Elektrokardiogrāfiska (EKG) monitorēšana ir neatņemama un plaši izmantojama dažādu slimību izmeklēšanas daļa, kas nepieciešama gan diagnozes noteikšanai, gan pacientu novērošanā. Piedāvājam literatūras apskatu par pasaulē šobrīd rekomendētām EKG monitorēšanas metodēm, aprīkojumu un indikācijām.
Iespējamību pārraidīt EKG ar radioviļņu palīdzību Normans J. Holters demonstrēja jau 1949. gadā. Savu pirmo oriģinālo aprīkojumu, kas spēja pārraidīt un reģistrēt pārraidītu EKG, viņš demonstrēja 1961. gadā. Aprīkojums sastāvēja no electrocardiocorder - raidītāja, 1 kg smagas un 19,5 x 9,8 x 4,6 cm lielas ierīces, kas pārraidīja viena novadījuma EKG radio viļņu veidā (telemetriski) dažu metru rādiusā no pacienta uz electrocardiocaster - uztverošo ierīci tūlītējai analīzei. Vēlāk viņš izgudroja aprīkojumu, kas saglabāja reģistrēto EKG atmiņā vēlākai analīzei.
Kopš tā laika reģistrējošas, pārraidošas un analizējošas sistēmas strauji attīstās. Datoru, darba staciju un mobilo sakaru plaša izplatība un lēta pieejamība ļauj attīstīt ērtus un pacientam tuvinātus reģistrācijas veidus un ļoti sarežģītus automatizētus signāla apstrādes algoritmus.
EKG lietojums
EKG monitorēšana tiek izmantota:
ritma un vadīšanas traucējumu diagnostikā;
prognozes un riska novērtēšanā;
antiaritmiskas terapijas efektivitātes izvērtēšanā;
implantējamo sirds ritma devēju un kardioverteru-defibrilatoru funkcijas izvērtēšanā;
miokarda išēmijas diagnostikā;
pediatriskiem pacientiem.
EKG monitorēšanu atkarībā no pacienta atrašanās vietas iedala:
intrahospitālā- stacionārā- nepārtraukta EKG monitorēšana intensīvas terapijas nodaļās (in bed - gultā) un telemetrija (apstākļos, kad iespējamas pacienta brīvas aktivitātes nodaļas robežās). Dažu dienu EKG monitorēšana var būt vērtīga pacientiem ar klīniskām pazīmēm un izmaiņām EKG, kas liecina par augstu dzīvību apdraudošu aritmiju attīstības risku. Kaut gan intrahospitālas EKG monitorēšanas diagnostiskā vērtība ir relatīvi zema, īpaši pamatota ir tās izmantošana tūlīt pēc notikuma pacienta riska neatliekamai izvērtēšanai;
ambulatorā- Holtera monitorēšana, notikumu monitorēšana (informācija no elektrokardiostimulatoriem (EKS), notikumu reģistratori), telemetrija.
Ambulatorā EKG monitorēšana
Ilgstošas EKG monitorēšanas metodes pacienta brīvas aktivitātes apstākļos ar pacientam ierastu fizisku piepūli un emocionālu slodzi un ar reģistrētās informācijas pēcanalīzi.
Paralēli tiek attīstīti divi monitorēšanas veidi: nepārtraukta (EKG monitorēšana intensīvas terapijas nodaļās, intrahospitāla un mājas telemetrija, Holtera monitorēšana) un intermitējoša jeb fragmentāra (EKG notikumu monitorēšana).
EKG monitorēšanas galvenie tehniskie komponenti: reģistrators (rekorderis) un "dešifrators" (analizējošā sistēma). EKG monitorēšanas taktikas izvēle nosaka rekordera tipa izvēli.
1. tabula
Rekordera tipa izvēle un monitorēšanas ilgums
Rekorderi
Nepārtrauktie (continuous ) rekorderi
Nepārtraukti pieraksta katru kardiociklu un reģistrē visus pieraksta laikā notikušos EKG simptomus un notikumus.
Holtera monitori - pārnēsājamas, portatīvas, mazas, vieglas ierīces (28-320 g), kas pieraksta 2, 3 vai 12 bipolārus EKG novadījumus. Strādā no viena vai diviem AA 9V akumulatoriem. Informāciju saglabā atmiņas kartē vai uz portatīva cietā diska, satur digitālo laika reģistratoru. Uz ierīces ir pacienta aktivējamais notikumu marķieris, rekomendējama arī pacienta dienasgrāmata, kur pacients atzīmē aktivitātes, ēšanas reizes, medikamentu lietošanu, miegu, sūdzības un to rašanās laiku. Reģistrētā informācija pēc pieraksta pabeigšanas un rekordera atvienošanas no pacienta tiek pārlādēta vai elektroniski pārsūtīta uz analizējošo sistēmu.
