Funkcionāli gremošanas sistēmas traucējumi psiholoģiskā un fizioloģiski anatomiskā skatījumā

Sastopamības pieaugums rada nepieciešamību izvērtēt slimību citādi — psihoemocionālu traucējumu aspektā. Nevar noliegt, ka ilgstoši psihosomatiski traucējumi var izpausties kā strukturāli vai bioķīmiski bojājumi. Rakstā apkopotas pārdomas par psiholoģiskiem un anatomiski fizioloģiskiem funkcionālu gremošanas trakta traucējumu cēloņiem un ārstēšanas iespējām.

Gremošanas traucējumu izvērtējums psihoemocionālā aspektā veicināja jauno kritēriju ieviešanu šādu traucējumu diagnostikā. Funkcionālu traucējumu diagnostikai samērīgi simptomiem izmanto Romas III kritērijus. Romas klasifikācija izstrādāta 1999. gadā (Romas III klasifikācija — 2006. gadā; jau sagatavota Romas IV klasifikācija, ko publicēs nākamgad), bet funkcionāli traucējumi ar dažādiem nosaukumiem tiek diagnosticēti jau sen. Piemēram, 1950. gadā publicētā rakstā autors min, ka 80 % funkcionālu traucējumu gadījumu ir neirozes izpausme. Autors uzskata, ka liela daļa gastrointestinālu neirožu ir neārstējamas nepareizas sākotnējās ārstēšanas dēļ. [17]

Romas III kritērijos saglabāta diagnostika pēc simptomiem, par pamatu ņemot orgānu, kas atbild par simptomu izpausmi. Pieaugušajiem pēc Romas III kritērijiem ir iedalījums sešās kategorijās:

• A kategorija — barības vads;
• B kategorija — kuņģis un divpadsmitpirkstu zarna;
• C kategorija — zarnas;
• D kategorija — funkcionāls abdomināls sāpju sindroms;
• E kategorija — žults izvades sistēma;
• F kategorija — anorektālais apvidus. [1]

Bērniem saglabāts atsevišķs funkcionālo kuņģa—zarnu trakta traucējumu iedalījums, ko sīkāk iedala šādi:

• bērnu funkcionālas gastrointestinālas slimības jaundzimušajiem/maziem bērniem — G kategorija;
• jauna kategorija — bērnu funkcionālas gastrointestinālas slimības bērniem/pusaudžiem — H kategorija.

Visos gadījumos jāuzsver, ka pacientam nav iekaisīgu, anatomisku, metabolisku vai neoplastisku izmaiņu, ar ko varētu izskaidrot simptomus. [1]

Epidemioloģija

Funkcionāli kuņģa—zarnu trakta traucējumi ir ļoti daudzveidīgi, tomēr visbiežāk diagnosticē tādas slimības kā funkcionālas abdominālas sāpes un kairinātu zarnu sindroms. Pētījumu meta–analīze par funkcionālu traucējumu biežumu pasaulē (apkopojot datus par 196 472 bērniem no vairāk nekā 20 valstīm) rāda, ka funkcionālo vēdera sāpju kopējā izplatība bērniem 2—18 gadu vecumā ir 13,5 % (95 % TI 11,8—15,3), lielāko daļu no tiem veido kairināto zarnu sindroms (8,8 %, 95 % TI 6,2—11,9). Lai gan šķiet, ka funkcionālas vēdera sāpes biežāk vēro Rietumupasaulē, lielāki izplatības rādītāji tomēr ir Dienvidamerikā (16,8 %) un Āzijā (16,5 %), nevis Eiropā (10,5 %). [2; 3] Funkcionāli gremošanas traucējumi sastopami arī industriāli mazāk attīstītās valstīs: Šrilankā funkcionālo gremošanas traucējumu biežums bērniem ir 12,5 %, bet Kenijā (pacientu kopā ar vidējo vecumu 40 gadi) — 8 %, turklāt pīķis vērojams dzīves trešajā dekādē. [4] Šie traucējumi izplatīti arī tādās valstīs kā Jordānija (25,7 % bērnu 11—15 gadu vecumā), kā arī afroamerikāņu bērniem ASV (19,3 %). [5] Šie dati apliecina, ka funkcionāli gremošanas traucējumi attīstās dažādās populācijās un konstatējami valstīs ar atšķirīgu sociāli ekonomisko līmeni. Interesanti, ka visos pētījumos funkcionālo vēdera sāpju traucējumi biežāk ir meitenēm nekā zēniem (15,9 % pret 11,5 %) [2; 6; 7], bet simptomi bērnu populācijā prevalē 4—6 gadu vecumā. [8]

