Erektilā disfunkcija kā priekšvēstnesis kardiovaskulārai slimībai

Cēloņi, kas izraisa ED, var būt vairāki: neiroloģiski, psihosociāli, vaskulāri, endokrinoloģiski, medikamentu inducēti un ar vecumu saistīti. ED iedala trīs grupās: organiska, psihogēna un jaukta. [1] Šajā rakstā mēs analizējam ED saistību ar kardiovaskulārām slimībām.

Saistība ar kardiovaskulāru slimību

Vaskulārie cēloņi ir visbiežākais iemesls organiskai ED. [3] Pirmie pierādījumi par ED saistību ar koronāru sirds slimību (KSS) parādījās 2003. gadā. Montorsi et al pētījumā tika novērots, ka 49 % pacientu ar sāpēm krūtīs un koronarogrāfijā pierādītu koronāro artēriju slimību ir arī ED. Erektilās disfunkcijas simptomi 68 % gadījumu tika novēroti vidēji 39 mēnešus pirms KSS izpausmēm. [4]

2010. gadā Banks et al Austrālijā analizēja vairāk nekā 95 000 vīriešu vecumā virs 45 gadiem. Vīriešiem ar ED, kuriem pirms iekļaušanas nebija zināmas kardiovaskulāras (KV) slimības, bija par 35 % lielāks hospitalizācijas risks un par 93 % lielāka mirstība nekā kontroles grupai. Lielāks risks tika novērots vīriešiem ar ED un jau zināmu KV slimību — par 64 % lielāks hospitalizācijas risks un par 137 % lielāka mirstība. [5]

Šī tendence tika novērota arī meta–analīzē 2019. gadā par kopumā 154 794 vīriešiem. Koronāro sirds slimību risks vīriešiem ar erektilo disfunkciju pieauga par 43 %, hroniskas sirds mazspējas risks par 59 % un mirstība palielinājās par 33 %. Tāpat tika novērots, ka, pieaugot ED smaguma pakāpei, pieaug KV slimību risks un mirstība (1. attēls). [6]

Lai izvērtētu KSS saistību ar ED, 2006. gadā tika veikts pētījums COBRA: 285 pacienti tika sadalīti četrās grupās: pirmajā — pacienti, kas iestājušies ar akūtu koronāru sindromu (AKS) un koronarogrāfijā konstatētu vienas artērijas slimību, otrajā — pacienti ar AKS un divu vai trīs artēriju slimību, trešajā — pacienti ar hronisku koronāru slimību, bet ceturtā bija kontroles grupa bez koronarogrāfijā konstatētām nozīmīgām stenozēm. ED tika novērota 22 % dalībnieku pirmajā grupā, 55 % otrajā, 65 % trešajā un 24 % gadījumu kontroles grupā (p vērtība < 0,001).

Šie dati apliecina: jo smagāka KSS, jo biežāk ir ED. Tāpat tika novērots, ka pacientiem ar smagu ED (pēc International Index of Erectile Function skalas) biežāk ir divu vai trīs artēriju slimība. [7]

Pētījumā MESA (iekļauti 1760 vīrieši), kas publicēts 2020. gadā, tika analizēta saistība starp ED un priekškambaru mirdzēšanas sastopamību. Tika atklāts, ka četru gadu griezumā pacientiem ar ED novērota lielāka priekškambaru mirdzēšanas sastopamība nekā kontroles grupā (9,6 % pret 2,9 %, p vērtība < 0,01). [8]

Patofizioloģiskie mehānismi

Laika gaitā izvirzītas vairākas hipotēzes, kas varētu skaidrot sakarību starp ED un KV slimībām. Viena no tām ir asinsvadu izmēra hipotēze. Zināms, ka cukura diabēts, smēķēšana, arteriālā hipertensija un hiperholesterinēmija veicina endotēlija disfunkciju un aterosklerotisko pangu veidošanos.

Lielāka diametra asinsvadi endotēlija disfunkciju un/vai aterosklerozi tolerē labāk nekā mazāka diametra asinsvadi. Tā kā dzimumlocekļa artēriju diametrs ir daudz mazāks (1—2 mm) par koronāro artēriju izmēru (3—4 mm), tad endotēlija disfunkcijas un aterosklerozes radītās sekas agrīnāk ietekmēs asins plūsmu dzimumlocekļa erektilajos audos nekā sirds apasiņošanā. [3]

Šāda asociācija novērota arī iepriekš aprakstītajā pētījumā, kur ED simptomi KSS simptomus apsteidza vidēji par trim gadiem. [4] Tomēr Ponholzer et al pētījumā, kurā analizēti autopsijas dati 31 vīrietim virs 45 gadiem, stenotiskas izmaiņas dzimumlocekļa artērijās bija salīdzinoši retas (12,9 %), bet koronārajos asinsvados salīdzinoši biežas (87 %). [9] Tātad ED un KSS saistību nevar izskaidrot tikai ar aterosklerotiskām izmaiņām dzimumlocekļa un koronārajās artērijās, bet ir iesaistīti arī citi makroskopiski neredzami faktori (2. attēls).

