Gripa. Profilakse, ārstēšana, komplikāciju novēršana

Arī 21. gadsimtā gripa joprojām ir ļoti aktuāla infekcijas slimība, kas skar plašu cilvēku loku, lai gan mūsdienās iespējama efektīva profilakse. 2017./2018. gada sezonā Latvijā fiksēja ap 40 000 gripas slimnieku (91 ar letālu iznākumu, no tiem divi bērni). [20]

Gripas simptomi mēdz variēt — tos ietekmē vecums, imūnais statuss un lietotie bāzes medikamenti. Ne vienmēr gripa norit ar tipiskiem gripas simptomiem, sevišķi gados vecākiem cilvēkiem un zīdaiņiem. [6; 8] Diagnosticēt gripu tikai pēc klīniskām pazīmēm ir samērā grūti, jo ir vairāki vīrusi un baktērijas, kas sākotnēji var izraisīt līdzīgu simptomātiku, piemēram, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., adenovīrusu, respiratori sincitiālā vīrusa, rinovīrusu un paragripas vīrusu ierosinātas slimības. [8]

Eiropas Slimību profilakses un kontroles centra izstrādātā gadījuma definīcija ir ērts palīgs vieglākai gripas diagnostikai (1. tabula).

Klīniskā aina

Parasti gripa sākas pēkšņi ar strauju temperatūras paaugstināšanos (38—41 °C) pirmajās 24 stundās no saslimšanas sākuma. Pacients var pateikt precīzu laiku, kad sācis justies slikti. Visbiežāk ir izteikta intoksikācija ar galvassāpēm, drudzi, drebuļiem, muskuļu sāpēm, nespēku un pavadošiem elpceļu sistēmas simptomiem: sausu klepu, sāpēm aiz krūšu kaula pēc klepošanas, sākotnēji aizliktu degunu, vēlāk var pievienoties iesnas.

Tomēr klīnisko izpausmju spektrs var būt no vieglas, afebrilas elpceļu slimības līdz smagai slimībai ar visai nelieliem simptomiem elpceļu sistēmā. Galvassāpes ir ģeneralizētas vai frontālas, bieži izteiktas un mokošas. Mēdz būt fotofobija, sāpes pie acu kustībām. Dažiem pacientiem, īpaši bērniem, var būt caureja un sāpes vēderā. Muskuļu sāpes var būt jebkurā ķermeņa daļā, bet biežāk apakšējo ekstremitāšu muskuļos un muguras jostas—krustu daļā. Retāk var attīstīties locītavu sāpes. Nereti pievienojas sāpes kaklā vai klepus, kas ilgst vairāk par vienu nedēļu, sākotnēji sauss, vēlāk kļūst atkrēpojošs. Vecākiem cilvēkiem var nebūt febrilas temperatūras, bet zīdaiņiem un bērniem gripa izpaužas ar laringītu, faringītu, traheobronhītu, aizliktu degunu, šķaudīšanu. [4; 6]

Komplikācijas

Gripas komplikācijas visbiežāk skar pacientus pēc 65 gadu vecuma, pacientus ar hroniskām slimībām (kardiālām vai elpceļu sistēmas slimībām, cukura diabētu, hemoglobinopātijām, nieru nepietiekamību, imūnsupresiju), grūtnieces otrajā un trešajā trimestrī, kā arī bērnus, it sevišķi līdz divu gadu vecumam. Gripas epizodes laikā blakusslimības dekompensējas, radot neatgriezeniskus orgānu bojājumus un nereti beidzoties letāli. [4]

Elpceļu sistēmas komplikācijas

Visbiežākā komplikācija ir pneimonija. To iedala primārā gripas vīrusa pneimonijā, sekundārā bakteriālā pneimonijā un jauktas etioloģijas pneimonijā, kas apvieno abus pneimoniju veidus. [4] Pneimoniju salīdzinājums apkopots 2. tabulā.

