Hroniska stresa ietekme uz dažādu hronisku slimību gaitu pētīta plaši. Arvien biežāk prāto, vai psiholoģisks distress, trauksme, depresīvi traucējumi varētu ietekmēt arī gastroezofageālā atviļņa slimības gaitu. Kas varētu būt pirmais — stress, pēc tam atvilnis? Vai otrādi? Bet varbūt tie pastāv līdztekus un savā starpā nav saistīti?
Pētījumos pierādīts — stress ir saistīts ar GERS
Gastroenterologa komentārs
(Dr. I. Vilkoite)
Gastroezofageālā refluksa slimība (GERS) joprojām ir viena no biežākajām gremošanas trakta slimībām rietumvalstīs. [1] Diagnozes noteikšanu nereti apgrūtina fakts, ka ~ 40 % gadījumu slimība norit bez endoskopiski konstatējamas patoloģijas, šādus gadījumus dēvē par endoskopiski negatīvu atvilni.
To, ka gastroezofageāls atvilnis kā slimība sastopama aizvien biežāk, nosaka vides un ekonomiskie faktori, uztura paradumu izmaiņas. Pieaug pasaules iedzīvotāju ķermeņa masa, biežāk novērojama aptaukošanās, kas tālāk izraisa metabolisko sindromu, cilvēki uzturā mazāk lieto šķiedrvielas un priekšroku dod ātri pagatavojamām maltītēm un pusfabrikātiem, rietumvalstu iedzīvotāju dzīvesveids kļūst aizvien mazkustīgāks. Mūsdienu sabiedrība pakļauta ilgstošai hroniska stresa ietekmei, kas aktivē fizioloģiskas atbildes reakcijas, tādējādi ietekmējot vairāku slimību attīstību. [2; 3]
Zināms, ka līdz pat 50 % no visiem pacientiem, kas atzīmē refluksa simptomus, nepilnīgi reaģē uz terapiju ar protonu sūkņu inhibitoru (PSI) grupas preparātiem. [4]
2017. gada pētījuma rezultāti liecina, ka refluksa simptomu uztvere saistāma ar psihosociālu stresu, reducētu dzīves kvalitāti un disfāgiju indivīdiem, kas nepilnīgi reaģē uz terapiju ar PSI grupas preparātiem, un neizmainītu pH impedanci. Simptomu uztvere pacientiem, kas nepilnīgi reaģē uz terapiju ar PSI grupas preparātiem, ir saistīta ar psihosociālu stresu un sliktāku dzīves kvalitāti. [4]
Vairākos pētījumos ir norādes par to, ka stresam kā nopietnam psihosociālam faktoram, kas ietekmē pieauguša indivīda dzīvesveidu, var būt nopietna loma gastroezofageālā atviļņa simptomu attīstībā. [5] Tāpat uz šo procesu var raudzīties arī no otras puses, kad GERS simptomi ietekmē un apgrūtina pacienta ikdienu un tādējādi veicina stresa attīstību. [8] Ar veselību saistītā dzīves kvalitāte pacientiem ar GERS tiek ietekmēta fiziski, psiholoģiski, sociāli. Henke et al pētījuma dati liecina, ka pacienti ar GERS atzīmē produktivitātes mazināšanos. [9]
Gastroezofageālā atviļņa simptomi veicina stresa un noguruma attīstību, taču arī stress ietekmē GERS simptomu attīstību. [10]
Pētījumā par ~ 7000 GERS pacientu refluksa ezofagīts tika konstatēts 407 indivīdiem (6 %), peptiska čūla — 404 indivīdiem. Izmantojot BEPSI–K (Korejā izstrādātu īso psihosociālo aptauju un noguruma smaguma skalu), pētījuma populācija tika iedalīta divās daļās: stresa grupā (BEPSI–K > 2,4) un bezstresa grupā. Vidējā BEPSI–K vērtība stresa grupā (902 subjekti) bija 2,92 +/- 0,61. Pētījuma rezultāti norādīja, ka gastroezofageālu atvilni stresa grupā biežāk novēro sievietēm, bezstresa grupā — vīriešiem. [10]
- Stresa grupā GERS pacientu vidējais vecums bija mazāks nekā bezstresa grupā.
- Stresa grupā pacienti ar GERS retāk lietoja kofeīnu saturošus dzērienus.
- Stresa grupā starp GERS pacientiem vairāk bija smēķētāju un indivīdu ar zemāku izglītības un ienākumu līmeni.
- Stresa grupā biežāk novēroja indivīdus ar refluksa ezofagītu (organisku, endoskopiski konstatējamu barības vada bojājumu).
- Stresa grupā biežāk konstatēja peptisku čūlu, taču atšķirība nebija statistiski ticama.