Viens no šiem neredzamajiem faktoriem varētu būt hronisks iekaisums. Ir zināms, ka subklīnisks iekaisums negatīvi ietekmē endotēlija funkciju.

Vairākos pētījumos konstatēts, ka palielināta iekaisuma marķieru ekspresija tieši korelē ar ED smagumu. [3]

Vlachopoulos et al pētījumā tika analizēta saistība starp ED, iekaisuma marķieriem (augsti jutīgo CRO, IL6, IL1β, TNFα) un endotēlija protrombotiskajiem marķieriem (vWF, tPA, PAI–1, fibrinogēnu) vīriešiem ar vai bez KV slimībām. Tika konstatēts, ka pacientiem ar ED ir palielināti gandrīz visi iekaisuma un endotēlija protrombotiskie marķieri. Salīdzinot pacientus, kam bija tikai ED vai tikai kāda no KV slimībām, iepriekšminēto marķieru līmenī nebija nozīmīgu atšķirību (3. attēls). Tas liecina, ka ED un KV slimības vienlīdz aktivē iekaisuma un protrombotiskās reakcijas. Šo reakciju aktivēšana varētu izskaidrot palielināto KV risku ED pacientiem. [10]

Papildu patoģenētiskais faktors varētu būt pazemināts testosterona līmenis. Kopumā asinsvadu līmenī androgēnie hormoni samazina iekaisuma marķieru produkciju endotēlijā. Turpretī dzimumlocekļa asinsvadu līmenī androgēnie hormoni mazina endotēlija un asinsvadu gludās muskulatūras apoptozi. [3] Šie mehānismi apstiprinās arī klīniskajos pētījumos. Corona et al meta–analīzē konstatēts, ka pacientiem ar kardiovaskulāru slimību ir zemāks testosterona līmenis asinīs. [11]

Diagnostika

Ņemot vērā saistību starp ED un KV slimībām, tika iedibināta Prinstonas konsensus konference, kurā tiekas 22 eksperti no dažādām valstīm, tiek prezentēti jaunākie pētījumi un ekspertu panelis izstrādā rekomendācijas klīniskajai praksei. Trešajā konferencē 2012. gadā tika izstrādātas rekomendācijas pacientu izvērtēšanai ar ED bez zināmas KV slimības, kā arī veikti papildinājumi kardiālā riska izvērtēšanā ED pacientiem ar jau zināmu KV slimību. [12]

Šīs konferences rekomendācijas atspoguļojas arī 2021. gada Eiropas Urologu asociācijas seksuālās un reproduktīvās veselības vadlīnijās.

Erektilā disfunkcija pacientiem bez zināmas kardiovaskulāras slimības

Ievācot anamnēzi, visiem vīriešiem pēc 25 gadu vecuma rekomendēts jautāt arī par erektilo funkciju, pat ja primārās sūdzības nav saistītas ar seksuālo funkciju. [13]

No vīriešiem ar ED ir jāievāc informācija par dzīvesveidu (fizisko aktivitāšu līmeni, diētu, smēķēšanu, alkohola lietošanu), ģimenes anamnēzi, kā arī jāizjautā par simptomiem, kas varētu liecināt par miega apnoju. [12] ED smaguma pakāpi svarīgi izvērtēt ar, piemēram, IIEF (International Index of Erectile Function) skalu, jo ir pierādīts, ka tā tieši korelē ar KV risku. [7]

Fizikālajā izmeklēšanā jānosaka pacienta asinsspiediens, sirdsdarbības frekvence, jāveic sirds auskultācija, jānomēra vidukļa apkārtmērs, lai izvērtētu abdominālo aptaukošanos, un jānosaka ķermeņa masas indekss. [12]

Laboratoriskajās analīzēs rekomendēts noteikt kreatinīnu, albumīna/kreatinīna attiecību urīnā, glikozi tukšā dūšā, glikēto hemoglobīnu, urīnskābi, lipidogrammu (kopējais holesterīns, triglicerīdi, zema blīvuma holesterīns, augsta blīvuma holesterīns), kā arī testosterona līmeni asinīs tukšā dūšā pirms pulksten 11.00. [12]

Visi vīrieši pēc 30 gadu vecuma ar ED ir jāuzskata par paaugstināta KV riska grupu. Šādi pacienti, lai izvērtētu asimptomātiskas koronāras sirds slimības esību, jāizmeklē padziļināti, izmantojot neinvazīvas un, ja nepieciešams, invazīvas izmeklēšanas metodes.

