Endoskopista redzējums
(Dr. Ilva Daugule)
Hiperēmiska gastropātija un gastrīts: terminoloģijas īpatnības
Lai gan terminoloģiski gastrīta diagnoze it kā ir skaidra (akūts vai hronisks kuņģa gļotādas iekaisums), tās interpretācija ir diskutabla. Ir pat viedoklis, ka diagnoze "gastrīts" ir neskaidrs termins gan pacientam, gan endoskopistam, gan histologam. [2] Turklāt bieži ir slikta korelācija starp endoskopisku un histoloģisku atradi, kā arī endoskopisko atradi un klīniskajiem simptomiem.
Pētot dažādus literatūras avotus, jāatzīst, ka ir atšķirīgi veidi, kā aprakstīt izmaiņas kuņģa gļotādā jeb kuņģa gļotādas stāvokli un to interpretēt. Viena no pieejām ir šāda: gastrīts norāda uz gļotādas bojājumu, kas saistīts ar iekaisumu, savukārt gastropātija raksturo šūnu bojājumu un reģenerāciju ar minimālu iekaisumu vai pat bez iekaisuma. [3] Tātad pēc būtības galvenās atšķirības: gastrīts - iekaisuma process, gastropātija - minimāls iekaisums vai pat process bez iekaisuma.
Pārsvarā gastroenteroloģijas grāmatās kā diagnoze sastopams termins "gastrīts", kam iespējami dažādi veidi un ir plaša klasifikācija: akūts un hronisks, pēc etioloģijas, histoloģiskās analīzes. [3] Gastrīta cēloņi (kas ir arī etimoloģiskās klasifikācijas pamatā) ir dažādi:
- neatrofisks H.pylori;
- autoimūns un apkārtējās vides izraisīts atrofisks gastrīts;
- infekciozs, granulomatozs vai specifiskas etioloģijas (kolagenozs, limfocitārs, eozinofils) gastrīts;
- citi gastrīta cēloņi un formas.
Pēc būtības līdzīga klasifikācija minēta arī Latvijā izdotajā grāmatā "Praktiskā gastroenteroloģija un hepatoloģija": gastrīts var būt erozīvs (hemorāģisks), nespecifisks (difūzs un multifokāls atrofisks, difūzs antrāls) un specifisks (infekciju izraisīts, gastrīts kā ģeneralizētas slimības un sistēmiskas slimības sastāvdaļa, kā arī neskaidras etioloģijas gastrīts). [5]
Gastropātiju galvenais cēlonis attiecīgi ir endogēns vai eksogēns kairinājums (žults, alkohols, aspirīns, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL), arī stress, išēmija u.c.). Dažos avotos šī grupa klasificēta arī kā erozīvs gastrīts. Pēdējos gados pētnieciskajā literatūrā daudz raksta par NPL gastropātiju, portālās hipertensijas gastropātiju, hemorāģisku un erozīvu gastropātiju.
Gastrīts un gastropātija kā endoskopiska diagnoze
Atbilstīgi Eiropas Gastrointestinālās endoskopijas biedrības (EGEB) terminoloģijai endoskopiska diagnoze, aprakstot apsārtušu gļotādu, ir hiperēmiska gastropātija. [1]
Diagnoze "hronisks gastrīts" uzskatāma par histoloģisku diagnozi, ko varētu lietot pēc kuņģa gļotādas biopsijas histoloģiskas izmeklēšanas.
Tie arī ir vadošie ieteikumi diagnostikai gremošanas trakta endoskopijā. Agrāk terminu "gastrīts" lietoja arī tad, ja bez histoloģiskas izmeklēšanas aprakstīja endoskopiski (makroskopiski) redzamas gļotādas īpatnības. Tomēr jāatzīst, ka vairākās grāmatās par endoskopiju (piemēram, Classen&Tytgat. Gastroenterological Endoscopy) makroskopiskai kuņģa gļotādas raksturošanai lieto terminu "gastrīts" (piemēram, eritematozs (hiperēmisks) eksudatīvs gastrīts). [6] Arī citos avotos ir hroniska gastrīta endoskopiskas atrades apraksts atbilstīgi pastiprinātam vaskulāram zīmējumam. Latvijā termins "gastrīts" atrodams endoskopiju atbildēs. Tomēr jāuzsver, ka endoskopijā terminu "gastrīts" vairāk lieto gļotādas aprakstam, nevis noteiktai diagnozei. Precīzai diagnozes noteikšanai nepieciešama histoloģiska analīze.