Rekomendējamais standarta Holtera monitorēšanas laiks ir 24 stundas, nepieciešamības gadījumā pieraksta laiks var būt pagarināts līdz 48 stundām, ir izstrādāti rekorderi ar 168 stundu EKG pieraksta iespējām.
Tiek attīstītas bezvadu Holtera sistēmas, kur ierakstīto informāciju no rekordera pēc noteikta pieraksta laika var pārsūtīt uz dešifratoru, izmantojot mobilo tālruni, tā pagarinot monitorēšanas laiku.
Priekšrocības
Nepārtraukta monitorēšana ļauj:
izvērtēt pacienta sirds ritmu,
izvērtēt sirds ritma diennakts svārstības,
diagnosticēt un kvantificēt reģistrētus ritma un vadīšanas traucējumus,
izpētīt aritmiju attīstības mehānismu,
izpētīt to rašanās biežumu,
izpētīt to rašanās laiku,
izpētīt to diennakts svārstības,
reģistrēt asimptomātiskas aritmijas,
sastādīt sirdsdarbības trendus,
izvērtēt ishēmiskas izmaiņas EKG,
lietot prognozes EKG-marķierus (sirds ritma variabilitāte HRV, QT intervāls un QT intervāla dispersija, kambaru vēlīnie potenciāli LVP, T-viļņa alternācija TWA, sirds ritma turbulence HRT).
Nepārtrauktas reģistrācijas trūkumi - īss monitorēšanas laiks un zema diagnostiska vērtība pie retiem (retāk kā reizi nedēļā) simptomiem, retrospektīva analīze.
Intermitējošie (intermittens ) rekorderi
Tie reģistrē atsevišķus EKG fragmentus. Intermitējošo rekorderu tipi:
intermitējošie notikumu reģistratori (event recorders, post-event recorders );
cilpas notikumu reģistratori (loop recorders, pre-event recorders );
modernie elektrokardiostimulatori un implantējamie kardioverteri-defibrilatori.
Intermitējošie notikumu reģistratori
Intermitējošie notikumu reģistratori ir mazas, pārnēsājamas ierīces (aproces formā, krūškurvja priekšpusē uzliekama "lāpstiņa"), kuras pacients var uzlikt un aktivēt, kad ir simptomi. Tie pieraksta un saglabā atmiņā tikai īsus EKG fragmentus 30-300 sek. pēc ierīces aktivācijas (post-event recording - pēc notikuma). Ar tiem reģistrēta EKG var tikt telefoniski pārsūtīta uz analizējošo iekārtu tūlītējai apstrādei vai saglabāta rekordera atmiņā. Intermitējošos notikumu reģistratorus var izmantot, izmeklējot pacientus ar sirdsklauvēm, bet tie nav noderīgi sinkopes diagnostikā.
Cilpas notikumu reģistratori
Cilpas notikumu reģistratori nepārtraukti pieraksta un izdzēš noteikta ieprogrammēta garuma EKG fragmentus (cilpas), bet saglabā atmiņā tikai EKG fragmentus dažas (5-15) minūtes pirms (pre-event recording ) un pēc ierīces aktivācijas. Cilpas notikumu reģistratori reģistrē vienu modificētu EKG novadījumu. Cilpas notikumu reģistratoru aktivē pacients, apmācītie radinieki vai arī tas notiek automātiski, kad reģistrē iepriekš ieprogrammētus EKG notikuma parametrus - ritma vai vadīšanas traucējumus (auto-triggered funkcija). Pierakstītā informācija var tikt pārsūtīta uz saņēmējstaciju vai saglabāta rekordera atmiņa un vēlāk pārsūtīta uz centrālo analizējošo iekārtu.
Ārējos cilpas reģistratoros izmanto divus līdz trīs uz krūškurvja ādas uz lī mē ja mus elektrodus, monitorēšana ilgst nedēļas vai mēnešus (parasti līdz 30 dienām), baterijas maiņa vienreiz nedēļā. Tie var radīt ādas kairinājumu, neērtības saistītas ar ilgstošu ierīces nēsāšanu, tiem ir relatīvi īss monitorēšanas laiks, kā pretrunīgi pētījumu dati par metodes diagnostisko vērtību pie retiem notikumiem.
