Gripa ir bīstama infekcijas slimība smago komplikāciju dēļ. Gripa visbīstamākā ir personām, kas pieder pie ekstrēmajām vecuma grupām – bērniem līdz piecu gadu vecumam, kā arī veciem cilvēkiem. Mirstība no gripas un “gripas” pneimonijas ir visaugstākā veco ļaužu grupā (> 65 gadiem). Rakstā aktualizētas gripas plaušu un ekstrapulmonālās komplikācijas, kā arī gripas vakcinācijas indikācijas.
Gripas bīstamības īpatnības tiek skaidrotas ar to, ka bērnu imūnsistēma nav iepriekš saskārusies ar gripas vīrusiem, tāpēc nav specifisko T un B atmiņas limfocītu, bet primārā atbilde uz infekciju ir lēna un ma ziedarbīga (skat. attēlu).
Daudziem veciem cilvēkiem (> 65 gadiem) bieži vien ir nopietnas blakus saslimšanas, kā sirds mazspēja, SIS, hroniskas plaušu, nieru, endokrīnās, aknu u. c. slimības, kas rada infekcijas komplikācijas.
Ņemot vērā bērnu līdz piecu gadu vecumam un veco ļaužu (> 65 gadiem) īpašo trauslumu, noteikts ik gadus savlaicīgi (oktobrī, novembrī) vakcinēt ar aktuālo gripas vakcīnu.
Gripas vakcīna jāpiedāvā visiem iedzīvotājiem, bet īpaši:
Attēls
Tipiska A gripas epidēmijas norise
- bērniem līdz piecu gadu vecumam,
- veciem cilvēkiem (> 65 gadiem),
- personām ar iedzimtu imūndeficītu,
- personām ar iegūtu imūndeficītu:
- cukura diabēts,
- HIV infekcija,
- hroniska nieru mazspēja,
- aknu ciroze.
Izšķir vairākas gripas plaušu un ekstrapulmonālas komplikācijas (1. tabula).
Plaušu komplikācijas:
- primāra gripas vīrusu izraisīta pneimonija,
- sekundāra bakteriāla pneimonija,
- jaukta vīrusu-bakteriāla pneimonija,
- citas plaušu komplikācijas:
- krups,
- hroniskas plaušu slimības paasinājums.
1. tabula
Gripas komplikācijas
Ekstrapulmonālās komplikācijas:
- miozīts,
- kardīts,
- toksiskā šoka sindroms,
- neiroloģiskās komplikācijas,
- Reja sindroms (Reye's syndrome).
Plaušu komplikācijas
Gripas plaušu komplikācijas, kā primāra gripas vīrusu pnei-monija un sekundāra bakteriāla pneimonija, ir sastopamas visbiežāk. Dažkārt gripas komplikācijas ir vieglākas un norisinās kā jaukta vīrusu-bakteriāla pneimonija, lokalizēta vīrusu pnei monija vai traheobronhīts. Gripas plaušu komplikāciju klīniskā aina ir salīdzināta 2. tabulā.
Primāra gripas vīrusu pneimonija
Hemorāģiska pneimonija rodas pacientiem ar hroniskām plaušu, sirds-asinsvadu slimībām jau pirmajā temperatūras vilnī. Slimība sākas kā tipiska gripa, ātri pieaug drudzis, klepus, elpas trūkums un cianoze.
Plaušu RTG redz abpusējus perēkļainus aizēnojumus bez konsolidācijas.
Asins gāzu analīze liecina par izteiktu hipoksiju. Krēpu preparātā, kas krāsots pēc Grama, redzams neliels baktēriju daudzums. Izmeklējot krēpas bakterioloģiski, aug retas normālās mikrofloras baktērijas. Izmeklējot krēpas virusoloģiski, redz A gripas vīrusu augstā titrā.
Enerģiska antibakteriālā terapija neuzlabo slimnieka stāvokli, un mirstība ir augsta. Autopsijā redz traheītu, bronhītu un difūzu hemorāģisku pneimoniju. Hemorāģiska pneimonija ir ļoti nopietna gripas komplikācija ar augstu mirstību. Tagad hemorāģiska pneimonija ir reta gripas komplikācija, bet 1918. gadā "spāņu" gripas epidēmijā tā bija bieža - un no tās nomira 18 miljoni cilvēku!
Sekundāra bakteriāla pneimonija
Parasti sākas ar otrā temperatūras viļņa parādīšanos un atkārtotu stāvokļa pasliktināšanos pēc četrām līdz 14 apireksijas dienām. Vienlaikus ar drudzi parādās klepus ar krēpām un citi bakteriālas pneimonijas simptomi. Plaušu RTG redz perēkļainus aizēnojumus ar konsolidāciju. Krēpu preparātā, kas krāsots pēc Grama, ir redzams liels baktēriju daudzums. Izmeklējot krēpas bakterioloģiski, bieži aug Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus vai Haemophilus influenzae (skat. 3. tabulu).
Adekvāta antibakteriālā terapija uzlabo slimnieka stāvokli. Sekundāra bakteriāla pneimonija biežāk skar personas, kam ir vairāk par 65 gadiem un kam ir hroniskas plaušu, sirds vai endokrīnas slimības.
