Insults ir akūti smadzeņu asinsrites traucējumi, kas izraisa perēkļainu smadzeņu šūnu bojājumu un simptomus, kuri ilgst vairāk nekā 24 stundas. Insults rodas asinsvada nosprostojuma (išēmisks insults jeb cerebrāls infarkts) vai asinsvada plīsuma dēļ (hemorāģisks insults).
Transitoriska išēmiska lēkme (nosaukums SSK–10 klasifikācijā) klīniski izpaužas kā insults, taču simptomi ir pārejoši — ne ilgāk par 24 stundām (visbiežāk 1—2 stundas), neizraisot perēkļainu smadzeņu šūnu bojājumu.
Problēmas aktualitāte
Pasaulē katru gadu fiksē aptuveni 15 miljonus insulta gadījumu (PVO dati). Slimību profilakses un kontroles centra dati liecina, ka Latvijā stacionārā ar insultu katru gadu ievieto apmēram 10 000 pacientu. Mirstības no insulta un potenciāli zaudēto dzīves gadu rādītāji pasaulē pēdējos divdesmit gados ir mazinājušies, jo kļuvusi pieejamāka attēldiagnostika un uzlabojusies insulta ārstēšanas kvalitāte akūtajā periodā, taču, populācijai novecojot, kopējais insultu slogs palielinās. [1 ; 2 ] Insults ir būtiska sabiedrības veselības problēma, kas rada finansiālu slogu gan veselības aprūpes sistēmai, gan valsts ekonomikai, jo trešdaļai pacientu insults beidzas letāli, bet trešdaļai saglabājas ilgstoša invaliditāte. [2 ] Tā kā 80 % insultu ir novēršami, tad būtiska uzmanība jāpievērš primārajai un sekundārajai insulta profilaksei. [1 ]
Pētījumu dati rāda, ka rietumvalstīs atkārtota insulta sastopamības rādītājs pirmajos piecos gados svārstās 16—30 % robežās un atkārtoti notikumi saistīti ar smagāku invaliditāti un lielāku mirstību. [3 ] Lai mazinātu atkārtota insulta risku, nepieciešama sekundārā profilakse, ko veido riska faktoru mazināšana, cerebrālā infarkta etioloģijai piemērota medikamentoza terapija un nepieciešamības gadījumā rekanalizācija (endovaskulāra ārstēšana vai endarterektomija). Atbilstīga cerebrālā infarkta profilakse var recidīva risku samazināt par trim ceturtdaļām. [4 ; 5 ]
Sekundārās profilakses pamatprincipi
Insulta sekundārās profilakses pamatā ir trīs pamatprincipi.
Pirmais princips: adekvāta antitrombotiska terapija atbilstīgi cerebrālā infarkta etioloģijai. Cerebrālu infarktu iespējamā etioloģija pēc TOAST klasifikācijas tiek iedalīta piecos apakštipos:
lielo artēriju ateroskleroze,
kardioembolija,
sīko asinsvadu slimība,
insults saistīts ar citu slimību,
neprecizētas etioloģijas insults. [20 ]
Terapija katram apakštipam ir jāpielāgo, piemēram, kardioembolijas izraisīta cerebrāla infarkta gadījumā jālieto antikoagulanti, bet aterotrombotiskas etioloģijas un sīko asinsvadu slimības gadījumā — antiagreganti. [6 ]
Otrs, bet ne mazāk svarīgs princips ir vaskulāro riska faktoru korekcija. Arteriālā hipertensija, cukura diabēts un dislipidēmija būtiski palielina varbūtību cerebrāla infarkta attīstībai, bet to iespējams mazināt, lietojot medikamentus.
Trešais pamatprincips ir pārmaiņas dzīvesveidā, piemēram, veselīgs uzturs un regulāra aeroba slodze.
Visi trīs pamatprincipi sīkāk iztirzāti raksta sadaļās, rekomendācijas sekundārai profilaksei norādītas galvenokārt pēc Amerikas Sirds slimību asociācijas/Amerikas Insulta asociācijas (AHA/ASA) 2014. gadā izdotajām cerebrāla infarkta un TIL sekundārās profilakses vadlīnijām (Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack, A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association ).