Latvijā šobrīd pieejami arī implantējamie cilpas rekorderi (Implantable Loop Recorders - ILR). Tiem ir vairākas sistēmas sastāvdaļas:
rekorderis- maza (17g un 61x19x8mm), zemādā implantējama, programmējama ierīce, kas pastāvīgi reģistrē subkutāno EKG1 novadījumā un saglabā atmiņā EKG "cilpas"; tiek aktivēta ar pacienta aktivatoru vai automātiski. Pierakstāmās cilpas garums ir programmējams, saglabā atmiņā 42 min. summāro EKG pierakstu. Dažas ierīces var pārsūtīt informāciju telefoniski;
aktivators- portatīva peidžera lieluma ierīce, kuru simptomu rašanās gadījumā pacients vai apmācītie tuvinieki uzliek uz krūškurvja virs rekordera un nospiež aktivācijas pogu, aktivējot rekorderu;
dators ar rekordera programmēšanas un informācijas analīzes programmu.
Implantējamo cilpas rekorderu gadījumā monitorēšanas laiks vidēji ir 14 mēneši, baterijas dzīvildze - 36 mēneši. Kad noskaidrots ar sirds ritma traucējumiem saistīts simptoma iemesls, ierīce tiek evakuēta.
Implantējamais cilpas rekorderis indicēts pacientiem ar retiem, nepastāvīgiem simptomiem, kas var būt sirds aritmiju izraisīti, kā arī pacientiem ar klīniskiem sindromiem vai situācijām, kas saistītas ar paaugstinātu aritmiju risku, ieskaitot pacientus ar atkārtotām sirdsklauvēm, neizskaidrojamām sinkopēm, presinkopēm, pret medikamentiem rezistentu epilepsiju un krampjiem.
2. tabula
Rekomendācijas klašu un pierādījumu vispārējais līmeņa raksturojums
Tā lietošana ir apspiežama un medicīniski pamatota nelielai pacientu grupai, kam atgriezeniski simptomi tik reti (ar intervālu līdz 64 nedēļām), ka iepriekš veiktie izmeklējumi (Holtera monitorēšana un ārējās notikumu reģistrācijas metodes) nav izrādījušies sekmīgi, vai kā alternatīva konvencionālai izmeklēšanai, sākot pacienta izmeklēšanu. ILR var izmantot arī pacientiem ar neiroloģiskām sinkopēm, ja sinkopes mehānisma noskaidrošana var ietekmēt ārstēšanu, pacientiem ar pierādītu sirds strukturālo slimību un/vai ar neilgstošu ventrikulāro tahikardiju, ja ventrikulāro tahiaritmiju neizdodas provocēt elektrofizioloģiskas izmeklēšanas laikā, kā arī pacientiem ar neizskaidrotiem kritieniem.
Implantējamā cilpas rekordera lietošanai ir augsta diagnostiska vērtība reto atgriezenisko aritmisko notikumu diagnostikā. Metodes trūkumi:
nelielas ķirurģiskas operācijas nepieciešamība;
reti- grūtības supraventrikulāro un ventrikulāro aritmiju diferenciācijā;
ierīces jutības programmējamie parametri vai nu ir oversensing - ierīce detektē kā EKG notikumu nepatoloģiskas ritma vai vadīšanas izmaiņas, vai arī undersensing - daži ritma vai vadīšanas traucējumi, kas ir zem ierīces ieprogrammētā jutības sliekšņa, paliek nereģistrēti;
ierīces dārgā izmaksa.
EKG tehnoloģiju attīstītība nākotnē un uzsvars uz spontāno, nevis provocēto aritmisko notikumu diagnostisko vērtību var paaugstināt ILR nozīmi un lietošanu aritmisko notikumu diagnostikā tuvākajā nākotnē.
Modernie elektrokardiostimulatori un implantējamie kardioverteri-defibrilatori
Modernie elektrokardiostimulatori un implantējamie kardioverteri-defibrilatori nepārtraukti monitorē intrakardiālo EKG un reģistrē un saglabā atmiņā tahikardiju, bradikardiju un citu atpazīšanai ieprogrammēto EKG notikumu pārskatu, kā arī elektrokardiogrammas pārskatu, kurām sekoja terapeitiska ICD izlāde. Intrakardiāla EKG var būt pierakstīta no dažādiem novadījumiem un elektrodu pāriem.
