Lai gan ik gadu pavasarī, vasarā un agrā rudenī plašsaziņas līdzekļos publicēti brīdinājumi ievērot piesardzību saistībā ar ērču aktivizēšanos, Latvijas Slimību profilakses un kontroles centra (SPKC) dati liecina, ka saslimstības rādītāji ar tādām ērču pārnestām infekcijas slimībām kā ērču encefalīts, Laimas slimība un anaplazmoze būtiski nemainās.
Rakstā atkārtoti pievēršam veselības aprūpes nozarē nodarbināto uzmanību un sniedzam jaunākās atziņas par ērču encefalīta norisi, diagnostikas, ārstēšanas un profilakses principiem.
Ērces un to raksturojums
Ērču aktivitātes sezona Latvijā parasti ilgst no aprīļa sākuma līdz oktobra beigām, bet labvēlīgos meteoroloģiskos apstākļos var būt arī garāka. Ērces kļūst aktīvas, ja gaisa temperatūra pārsniedz +3—5 °C.
Lielāks ērču īpatsvars ir nekoptās meža audzēs, ilgi nekoptās un krūmiem aizaugušās pļavās, garā zālē, krūmājos, briksnājos, kā arī dārzos, kur zāle nav pļauta vairākus gadus. Parasti ērces atrodas 10—20 cm augstumā no zemes, piestiprinājušās pie zāles stiebriem, tāpēc raksturīgākā ķermeņa vieta, kur ērce pieķeras, ir potīšu apvidus. [1 ]
Eiropā visbiežāk izplatītās ar ērču encefalītu inficētās ērču sugas ir suņu ērce (Ixodes ricinus ) un taigas ērce (Ixodes persulcatus ) (1. attēls). Pēdējos gados klimata pārmaiņu dēļ Latvijā strauji savairojusies arī cita ērču suga — ornamentētā pļavērce (Dermacentor reticulatus ), kas ir prāvāka un salīdzinoši reti ir iemesls cilvēka inficēšanai ar ērču encefalītu, jo parasti pieķeras garspalvainiem zīdītājiem. Ja tomēr Dermacentor nokļūst uz cilvēka ķermeņa virsmas, tā centīsies nokļūt galvas matainajā daļā, kur ir izturīgi matu stiebri.
1. attēls
Ixodes ģints ērču izplatība pasaulē [2]
Ērču encefalīts: epidemioloģiskie dati
Ērču encefalīts (ĒE) ir viena no potenciāli novēršamām centrālās nervu sistēmas infekcijas slimībām Eiropā, turklāt nopietna sabiedrības veselības problēma vairāk nekā 27 endēmiskos reģionos Eiropā un Āzijā, īpaši Eiropas centrālajā daļā, Krievijā un Baltijas valstīs. Eiropas Slimību profilakses un kontroles centra (ECDC) apkopotie 2012.—2016. gada dati liecina, ka kopumā ĒE gadījumu skaits Eiropā ir stabils un gadu gaitā tam nav tendences pieaugt. Vidējais reģistrētais ĒE gadījumu skaits Eiropā ir 2000—3500 gadījumu gadā. [4 ; 5 ]
Latvijas SPKC dati liecina, ka 2018. gadā reģistrēti 169 ĒE gadījumi, t.i., 8,7 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju, kas ir nedaudz mazāk, salīdzinot ar 2017. gadu (214 gadījumi jeb 11 gadījumi uz 100 000). 2019. gada janvārī—novembrī reģistrēti 246 gadījumi, kas, salīdzinot ar tādu pašu 2018. gada periodu (168 gadījumi), ir vairāk. [6 ] Reģistrēto ĒE gadījumu svārstības šobrīd skaidro ar cilvēku uzvedības izmaiņām siltos laikapstākļos, t.i., biežāku atrašanos ārvidē. [7 ]
ĒE sastopamības pīķis Eiropā vērojams 40—69 gadu vecumā, ko varētu saistīt ar biežāku atrašanos mežā, tur strādājot, ogojot vai sēņojot. [8 ]
Vispārīgs slimības raksturojums