Riska faktoru korekcija un dzīvesveida maiņa
Visas rekomendācijas attiecas uz pacientiem, kam attīstījies išēmisks insults vai transitoriska išēmiska lēkme jeb TIL (tabula). [6 ]
Tabula
Riska faktoru korekcijas rekomendācijas
Sekundāra antitrombotiska terapija
Antikoagulanti
Viens no biežākajiem cerebrāla infarkta cēloņiem ir kardioembolija, kas, spriežot pēc pasaules literatūras datiem, izraisa vairāk nekā 20 % cerebrālu infarktu. [6 ]
Lai mazinātu atkārtotu cerebrālu infarktu risku, pacientiem ar kardioembolijas izraisītu cerebrālu infarktu jālieto antikoagulanti. [6 ]
Lielākajai daļai pacientu orālo antikoagulantu lietošana jāsāk ne vēlāk kā 14 dienas pēc simptomu parādīšanās brīža (II a, B). Ja konstatē augstu insulta hemorāģiskas pārveides riska pakāpi (t.i., liels infarkts, hemorāģiska imbibīcija sākotnējā attēldiagnostikas izmeklējumā, nekontrolēta hipertensija vai nosliece uz asiņošanu), ir pamatoti terapiju ar antikoagulantiem sākt vēlāk, pēc pirmajām 14 dienām (II a, B).
Jāuzsver, ka biežākais paaugstināta kardioembolijas riska līmeņa iemesls ir ātriju fibrilācija. Saskaņā ar aktuālajām Eiropas Kardiologu biedrības (EKB) ātriju fibrilācijas klīniskajām vadlīnijām tiek akceptēta tā sauktā 1—3—6—12 dienu antikoagulantu sākšanas shēma pēc TIL vai cerebrāla infarkta (skatīt sadaļā “Ātriju fibrilācija”). [9 ]
Orālo antikoagulantu lietošanas gadījumā ir izvēle starp K vitamīna antagonistiem (KVA) — varfarīnu un tiešajiem antikoagulantiem (apiksabānu, dabigatrānu, rivaroksabānu).
Pēc EKB ātriju fibrilācijas klīniskajām vadlīnijām visi tiešie antikoagulanti asociēti ar zemākas pakāpes intrakraniālu hemorāģiju risku salīdzinājumā ar KVA lietošanu, un pacientiem ar ātriju fibrilāciju, kam tiek sākta terapija ar orāliem antikoagulantiem, ticamāk jādod priekšroka tiešajiem antikoagulantiem. [9 ]
Tomēr citiem stāvokļiem ar paaugstinātu kardioembolijas riska līmeni, piemēram, implantēta mehāniskā sirds vārstuļa gadījumā, kā pirmās rindas terapija saglabājas KVA lietošana.
Jāuzsver, ka terapiju ar antikoagulantiem nevar aizstāt ar antiagregantu lietošanu, jo aspirīns un klopidogrels ir mazāk efektīvi cerebrāla infarkta profilaksē pacientiem ar kardioembolijas risku. [9 ]
Ātriju fibrilācija
Pētījumu dati liecina, ka 20—30 % cerebrālu infarktu izraisa tieši ātriju fibrilācija. [10 ] Cerebrāla infarkta, TIL un sistēmiskas embolijas risku pacientiem ar ātriju fibrilāciju ir iespējams aprēķināt pēc CHA2DS2—VASc skalas. Ja skalas rezultāts ≥ 2, pacientiem ir absolūti indicēta orālo antikoagulantu lietošana, priekšroku dodot tiešajiem antikoagulantiem — apiksabānam, rivaroksabānam, dabigatrānam. [9 ; 11 ]
Sekundāras cerebrāla infarkta profilakses gadījumā terapija ar orālo antikoagulantu jāsāk iespējami ātrāk. Pacientiem ar ātriju fibrilāciju pēc TIL antikoagulantu lietošana jāsāk jau nākamajā dienā pēc notikuma, cerebrāla infarkta gadījumā — samērīgi insulta smagumam, izslēdzot hemorāģisku transformāciju (attēls).