Pārskatot dažādus zinātniskus pētījumus literatūrā, termins "hiperēmiska gastropātija" sastopams salīdzinoši reti, pārsvarā tomēr tiek minēts gastrīts. To gan var izskaidrot ar faktu, ka pētījumos tiek veiktas arī histoloģiskas izmeklēšanas, līdz ar to diagnozei ir histoloģisks pamatojums.
Tātad rodas jautājums, vai hiperēmiskas gastropātijas gadījumā nepieciešama histoloģiska analīze un kādas ir tās priekšrocības. Uzreiz jāmin, ka histoloģiska analīze tiek ņemta vienmēr, ja ir kaut mazākās aizdomas par kādu nopietnu patoloģiju. Savukārt domas par histoloģisku analīzi kā rutīnas izmeklēšanas metodi dalās. Daži speciālisti uzskata, ka endoskopiskā izmeklēšanā ietilpst arī histoloģiskā analīze un tā veicama visos gadījumos. Savukārt citi uzskata, ka biopsija no makroskopiski neizmainītas gļotādas jāņem tikai atsevišķos gadījumos (piemēram, blakus kādam bojājumam vai cenšoties diagnosticēt autoimūnu gastrītu). [7]
Hiperēmiska gastropātija vai normāla kuņģa gļotāda
Hiperēmiska gastropātija ir salīdzinoši bieži noteikta diagnoze pēc augšējās gastrointestinālās endoskopijas (apmēram 2/3 endoskopiju, dati dažādi). Tomēr jāatzīst, ka diagnoze tiek pamatota ar endoskopista subjektīvi traktētu gļotādas izskatu. Tāda atrade kā hiperēmija, tūska dažādās situācijās var tikt izvērtēta atšķirīgi. Pēc būtības diagnoze pārsvarā nozīmē pacientus ar dažādiem gastrointestināliem simptomiem bez organiska gļotādas bojājuma barības vadā, kuņģī un duodenā. Līdz ar to hiperēmiskas gastropātijas diagnozi var interpretēt dažādi - to var uzlūkot arī kā funkcionālas dispepsijas sastāvdaļu.
Jāatzīst, ka Latvijā diagnoze "normāla kuņģa gļotāda" tiek lietota ļoti reti. Iespējams, būtu interesanti diskutēt par diagnostikas principiem un īpatnībām dažādu speciālistu vidū. Arī zinātniskos pētījumos bieži vien hiperēmiska gastropātija ievietota vienā salīdzinājuma grupā ar terminu "gandrīz normāla gļotāda", tādējādi uzsverot nelielu šo diagnožu atšķirību. [7]
Taktika
Saņemot endoskopista atbildi par hiperēmisku gastropātiju, svarīgākā informācija ģimenes ārstam ir par to, ka pacientam nav nopietna organiska gļotādas bojājuma (čūla, erozija, audzējs, polipi u. c.). Ja endoskopijas veikšanai galvenais iemesls ir gastrointestinālas sūdzības, tad diagnoze atbilstīgi Romas kritērijiem, visticamāk, būtu "funkcionāli gremošanas traucējumi". Ārstēt hiperēmisku gastropātiju nevajag, ārstēšanas taktika atbilst ieteikumiem funkcionālu gremošanas traucējumu gadījumā.
Daudzi gastroenterologi uzsver, ka, saņemot atbildi "hiperēmiska gastropātija", nevajadzētu uzskatīt, ka endoskopija ir velti veikta - nopietnu slimību izslēgšana ļauj droši ārstēt funkcionālus gremošanas traucējumus.
Ļoti retos gadījumos gļotādas hiperēmija var būt saistīta ar nopietnu slimību, tad arī endoskopijas atbilde būs specifiskāka. Kā piemēru var minēt t.s. arbūzveida gļotādu (watermelone stripes), kam raksturīgas hiperēmijas līnijas. To sastop apmēram 5% pacientu ar sistēmisko sklerozi. [8] Tātad jebkurā gadījumā diagnoze "hiperēmiska gastropātija" jāvērtē, ņemot vērā pacienta vispārējo stāvokli un simptomus.