- Stresa grupā indivīdiem ar GERS biežāk tika konstatēta aptaukošanās.
- Sieviešu dzimums, hroniska smēķēšana, aptaukošanās (ĶMI ≥ 30 kg/m²), zems ienākumu līmenis, augstākās izglītības trūkums un ilgstošs nogurums — šos faktorus pacientiem ar GERS biežāk konstatēja stresa grupā.
- Lielāks vecums, pastāvīga kafijas lietošana apgriezti korelēja ar augstāku stresa līmeni.
- Arteriāla hipertensija, 2. tipa cukura diabēts, peptiska čūla, alkohola lietošana, regulāras fiziskās aktivitātes, laulības statuss un aptaukošanās (ĶMI ≥ 25 kg/ m²) nebija būtiski saistīti ar augstāku stresa līmeni GERS pacientiem. [10]
2013. gada pētījuma rezultāti liecina, ka refluksa ezofagīts var būt nozīmīgs no stresa neatkarīgs paredzošais faktors. Arī smēķēšana un zems ienākumu līmenis var būt nozīmīgi psihosociālo stresu paredzošie faktori. Izteikts nogurums saistāms ar augstāku stresa līmeni, toties kafijas lietošanai ir aizsargājošs efekts pret stresu. [10]
Refluksa ezofagīta pacientu grupas stresa līmenis tika salīdzināts ar stresa līmeni peptiskas čūlas un kontroles grupā. Indivīdiem ar refluksa ezofagītu BEPSI–K skalas rādītāji bija ievērojami augstāki nekā kontroles grupā. Tāpat augstāki rādītāji BEPSI–K skalā bija refluksa ezofagīta nekā peptiskas čūlas grupā, taču atšķirība nebija statistiski ticama. Nebija ievērojamas atšķirības BEPSI–K skalas rādītājos peptiskas čūlas un kontroles grupās.
Analizējot pēc refluksa ezofagīta smaguma pakāpes, par pamatu ņemot Losandželosas klasifikāciju, C pakāpes ezofagīta gadījumā BEPSI–K skalas rādītāji bija 2,05 ± 0,96, B pakāpes barības vada bojājuma gadījumā — 1,78 ± 0,70, A pakāpes bojājuma gadījumā — 1,74 ± 0,66. Var secināt, ka refluksa ezofagīta smaguma pakāpe korelē ar BEPSI–K stresa skalas rādītājiem. Refluksa ezofagīta grupā bija vairāk indivīdu ar augstu rādītāju BEPSI–K skalā nekā kontroles grupā. [10]
Dati no perspektīviem pētījumiem par pacientiem ar koronāru sirds slimību liecina, ka depresija, trauksme un stress var veicināt koronāras sirds slimības attīstību un ietekmēt dzīvildzi. [11] Stress un citi psihosociāli faktori var ietekmēt arī citas gremošanas trakta funkcijas un simptomus pacientiem ar gastroezofageālu atvilni.
Stresa un gremošanas trakta funkciju attiecības skatāmas caur CNS prizmu: atbildreakcija ir sāpes, izmaiņas motorikā un pat imūnsistēmas funkcijās. [12]
Stress var ietekmēt gremošanas trakta motilitāti un ar to saistītos simptomus. Dati no 2011. gada pētījuma liecina, ka simptomu smagumu 64 % no iekļautajiem pacientiem ar dedzināšanu aiz krūšu kaula, kas ir biežākais GERS simptoms, veicina stress. [13]
Pacientiem ar hronisku GERS, kuri atzīmēja ilgstošu trauksmi un tika pakļauti ilgstošam stresam, biežāk bija nepieciešams mazāk intensīvs kairinājums, lai novērotu tipiskās gastroezofageāla atviļņa sūdzības. [8]
Akūts stress atslābina apakšējo barības vada sfinkteri, šā muskuļa relaksācija veicina barības vada bojājumus. [14] Impulsīvi indivīdi, kas brīvi izrāda savas emocijas, aktīvāk reaģē uz stresoriem ar izteiktāku sālsskābes izdalīšanos kuņģa lūmenā, tātad stress, iespējams, veicina kuņģa satura atvilni barības vadā un izraisa organisku barības vada bojājumu. [10] Cits iespējamais mehānisms ir stresa ietekme uz barības vada gļotādas caurlaidīgumu un uzņēmīgumu pret agresīvo kuņģa sālsskābi (šāda hipotēze izvirzīta pētījumos ar pelēm). [15]
Rezumējot kļūst skaidrs, ka augstāks stresa līmenis, ko mēra ar standartizētiem instrumentiem, ir indivīdiem ar refluksa ezofagītu. Psihosociāls stress var būtiski iespaidot refluksa ezofagīta attīstību un simptomu izpausmi. Ārstiem, īpaši gastroenterologiem, jāņem vērā šie dati un sarunās ar pacientu jāuzsver stresa loma gastroezofageālā atviļņa slimības attīstības procesā. Ne mazāk svarīgi ir mudināt pacientus vērsties pie speciālistiem, kas palīdzēs cīņā ar stresa situācijām, tādējādi mazinot arī gastroezofageālā atviļņa simptomu izpausmes.
