Gastroezofageālā atviļņa slimība (GEAS) jeb gastroezofageālā refluksa slimība (GERS) ir kuņģa satura regurgitācija barības vadā. Par GEAS diagnozi var domāt, ja simptomi izpaužas vairāk nekā trīs reizes nedēļā un ievērojami ietekmē dzīves kvalitāti. To var uzskatīt par barības vada un proksimālās gremošanas un elpošanas sistēmas kairinājumu.
GEAS raksturojums
Etioloģija
Ar GEAS etioloģiju saistīti vairāki paralēli mehānismi. Galvenie no tiem ietver pārejošu barības vada apakšējā sfinktera atslābšanu, ko veicina kuņģa proksimālās daļas iestiepums. GEAS var veidoties arī dažādu anatomisko izmaiņu dēļ, piemēram, hiatālas trūces dēļ. Ietekmējošs faktors ir arī palēnināta kuņģa tukšošanās — veidojas lielāks spiediens, biežāk atslābst sfinkters, pastiprinās kuņģa sulas sekrēcija. Saistība meklējama arī neefektīvā barības vada motilitātē, tāpēc barības vada kontrakcijas ir hipotensīvas vai to nav vispār.
Provocējošie faktori
GEAS simptomātika var izpausties dažādi, un to var ietekmēt vairāki organisma fizioloģiskie vai patoloģiskie stāvokļi, piemēram, hiatāla trūce, kifoze vai grūtniecība.
GEAS izpausmes saistītas arī ar pacienta dzīvesveidu.
No uztura viedokļa zināms, ka GEAS simptomātiku pastiprina ēdieni ar augstu tauku saturu, īpaši cepti ēdieni, savukārt šokolāde, alkohols un kofeīns relaksē apakšējo ezofageālo sfinkteru, veicinot kuņģa satura regurgitāciju. Kairināt barības vadu var asa pārtika, piemēram, čili pipari un asas mērces.
Citrusaugļi un to sulas, tomāti var veicināt kuņģa sālsskābes produkciju, bet gāzēti dzērieni pastiprina spiedienu kuņģī.
GEAS simptomātiku ietekmē ne tikai tas, ko pacients ēd, bet arī ēšanas ieradumi, piemēram, lielas porcijas un ēšana vēlu vakarā, pirms gulētiešanas un sporta nodarbībām vai fiziska darba. Simptomātiku pastiprina arī aptaukošanās, jo virssvars veicina spiedienu uz abdominālo rajonu, mehāniski rosinot kuņģa satura spiešanos uz augšu barības vadā.
Liela loma GEAS simptomātikā ir arī smēķēšanai. Smēķēšana relaksē apakšējo barības vada sfinkteru.
Klīniskie simptomi
Pacients, kurš slimo ar GEAS, ikdienā pieredz dažādus simptomus, viens no galvenajiem ir dedzināšana jeb pyrosis aiz krūšu kaula. Ārzemju literatūrā lasām, ka pacients to var dēvēt arī kā “heartburn”, ko reizēm pacients var sajaukt ar kardiālas izcelsmes sāpēm, kas saistītas ar stenokardiju jeb angina pectoris.
Dedzināšana parasti lokalizējas aiz krūšu kaula, var izstarot uz mugurpusi. Simptomi lielākoties parādās pēc ēšanas, mainot pozu vai guļot. Simptomiem jābūt vairāk par trīs reizēm nedēļā, vismaz 12 nedēļas, tie mazinās nākamajās 3—5 minūtēs pēc skābi neitralizējošu medikamentu lietošanas.
Dedzināšana tipiski izplatās virzienā uz kaklu. Otrs tipiskākais simptoms ir regurgitācija jeb kuņģa satura nonākšana mutē vai hipofarinksā.
Simptomi ietver disfāgiju, žagošanos, hipersalivāciju, astmai līdzīgus simptomus (var provocēties astmas lēkme vai otrādi), rīkles stīvumu, kairinošu klepu, balss aizsmakumu un zobu bojājumus. Simptomi, kas vēl saistīti ar GEAS, ir LOR orgānu patoloģijas laringīts, sinusīts, faringīts. Dažkārt rodas arī nekardiālas sāpes krūtīs, miega apnoja un halitoze.
