Dzimuma maiņas hormonālā terapija. Ar to saistītās komplikācijas

Kas ir transgender un dzimuma disforija?

Transgender jeb transseksuāla persona ir cilvēks, kura dzimuma identitāte atšķiras no viņa dzimuma piedzimstot.

Dzimuma identitāte tiek definēta kā cilvēka personīgā dzimuma piederības izjūta — kāda dzimuma pārstāvis viņš jūtas neatkarīgi no ārējām pazīmēm. Nespēja pieņemt savu ķermeni un sabiedrības nosodījums var izraisīt dzimuma disforiju, kas izpaužas kā distress un neapmierinātība ar dzimšanas dzimumu. [1; 2]

Epidemioloģija

Precīzs transpersonu skaits nav zināms. Spriežot pēc zinātniskiem rakstiem, šobrīd 0,3—0,6 % no pieaugušo populācijas ir trans­personas. [3]

Epidemioloģisko datu iegūšanas grūtības saistītas gan ar ierobežotu cilvēku vēršanos pie ārsta pēc palīdzības, gan no kritērijiem, pēc kuriem pacientus iekļauj pētījumā, kā arī no pētījumu skaita un plašuma. [2]

Kas ir transgender hormonterapija? 

Viens no pirmajiem un galvenajiem soļiem dzimuma maiņas procesā ir transgender hormonālā terapija (THT). THT jeb cross-sex hormonālā terapija ir hormonu aizstājterapijas forma, kad dzimumhormonus un citas hormonālās zāles ievada transpersonām ar mērķi viņu sekundārās dzimumpazīmes saskaņot ar dzimuma identitāti.

Hormonterapijas veidu nosaka sākotnējais un vēlamais dzimums, un izšķir divus THT veidus. Feminizējošā hormonālā terapija sastāv no estrogēniem un antiandrogēniem un ir mērķēta uz sieviešu sekundāro pazīmju attīstību. Maskulinizējošā hormonālā terapija sastāv no androgēniem un ovulāciju un estrogēnus bloķējošiem preparātiem un ir mērķēta uz vīrišķo sekundāro pazīmju attīstību. [3; 4]

Galvenie hormonālās terapijas aspekti

Diagnozes “transseksuālisms” noteikšana un hormonālās terapijas (HT) sākšanas process ir ļoti garš, un pamatā to nosaka psihiatra slēdziens par konkrēto pacientu. Lai atļautu sākt HT, pacientam jāatbilst šiem PVO kritērijiem:

1. pastāvīga, labi dokumentēta dzimuma disforija,
2. spēj pieņemt pilnīgi apzinātu lēmumu un piekrist ārstēšanai,
3. pilngadīgs pēc konkrētās valsts likuma,
4. ja ir nopietnas medicīniskas vai garīgās veselības problēmas, tām jābūt pietiekami labi kontrolētām. [2]

Ja pacients atbilst kritērijiem, var sākt HT. Jāatceras, ka tā jāpiemeklē ik pacientam individuāli, un tai var būt divi galvenie mērķi:

1. samazināt endogēno hormonu līmeni un indivīda bioloģiskā dzimuma piešķirtās sekundārās dzimumpazīmes,
2. bioloģiskā dzimuma endogēno hormonu līmeni aizstāt ar mainītā dzimuma hormonu līmeni. [3; 4]

Par terapijas efektivitāti liecina vēlamajam dzimumam atbilstošā hormonālā līmeņa sasniegšana:

• normāls testosterona līmenis serumā vīriešiem: 300—1000 ng/dl (mērķis hormonālās terapijas gadījumā = 400—700 ng/dl);
• normāls estradiola līmenis serumā vīriešiem: 10—40 pg/ml;
• normāls estradiola līmenis serumā sievietēm: 15—350 pg/ml (mērķis hormonālās terapijas gadījumā = 100—200 pg/ml);
• normāls testosterona līmenis serumā sievietēm: 15—70 ng/dl (mērķis hormonālās terapijas gadījumā = < 50 ng/dl). [3; 4]

Hormonālā terapija. Transvīrietis (Female-to-Male — FtM)

Galvenais izmantojamais hormons maskulinizējošā hormonālajā terapijā ir testosterons (1. tabula). Parenterāli ievadāmie testosteroni tiek uzskatīti par primāro izvēli, sākot hormonterapiju, jo ātrāk izdodas sasniegt fizioloģisko testosterona līmeni asinīs, tāpēc virilizācijas process norit ātrāk.

Tomēr lielie intervāli starp injekcijām izraisa testosterona svārstības, kas var radīt blaknes (garastāvokļa svārstības u.c.). Vienmērīgākai testosterona ievadei var izmantot testosterona gelu: tas jāuzklāj katru dienu, tādējādi testosterona pieaugums organismā ir vienmērīgāks, tomēr gels nav tik efektīvs kā injekcijas un virilizācijas process norit lēnāk.

Dažās ASV klīnikās izmanto taktiku sākotnēji ievadīt injicējamo testosteronu, bet, sasniedzot nepieciešamo hormonālo līmeni, injekcijas tiek nomainītas ar testosterona gelu, lai uzturētu normālu hormonālo līmeni ar mazāku pārdozēšanas risku. Ir arī testosterona plāksteri, tomēr to efektivitāte ir zemāka. [4; 5] 

Latvijā ir pieejami injicējamie testosterona preparāti un transdermāli geli. [6]

Hormonālā terapija. Transvīrietis (Female-to-Male — FtM)

Galvenais izmantojamais hormons maskulinizējošā hormonālajā terapijā ir testosterons (1. tabula).