Pacientiem ar traucētu imūnsistēmas darbību ir palielināts risks saslimt ar smagas norises gripu, lielāka sastopamība gripas pneimonijām un letalitātei, īpaši pēc kaulu smadzeņu transplantācijas vai leikozes gadījumā. Novērota vājāk izteikta vīrusu eliminācija, nekontrolēta vīrusu replikācija un rezistences attīstība. [5]

Primāra gripas vīrusa pneimonija

Primāra gripas vīrusa pneimonija sākas kā akūta gripas epizode ar tai raksturīgiem simptomiem, bet tā progresē, ir persistējošs drudzis, aizdusa, iespējama cianoze, krēpas, kas var būt ar asins piejaukumu. Iespējama akūta respiratora distresa sindroma (ARDS) attīstība, kas biežāk novērots gripas pandēmijas gadījumā (20—50 % pneimonijas gadījumu, ko ierosinājis pandēmiskais gripas vīruss H1N1 vai putnu gripas vīruss H5N1 un H7N9). [4; 5]

Šiem pacientiem krēpās tiek konstatēts gripas vīruss augstā koncentrācijā. Rentgenoloģiski var būt difūzi intersticiāli infiltrāti plaušās. Letālo iznākumu histoloģiskajos izmeklējumos konstatē kā iekaisuma reakciju alveolārajās septās ar izteiktu tūsku un limfocītu, makrofāgu, plazmas šūnu un neitrofilo leikocītu infiltrāciju, redz alveolāro kapilāru trombus ar nekrozi un asiņošanas pazīmēm, hialīnās membrānas. [5]

Sekundārā bakteriālā pneimonija

Nozīmīga komplikācija gados vecākiem cilvēkiem ar augstu letalitātes rādītāju. Parasti sākas atveseļošanās posmā, vismaz 2—3 dienas pēc vispārējā stāvokļa un pašsajūtas uzlabošanās, kad atkal paaugstinās ķermeņa temperatūra, vispārējais stāvoklis pasliktinās, kļūst izteiktāks klepus, pieaug krēpu daudzums, tās kļūst strutainas.

Rentgenoloģiski redzamas konsolidācijas pazīmes. Visbiežākie ierosinātāji ir Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, ieskaitot meticilīnrezistentos celmus, Streptococcus pyogenes un Haemophilus influenzae. [2; 4] Baktērijām pieaug piesaistīšanās spēja elpceļu epitēlijam bronhociliārā klīrensa zuduma, fagocītu disfunkcijas un pastiprināta alveolārā sekrēta produkcijas dēļ, kas nodrošina labvēlīgu vidi baktēriju augšanai. [1]

Citas elpceļu sistēmas komplikācijas

Jauktas etioloģijas pneimonijai raksturīga daļēja simptomu atbilstība gan virālai, gan bakteriālai pneimonijai. Slimība var nebūt izteikti progresējoša simptomu ziņā, var nebūt divfāziska temperatūras pacēluma. Dažu pētījumu rezultāti liecina par prokalcitonīna un CRO lietderību pneimoniju diferenciācijai. [5]

Elpceļu sistēmas komplikācijas tiek asociētas ar gripas vīrusa izraisītu citu hronisku slimību paasinājumiem, piemēram, hroniskas obstruktīvas plaušu slimības (HOPS), bronhiālās astmas, hroniska bronhīta un cistiskās fibrozes paasinājumiem. Kā komplikācijas var pievienoties arī sinusīti, vidusauss iekaisums, parotīts, bakteriāls traheīts. [1; 2] Bērniem gripa var izpausties kā krups, kas ir reta komplikācija gripai, bet noris smagāk par paragripas vīrusu vai RSV ierosināto. [5]

Pēdējos desmit gados novērots, ka sekundāru pneimoniju spēj izraisīt ne tikai baktērijas, bet arī bieži piemirsti mikroorganismi — sēnītes. Pētījumā 2009.—2016. gadā Beļģijā un Nīderlandē konstatēti 14 % gadījumu, kad sekundāru pneimoniju ierosinājusi sēnīte Asprergillus fumigatus cilvēkiem ar smagas norises gripu, tāpēc viņi bija jāārstē intensīvās terapijas nodaļā. [7]