Diagnostika
Bieži GEAS diagnozi nosaka pēc klīniskās ainas — raksturīgiem simptomiem, to ilguma un provocējošiem, atvieglojošiem faktoriem. Taču gadījumos, kad diagnostika klīniski ir apgrūtināta, izmantojamas dažādas izmeklēšanas metodes:
- ezofageāla manometrija — sfinktera funkcijas izvērtēšanai,
- barības vada 24 h pHmetrija — caur degunu ievada tievu pH katetru, kam distālajā galā ir sensors, kas 24 stundu garumā nosaka skābes līmeni,
- protonu sūkņu inhibitoru tests — var būt pirmās izvēles diagnostiska metode. Pacientam uz mēnesi nozīmē terapiju ar protonu sūkņu inhibitoru grupas medikamentu, piemēram, omeprazolu, un gaida uzlabojumu. Ja nav, tad apsver alternatīvu diagnozi vai medikamentozās terapijas maiņu vai eskalāciju,
- rentgenogrāfija ar bāriju — palīdz diagnosticēt striktūras, trūces un divertikulus.
Viena no būtiskākajām GEAS diagnostikas un smaguma pakāpes noteikšanas metodēm ir ezofagogastroduodenoskopija (EGDS) jeb gastroskopija, jeb augšējā kuņģa—zarnu trakta endoskopija, kas ne tikai apliecina diagnozi, nosaka tās smagumu, bet arī palīdz diferencēt ārstēšanai nepieciešamos medikamentus, to devas, lietošanas ilgumu, kā arī apsvērt alternatīvas terapijas iespējas.
Indikācijas endoskopijai pacientiem ar GEAS: asiņošana (anēmija, vemšana ar asins stīdziņām vai saturu, kas līdzīgs kafijas biezumiem, melēna vai slēptās asinis fēcēs), vemšana, disfāgija, onkoloģija ģimenes anamnēzē (barības vada vai kuņģa vēzis), iepriekšējā medikamentozā GEAS terapija nav iedarbojusies pilnvērtīgi, kā arī pacients vecāks par 40 gadiem. No preventīvās medicīnas viedokļa EGDS jeb gastroskopiju iesaka no 40 gadu vecuma arī pacientiem bez sūdzībām. EGDS apsverama reizi gadā, ja atviļņa simptomi regulāri atkārtojas vai nepavisam nepadodas terapijai, kā arī pacientam ar vairākiem riska faktoriem Bareta barības vada attīstībai — skat. sadaļā “Komplikācijas”.
Endoskopiskais iedalījums
Endoskopiski GEAS var iedalīt endoskopiski pozitīvā un endoskopiski negatīvā GEAS.
Endoskopiski pozitīva GEAS
Redzams barības vada gļotādas bojājums, kas ar veselo gļotādu veido asu robežu, — erozijas, čūlas, epitēlijšūnu metaplāzija un šo bojājumu radītas komplikācijas (asiņošana, striktūras). Endoskopiski pozitīva GEAS liecina par GEAS, pat ja pacientam nav sūdzību un simptomu. Endoskopiskos bojājumus iedala pēc Losandželosas klasifikācijas.
- A pakāpei atbilst viens vai vairāki gļotādas bojājumi, katrs mazāks vai vienāds ar 5 mm garumu un nesavieno blakus kroku virsmas,
- B pakāpei atbilst vismaz viens gļotādas bojājums > 5 mm garumā un nesavieno blakus kroku virsmas,
- C pakāpei atbilst bojājumi, kas savieno kroku virsmas, bet skar mazāk par 75 % barības vada apkārtmēra,
- D pakāpe — skar vismaz 75 % barības vada apkārtmēra.
Endoskopiski negatīva GEAS
Ir GEAS raksturīgie simptomi, bet endoskopijā nenovēro izmaiņas. Šajos gadījumos simptomi nereti pasliktina dzīves kvalitāti, tāpēc pacients tiek ārstēts, kaut endoskopiski nav novērojami barības vada bojājumi.
Gastroezofageālās atviļņa slimības ārstēšanas pamatprincipi
Dzīvesveida pārmaiņas
GEAS ārstēšana tikai medikamentozi nav ne tuvu tik efektīva, cik medikamentu apvienošana ar mērķtiecīgām izmaiņām dzīvesveidā. Tās ietver diētas un dzīvesveida izmaiņas: ēst bieži, 4—5 reizes dienā, nelielām porcijām, kas nepārsniedz paša dūres lielumu, ierobežot lielas, kalorijām bagātas maltītes — treknu pārtiku, šokolādi, asas garšvielas, piparmētru tēju, alkoholu un kofeīnu, jo tas viss palielina sālsskābes daudzumu.