ĒE ir CNS infekcijas slimība, ko ierosina vienpavediena RNS saturošs Flaviviridae dzimtas vīruss, ar ko Eiropas un Āzijas valstīs visbiežāk inficējas no Ixodes ģints ērcēm, retāk inficējas, uzturā lietojot nepasterizētu inficētu govs, kazas vai aitas pienu. [9 ]
ĒE vīrusam izšķir trīs apakštipus, kas visi ir sastopami Baltijas valstu reģionā:
Eiropas apakštips (visbiežākais) — galvenokārt pārnes Ixodes ricinus sugas ērces,
Tālo Austrumu apakštips — visbiežāk pārnes Ixodes persulcatus ērces. Endēmisks Krievijā, Japānā un Ķīnā, atsevišķi gadījumi reģistrēti arī Latvijā un Igaunijā, [12 ]
Sibīrijas apakštips — visbiežāk pārnes Ixodes persulcatus . Endēmisks Urālu reģionā, reģistrēti gadījumi arī Igaunijā un Somijā. [9 ; 10 ; 12 ; 13 ]
Pēc inficētas ērces koduma tikai 10—30 % uzņēmīgu indivīdu attīstās simptomātiska ĒE infekcija. Klasiski ĒE raksturīga divviļņu slimības gaita (2. attēls). [15 ] Pēc 7—14 dienu inkubācijas perioda (ja inficēšanās notikusi alimentārā ceļā, inkubācijas periods ir tikai 3—4 dienas) 90 % attīstās pašlimitējoši gripai līdzīgi simptomi (drudzis, nespēks, mialģijas un artralģijas), kas izpaužas 2—7 dienas; to sauc par abortīvo jeb drudža ĒE formu. [11 ; 15 ]
2. attēls
Ērču encefalīta klīniskā norise
Ja pacients spontāni neizveseļojas, seko aptuveni nedēļu ilgs bezsimptomu periods, pēc kura sākas slimības otrā fāze, kad attīstās neiroloģiskā simptomātika, kas var izpausties kā:
meningīts (50 %): raksturīgi klasiskie meningeālie simptomi (sprandas stīvums, pozitīvi Kērniga un Brudzinska simptomi) un fotofobija,
encefalīts,
meningoencefalīts (40 %): līdztekus meningeāliem simptomiem attīstās fokāli neiroloģiskā simptomātika (apziņas un augstāko kognitīvo funkciju traucējumi, mēles muskuļu fascikulācijas, ekstremitāšu trīce, (reti) epileptiskas lēkmes),
meningoencefalomielīts (10 %): bez iepriekšminētā attīstās šļauganā parēze (muskuļu vājums) vai paralīze, biežāk skartas augšējās ekstremitātes un to proksimālās daļas, var būt arī elpošanas muskuļos,
meningoencefaloradikulīts: blakus meningeāliem un fokāliem neiroloģiskiem simptomiem raksturīgas muguras smadzeņu saknīšu bojājuma pazīmes (tirpšanas sajūta un jušanas traucējumi ekstremitāšu distālajās daļās). [16 ; 17 ]
ĒE letalitāte sasniedz 1—2 % Eiropas, 6—8 % Sibīrijas un 20—40 % Tālo Austrumu apakštipa gadījumā. [14 ; 18 ] Īpašā riska grupā ietilpst vecāka gadagājuma un imūnsupresēti pacienti. [19 ] Paliekošas ĒE sekas jeb pēcencefalītisks sindroms, kas izpaužas ar spinālo nervu parēzēm, dzirdes traucējumiem, dizartriju, mentālo funkciju traucējumiem vai citām pazīmēm, attīstās 46 % izdzīvojušo pacientu. [20 ]
Diagnostika
Viens no diagnozes noteikšanas stūrakmeņiem ir precīza un mērķtiecīga anamnēzes ievākšana, īpaši epidemioloģiskā anamnēze: ērces kodums, brīvā laika aktivitātes (pārgājieni, medības), atrašanās endēmiskajos reģionos, nepasterizēta piena lietošana uzturā, kā arī ĒE vakcinācijas jautājums. [21 ] Pēc anamnēzes datu ievākšanas bieži arī rodas aizdomas par ĒE, kura pierādīšanai nepieciešami seroloģiskie testi (3. attēls). Parasti diagnostika notiek slimības otrajā fāzē ar specifisku antivielu (IgM un IgG) noteikšanu serumā un cerebrospinālajā šķidrumā (CSŠ). [22 ]