Uztura rekomendācijas pacientiem ar GERS un stresu
Uztura speciālista komentārs
(Mg. sc. sal. J. Pavlova)
Ēdienkarte pacientiem ar psihoemocionālā spektra traucējumiem līdzīgi kā citiem GERS pacientiem jāpielāgo individuāli, jo produktu panesība ik pacientam var atšķirties: tas, kas vienam izraisa simptomus, citam var pašsajūtu nepasliktināt.
Tāpēc pacientam ieteicams ieviest uztura dienasgrāmatu, pierakstot, kādi produkti dienas laikā uzņemti un kādas sūdzības parādās pēc to apēšanas.
Dienasgrāmatā vēlams pierakstīt informāciju arī par savu emocionālo stāvokli, lai izvērtētu, vai sūdzības saistītas ar uzturu vai ar psihoemocionālo pašsajūtu.
Barības vada gļotādu kairina pikanti, skābi ēdieni un dzērieni. Ar GERS saistīti produkti: tomāti, ķiploki, sīpoli, citrusaugļi. Zināms, ka regulāra kafijas un šokolādes lietošana izraisa barības vada apakšējā muskuļa atslābumu un palielina skābes iedarbību uz barības vadu. Citi produkti, kas ietekmē barības vada muskuli, to atslābinot, ir piparmētra un alkoholiskie dzērieni.
Alus un vīns izraisa gastroezofageālo refluksu, galvenokārt pirmajā stundā pēc uzņemšanas. Par citiem pārtikas produktiem, piemēram, ceptiem ēdieniem vai gāzētiem dzērieniem, kas palielina spiedienu kuņģī, trūkst datu. Tāpat maz datu ir par uztura veidu un gastroezofageālo refluksu. Vidusjūras diēta un diēta ar ļoti zemu ogļhidrātu saturu var mazināt GERS, to efektivitāti pat pielīdzina standarta terapijai.
Uzturs, kas bagāts ar ogļhidrātiem un taukiem, var palielināt refluksu, atslābinot barības vada apakšējo muskuli. [16; 17] Arī palielināta dzīvnieku izcelsmes produktu uzņemšana saistīta ar GERS. [18] Ar šķiedrvielām bagātināts uzturs cilvēkiem, kuri iepriekš tās uzņēmuši nepietiekamā daudzumā, var uzlabot barības vada apakšējā muskuļa tonusu, mazinot atvilni un grēmu biežumu.
Pētījumos tika izmantots psilliums (ceļtekas sēklu sēnalas). Gan simptomi, gan vidējās atviļņa epizodes mazinājās 36 pacientiem, kuri iepriekš lietoja diētu ar zemu šķiedrvielu saturu (< 20 g dienā) un vēlāk trīs reizes dienā saņēma psilliumu. Lai iegūtos rezultātus apstiprinātu, ir nepieciešami lielāki un ar placebo kontrolēti pētījumi. [16; 19]
Ātra ēšana, brokastu izlaišana, pārēšanās, ēšana naktī, karstu ēdienu ēšana saistīta ar GERS. Ēšana vēlu vakarā vai naktī palielina kuņģa skābes produkciju, bet lielas un kalorijām bagātas maltītes palielina spiedienu kuņģī. [18]
Kuņģa skābes ražošanā vērojamas diennakts svārstības. Pētījumi rāda, ka darbs naktsmaiņās ietekmē ne tikai kortizola līmeni, to paaugstinot, bet ir saistīts arī ar paaugstinātu risku GERS un/vai erozīva ezofagīta attīstībai.
Melatonīnam var būt svarīga loma: tas paaugstina barības vada sfinktera tonusu, palielina pretiekaisuma molekulas barības vada gļotādā un samazina kuņģa skābes veidošanos. Melatonīna ražošana cilvēkiem ar diennakts ritma traucējumiem ir samazināta — tas varētu veicināt barības vada sfinktera disfunkciju un veidot vairāk kuņģa skābes. Turklāt diennakts ritma traucējumi var veicināt barības vada bojājumus, pasliktinot šūnu proliferāciju vai šūnu atjaunošanos.