Lai gan funkcionālu kuņģa—zarnu trakta traucējumu gadījumā neatrod strukturālu vai bioķīmisku defektu, šo bērnu dzīves kvalitāte ir krietni sliktāka nekā veseliem bērniem un pat pielīdzināma iekaisīgu zarnu slimību pacientu dzīves kvalitātei. [9] Šā iemesla dēļ viņi kavē mācības, bieži apmeklē ārstu, viņiem attīstās nemiers un pat depresija.

Ilgtermiņa novērojumos pierādīts, ka simptomi var neizzust arī pieaugušo vecumā, tāpēc turpmāk šādu pacientu ārstēšana kļūst par pieaugušo gastroenterologa uzdevumu. [1; 9] Tieši tāpēc funkcionālu gremošanas traucējumu gadījumā liela nozīme ir pareizai taktikai un ārstēšanai jau bērna vecumā.

Funkcionālo kuņģa—zarnu trakta traucējumu etiopatoģenēze

Lai gan funkcionāli traucējumi ir ļoti izplatīti, šo slimību patoģenēze joprojām nav skaidra. Tā kā nav identificēts viens strukturāls vai bioķīmisks defekts, uzskata, ka traucējumu pamatā ir dažādu faktoru mijiedarbība, kā galvenos minot ģenētiskos faktorus, mikrofloru, ārējās vides ietekmi un psihosociālos faktorus. [10]

Aizvien biežāk pētījumos lielu uzmanību pievērš biopsihosociālajai teorijai, jo tad funkcionālu traucējumu diagnozi var noteikt uzreiz, nevis kā pēdējo, izslēdzot visas iespējamās slimības. [9]

Funkcionāli kuņģa—zarnu trakta traucējumi psihosociālā skatījumā

Kā pamatojumu stresa saistībai ar funkcionāliem gremošanas traucējumiem pārsvarā min izmaiņas smadzeņu—zarnu traktaasī, ko īsumā var raksturot kā imunoloģisku, endokrīnu un enteriskās nervu sistēmas mijiedarbības kopumu. Tā ir sarežģīta un kompleksa funkcionāla vienība, kas nodrošina gan aizsardzību un metaboliskās funkcijas, gan komunikāciju starp zarnu traktu, mikrofloru un smadzenēm. Šos procesus pēta vesela zinātnes nozare — gastrointestinālā neiroendokrinoloģija. Izpētīts, ka zarnu trakta un smadzeņu komunikācijanotiek ar luminālu epiteliālu hemosensoru palīdzību, kas pārvada signālus par metabolītiem dobumā. Par efektoru smadzeņu—zarnu asī kalpo tuklās šūnas, kas signālus no CNS uz gremošanas traktu pārveido ar dažādu neirotransmiteru un pro–iekaisuma citokīnu (TNF, IL–4, IL–6 u.c.) izdali; tas arī rada izmaiņas zarnu fizioloģijā. [25] Daži autori uzskata, ka funkcionālus traucējumus ar laiku varētu identificēt, nosakot šo transmiteru līmeņu izmaiņas.

Stress (un attiecīgi neirotransmiteru un iekaisuma citokīnu izdale) ietekmē dažādu kuņģa—zarnu trakta fizioloģisku procesu norisi. Smadzeņu—zarnu ass disregulācijas dēļ var rasties tādi simptomi kā sāpes, caureja, dispepsija. [12]

Galvenie un vairāk pētītie smadzeņu—zarnu trakta disregulācijas radītie procesi ir šādi (parādīti attēlā):

• gastrointestinālās motilitātes izmaiņas;
• pastiprināta viscerālā percepcija;
• gastrointestinālās sekrēcijas izmaiņas;
• zarnu caurlaidības palielināšanās;
• samazinātas gastrointestinālās gļotādas reģenerācijas spējas, negatīva ietekme uz gļotādas apasiņošanu;
• izmaiņas zarnu mikroflorā.