3. attēls
Ērču encefalīta diagnostikas iespējas pēc inficēšanās laika
Ja paspēts pacientu “noķert” slimības pirmajā fāzē, kad asinīs ir virēmija, var veikt seruma vai CSŠ PĶR vai vīrusa izolāciju audu kultūrās, tomēr šīs metodes izmanto reti, parasti diferenciāldiagnostikas nolūkā, kad ir febrila temperatūra pēc ērces koduma teritorijās, kur sastopamas vairākas ērču pārnestas infekcijas. [23 ] IgG antivielas organismā saglabājas visu mūžu, IgM var saglabāties pat gadu. Specifiskās antivielas CSŠ var noteikt dažas dienas vēlāk nekā serumā. Jāņem vērā, ka atsevišķos gadījumos IgM antivielas var parādīties arī pēc nesenas vakcinācijas pret ĒE, tāpēc pacientiem noteikti jājautā, kad ievadīta pēdējā vakcīnas deva. [24 ]
CNS bojājumu vizualizācijai izmanto attēldiagnostikas metodes (datortomogrāfiju un magnētisko rezonansi), kur tipiski konstatē bojājumus thalamus , bazālo gangliju, smadzenīšu un muguras smadzeņu priekšējo ragu struktūrās (4. attēls).
4. attēls
Magnētiskās rezonanses T2 uzsvērtajā attēlā aksiālā plaknē (A) un FLAIR attēlā (B) redz abpusējus hiperintensus tūskas perēkļus bazālajos ganglijos un thalamus (bultiņas)
Diferenciāldiagnostika
Lai gan ĒE klīniskā gaita ir visai tipiska, citas ērču pārnestās infekcijas, piemēram, neiroborelioze un anaplazmoze, dažkārt rada klīniski līdzīgu sindromu, tāpēc, izmeklējot pacientu ar aizdomām par ĒE, vēlams paralēli ņemt analīzes arī uz šīm infekcijām. Kādas ir šo nozoloģiju galvenās klīniskās atšķirības, diagnostikas un ārstēšanas iespējas?
Laimborelioze
Transmisīva dabas perēkļu infekcijas slimība, kam bieži raksturīga hroniska un recidivējoša gaita ar vairāku orgānu un sistēmu bojājumiem. Slimību izraisa Grama negatīvās spirohetu dzimtas baktērijas, kas pieder Borrelia burgdorferi sensu lato kompleksam (Eiropā visbiežāk sastopamas B. afzelii, B. garinii un B. burgdorferi sensu stricto ). [2 ; 25 ; 26 ]
Pēc inficētas ērces piesūkšanās cilvēka inficēšanai vidēji nepieciešamas 24—48 stundas, kamēr borēlijas migrē no ērces zarnu trakta uz siekalām. [27 ] Klasiski laimboreliozes gaitu iedala trīs stadijās. Pirmā jeb lokālā stadija attīstās apmēram 7—14 dienas pēc ērces koduma. Šai stadijai raksturīga erythema migrans (migrējošā eritēma): gredzenveida apsārtums ar gaišāku centru un košāku apmali ≥ 5 cm diametrā, veidojas ap ērces piesūkšanas vietu un atšķirībā no parastās alerģiskās reakcijas pret ērču siekalām laika gaitā palielinās, sasniedzot 40—50 cm diametrā. [28 ]
Erythema migrans bieži pavada gripai līdzīgi simptomi: drudzis, reģionāla limfadenopātija, artralģija, galvassāpes, nogurums. Bez adekvātas terapijas pēc 3—4 nedēļām erythema migrans spontāni izzūd, nelielai daļai pacientu novēro spontānu atbrīvošanos no borēlijām, tomēr lielākoties attīstās slimības otrā jeb diseminētās infekcijas stadija, kad borēlijas ar asins plūsmu diseminējas dažādos mērķorgānos: difūzi ādā, locītavās, centrālajā un perifērajā nervu sistēmā, sirdī u.c. Ja arī šajā stadijā netiek sākta mērķtiecīga terapija, iespējama trešā jeb persistējošās infekcijas stadija ar ādas, locītavu un nervu sistēmas bojājumu. [2 ]