Fragmentāras reģistrācijas trūkumi - nedod pilnu informāciju par pacienta sirds ritma trendiem, aritmiju skaitu, nefiksē asimptomātiskas aritmijas, ja nav auto-triggered funkcija, nereģistrē "mēmās" išēmijas epizodes, post-event monitorēšana ne vienmēr ir informatīva sinkopālo stāvokļu un ļoti īsu aritmiju paroksizmu izpētē.
Intrahospitāla un ambulatora telemetrija
(Cardiac remote telemetry, Mobile Cardiac Outpatient Telemetry, Real-Time cardiac surveillance )
Intrahospitāla un ambulatora telemetriju izmanto 12 novadījumu stacionārā vai viena kanāla (trīs krūšu elektrodi) ambulatoriem pacientiem. Elektrodi savienoti ar peidžera lieluma (62-300 g svara) sensoru, kas, izmantojot bezvadu tehnoloģijas, nepārtraukti pārraida datus monitorā (jāatrodas ne tālāk kā 100 m no sensora, ambulatori var būt nēsājams portfelī vai makā). Monitora datorprogramma nepārtraukti analīzē sirds ritmu un, ja uztver iepriekš noteiktajiem kritērijiem atbilstīgu aritmiju, automātiski telefoniski pārsūta informāciju uz centrālo monitorēšanas staciju tūlītējai interpretācijai, nosūtīti tiek arī pacienta atzīmēti simptomi. Apmācīts personāls analizē ienākošo informāciju un, ja reģistrē iepriekš noteiktos EKG notikuma kritērijus, kontaktē ar atbildīgo ārstu, kā arī nosūta ikdienas pārskatu.
Intrahospitāla EKG telemetrija tiek indicēta pacientiem ar nopietnām sirds strukturālām slimībām un ar dzīvībai bīstamo aritmiju attīstības augstu risku. Ambulatora EKG telemetrija ir pētījumu stadijā kā diagnostiska alternatīva pacientiem ar retiem (retāk par vienu reizi 48 stundās) simptomiem, kas var būt sirds aritmiju izraisīti. Sākotnējie dati rāda, ka sinkopes un presinkopes diagnostikā ambulatorai telemetrijai ir augstāka diagnostiskā vērtība nekā pacienta aktivējamiem ārējiem cilpas rekorderiem.
Indikācijas EKG monitorēšanai
Eiropas Kardiologu biedrība (ESC) 2008.gadā izstrādājusi vadlīnijas, kas nosaka indikācijas EKG monitorēšanai.
Sinkopes diagnostikā
Indikācijas EKG monitorēšanai sinkopes diagnostikā un diagnostiskie kritēriji, kā arī rekomendāciju klases un pierādījumu līmenis raksturots 2., 3. tabulā.
Ventrikulārās aritmijas un pēkšņas kardiālās nāves gadījumā
2. tabula
Rekomendācijas klašu un pierādījumu vispārējais līmeņa raksturojums
I klase
Holtera monitorēšana indicēta atklāto aritmiju diagnozes precizēšanai, QT intervāla izmaiņu, T-viļņa alternācijas, ST segmenta noviržu reģistrācijai un izvērtēšanai, riska novērtēšanai un/vai ārstēšanas izvērtēšanai (pierādījumu līmenis A).
Notikumu monitorings tiek indicēts, ja simptomi ir sporādiski un var būt tranzistoru aritmiju izraisīti (pierādījumu līmenis B).
Implantējamie reģistratori ir noderīgi pacientiem ar sporādiskiem simptomiem, tādiem kā sinkope, kas var būt saistīti ar iespējamo aritmiju, ja simptoms-ritms korelācija nav pierādāma ar tradicionālām izmeklēšanas metodēm (pierādījumu līmenis B).
II klase
Ir šādas EKG tehnoloģiju un mērījumu izmantošanas rekomendācijas.
II A klase. Ir prātīgi lietot T-viļņa alternāciju diagnozes precizēšanai un riska stratifikācijai pacientiem ar ventrikulārām aritmijām vai pacientiem ar dzīvību apdraudošu ventrikulāro aritmiju attīstības risku (pierādījumu līmenis A).
II B klase. EKG tehnoloģijas (sirds ritma variabilitāte, sirds ritma turbulence, pastiprināta signāla EKG - vēlīnie kambaru potenciāli) var būt noderīgas diagnozes precizēšanai un riska stratifikācijai pacientiem ar ventrikulārām aritmijām vai pacientiem ar dzīvībai draudošu ventrikulāro aritmiju attīstības risku (pierādījumu līmenis B).