Komplikācijas ārpus plaušām

Bez elpceļu sistēmas komplikācijām var rasties vairākas nopietnas ārpusplaušu komplikācijas: balsta—kustību aparāta, sirds—asinsvadu sistēmas, centrālās nervu sistēmas iesaiste. Limfocitopēniju un trombocitopēniju biežāk novēro smagas gripas gadījumā, var attīstīties diseminētās intravaskulārās koagulācijas sindroms (DIK). Grūtniecēm ir palielināts priekšlaicīgu dzemdību un spontānu abortu risks. [2; 4]

Reja sindroms

Nopietna komplikācija bērniem (sevišķi 2—16 gadus veciem) un pieaugušajiem ir Reja sindroms. Saistīts ar dažādām virālas izcelsmes slimībām, biežāk ar B gripu, retāk ar A gripas vīrusa infekciju, vējbaku vīrusu infekcijām un vienlaicīgu salicilskābes lietošanu.

Reja sindromam raksturīga encefalopātija līdz izteiktam delīrijam, uzbudinājumam, krampjiem. Var attīstīties nieru un aknu mazspēja, koma, elpošanas apstāšanās, nāve. Liels letalitātes risks, pat 10—40 % gadījumu. Šīs komplikācijas sastopamība būtiski mazinājusies, ierobežojot salicilskābes lietošanu gripai līdzīgu simptomu ārstēšanā un lietojot citus pretdrudža medikamentus. Bērni, kam ilgstoši jālieto salicilskābes preparāti, ir jāvakcinē pret gripu un vējbakām. [1; 4]

Komplikācijas balsta—kustību aparātā

Miozīts, rabdomiolīze un mioglobinūrija ir retas gripas komplikācijas, biežāk izpaužas bērniem. Tomēr mialģijas ir bieža gripas izpausme. Akūta miozīta gadījumā ir sāpes skartajos muskuļos un muskuļu stīvums, visbiežāk apakšējo ekstremitāšu, kad pacienti nespēj paciest pat palaga radīto pieskārienu miozīta skartajam muskulim, ir apgrūtināta staigāšana. Rodas mioglobinūrija, tālāk attīstās akūta nieru mazspēja. Laboratoriskajos izmeklējumos konstatē izteikti paaugstinātu kreatinīnfosfokināzes (KFK) līmeni un mio-globīnu urīnā. Miozīta patoģenēze gripas gadījumā nav skaidra, taču bojātajos muskuļos ir identificēts gripas vīruss. [1; 5]

Kardiālās komplikācijas

Ar gripas vīrusa infekciju kopš gripas pandēmijas 1918.—1919. gadā, kad tika ziņots par patohistoloģiskām izmaiņām miokardā un perikardā, tiek asociēts miokardīts un perikardīts. [1]

Akūtas gripas epizodes laikā bieži konstatē izmaiņas EKG, pārsvarā pacientiem, kam anamnēzē jau ir kāda sirds—asinsvadu sistēmas slimība. EKG izmaiņu cēlonis biežāk ir iepriekšējas sirds patoloģijas saasināšanās, nevis tieši gripas vīrusa ietekme uz miokardu. [1] Konstatēts risks arī miokarda infarkta attīstībai. [5]

Centrālās nervu sistēmas komplikācijas

Nav skaidra gripas vīrusa ietekme uz centrālo nervu sistēmu, bet ziņots par Gijēna—Barē sindroma (raksturīgs encefalomielīts un polineirīts), encefalīta, transversā mielīta gadījumiem saistībā ar gripas epizodi. [1]

Profilakse un riska grupas

Ikgadēja sezonālā vakcinācija ir labākais līdzeklis gripas profilaksei un komplikāciju mazināšanai. Vakcinācija jāsāk, tiklīdz kļūst pieejamas vakcīnas, mūsu puslodē parasti no oktobra. Vakcinēties oktobrī īpaši ieteicams tieši medicīnas darbiniekiem, bet visas gripas sezonas laikā riska grupām un pārējiem, kas nav vakcinējušies iepriekš. [9]

