto zarnu sindroms; jūtas slims, bet nav nekādu orgānu bojājumu;
B tipam izdegšanas sindroms ir ilgāku laiku; pacients cieš bez sūdzēšanās; spiediens ātri mainās slodzes un stresa apstākļos; pēkšņas krīzes ar strukturāliem orgānu bojājumiem (piemēram, aortas atslāņošanās).
Biežākie izdegšanas sindroma iemesli ir saspringts darbs, kurā jāapvalda emocijas, monotons darbs, darbs maiņās, emocionāli piesātināts darbs, kas nenodrošina atzinību, liels darba apjoms, konflikti darbā, nepietiekams novērtējums darbā, nespēja pilnveidoties darbā, paša cilvēka iekšējie konflikti.
Ritmiskajam tipam svarīgs dienas (celšanās, gulētiešana, atpūta dienas laikā) un nedēļas (nedēļas nogaļu) ritms. Ja darbs ir uz izdegšanas robežas, iesaku 45/15, proti, intensīvi strādā 45 minūtes, tad maina vidi un 15 minūtes atpūšas. Protams, darba devēji te varētu iebilst. Galvenais ir laikus atpazīt pacientus ar izdegšanas sindromu un palīdzēt, noteikti nepieciešama psihoterapeitu palīdzība. Īpaši svarīga ir meditācija un elpošanas vingrinājumi.
Daudzi autori uzskata, ka galvenā hipertensijas attīstībā ir spriedze, kas varētu būt ilgstošs saspringts gaidu stāvoklis, iekšējs konflikts. Cilvēks bieži saka: man jābūt gatavam uz visu; es esmu tāds, kas uzņemas visas grūtības uz sevi; dzīve uzspiež darba zirga lomu. Aprakstīta arī pastāvīga cīņa ar pieaugošām naidīgi agresīvām jūtām, ir pašapliecināšanās grūtības, dažkārt hipertensijas pacienti ir viegli aizkaitināmi, tiklīdz sastopas ar nepārvaramu pretestību. Ieteikumi pacientam - meklēt un apzināties iekšējo konfliktu un izrunāties par problēmu, audzināt sevī iecietību pret svešu viedokli.
Noslēgumā
Atkārtoti citēšu nezināmu autoru, kas teicis: "Harmonija ikdienā un veselība veidojas tad, ja cilvēks atbildīgi izturas pret savu ķermeni, ekonomiski izmanto savus energoresursus - vienalga, vai tā būtu pārtika, nauda vai citu cilvēku uzmanība."
Tā kā Latvijā ik cilvēkam 25-74 gadu vecumā vidēji ir 3,4 riska faktori (Nacionālais sirds slimību un to riska faktoru šķērsgriezuma pētījums 2009. gadā), ir jāstrādā pie dzīvesveida izmaiņām - paradumu un izturēšanās modeļa maiņas, bieži tās arī ir atkarības (alkohola, nikotīna, ēšanas, azartspēļu, datora).
Tāpēc kopā (pacients, uztura speciālisti, fizioterapeiti, psihoterapeiti, ģimenes ārsti, speciālisti) var izstrādāt individuālu ilgtermiņa dzīvesveida plānu, ņemot vērā arī psiholoģiskos aspektus.
Dzīvotprieku, mīlētprieku, strādātprieku!