  

Stress ietekmē arī zarnu trakta mikrofloru. To iespaido kateholamīni, kas stresa ietekmē izdalās  saimniekorganismā. Izpētīts, ka kateholamīni ietekmē mikrobu augšanu, kustību un virulenci gan patogēnajām, gan komensālajām baktērijām. [12]

Funkcionāli kuņģa—zarnu trakta traucējumi un anatomiski fizioloģiskas izmaiņas

Tā kā Romas kritēriji paredz, ka funkcionālu traucējumu gadījumā nav datu par iekaisīgām, anatomiskām, metaboliskām izmaiņām vai neoplastiskiem procesiem, kas izskaidrotu simptomus, teorētiski pat neizteiktu iekaisīgu vai strukturālu izmaiņu konstatēšana varētu slimību automātiski izslēgt no funkcionālo slimību grupas. [12]

Tomēr, tā kā smadzeņu—zarnu trakta ass darbības rezultātā mainās dažādu mediatoru izdale, motilitāte un sekrēcija, tad ilgstoša stresa dēļ varētu rasties arī iekaisīgas, bioķīmiskas un strukturālas izmaiņas. Līdz ar to funkcionālu traucējumu gadījumā gastroezofageāls reflukss ir stresa radītu motorisku izmaiņu izpausme, tomēr ilgstoši izmainītas motorikas dēļ attīstīsies refluksa slimība, kuras cēlonis ir skābes iedarbība uz barības vadu. Tāpat ilgstoša stresa un palielinātas sekrēcijas dēļ varētu rasties stresa čūla, kas jau uzskatāma par anatomisku bojājumu.

Nereti pacientiem ar funkcionāliem traucējumiem par pamata diagnozi izmanto histoloģisku diagnozi — hronisks gastrīts. Lai gan pētījumu rāda, ka hronisks gastrīts nav saistīts ar simptomu izcelsmi pacientam ar funkcionāliem traucējumiem, šādu diagnozi pacienti pārsvarā saprot kā hronisku slimību. Tomēr tā neliek aizdomāties par simptomu psihoemocionālu izcelsmi un ārstēšanu. Šāda taktika iegājusies kopš padomju laikiem, līdzīga pieeja sastopama arī daudzās Austrumeiropas valstīts. Krievu gastroenterologu biedrības rekomendācijās par funkcionālas gremošanas traucējumu diagnostiku un ārstēšanu uzsvērts, ka diagnoze “hronisks gastrīts” sniedz tikai ieskatu par kuņģa gļotādas stāvokli un ar to saistītām slimībām (piemēram, atrofisks gastrīts un kuņģa vēža risks), bet neizskaidro pacienta simptomus. [20] Līdzīga aktualitāte ir funkcionālu traucējumu diagnoze pacientam ar H. pylori infekciju. Arī H. pylori infekcijas gadījumā, kas rada hronisku kuņģa gļotādas iekaisumu, baktērijas izskaušana simptomus samazina tikai daļai pacientu. Pētījumi rāda, ka, izārstējot 14—17 pacientus ar funkcionāliem traucējumiem, uzlabojumu novēro vienam. [19] No vienas puses, šie dati vēlreiz uzsver, ka iekaisums nav saistīts ar simptomu izcelsmi funkcionālu traucējumu gadījumā, no otras puses — rāda, ka nelielai daļai pacientu iekaisums ir saistīts ar simptomu izcelsmi. Turklāt hroniska iekaisuma rezultātā daļai pacientu var rasties atrofisks gastrīts, metaplāzija, kuņģa adenokarcinoma, kas arī pamato baktērijas eradikāciju. [19]

Diagnostikas grūtības

Tā kā Romas kritēriji paredz, ka nav datu par iekaisīgām, anatomiskām, metaboliskām izmaiņām vai neoplastiskiem procesiem, kas izskaidrotu simptomus, tad viena no diagnostikas pieejām liek izslēgt teju visas iespējamās patoloģijas, tāpēc šiem pacientiem nereti veikti daudzi izmeklējumi. Tā kā pacients/pacienta vecāki bieži vien neakceptē sāpju psiholoģisku izcelsmi, viņi nereti maina ārstu, pacients tiek izmeklēts atkārtoti, atkal apstiprinot funkcionālu traucējumu diagnozi. Ārstu maiņai pat radies termins doctors shopping, ko agrāk izmantoja, apzīmējot cilvēkus, kas vairākus ārstus apmeklē nolūkā iegūt recepšu medikamentus.