Attēls
Antikoagulantu lietošanas sākšana vai turpināšana pacientiem ar ātriju fibrilāciju pēc akūta cerebrāla infarkta vai TIL [9]
Orālo antikoagulantu kombināciju ar antiagregantiem var lietot pacientiem ar išēmisku insultu vai TIL un koronāro artēriju slimību, īpaši akūta koronārā sindroma gadījumā vai pēc stenta ievietošanas (II b, C).
Ja īslaicīgi jāpārtrauc perorālo antikoagulantu lietošana, indicēta pārejas terapija uz mazmolekulāro heparīnu (II a, C).
Akūts miokarda infarkts un trombi
Pacientiem ar miokarda infarktu un kreisā kambara izsviedes frakcijas samazināšanos zem 40 % ir palielināts risks attīstīties intralumināliem trombiem. Ja netiek lietoti antikoagulanti, trombembolisks stāvoklis trīs mēnešos attīstās 10—20 % pacientu, kas attiecīgi paaugstina cerebrāla infarkta riska līmeni. [12 ]
Pacientiem pēc cerebrāla infarkta un akūta miokarda infarkta, kas komplicējies ar piesienas tromba veidošanos kreisajā kambarī, varfarīns (mērķa INR 2,5; diapazons 2—3) jālieto trīs mēnešus (I, C). Mazmolekulārā heparīna, dabigatrāna, apiksabāna vai rivaroksabāna lietošana trīs mēnešus ir alternatīva terapija pacientiem, ja kreisā kambara izsviedes frakcija < 40 % un tiek novērota KVA nepanesība (II b, C).
Kardiomiopātija
Pacientiem ar kardiomiopātiju ir paaugstināts cerebrāla infarkta riska līmenis pat tad, ja nav ritma traucējumu. Pētījumi rāda, ka apmēram 10 % attīstās cerebrāls infarkts, ja kreisā kambara izsviedes frakcija ir zem 30 %. [13 ] Pacientiem ar kardiomiopātiju un sinusa ritmu, kuriem diagnosticēts trombs kreisajā priekškambarī vai kambarī, vismaz trīs mēnešus rekomendēts lietot KVA antikoagulantu (I, C).
Sirds vārstuļu slimības
Risks cerebrālam infarktam pacientiem ar sirds vārstuļu slimību izriet no patoloģijas smaguma. Pacientiem ar augstu cerebrāla infarkta riska pakāpi jāordinē antikoagulanti, bet pacientiem zemu riska pakāpi var ordinēt antiagregantus.
Pacientiem ar reimatiska mitrālā vārstuļa kaiti un ātriju fibrilāciju (ĀF) rekomendējama ilgstoša KVA lietošana ar mērķa INR diapazonā no 2,0 līdz 3,0 (I, A). Arī pacientiem ar reimatisku mitrālo vārstuļa kaiti bez ĀF vai kāda cita ticama cerebrālā infarkta cēloņa (piemēram, miega artērijas stenozes) apsverama ilgstoša KVA lietošana (II b, C).
Protezēti sirds vārstuļi
Pacientiem ar implantētiem mehāniskiem vai bioloģiskiem vārstuļiem ir risks kardioembolijas attīstībai. Lai to mazinātu, jālieto antikoagulanti.
Pacientiem ar išēmisku insultu vai TIL anamnēzē rekomendējama KVA lietošana ar mērķa INR 2,5 (diapazonā no 2,0 līdz 3,0) mehāniska aortas vārstuļa ievietošanas gadījumā (I, B) un mērķa INR 3,0 (diapazonā no 2,5 līdz 3,5) mehāniska mitrālā vārstuļa ievietošanas gadījumā (I, C).