PVO rekomendācijās teikts, ka grupas ar visaugstāko prioritāti vakcinācijai ir grūtnieces, bērni vecumā no 6 mēnešiem līdz 5 gadiem, cilvēki pēc 65 gadu vecuma, cilvēki ar hroniskām blakusslimībām, traucētu imūnsistēmas darbību un veselības aprūpes darbinieki. [22]

Grūtniecēm ir 7,8 reizes lielāks risks gripas komplikācijām, salīdzinot ar sievietēm reproduktīvā vecumā, kuras nav grūtnieces. [14] Pētījumi liecina, ka grūtnieču zināšanu līmenis par gripas negatīvo ietekmi uz pašu grūtnieci un augli ir zems, tāpat viņas nav informētas par vakcinācijas drošumu, efektivitāti un nepieciešamību, lai iespējamās komplikācijas novērstu. Lai aktualizētu šo jautājumu, būtu nepieciešama aktīvāka medicīnas darbinieku iesaiste grūtnieču informēšanā. [23]

Kopš 1973. gada PVO saņem informāciju par iepriekšējā sezonā cirkulējošiem vīrusu tipiem, lai lemtu par to, kuri tiks iekļauti nākamās sezonas gripas vakcīnas izstrādē. [19]

Šobrīd pasaulē ir inaktivētās vakcīnas (trivalentas un tetravalentas), ir arī dzīvu—novājinātu vīrusu saturoša vakcīna, ko izmanto atsevišķām pacientu grupām (Latvijā šī vakcīna nav pieejama). [4]

Ziemeļu puslodei paredzētajā inaktivētajā vakcīnā šogad iekļauts B tipa gripas (Colorado) un divi A tipa gripas (H1N1 un H3N2) antigēni, plus vēl viens B gripas vīrusa apakštips (Phuket) tetravalentajai vakcīnai. [21]

Saskaņā ar Ministru kabineta noteikumiem Nr. 899. riska grupām ir iespēja gripas vakcīnas iegādei saņemt valsts kompensāciju 100 % vai 50 % apmērā, ja ģimenes ārsts parakstījis recepti, kurā norādīta diagnoze ar kodu Z25.1 un grūtniecēm papildus norādīts diagnozes kods Z33 (3. tabula). [13]

Ārstēšana

Gripas ārstēšanā būtiski ievērot saudzējošu režīmu, šķidrumu lietot vairāk, nekā ierasts, lietot simptomātiskus terapijas līdzekļus un nepieciešamības gadījumā doties pie ārsta.

Ārstēšanās stacionārā būtu indicēta pacientiem, kam ar lielāko varbūtību varētu attīstīties komplikācijas, kā arī riska grupās neiekļautajiem pēc vispārējā stāvokļa izvērtēšanas.

Tā kā laboratorisko izmeklējumu rezultātus nav iespējams iegūt uzreiz, rekomendējama pretvīrusu medikamentu lietošana, nesagaidot gripas apstiprinājumu, ja ir pamatotas klīniskas aizdomas par gripas vīrusu izraisītu infekciju. Pretvīrusu medikamenti būtu indicēti tad, ja gripas norise ir smaga, riska grupas pacientiem un visiem stacionētajiem pacientiem. [2]

Etiotropa ārstēšana

Etiotropai ārstēšanai ir trīs veidu medikamentu grupas:

• neiramidāzes inhibitori: oseltamivir, zanama-vir un peramivir,
• no Cap atkarīgās endonukleāzes inhibitors baloxavir marboxil,
• adamantāni: amantadine, remantadine.