Jaukta vīrusu-bakteriāla pneimonija
2. tabula
Gripas plaušu komplikāciju klīniskā aina
Klīniskā aina ir primārās gripas vīrusu pneimonijas un sekundārās bakteriālās pneimonijas miksējums.
Lokalizēta vīrusu pneimonija
Primārās gripas vīrusu pneimonijas variants, kad bojājums skar vienu plaušu daivu vai segmentu ar vieglu norisi un labvēlīgu prognozi.
Plaušu komplikācijas imūnkompromitētām personām
Ar HIV inficētām personām gripa norisinās smagāk un biežāk komplicējas ar pneimoniju. Arī slimniekiem ar ļaundabīgiem audzējiem, leikozi, limfomu, kā arī personām pēc kaulu smadzeņu transplantācijas gripa norisinās smagi un bieži komplicējas ar pneimoniju.
Citas plaušu komplikācijas
Krups
Krups (akūts laringotraheobronhīts) ir reta, bet nopietna, dzīvību apdraudoša augšējo elpceļu vīrusinfekciju komplikācija, kas vērojama tikai bērniem, parasti līdz trīs gadu vecumam.
Akūtu laringotraheobronhītu visbiežāk ierosina paragripas vīrusi (īpaši 1. tips) un RSV (īpaši pirmajos dzīves mēnešos). Gripa ar krupu komplicējas retāk, un parasti tas skar vecākus bērnus. Dažkārt krups ir saistīts ar adenovīrusu, rinovīrusu, masalu un enterovīrusu infekcijām. Mycoplasma pneumoniae arī dažkārt izraisa krupu - parasti bērniem, kas vecāki par pieciem gadiem.
3. tabula
Bakteriālo pneimoniju etioloģija pirms gripas epidēmijas un gripas epidēmijas laikā *
Klasiskās krupa pazīmes: aizsmakums, stridoroza elpošana, klepus rodas balsenes un trahejas iekaisuma dēļ. Ja iekaisums skar arī bronhus, tad klīnika ir smagāka, jo šajos gadījumos pastāv izteiktāka hipoksēmija. Visizteiktākais iekaisums, kas rada tūsku, ir tieši zem balss spraugas un ap balss saitēm. Ieelpotajam gaisam ejot cauri sašaurinājuma vietai, rodas raksturīga augstā, vibrējošā skaņa (stridors).
Balsene un balss sprauga bērnam ir šaurāka nekā pieaugušajam, arī gļotāda ir labāk apasiņota un irdenāka, tāpēc krups praktiski ir tikai bērnu slimība. Iesnas un raudāšana var pastiprināt klīniskās izpausmes.
Hroniskas plaušu slimības paasinājums
Gripa un citas elpceļu infekcijas bieži izraisa bronhiālās astmas un hroniska bronhīta akūtu paasinājumu.
Plaušu komplikāciju biežums
J. Frajs pētījis gripas plaušu komplikācijas piecu epidēmiju laikā. [4] Pētījumā uzrādīts, ka gripa ar plaušu komplikācijām norit vidēji 9,5% gadījumu. Vecuma grupās no pieciem līdz 50 gadiem to biežums bija no 4% līdz 8%. Personām pēc 60 gadu vecuma gripas plaušu komplikāciju biežums strauji pieaug un pēc 70 gadu vecuma sasniedz 73%. Gripas epidēmijas laikā pieaugušie ar pneimoniju slimoja vismaz divas reizes biežāk.
Ekstrapulmonālās komplikācijas
Miozīts
Miozīts un mioglobīnūrija norit ar sāpēm kāju muskuļos un paaugstinātu seruma kreatīna fosfokināzes aktivitāti. Šī gripas komplikācija biežāk skar bērnus, retāk pieaugušos.
Sirds komplikācijas
Reti gripa komplicējas ar miokardītu vai perikardītu. Pacientiem ar hroniskām sirds un asinsvadu slimībām gripa ir ļoti bīstama, dzīvību apdraudoša infekcija.
Toksiskā šoka sindroms
Toksiskam šokam līdzīgs sindroms gripas epidēmiju laikā biežāk attīstās bērniem, retāk pieaugušajiem. Domājams, ka gripa stimulē toksīnu producējošo Staphylococcus aureus replikāciju un kolonizā ci ju.
Neiroloģiskās komplikācijas
Reti A gripa komplicējas ar encefalītu. Pēc A gripas ļoti reti attīstās Guillain-Barre sindroms.
Reja sindroms
Retos gadījumos bērniem, kas ārstēti ar aspirīnu, lai pazeminātu temperatūru, komplikācija var būt dzīvībai bīstamais Reja sindroms. Reja sindroms norit ar delīriju, krampjiem, apziņas traucējumiem un komu. Asinīs ir augsts amonjaka līmenis.
Bērniem līdz 12 gadu vecumam salicilāti kontrindicēti Reja sindroma iespējamās attīstības dēļ. Augstas temperatūras pazemināšanai bērniem lieto acetaminofēnu 10-15 mg/kg PO, četras (ne vairāk!) reizes dienā.