Pacientiem ar išēmisku insultu vai TIL anamnēzē pirms aortas vai mitrālā vārstuļa bioprotēzes ievietošanas, kuriem nav citu indikāciju antikoagulantu lietošanai ilgāk par 3—6 mēnešiem pēc bioprotēzes ievadīšanas, rekomendēta turpmāka ilgstoša terapija ar aspirīnu devās no 75 mg līdz 100 mg/dnn, atšķirībā no antikoagulantu lietošanas ilgtermiņā (I, C).
Hiperkoagulācija
Ilgtermiņa antikoagulantu lietošana ir pamatota pacientiem ar spontānu cerebrālu venozo sinusu trombozi vai atkārtotiem kriptogēniem insultiem un iedzimtu trombofīliju (II b, C). Pacientiem, kam konstatētas patoloģiskas pārmaiņas koagulācijas testos, var apsvērt antikoagulantu lietošanu samērīgi novirzei koagulācijas rādītājos un klīniskajiem apstākļiem (II b, C). Antiagreganti rekomendējami pacientiem, kam konstatētas patoloģiskas pārmaiņas koagulācijas testos, ja netiek lietots antikoagulants (I, A).
Antifosfolipīdu sindroms (AFS)
Rutīnas antifosfolipīdu antivielu noteikšana nav ieteicama pacientiem ar išēmisku insultu vai TIL, kuriem nav citu AFS izpausmju un kuriem ir zināma cerebrāla infarkta etioloģija (III, C).
Pacientiem ar AFS var apsvērt antikoagulantu lietošanu, izvērtējot recidivējošas trombozes notikumu un asiņošanas risku (II b, C). Ja terapija ar antikoagulantu netiek sākta, indicēta terapija ar anti-agregantu (I, A).
Pacientiem, kam ir antifosfolipīdu antivielas, taču AFS diagnostiskie kritēriji netiek izpildīti, rekomendēta terapija ar antiagregantu (I, B).
Cerebrāla venozo sinusu tromboze (CVST)
Antikoagulantu lietošana ir pamatota pacientiem ar akūtu cerebrālo venozo sinusu trombozi (II a, B), pacientiem bez trombofīlijas antikoagulantu lietošana indicēta vismaz trīs mēnešus, kam seko ilgstoša terapija ar antiagregantu (II a, C).
Eiropas Insulta biedrības (ESO) izdotajās CVST diagnostikas un ārstēšanas vadlīnijās minēta 3—12 mēnešus ilga KVA lietošana. [21 ]
Antikoagulantu lietošana pēc intracerebrālas hemorāģijas (ICH)
Antikoagulantu lietošanas atsākšana pēc intracerebrālas hemorāģijas atkarīga no trombembolijas riska, atkārtotas ICH riska, pacienta vispārējā stāvokļa un tiek vērtēta katram pacientam individuāli. Pacientiem ar salīdzinoši zemāku cerebrālā infarkta riska pakāpi (piemēram, ĀF bez cerebrāla infarkta anamnēzē) un lielāku atkārtotas ICH risku (piemēram, gados vecāki pacienti ar lobāru ICH vai amiloīdo angiopātiju) vai gulošiem pacientiem ar dziļu neiroloģisku deficītu var apsvērt terapiju ar antiagregantu (II b, B). Tomēr jāņem vērā, ka jebkāda antitrombotiska terapija palielina risku ICH attīstībai.
Pacientiem, kam pēc akūtas ICH, subarahnoidālas asiņošanas vai subdurālas hematomas jāatjauno vai jāsāk terapija ar antikoagulantu, optimālais terapijas sākšanas laiks nav zināms. Tomēr pamatots lēmums attiecībā uz lielāko daļu pacientu ir nogaidīt vismaz vienu nedēļu (II b, B). [6 ]
EKB ātriju fibrilācijas vadlīnijās antikoagulantu lietošanas atsākšana iesakāma 4—8 nedēļas pēc intracerebrālas hemorāģijas notikuma, izvēloties medikamentu ar iespējami zemāku intrakraniālas asiņošanas riska līmeni. Šobrīd pētījumu dati liecina, ka no tiešajiem antikoagulantiem mazāks intrakraniālas asiņošanas risks ir apiksabānam un dabigatrānam. [9 ]
Antiagregantu lietošana
Visiem pacientiem pēc pārciesta cerebrāla infarkta, kuriem nav indikāciju lietot antikoagulantus, jālieto antiagreganti (I, A). Kopumā antiagreganti cerebrāla infarkta, miokarda infarkta un nāves risku samazina par 22 %. [14 ] Latvijas aptiekās no antiagregantiem ir klopidogrels un aspirīns.