Neiroboreliozes diagnostikā svarīga precīzas anamnēzes ievākšana: vai ir zināma ērces piesūkšanās, kad tas noticis, kā simptomi attīstījušies. Pirms CNS bojājuma simptomu parādīšanās bieži (bet ne vienmēr) ir bijusi erythema migrans ≥ 5 cm diametrā. Pacientiem ar aizdomām par neiroboreliozi nosaka anti–borēliju antivielu titrus serumā un CSŠ, kā arī borēliju DNS CSŠ. Seruma antivielas pret borēlijām var noteikt 4—8 nedēļas pēc inficēšanās. Klasiski veicama divu soļu testēšana: vispirms ar enzīmu imūnsorbcijas testu (ELISA) asins seruma paraugā nosaka specifisko IgM un IgG klašu antivielas; ja rezultāts ir pozitīvs, veic apstiprinošo testu ar Westerblot metodi, kurā skaita vairāk nekā desmit tipus specifisku, cilvēka organismā izstrādātu anti–borēliju antivielu, iegūstot punktu summu. [2 ]
Atbilstīgi klīniskajām izpausmēm neiroboreliozes ārstēšanā izmanto dažādas antibiotikas (1. tabula).
1. tabula
Neiroboreliozes ārstēšanā izmantojamo antibiotiku shēmas
Anaplazmoze
Slimību ierosina Grama negatīva, obligāti intracelulāra baktērija Anaplasma , tuvu radniecīga citam Anaplasmataceae dzimtas pārstāvim — Ehrlichia , kas izraisa klīniski praktiski neatšķiramu slimību (ērlihiozi), tāpēc salīdzinoši bieži literatūrā anaplazmozi un ērlihiozi sauc vienoti par ērlihiozi.
Tā kā ērlihiju galvenais vektors ir Amblyomma americanum ērces, kas sastopamas Ziemeļamerikā un Dienvidamerikā, Eiropā ērlihiozi nekonstatē, turpretī anaplazmozi pārnēsā Ixodes ricinus un Ixodes persulcatus ērces, kas plaši izplatītas Eiropas teritorijā. [29 ]
Cilvēku granulocitārās anaplazmozes ierosinātājs ir Anaplasma phagocytophylum , savukārt cilvēku monocitāro ērlihiozi visbiežāk ierosina Ehrlichia chaffeensis . Ērlihiozes un anaplazmozes klīniskā aina bieži ir ļoti līdzīga, ņemot vērā ierosinātāju līdzību un to, ka galvenā slimību atšķirība ir asins šūnu tropismā: ērlihijas primāri inficē monocītus un makrofāgus, anaplazmas — neitrofilos leikocītus. [33 ; 34 ]
Visbiežāk slimības noris asimptomātiski vai 1—2 nedēļas pēc ērces piesūkšanās attīstās gripai līdzīgi simptomi: drudzis, galvassāpes, nogurums un muskuļu sāpes. Anaplazmozes pacientiem līdz 10 % gadījumu attīstās arī izsitumi, ērlihiozes gadījumā izsitumus novēro ~30 % gadījumu. [34 ] Kopumā uzskata, ka ierosinātāju ģenētisko atšķirību dēļ anaplazmozei, salīdzinot ar ērlihiozi, ir vieglāka klīniskā gaita. [35 ] Retākos gadījumos ērlihijas un anaplazmas var ierosināt smagas slimības formas ar sepsi, diseminētu intravaskulāru koagulopātiju, meningoencefalītiem u.tml. Letalitāte ērlihiozes un anaplazmozes gadījumos ir attiecīgi 3 % un 1 %. [34 ]
Pilnajā asinsainā raksturīga trombocitopēnija, leikopēnija, var būt paaugstināts aknu enzīmu līmenis. Pirmajā slimības nedēļā jutīga metode ir PĶR, taču jutība ātri mazinās, sākot antibakteriālo terapiju. Antivielu titrs sāk paaugstināties 7—10 dienas pēc inficēšanās, tomēr diagnozes apstiprināšanai antivielu titri atkārtoti jānosaka pēc 1—2 nedēļām, kad jābūt vismaz 4 × antivielu titru pieaugumam.