Detalizēta izmeklēšana (sevišķi bērnu) arī vairāk raksturīga Austrumeiropas valstīs. Pārrunājot taktiku šādos gadījumos ar Rietumeiropas kolēģiem, bieži jāuzklausa atzinums, ka viņi nebūtu veikuši ļoti lielu daļu no pie mums veiktajiem izmeklējumiem. Šādai pieejai, no vienas puses, ir pamats, jo pētījumi rāda, ka padziļināta izmeklēšana pacientam liek justies slimākam, pastiprina apziņu, ka viņam ir kāda nopietna kaite, ko mediķi nespēj atklāt. Jāuzsver, ka iepriekš minētā biopsihosociālā teorija ļauj funkcionālu traucējumu diagnozi noteikt uzreiz, nevis kā pēdējo, izslēdzot visas pārējās slimības.

Tomēr, no otras puses, pārliecība par nopietnas slimības neesību ir viens no ārstēšanas principiem, tāpēc padziļināta izmeklēšana varētu būt arī izskaidrojama. Lai patiešām nepalaistu garām kādu nopietnu slimību, jāizvērtē, vai pacientam nav kāds no zināmajiem un pieņemtajiem brīdinošajiem simptomiem, kas uzskaitīti 1. tabulā.

Ārstēšanas aspekti

Parasti ārstēšanu sāk ar diētu un medikamentu izrakstīšanu. Tomēr jāatzīst, ka lielākā daļa pētījumu ar medikamentiem un diētu uzrāda efektu tikai nelielai daļai ārstēto pacientu. Turklāt ne īpaši labie rezultāti pētījumos par medikamentu lietošanu funkcionālu gremošanas traucējumu gadījumā pamatojami ar izteikto placebo efektu, kā rezultātā nav statistiski lielas atšķirības starp medikamenta un placebo grupu, piemēram, labāk jutās 58 % pacientu, kas saņēma placebo, un 63 %, kas lietoja amitriptilīnu. [14] Visos ieteikumos īpaši uzsvērta pacienta un ārsta saskarsmes nozīme, kā arī ārsta pārliecība par terapijas pozitīvo iznākumu.

Medikamentozā ārstēšana

Uztura un medikamentozās ārstēšanas principi, kas pētījumos parādījuši pozitīvu rezultātu daļai pacientu, ir šādi.

• Galvenie diētas ieteikumi funkcionālu traucējumu gadījumā ir izslēgt no uztura laktozi un fruktozi saturošus produktus, kā arī pastiprināti lietot ar šķiedrvielām bagātus produktus. Lai gan nav nepārprotami skaidru datu, ka šī diēta vienmēr būs iedarbīga, tomēr, apkopojot vairākus pētījumus, atsevišķiem pacientiem konstatēts zināms uzlabojums. Taču jāņem vērā, ka šķiedrvielām bagāts uzturs var arī pastiprināt gāzu veidošanos zarnās, tādējādi izraisot simptomus. [9] Ņemot vērā plaši izplatīto steidzīgas ēšanas paradumu, viens no galvenajiem ieteikumiem varētu būt sabalansēts un regulārs uzturs.
• Probiotikas var palīdzēt, atjaunojot mikrobu līdzsvaru zarnās, konkurējot ar patogēno floru un uzlabojot zarnu gļotādas barjeru. Tās vairāk derētu pacientiem, kam simptomi sākušies pēc pārciestas zarnu trakta infekcijas. Pārsvarā pozitīvi rezultāti iegūti pētījumos ar Lactobacillus un Bifidobacterium saturošām probiotikām. [22] Tomēr arī šajā jomā pētījumu rezultāti ir dažādi, uzrādot izteiktu placebo efektu. [9]
• Daudz pētīti ir antidepresanti. Tricikliskie antidepresanti rada antiholīnerģisku efektu gremošanas traktā, palēninot motilitāti, tātad tos varētu lietot diarejas gadījumā (bet nedrīkst tad, ja ir aizcietējumi). Savukārt selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori iedarbojas uz zarnu motilitāti un mazina sāpju sindromu. Antidepresantu lietošana uzrādījusi efektu arī dažos pētījumos bērniem, tomēr vēl nepieciešams apstiprinājums lielākā pacientu kopā. Medikamentu plašāku lietošanu ierobežo ziņojumi par saistību ar suicidālu domu risku gan bērniem, gan pieaugušajiem. [22]
• Antispazmolītiķi vājina gludās muskulatūras spazmas, kas var radīt sāpes. Vairākos pētījumos apliecināta piparmētru eļļas un mentola pozitīvā iedarbība, salīdzinot ar placebo. [23] Tas varētu arī pamatot piparmētru tējas lietošanas efektu vēdera sāpju gadījumā.
• Skābi supresējošie medikamenti (2. tipa histamīna receptoru blokatori un protonu sūkņu inhibitori) ir biežāk ordinētie medikamenti pacientiem ar abdominālām sāpēm. Tomēr pārsvarā pētījumos efektivitāte vērojama tikai daļai (7—35 %) pacientu. [25]
• Prokinētiķi (metoklopramīds un domperidons) stimulē zarnu motilitāti, tāpēc varētu šķist pamatota izvēle aizcietējumu gadījumā un tad, ja traucēta kuņģa iztukšošanās funkcija. Tomēr arī šo medikamentu lietošana uzrāda efektu tikai nelielai daļai pacientu. [9; 25]