Gastroenterologa praktiskais redzējums
(Dr. Edgars Bodnieks)
Endoskopija ir funkcionāla diagnostiskas metode, kas diagnosticē konkrētas lokālas izmaiņas noteiktā reģionā. Diagnozi interpretē ārsts, kas ir iepazinies ar pacienta anamnēzi un izskata slimību pēc norises veida.
Runājot par endoskopiskām atradēm, gribētu pieminēt, ka diagnožu klasifikācijā tiek minēta endoskopiski negatīva gastroezofageālā atviļņa slimība. Šajā gadījumā endoskopists ir pārliecināts par neiekaisušu gļotādu, bet klīniski šiem pacientiem ir pierādīts ārstēšanas efekts ar protonu sūkņu inhibitoriem.
Tāpēc jāpiebilst, ka endoskopija ir rutīnas izmeklēšanas metode pacientiem ar dispeptiskām sūdzībām, lai ārstējošais ārsts vai gastroenterologs varētu izvērtēt nepieciešamo ārstēšanas taktiku. Ārstējošajam ārstam svarīgi zināt nevis vienu faktu, kā izskatās gļotādas virsma, bet vairākus faktorus, kas dod slimības patoģenētisko kopskatu:
- kādas izskatās krokas;
- kā peristaltē kuņģis un duodens;
- ir vai nav redzama žults kuņģī.
Uzskatu: ja endoskopists antrālajā daļā redz hiperēmisku gastropātiju, tad tas ir pietiekams iemesls paņemt biopsiju ureāzes testam, lai izslēgtu vai apstiprinātu H. pylori infekciju.
Simptomātiska ārstēšana
Ko ieteikt ārstējošajam ārstam, ja viņš saņem endoskopista atbildi "hiperēmiska gastropātija", bet pacientam ir sūdzības un ir nepieciešama simptomātiska ārstēšana? Protams, jānovērtē pacienta habitus:
- vai pacientam nav hroniskas trauksmes- trauksmes, depresijas gadījumā, kas klīniski izpaužas ar dispeptiskām sūdzībām, var palīdzēt antidepresantu (amitriptilīns, adaptols, koaksiāls) lietošana;
- vai nelieto NPL;
- vai pacients pārmērīgi nesmēķē;
- vai saglabājas sūdzības par dedzināšanu- pacientiem, kam saglabājas sūdzības par dedzināšanu, ieteiktu protonu sūkņu inhibitorus (pantoprazolu, s-omeprazolu, lansoprazolu, omeprazolu);
- vai ir sūdzības par rūgtu garšu mutē- pacientiem, kas sūdzas par rūgtu garšu mutē, jāpadomā par refluksa slimību ar duodenogastrālu žults refluksu, šeit būtu rekomendējami motilīdi (cerukāls, motiliums), kas pozitīvi ietekmētu kuņģa un duodena peristaltiku.
Visiem šiem gadījumiem varētu būt endoskopiska hiperēmiska gastropātija. Tātad, lai lemtu par iespējamo ārstēšanu, katram ārstam pacients jāizvērtē kopumā.
Kopsavilkums
Pētot dažādus literatūras avotus par hiperēmisku gastropātiju, var secināt, ka nav vienotas pieejas terminoloģijai, kas saistīta ar gastrītu un gastropātiju. Līdz ar to endoskopistam var būt atšķirīga pieeja endoskopijas aprakstā (lai gan diagnostiku veic pēc digestīvās endoskopijas vispārējā kopterminu minimuma terminoloģijas), ģimenes ārstam - atšķirīga pieeja atbildes interpretācijā, bet pacientam - pavisam cita, mēģinot izprast savu diagnozi.
Taču pēc būtības diagnoze "hiperēmiska gastropātija" (kā vienīgā diagnoze) ir daļai pacientu ar minimālām izmaiņām gļotādā vai pat relatīvi normālu kuņģa gļotādu, kuriem ir funkcionāli simptomi. Savukārt pārējie ir pacienti ar izteiktākām izmaiņām gļotādā, kuru izvērtēšana iespējama pēc histoloģiskas analīzes.