Papildus šīm metodēm iespējams veikt asins parauga izmeklēšanu gaismas mikroskopijā Gimzas vai līdzīgā krāsojumā, kur 25—75 % pacientu redzēs anaplazmu kolonijas jeb t.s. morulas neitrofilu citoplazmās. [34 ; 36 ]
Pēc Amerikas Infekcijas slimību asociācijas (IDSA) rekomendācijām jebkuram pacientam ar aizdomām par ērlihiozi vai anaplazmozi indicēta doksiciklīna lietošana p/o vai i/v 10 dienas (pieaugušajiem: 100 mg × 2; bērniem: 2,2 mg/kg, maksimāli 100 mg, × 2). Grūtniecēm vai pacientiem ar doksiciklīna nepanesību var izmantot 10 dienu rifampicīna kursu p/o (pieaugušajiem: 300 mg × 2; bērniem: 10 mg/kg × 2). Uzlabošanās parasti vērojama jau pēc 24—48 stundām. [36 ]
Terapija
Specifiskas pretvīrusu terapijas ĒE gadījumā nav, tāpēc ieteicama simptomātiska terapija (antipirētiķi, analgētiķi, antiemētiķi, antikonvulsanti u.tml.). Svarīgi nodrošināt un kontrolēt adekvātu ūdens un elektrolītu līdzsvaru.
Viena no potenciālām ĒE akūtām komplikācijām ir smadzeņu tūska, t.i., paaugstināts intrakraniālais spiediens, smagos gadījumos terapijā apsverams deksametazons vai mannīts, tomēr pierādījumu līmenis šiem līdzekļiem ir zems. [24 ]
Pēdējos gados aktīvi sāk diskutēt par savulaik aizmirsto ĒE intravenozo imūnglobulīnu (ĒE IVIG) izmantošanu gan kā pēcekspozīcijas profilakses, gan kā sākotnējās ārstēšanas izvēles līdzekli pacientiem, kam paredzama smaga slimības norise (vecāka gadagājuma un imūnsupresēti pacienti vai pacienti, kuriem pēc pilna ĒE vakcinācijas kursa nav izdevies sasniegt nepieciešamo antivielu titru serumā).
Šobrīd Eiropā nav apstiprināts neviens ĒE IVIG preparāts, ņemot vērā bažas par iespējamu no antivielām atkarīgas ĒE infekcijas pastiprināšanos (antibody–dependent enhancement of the infectivity ), kad ievadītās antivielas nevis bloķē ĒE vīrusa iekļūšanu mērķšūnās, bet gan pastiprina to, tomēr Elsterova et al pētījums 2017. gadā šādu faktu nav apstiprinājis. [37 ] Krievijā vēl arvien tiek izmantots specifiskais ĒE IVIG, ko vienreizējā 0,05 mg/kg devā ievada intravenozi pēc ērces koduma, nodrošinot īslaicīgu aizsardzību pret ĒE vidēji 79 % gadījumu. [38 ]
Profilakse
Tā kā ĒE ārstēšanai Eiropā specifisku līdzekļu nav, galvenais veids, kā sevi pasargāt, ir specifisko un nespecifisko profilakses pasākumu ievērošana.