Medikamentu sekmīga izmantošana tikai atsevišķām pacientu grupām, kā arī izteiktais placebo efekts vēlreiz apliecina funkcionālo traucējumu daudzveidīgo etiopatoģenēzi un psiholoģiskā komponenta nozīmīgumu.

Psihosomatisko metožu iespējas

Zinot par stresa ietekmi uz gremošanas sistēmu, kļūst skaidrs, kāpēc mūsdienās uzmanība pievērsta psihosomatiskajai ārstēšanai. [26] Par pozitīvu rādītāju uzskatāms fakts, ka nevienā no pētījumiem ar psihosociālās ārstēšanās modeli nav uzrādīts negatīvs efekts. Daļa pacientu tomēr atteiksies no šā terapijas veida, jo vizītē pie ārsta viņi cer uzzināt konkrētu diagnozi un attiecīgus terapijas pasākumus, tāpēc nespēj pieņemt, ka simptomiem varētu būt psiholoģisks pamats. Tikai tad, ja ārstēšana nav bijusi efektīva, pacienti gatavi noticēt psihosociālai pieejai un to izmēģināt. [18]

Visiem pacientiem ir svarīgi iemācīties simptomu parādīšanos uztvert kā risināmu uzdevumu un mācēt tiem pretoties. Tā kā funkcionālas dabas vēdersāpes bērniem bieži rada bailes un vēlmi izvairīties no aktivitātēm, jāiemācās neļaut sāpēm ierobežot normālās dzīves aktivitātes.

Nozīme atveseļošanās procesā ir arī vecāku izglītošanai: viņiem jāmēģina atpazīt sāpes provocējošie faktori (uzskaitīti 2. tabulā), kā arī jāmēģina neveicināt situācijas, kad bērns sāpju dēļ izvairās no aktivitātēm. Tāpat nebūtu jāatgādina bērnam par sāpēm, pārmērīgi interesējoties, kā bērns jūtas. Turklāt jāuzmanās, lai nerastos situācijas, kad bērns jūt izdevību, ka sāpju dēļ var neiet uz skolu, tādējādi radot pat tādu kā atkarību. [11]

Lai gan psihosomatiskas metodes ir attiecīgu speciālistu kompetences ietvaros, sniedzam nelielu ieskatu par metodēm, kas atzītas par efektīvām, izmantojot ar pierādījumiem pamatotus ārstēšanas principus: kognitīvi biheiviorālā terapija, hipnoze, psihodinamiskā terapija, relaksācija un bioloģiskā atgriezeniskā saite. Pārsvarā psihosociālo terapiju iesaka pacientiem, kam pēc 3—6 mēnešus ilgas medikācijas joprojām saglabājas vidēji vai smagi simptomi, kā arī pacientiem, kam pēc anamnēzes datiem ar lielāko ticamību būs stresa vai emocionālā fona izraisīti simptomi.