Svarīgi vismaz 1,5 h pēc ēšanas atrasties vertikālā stāvoklī. Ja simptomi izpaužas apguļoties vai naktī, pacelt gultas galvgali, kā arī nesmēķēt, mazināt lieko svaru, palielināt fizisko aktivitāti.
Jāapzinās, ka GEAS gadījumā būtiska ir ne tikai sfinktera atslābšana un intragastrālā spiediena paaugstināšanās, bet arī motilitātes traucējumi kuņģa—zarnu trakta augšējā daļā — kuņģī, divpadsmitpirkstu zarnā un tievo zarnu proksimālajā daļā. Nereti iemesls šiem motilitātes traucējumiem ir veģetatīvās nervu sistēmas simpātiskās nervu sistēmas (stresa nervu sistēmas) daļas fizioloģiska ietekme uz augšējo kuņģa—zarnu traktu.
Tāpēc ļoti svarīga ir veģetatīvās nervu sistēmas parasimpātiskās (miera) nervu sistēmas aktivācija — dažādas relaksācijas tehnikas: dziļā diafragmālā elpošana, atrašanās dabā, nodarbošanās ar fiziskām aktivitātēm, klātesamības treniņi, kognitīvi biheiviorālā terapija un citas psihoterapijas metodes. Ar labiem rezultātiem tiek izmantota arī akupunktūra.
Ķirurģiska terapija
Atsevišķos gadījumos, kad ir liela hiatāla trūce vai nozīmīgs barības vada bojājums, kas nepadodas adekvātai terapijai, vai konstatēta nozīmīga Bareta metaplāzija, apsverama ķirurģiska iejaukšanās. Visbiežāk ķirurģiskā terapija ir parciāla vai totāla fundoplikācijas operācija. Ķirurģiska iejaukšanās apsverama tikai tad, kad konservatīvā terapija un izmaiņas dzīvesveidā ilgstoši nav pietiekami efektīvas.
Medikamentozā terapija
Protonu sūkņu inhibitori (PSI) ir visbiežāk lietotā medikamentu grupa GEAS ārstēšanā, pie kuras pieder tādi medikamenti kā omeprazols, esomeprazols, pantoprazols, rabeprazols, lansoprazols. To darbības mehānisms saistīts ar sālsskābes sekrēcijas samazināšanu, kas, savukārt, mazina simptomu izpausmes.
Citas medikamentu grupas, ko mērķtiecīgi izmantot GEAS ārstēšanā, ir prokinētiķi un antacīdi.
Viena no biežāk lietotajām medikamentu grupām GEAS ārstēšanā ir prokinētiķi, kas sekmē kuņģa iztukšošanos, palielina barības vada apakšējā slēdzējmuskuļa bazālo tonusu un stimulē barības vada peristaltiku. Viens no prokinētiķiem, kas pierādījis efektivitāti GEAS ārstēšanā, ir itoprīds (itopridi hydrochloridum). Itoprīds iedarbojas caur dažādiem mehānismiem. Pirmkārt, itoprīds inhibē acetilholīnesterāzi, kas degradē acetilholīnu, tādējādi gremošanas traktā pieaug acetilholīna koncentrācija un attiecīgi pieaug gremošanas trakta gludās muskulatūras spēja kontrahēties jeb motilitāte un peristaltika.
Otrkārt, itoprīdam ir antidopamīnerģiska aktivitāte, bloķējot D2 dopamīna receptorus gastrointestinālajā traktā. Dopamīns spēj inhibēt motilitāti, tāpēc, bloķējot šos receptorus, uzlabojas motilitāte un ātrāk tukšojas kuņģis. Tieši tāpēc prokinētiķi ir starp labākajiem izvēles preparātiem tieši GEAS ārstēšanā, jo nomāc ar GEAS saistītos simptomus, piemēram, sliktu dūšu, vemšanu, abdominālu diskomfortu un pilnuma sajūtu epigastrijā.
Itoprīda lietošana atšķirībā no citiem prokinētiķiem (piemēram, domperidona) nav saistīta ar būtisku blakņu risku (kardiālām blaknēm, pagarinātu QT intervālu). Itoprīdu var lietot ilgāk nekā domperidonu, kura lietošana nav ieteicama pacientiem ar zināmām sirds patoloģijām, sirds ritma traucējumiem, pagarinātu QT intervālu.