Aspirīna (50—325 mg/dienā) lietošana monoterapijā (I, A) indicēta kā sākotnējā sekundārā profilakse. Klopidogrela (75 mg) lietošana monoterapijā ir sekundāras insulta un TIL profilakses alternatīva. (I, B) Dažās valstīs, piemēram, Lielbritānijā, klopidogrels tiek rekomendēts kā pirmās izvēles antiagregants, jo ir izdevīgāks gan izmaksu, gan efektivitātes ziņā. [15 ; 22 ] Ir arī klīniskas situācijas, kad pacientiem tiek indicēta duāla antiagregantu terapija (aspirīns un klopidogrels). Duālo antiagregantu terapiju izvēlas pacientiem pēc pārciesta cerebrāla infarkta, kas saistīts ar izteiktu (70—99 %) lielo intrakraniālo artēriju stenozi (II b, B). Pacientiem ar šāda līmeņa stenozi vispirms sāk 90 dienas ilgu duālo antiagregantu, lielas devas statīnu un antihipertensīvo terapiju; stentēšana nav rekomendēta kā primārā ārstēšanas metode (III, B).
Jāņem vērā, ka pacientiem, kam cerebrāls infarkts saistāms ar miega artēriju, būtisku stenozi (70—99 %) un kam tiek veikta angioplastija ar stenta ievietošanu, duāla antiagregantu terapija visbiežāk indicēta 3—6 mēnešu garumā. [23 ]
Jauna aktualitāte ir duālā antiagregantu terapija agrīnā cerebrāla infarkta profilaksē. AHA/ASA 2018. gadā publicētajās akūta cerebrāla infarkta ārstēšanas vadlīnijās minēts, ka pacientiem ar vieglu insultu 24 h laikā sākta 21 dienu ilga duāla antiagregantu terapija var būt labvēlīga agrīnai sekundārai cerebrāla infarkta profilaksei periodā līdz 90 dienām pēc notikuma (II a, B). [7 ]
Kā individuāli gadījumi jāizskata nestabila slodzes stenokardija un koronāro artēriju stentēšana, kad nepieciešamības gadījumā var ordinēt duālo antiagregantu kopā ar antikoagulantu, ja pacients atbilst indikācijām (piemēram, ātriju fibrilācijas gadījumā). [6 ]
Arteriāla disekcija
Pacientiem ar išēmisku insultu vai TIL un ekstrakraniālo miega vai vertebrālo artēriju disekciju ir pamatota vismaz 3—6 mēnešus ilga terapija ar antiagregantiem vai antikoagulantiem (II a, B).
Antiagregantu relatīvā efektivitāte salīdzinājumā ar antikoagulantiem nav zināma (II b, B). Ja pacientiem ar disekciju atkārtojas cerebrāli infarkti un TIL, var apsvērt stentu implantāciju (II b, C). Klīniskajā praksē par spīti pierādījumu trūkumam nereti pacientiem ar insultu, kas attīstījies disekcijas dēļ, vai ar augstas pakāpes stenozi artērijā ordinē antikoagulantus, bet pacientiem bez insulta — antiagregantus.