Mirdzaritmijas gadījumā
(klase nav noteikta)
Holtera monitorēšana vai notikumu reģistrācija tiek indicēta:
ja ir noskaidrojams aritmijas tips,
frekvences kontrolē,
pacientiem pēc išēmiska insulta vai tranzitoras išēmiskas lēkmes iespējamas paroksizmālas mirdzaritmijas diagnostikai.
Pacientiem ar stabilu slodzes stenokardiju
Indicēta ambulatorā EKG monitorēšana pēc šādām indikācijām:
I klase B līmenis. Aizdomas par aritmiju.
II A klase C līmenis. Aizdomas par vazospastisko stenokardiju.
II A klase C līmenis. Aizdomas par stenokardiju pie normāla slodzes testa vai išēmiju var provocēt citi slodzes testa apstākļi, vai slodzes tests ir kontrindicēts, vai pacients nav spējīgs izpildīt informatīvo slodzes testu.
Indikācijas EKG monitorēšanai pediatriskiem pacientiem
1999. gadā Amerikas Sirds asociācija un Amerikas Kardioloģijas kolēģija izstrādājusi vadlīnijas (ACC/AHA guidelines ) indikācijām EKG monitorēšanai pediatriskiem pacientiem.
I klase
Sinkope, presinkope, reibonis pacientiem ar zināmu sirds slimību, iepriekš dokumentētu aritmiju vai stimulatora atkarību.
Sinkope vai presinkope saistīta ar piepūli, ja iemesls nav noskaidrojams ar citām metodēm.
Pacientu ar hipertrofisko vai dilatācijas kardiomiopātiju izvērtēšana.
Pacientu ar iespējamu vai dokumentētu garu QT sindromu izvērtēšana.
Sirdsklauves pacientiem pēc iedzimtu sirds slimību ķirurģijas ar nozīmīgām atlieku hemodinamiskām abnormalitātēm.
Antiaritmisko medikamentu efektivitātes izvērtēšana (īpaši ātras piesātināšanas laikā).
Asimptomātiska iedzimta pilna atrioventrikulāra blokāde bez stimulācijas.
II A klase
Sinkope, presinkope vai ilgstošas sirdsklauves bez saprātīga izskaidrojuma un bez sirds slimību acīm redzamiem klīniskiem pierādījumiem.
Sirds ritma izvērtēšana pēc antiaritmiskas terapijas sākšanas, īpaši, ja ir nozīmīgs proaritmijas risks.
Sirds ritma izvērtēšana pēc pārejošas atrioventrikulāras blokādes sakarā ar sirds ķirurģiju vai katetra ablāciju.
EKS funkcijas izvērtēšana simptomātiskiem pacientiem.
II B klase
Asimptomātisko pacientu izvērtēšana pēc sirds ķirurģijas iedzimtu sirds slimību dēļ, īpaši, ja ir nozīmīgi atlieku hemodinamiski traucējumi vai nozīmīga vēlīno pēcoperācijas aritmiju sastopamība.
Gados jaunu (
Pacientu ar iespējamu recidivējošo (nepārtraukto) ātriju tahikardiju izvērtēšana.
Ventrikulāra ektopija miera EKG vai EKG slodzes testā.
III klase
Nekardiālas izcelsmes sinkope, presinkope, reibonis.
Sāpes krūtīs bez sirds slimību klīniskām izpausmēm.
Asimptomātisku atlētu rutīnas izmeklēšana.
Biežas sirdsklauves bez sirds slimības.
Asimptomātisks WPV fenomens.
Noslēgumā
No aprakstītajām monitorēšanas metodēm Latvijā šobrīd tiek izmantotas:
EKG monitorēšana intensīvās terapijas nodaļās;
intrahospitāla telemetrija;
Holtera monitorēšana 24 un 48 stundas;
implantējamie cilpas rekorderi Reveal® Plus .
Nepārtrauktā monitorēšana var būt īpaši noderīga pacientiem ar biežiem simptomiem un/vai pacientiem ar pilnu samaņas zudumu, kas nespēj aktivēt notikumu rekorderi.
Holtera monitorēšanas informativitāti nedaudz paaugstina monitorēšanas ilguma palielināšana un atkārtota monitorēšana.
Intermitējoša monitorēšana tiek indicēta pacientiem ar retiem (
Monitorēšanas tehnikas izvēle ir individuāla un atkarīga no pacienta simptomu raksturojuma un tehnoloģiju pieejamības.