Pamatpreparāti gripas ārstēšanā ir neiramidāzes inhibitori, biežāk oseltamivir. To lietošanu rekomendē sākt pirmajās 48 stundās kopš simptomu sākšanās. Inhibējot neiramidāzi, samazinās gripas vīrusa vairošanās un turpmāka izplatība, slimības ilgumu saīsinot par ±1,5 dienām, bet riska grupām pat par 2,5 dienām. [3; 17]

Mazinās arī bakteriālo komplikāciju pievienošanās (30—50 % gadījumu), nepieciešamība pacientu stacionēt un mirstība. [3] Peramivir lietošanu rekomendē nekomplicētas gripas gadījumā, taču pašlaik Latvijā tas nav pieejams. [17]

Adamantānu grupas medikamentus vairs neizmanto nedz gripas profilaksei, nedz ārstēšanai, jo tie darbojas tikai A tipa gripas vīrusu gadījumā un kopš 2006. gada konstatēta rezistence, tāpēc šo medikamentu lietošana ir nelietderīga. [4]

Kopš 2018. gada Japānā un ASV apstiprināta jauna medikamentu grupa gripas ārstēšanai — no Cap atkarīgās endonukleāzes inhibitori, ko šobrīd pārstāv tikai viens (baloxavir marboxil): medikaments inhibē no Cap atkarīgās vīrusu polimerāzes endonukleāzes aktivitāti, kas ir nozīmīga vīrusu replikācijai. Baloxavir marboxil tiek rekomendēts vienreizējā devā pieaugušajiem un bērniem, kas vecāki par 12 gadiem.

Pretgripas medikamentu devas apkopotas 4. tabulā.

Simptomātiska terapija

Gripas izraisīta drudža vai galvassāpju gadījumā iesaka lietot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, piemēram, paracetamolu vai ibuprofēnu. Iespējamās Reja sindroma attīstības dēļ vēlams atturēties no salicilskābi saturošu medikamentu lietošanas, sevišķi bērnu vecumā. [4]

Komplikāciju ārstēšana

Sekundāras baktēriju pneimonijas gadījumā jāizvēlas antibakteriālā terapija, ņemot vērā iespējamo izsaucēju. Smagos gadījumos pacientiem stacionārā pēc vajadzības var izmantot mākslīgo plaušu ventilāciju, akūtu hemodialīzi. [4] Gripas slimnieku ārstēšana ar steroīdiem paaugstina mirstības rādītājus, tāpēc nepieciešamība tos lietot jāizvērtē jo īpaši. [7]

Prognoze

Nekomplicētas gripas gadījumā parasti atveseļojas 2—5 dienās, vairākumā gadījumu vienas nedēļas laikā, taču klepus var ieilgt vēl 1—2 nedēļas un pēcgripas astēnija var saglabāties pat vairākas nedēļas pēc atveseļošanās, tāpēc darbspēju ierobežojums ir ilgāks. [4]

Mirstības līmenis gripas gadījumā saglabājas augsts, kaut gan dažādu vecumu un risku grupās tas atšķiras. Vislielākā mirstība ir vecāka gadagājuma cilvēkiem ar hroniskām sirds un plaušu slimībām. Pārsvarā sezonālo gripas epidēmiju gadījumā 90 % mirstība ir vecumgrupā pēc 65 gadiem vai cilvēkiem ar nopietnām blakusslimībām, taču 2009. gada pandēmijā letāls iznākums vairāk fiksēts grupā pirms 65 gadu vecuma. [2; 4]

KOPSAVILKUMS

• Efektīvākais līdzeklis cīņā pret gripu ir savlaicīga vakcinācija, vēlams laikā, tiklīdz vakcīna kļuvusi pieejama.
• Etiotropa ārstēšana jāsāk iespējami drīz, ne vēlāk kā 48 stundas pēc simptomu parādīšanās.
• Objektīvā izmeklēšanā pacients rūpīgi jānovērtē, lai izsvērtu riskus un lemtu par nepieciešamību stacionēt.
• Medicīnas darbiniekiem jāizglīto pacientes par gripas ietekmi grūtniecības laikā un vakcinācijas nepieciešamību, lai sekmētu grūtnieču izpratni par pretgripas vakcīnas efektivitāti un veicinātu šīs riska grupas vakcinācijas aptveri.