Nespecifiskie profilakses pasākumi paredz ērces piesūkšanās riska mazināšanu, dodoties uz mežiem vai citām riska teritorijām. Jāizvēlas piemērots apģērbs, vēlams zeķes sabāzt biksēs, aplikt cieši piegulošas jostas, aizpogāt piedurknes u.tml. Apģērbu ieteicams izvēlēties no slīdīga un gaiša materiāla, lai ērcēm būtu grūtāk pieķerties un tās būtu labāk pamanāmas, bet apavus izvēlēties slēgtus. Ik pa brīdim ir jāpaskatās, vai nav pieķērusies kāda ērce. Pēc atgriešanās mājās jāaplūko viss ķermenis. Ērces, kas atrodas attīstības fāzē (nimfas), var izskatīties kā mazi, melni punktiņi. Veikalos ir nopērkami dažādi dietiltoluamīdu (DEET) vai permetrīnu saturoši kukaiņu un ērču repelenti, kurus pirms došanās dabā vēlams izsmidzināt uz apģērba un apaviem potīšu līmenī. [2 ] No specifiskās profilakses Eiropā bērniem no viena gada vecuma un pieaugušajiem ir divu veidu inaktivētās vakcīnas: Vācijā ražotā Encepur ® un Austrijas vakcīna FSME–Immun ® (Baltijas un Skandināvijas valstīs ar nosaukumu TicoVac ®) (2. tabula), [14 ] ko rekomendē visiem endēmisko teritoriju (proti, ja teritorijā konstatētais ĒE gadījumu skaits ir vairāk nekā pieci gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju) iedzīvotājiem vai cilvēkiem, kas dodas uz tādām teritorijām. [8 ] Gadījumos, ja kādā imunizācijas posmā nokavēts nākamās devas laiks, imunizācijas plāns nav jāsāk no jauna (izņemot gadījumu, ja nokavēts laiks starp vakcīnas 1. un 2. devu), jo pētījumos pierādīts, ka jau pēc divu vakcīnas devu ievades saglabājas pietiekama imūnās sistēmas atbilde uz atkārtoto devu ievadi. Tad pacientam ievada nepieciešamo ĒE vakcīnas devu un nākamo plāno pēc vakcīnas ražotāja ieteikumiem. [39 ]
2. tabula
Latvijā oficiāli pieejamo ĒE vakcīnu ievadīšanas shēmas
Vēlamies pievērst speciālistu uzmanību remantadīna izmantošanai kā ĒE pēcekspozīcijas profilakses līdzeklim pēc ērces piesūkšanās. Šobrīd nav pierādījumu tam, ka remantadīns mazina ĒE attīstības risku, tāpēc, ņemot vērā iespējamās medikamenta blakusparādības, tā izmantošana šādā nolūkā nav vēlama.
Rezumējums
Inficēto ērču skaits aizvien pieaug, ko varētu saistīt ar ērcēm labvēlīgiem apstākļiem ziemā, vidējo gaisa temperatūru un mitrumu. Ar ērču encefalītu inficēto pacientu skaits pēdējos gados Eiropā un Latvijā būtiski nemainās.
Viens no svarīgākajiem ērču encefalīta profilakses pasākumiem ir rūpīgi izvēlēts apģērbs, dodoties uz ērču apdzīvotām teritorijām, un regulāra ķermeņa apskate. Ērču encefalīta specifiskai profilaksei pieejamas vairākas savstarpēji aizvietojamas vakcīnas ar ļoti augstu efektivitāti, kas palīdzēs cilvēku pasargāt no iespējami smagas un letālas infekcijas slimības.