Apzinātā ēšana
Daudzi GERS pacienti ēd steigā, nekoncentrējoties uz ēdienu, neievēro ēšanas režīmu (dienas laikā izlaiž ēdienreizes, lielu maltīti ietur vēlu vakarā), ēd uztraukumā. Tas viss kopumā negatīvi ietekmē gremošanas sistēmu. Pacientiem, kam ir paaugstināts stresa līmenis un GERS, tiek ieteikta apzinātā ēšana (mindful eating) ar mērķi uzlabot gremošanas procesu.
Rūpīga ēdiena sakošļāšana veicina labāku uzturvielu sašķelšanu un uzsūkšanos, ieslēdz citus gremošanas sistēmas nodalījumus, bet košļāšanas darbība samazina stresu. [21] Pirms ēdienreizes ieteicama neliela atpūta, piemēram, elpošanas vingrinājumi un mierīgas mūzikas klausīšanās. Ēšanas laikā jākoncentrējas tikai uz ēdienu, ievērojot produktu krāsu, garšu, smaržu, temperatūru, tekstūru. Apzinātās ēšanas laikā katrs ēdiena gabaliņš jāsakošļā 20 ×.
Lai ēdienreizi padarītu vēl apzinātāku, dakšiņa/karote pēc katra kumosa jānoliek uz galda un jāņem tikai tad, kad ēdiens mutē rūpīgi sakošļāts līdz barības putriņai.
Tāda ēdienreize ilgst 20—30 minūtes. Apzinātās ēšanas laikā mazinās uztraukums un uzlabojas gremošanas process, mazinās risks pārēsties.
GERS gadījumā svarīgs ir ēšanas režīms — ēst ik pēc trim stundām nelielām porcijām, neizlaist maltītes. Pēdējai ēdienreizei jābūt 3—4 stundas pirms gulētiešanas. Pēc ēšanas nevajadzētu apgulties.
Dzīvesveida izmaiņas, probiotiku nozīme
Līdztekus uztura rekomendācijām ieteicamas arī izmaiņas dzīvesveidā: atmest smēķēšanu, normalizēt ķermeņa masu, jo aptaukošanās ir cieši saistīta ar GERS, kā arī mazināt stresu.
Lielākajai daļai GERS pacientu, kas bieži atraugājas, ir SIBO. Iespējams, ka refluksa simptomus veicina pārmērīga baktēriju fermentācija proksimālajā zarnā. [22]
SIBO mazināšanai varētu noderēt low–FODMAP diēta. SIBO un disbiozes risku palielina arī ilgstoša PSI lietošana, tāpēc probiotiku iekļaušana uzturā to varētu mazināt. Vienā no pētījumiem konstatēts, ka pēc 12 ārstēšanas nedēļām ar PSI disbioze tika konstatēta 56,2 % bērnu no placebo grupas (36/64) un 6,2 % bērnu no grupas, kas lietoja probiotikas (4/64, P < 0,001). Probiotiku grupā disbiozes izplatības rādītājs bija zemāks. [23] Arī stress ir viens no faktoriem, kas veicina disbiozes attīstību un negatīvi ietekmē gan pārtikas izvēli, gan zarnu barjeru, palielinot tās caurlaidību. [24]
Citi palīglīdzekļi
Integratīvā medicīna līdztekus uztura un dzīvesveida korekcijām iesaka arī dažu vielu iekļaušanu simptomu mazināšanai. Viena no tām ir melatonīns, kas tiek sintezēts kuņģa—zarnu traktā. Daži pētījumi liecina, ka tas varētu būt tikpat efektīvs vai efektīvāks par 20 mg omeprazola GERS simptomu mazināšanā. Vienā pētījumā pārbaudīja 3 mg melatonīna dienā, otrā — 6 mg melatonīna kombinācijā ar vairākiem vitamīniem un aminoskābēm. Pēdējā pētījumā vienīgā blakusparādība bija miegainība.
STW 5 ir augu valsts izcelsmes zāles, kuru sastāvā ir Iberis amara, Matricaria chamomilla, Carum carvi, Mentha piperita, Glycyrrhiza glabra, Melissa officinalis, Chelidonium majus, Silybum marianum un Angelica archangelica. Pacientiem, kas lietoja STW 5, bija lielāka uzlabošanās nekā placebo saņēmējiem.
Ir vielas, kas veido barjeru un pasargā barības vadu no kuņģa skābes, piemēram, pektīns, algināts. Citi līdzekļi, ko lieto GERS gadījumā, ir deglicerizēta lakrica (DGL), kumelītes, slidenā goba, altejas sakne, D limonēns un/vai betaīns. Tomēr pētījumi par to efektivitāti nav veikti. [25]