Kognitīvi biheiviorālā terapija

Metodes pamatā ir teorija, ka pacienta domas ir iemesls tādiem psiholoģiskiem simptomiem kā nemiers un depresija, kas, savukārt, ir iemesls fizikālo simptomu attīstībai. Piemēram, pacients, kas tic, ka ēšana publiskā vietā vienmēr būs iemesls diarejai vai citiem simptomiem, šādā veidā rīkojas pašsagraujoši, rada nemieru, kad pusdieno restorānā, un attiecīgi izraisa diarejas parādīšanos. Kognitīvi biheiviorālās metodes uzdevums ir iemācīties atpazīt neproduktīvas domas un pašiznīcinošu uzvedību, iemācīt pacientam saprast, ka ir saistība starp stresu un simptomiem, labot nepareizus uzskatus, apkarot automātiskās negatīvās domas. Pozitīvas ārstēšanas rezultātā gandrīz vienmēr novēro simptomu nozīmīgu mazināšanos.

Hipnozes terapija

Hipnozes terapijas uzdevums ir dažādos veidos veicināt relaksāciju un uzmanības mazināšanu (piemēram, acu fiksācijas uzdevumi). Šādā veidā mazinās kontrole pār prāta aktivitāti. Hipnozi veido gan verbāli, gan tēlaini komponenti. Liela nozīme ir gludo muskuļu aktivitātes regulācijai, stresa vājināšanai, zarnu jutīguma mazināšanai — pacientam rodas pārliecība, ka viņš spēj kontrolēt simptomus. Piemēram, hipnozes laikā pacientam liek iedomāties zarnu sienu, ko apņem spēcīgs aizsargs, kas dara to imūnu pret sāpēm, vai iedomāties zarnu kā upi un lūdz paātrināt vai palēnināt tās straumi, lai uzveiktu tādus simptomus kā diareja vai aizcietējumi. Labus rezultātus hipnoterapija dod arī bērniem, īpaši abdominālu sāpju ārstēšanā. Par šo metodi dzirdētas pozitīvas atsauksmes no Nīderlandes bērnu gastroenterologiem.

Relaksācijas vingrinājumi

Relaksācijas vingrinājumi samazina simpātiskās nervu sistēmas darbību un mazina psiholoģiskā stresa ietekmi. Mērķis ir iemācīt pacientam pārmaiņus sasprindzināt un atslābināt dažādas muskuļu grupas un novērot atšķirību starp spriedzi un atslābumu. Šādā veidā pacients ar katru reizi arvien labāk iemācās atbrīvot muskuļu saspringumu un relaksēt ķermeni.

Psihodinamiskā terapija

Mērķis ir mazināt simptomus, gūstot izpratni par zemapziņas procesiem, kas varētu būt atbildīgi par šiem simptomiem. Tomēr pretrunīgu pētījumu rezultātu dēļ pārliecības par metodes efektivitāti nav.

Bioloģiskā atgriezeniskā saite

Uzvedības vingrinājumos izmanto redzes vai dzirdes ierakstus, kas rāda organisma fizioloģisko aktivitāti un var iemācīt pacientam kontrolēt ķermeņa funkcijas. Piemēram, aizcietējumu gadījumā, pacientam paradoksāli kontrahējot iegurņa muskulatūru, sajūtot zarnu kustības, ar elektromiogrāfiju var parādīt, kas notiek, kad iegurņa muskulatūra tiek sasprindzināta. Tas varētu iemācīt, kāpēc jāatslābina muskulatūra, kad pacients nākamreiz sajūt zarnu kustības. Šo metodi izmanto arī fēču nesaturēšanas gadījumā. [18]

Noslēgumā

Diemžēl jāatzīst, ka par funkcionāliem zarnu trakta traucējumiem vieglāk ir rakstīt un diskutēt nekā tos ārstēt. Saglabājot vispāratzītus ieteikumus par diētu un medikamentu lietošanu, vajadzētu mēģināt sarunās ar pacientiem un viņu vecākiem skaidrot arī sāpju psiholoģisko dabu un identificēt sāpes provocējošus faktorus.