Veic elektrokardiogrammu, slodzes testus, piemēram, veloergometriju vai stresa ehokardiogrāfiju, kā arī doplerogrāfiju galvas un kakla asinsvadiem. [12]

Eiropas 2021. gada KV slimību profilakses vadlīnijās kā viens no izmeklējumiem asimptomātiskas KSS konstatēšanai vīriešiem ar ED ir minēta sirds datortomogrāfija, lai izvērtētu koronāro artēriju apkaļķošanos. Tomēr šīs metodes izmantošanai skrīninga nolūkos trūkst pierādījumu. [2]

Erektilā disfunkcija pacientiem ar zināmu kardiovaskulāru slimību

Vīriešiem ar ED un zināmu KV slimību ir svarīgi izvērtēt hroniskās slimības dekompensācijas un mirstības risku seksuālo aktivitāšu laikā vai uzreiz pēc tām. Šos pacientus var iedalīt zema, vidēja un augsta KV riska grupās (tabula). [1]

Pacientiem, kas ir zema riska grupā, pirms sākt seksuālās aktivitātes vai ED ārstēšanu, nav nepieciešams papildus veikt sirds izmeklējumus. Vidēji augsta riska grupas pacientiem jāveic slodzes testi, piemēram, veloergometrija vai stresa ehokardiogrāfija. Pēc testa rezultātiem tos var iedalīt zema vai augsta riska grupā. Vīriešiem augsta riska grupā ir jāsāk KV slimības ārstēšana pirms seksuālo aktivitāšu sākšanas (4. attēls). [1]

Ārstēšana

Kardiovaskulārās terapijas pārskatīšana

Svarīgi ir pārskatīt medikamentozo terapiju, jo daļa kardioloģijā izmantoto medikamentu var izraisīt ED. Viena no šādu medikamentu grupām ir bēta blokatori. Izņēmums ir nebivolols. MR NOED pētījumā, kur tika salīdzināta metoprolola un nebivolola efekts uz seksuālo funkciju 12 nedēļu periodā, tika pierādīts, ka nebivolols nemazina erektilo funkciju (atšķirībā no metoprolola). [14]

Tāpat ED un pavājināts libido ir viena no iespējamajām blaknēm, ja pacients lieto spironolaktonu. Šis medikaments saistās ar androgēnajiem receptoriem, kas izraisa testosterona līmeņa pazemināšanos. Tās pašas grupas medikamentam eplerenonam ir 100—1000 × mazāka saistīšanās spēja ar androgēnajiem receptoriem, tāpēc šī blakne ir daudz retāka. [15] Vājināt erektilo funkciju var arī tiazīdu grupas diurētiķi. [2]

Alternatīva šiem medikamentiem varētu būt angiotensīna receptora blokatori (sartāni), kas samazina vazokonstrikciju dzimumorgānu artērijās un uzlabo asins plūsmu. Angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitoriem (–priliem) un kalcija kanāla blokatoriem efekts ir neitrāls. [15]

Pārmaiņas dzīvesveidā

Dzīvesveida pārmaiņas ir efektīvas erektilās disfunkcijas un kardiovaskulārā riska mazināšanā. 2018. gadā publicētajā Gerbild et al meta–analīzē konstatēts, ka erektilo funkciju uzlabo vidēja līdz intensīva aerobā slodze 40 minūtes 4 × nedēļā, kopumā 160 minūtes nedēļā sešus mēnešus (5. attēls). [16]

Svarīga loma ir svara samazināšanai un uztura pielāgošana Vidusjūras diētai. [17] Ir pierādīts, ka smēķēšanas stāžs (paku gadi) tieši korelē ar ED smagumu un ka smēķēšanas atmešana uzlabo erektilo funkciju. [18] Pārmērīga vai hroniska alkohola lietošana veicina ED attīstību, pazeminot testosterona un paaugstinot estrogēnu līmeni. [17]

Medikamentozā terapija

ED terapijā bieži tiek lietoti fosfodiesterāzes 5 inhibitori (PDE5I), piemēram, sildenafils, tadalafils, vardenafils. Tie veicina cikliskā guanozīna monofosfāta (cGMP) akumulāciju kavernozajos audos.

cGMP aktivē intracelulāro kaskādi, kas inducē kontraktilitātes mazināšanos dzimumlocekļa asinsvados.

Pierādīts, ka šīs grupas medikamenti nepalielina miokarda infarkta risku un nesamazina slodzes panesību pacientiem ar stenokardiju. PDE5I lieto arī pulmonālās hipertensijas ārstēšanā. Kontrindicēta PDE5I grupas medikamentu un nitrātu (nitroglicerīna, izosorbīda mononitrāta, izosorbīda dinitrāta) līdztekus lietošana. Šo medikamentu kombinācija var izraisīt cGMP akumulāciju un neparedzamu asinsspiediena pazemināšanos. [1]