Antacīdi ir vēl viena medikamentu grupa GEAS ārstēšanā, tie mazina vai dažkārt pilnībā pārtrauc pacienta sūdzības, taču efekts ir īslaicīgs, jo parādās tikai to lietošanas brīdī. Sūdzības mazinās tūlīt pēc antacīdu lietošanas. Pie šīs grupas medikamentiem pieder alumīnija hidroksīds, magnija hidroksīds. Alumīniju saturoši medikamenti var radīt aizcietējumus, bet magniju saturoši preparāti var izraisīt šķidru vēdera izeju. Antacīdu darbības mehānisms saistīts ar kuņģa skābes neitralizēšanu, tādā veidā samazinot GEAS simptomātiku.
Komplikācijas
Neārstēta GEAS var rezultēties ar dažādām komplikācijām. Atviļņa ietekmē var veidoties barības vada erozijas, čūlas, asiņošana, kā arī peptiskas striktūras, ezofagītam dzīstot. GEAS gadījumā būtiski novērot endoskopiski, lai savlaicīgi konstatētu, vai nav izveidojies Bareta barības vads — barības vada distālās daļas metaplāzija, respektīvi, meklēt, vai plakanšūnu epitēlijs nav pārveidojies par tievo zarnu šūnām līdzīgu epitēliju, proti, vai nav notikusi intestināla metaplāzija, pēc kuras var veidoties displāzija un tālāk — adenokarcinoma.
Skrīnings parasti ieteicams personām ar vairākiem riska faktoriem, no kuriem viens ir GEAS ilgums 5—10 gadi.
Pie riska faktoriem pieder arī vecums vairāk nekā 50 gadi, vīriešu dzimums, kaukāziešu rase, personas ar hiatālu trūci, aptaukošanās, reflukss naktī, tabakas lietošana un pirmās pakāpes radinieks ar Bareta barības vadu un/vai adenokarcinomu. Pazīmes, kas liek aizdomāties par iespējamu malignitāti, ietver pēkšņu dispepsiju pacientiem gados (vecākiem par 40—55 gadiem — vecums dažādos avotos atšķiras), gastrointestinālā trakta asiņošanas pazīmēm — hematemēsi (kas ir vemšana ar asinīm vai vemšana ar kafijas biezumiem līdzīgu saturu), hematohēziju (kas ir svaigu asiņu piejaukums fēcēm), melēnu, dzelzs deficīta anēmiju, anoreksiju, pēkšņu svara zudumu, disfāgiju, odinofāgiju, vemšanu un barības vada un kuņģa vēzi pirmās pakāpes radiniekiem.
GEAS gadījumā iespējami arī ausu, kakla un deguna slimību simptomi: balss saišu mezgliņi, laringīts, aizsmakums, disfonija, klepus, subglotiska stenoze, kamola sajūta kaklā (globus). Ar GEAS var būt saistīts arī hronisks klepus un astma. Smagākas pakāpes komplikācijas ietver aspirācijas pneimoniju un perforāciju.
Kopsavelkot
GEAS ir slimība, kas saistīta ar barības vada apakšējā sfinktera tonusa samazinājumu un kuņģa satura regurgitāciju barības vadā. GEAS simptomātikai ir provocējoši faktori, piemēram, smēķēšana, aptaukošanās, konkrēti uztura paradumi, grūtniecība, hiatāla trūce.
Klīniski galvenais simptoms, par ko pacients var sūdzēties, ir dedzināšana jeb “pyrosis” aiz krūšu kaula, taču var būt vēl dažādi citi simptomi: regurgitācija, žagošanās, klepus, balss aizsmakums, zobu bojājumi u.c. Diagnostiski GEAS var pierādīt klīniski un endoskopiski, kā arī ar citām metodēm. Endoskopiski iedala pozitīvā un negatīvā GEAS.
Ārstēšanā bieži jāapvieno nemedikamentoza un medikamentoza pieeja. Nemedikamentozi pacientam iesaka dzīvesveida (visbiežāk uztura) izmaiņas, bet medikamentozi — zāles: protonu sūkņu inhibitorus, prokinētiķus, antacīdus u.c.
Komplikācijas, kas saistītas ar neārstētu vai neefektīvi ārstētu GEAS, ir erozijas, striktūras, Bareta barības vads, kas var malignizēties. Tāpēc pacientus ar ilgstošu vai regulāru, simptomātisku GEAS rekomendēts novērot endoskopiski.