Persistējoša foramen ovale (PFO)
PFO ir embrionāls defekts, kad ātriju starpsienā neslēdzas foramen ovale . Lai gan 15—25 % tiek konstatēta PFO, tā asociēta ar augstāku cerebrālā infarkta riska pakāpi un tiek uzskatīta par paradoksālas embolijas cēloni. [16 ]
Līdz šim veiktajos pētījumos nav iegūti apstiprinoši dati, ka antikoagulanti ir līdzvērtīgi vai labāki par aspirīnu sekundārajā insulta profilaksē pacientiem ar PFO (II b, B). Pacientiem ar PFO, kuri nelieto antikoagulantus, rekomendēta terapija ar antiagregantu (I, B).
Pēdējos gados nejaušinātie daudzcentru pētījumi (REDUCE, CLOSE, RESPECT ) apstiprinājuši, ka atkārtotu cerebrālu infarktu profilaksē PFO slēgšana ir efektīvāka par medikamentozo terapiju. [12 ] Tomēr pagaidām šo pētījumu rezultāti nav ietekmējuši klīnisko vadlīniju nostādni.
Revaskularizācijas terapija
Ekstrakraniāla miega artērijas slimība
Visiem pacientiem ar miega artērijas stenozi un TIL vai cerebrālu infarktu rekomendējama optimāla medikamentoza terapija: antiagregants, statīns un riska faktoru modifikācija (I, A).
Pacientiem ar TIL vai išēmisku insultu pēdējos sešos mēnešos un smagu (70—99 %) miega artērijas stenozi ieteicama karotīdu endarterektomija (I, A). Pēc 2017. gadā izdotajām Eiropas Asinsvadu ķirurgu asociācijas vadlīnijām aterosklerotiskas miega artērijas un vertebrālas artērijas slimības ārstēšanai (Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2017 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery ) procedūra veicama iespējami drīz, vislabāk pirmajās 14 dienās pēc akūtā notikuma. [26 ]
Pacientiem ar simptomātisku, izteiktu stenozi (> 70 %), kuriem ir anatomisks vai medicīnisks stāvoklis, kas ievērojami palielina ķirurģiskas operācijas risku, vai kuriem ir citi īpaši apstākļi, piemēram, restenoze pēc endarterektomijas, par piemērotu uzskata stentēšanu (II a, B).
Ekstrakraniāla vertebrobazilāra slimība
Visiem pacientiem ar nesenu simptomātisku ekstrakraniālu a. vertebralis stenozi rekomendējama ikdienas profilaktiska terapija ar uzsvaru uz antitrombotisko medikamentu un statīnu lietošanu, asinsspiediena kontroli un dzīvesveida korekciju (I, C).
Ja par spīti optimālai terapijai pacientiem ir simptomi, individuāli apsverama endovaskulāra stenta ievietošana vai ķirurģiskas procedūras (II b, C).
Intrakraniāla ateroskleroze
Primāri pacientiem lieto duālu antiagregantu, statīnu lielā devā un asinsspiedienu koriģējošu līdzekli. Ja terapija izrādījusies neefektīva pacientiem ar izteiktu (70—99 %) stenozi un atkārtojas TIL vai insults, angioplastija ir vienīgā iespējamā potenciāli efektīvā terapijas metode (II b, C).
Ja stenoze ir vidēji izteikta (50—69 %), stentēšana nav rekomendēta (III, B).
KOPSAVILKUMS
Pasaulē katru gadu fiksē aptuveni 15 miljonus insulta gadījumu.
Atkārtoti notikumi saistīti ar smagāku invaliditāti un lielāku mirstību, tāpēc būtiska ir sekundārā profilakse.
Adekvāta antitrombotiska terapija jāizvēlas atbilstīgi cerebrālā infarkta etioloģijai.
Svarīga arī vaskulāro riska faktoru korekcija (arteriālā hipertensija, cukura diabēts, dislipidēmija).
Būtisks veiksmīgas profilakses ceļš ir pārmaiņas dzīvesveidā: veselīgs uzturs un regulāra aerobā slodze.
Raksta autores ieteikumus iztirzājušas pēc Amerikas Sirds slimību asociācijas/Amerikas Insulta asociācijas (AHA/ASA ) 2014. gadā izdotajām cerebrāla infarkta un TIL sekundārās profilakses vadlīnijām.