Parenterāli ievadāmie testosteroni tiek uzskatīti par primāro izvēli, sākot hormonterapiju, jo ātrāk izdodas sasniegt fizioloģisko testosterona līmeni asinīs, tāpēc virilizācijas process norit ātrāk.

Tomēr lielie intervāli starp injekcijām izraisa testosterona svārstības, kas var radīt blaknes (garastāvokļa svārstības u.c.). Vienmērīgākai testosterona ievadei var izmantot testosterona gelu: tas jāuzklāj katru dienu, tādējādi testosterona pieaugums organismā ir vienmērīgāks, tomēr gels nav tik efektīvs kā injekcijas un virilizācijas process norit lēnāk.

Dažās ASV klīnikās izmanto taktiku sākotnēji ievadīt injicējamo testosteronu, bet, sasniedzot nepieciešamo hormonālo līmeni, injekcijas tiek nomainītas ar testosterona gelu, lai uzturētu normālu hormonālo līmeni ar mazāku pārdozēšanas risku. Ir arī testosterona plāksteri, tomēr to efektivitāte ir zemāka. [4; 5] Latvijā ir pieejami injicējamie testosterona preparāti un transdermāli geli. [6]

Maskulinizācija

Maskulinizējošās HT ietekmē organismā norit pārmaiņas, kas sievietes ķermeni padara vairāk līdzīgu vīrieša ķermenim. Lielākā daļa ķermeņa pārmaiņu sāk parādīties jau pirmajā pusgadā pēc terapijas sākšanas.

Āda kļūst taukaināka un ~ 40 % pacientu attīstās akne. Aug vīrišķā tipa apmatojums, kura parādīšanās atbilst pusaudžu apmatojuma attīstībai (sākumā virslūpa, tad zods, vaigi utt.), iespējama galvas matu izkrišana. Izmainās ķermeņa uzbūve — pieaug muskuļu masa un spēks, samazinās subkutānie taukaudi, bet pieaug abdominālie taukaudi. Balss tembrs pazeminās, kas var būt neatgriezeniski.

Sāk pazust sekundārās sievišķās dzimumpazīmes: palielinās klitors un pieaug seksuālā tieksme, bet samazinās krūšu dziedzeri, attīstās vaginālā atrofija. [4; 5]

Iespējamās komplikācijas

Augsta riska komplikācijas

Eritrocitoze. Visstraujākais Ht pieaugums tiek novērots pirmajā gadā. Sastopamība 5—66 %.

Eritrocitozes attīstības riska faktori ietver injicējamos un perorāli lietojamos testosteronus, vecumu, paaugstinātu ĶMI (> 25 kg/m²). Ht ir jāuztur zem 50 % un papildus jānosaka Hb, lipīdi, asinsspiediens, svars. [4; 5; 7]

Vidēja riska komplikācijas

• Koronāro artēriju slimības. Cerebrovaskulāras slimības. Hipertensija. Pirmajos 3—6 mēnešos pēc terapijas sākšanas novēro triglicerīdu pieaugumu, kas tiek saistīts ar kardiovaskulāriem notikumiem. Ļoti svarīgi pirms terapijas sākšanas novērtēt kardiovaskulāro notikumu riska faktorus (pēc bioloģiskā dzimuma). [4; 5; 8]
• Smaga aknu disfunkcija. Pirmajos sešos mēnešos pēc HT sākšanas novēro transamināžu līmeņa pieaugumu. Par smagu aknu bojājumu liecina transamināžu līmenis, kas 3 × pārsniedz normas augšējo robežu. [4; 5; 9]
• Ja HT lieto ilgāk par 20 gadiem, pieaug risks krūts un/vai dzemdes vēža attīstībai, bet pat ilglaicīgas HT lietotājiem vēža sastopamības rādītājs ir ļoti zems. [4; 5]
• Osteoporoze. Līdz galam nav noskaidrots laiks, kad attīstās osteoporoze pēc HT sākšanas, tāpēc iesaka veikt skrīningu pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem. Tāpat skrīnings jāveic 50—65 gadus veciem pacientiem, kuri vismaz piecus gadus nelieto HT. [4; 5]
• Cukura diabēts. Kaut hormonterapija izraisa insulīnrezistences attīstību, līdz galam nav skaidrs, pēc cik ilga laika var attīstīties cukura diabēts. [4; 5]

Hormonālā terapija. Transsieviete (Male-to-Female — MtF)

Feminizējošā hormonālā terapija ir sarežģītāka nekā maskulinizējošā un ietver vairāku medikamentu kombināciju (2. tabula).

Estrogēna preparāti ir galvenie feminizācijas nodrošināšanā, to mērķis ir samazināt endogēnos androgēnus un aizvietot tos ar estrogēniem, tomēr estrogēnu preparātu lietošanai ir kontrindikācijas, kas ir identiskas estrogēnus saturošiem kontracepcijas līdzekļiem: anamnēzē krūts vēzis, kardiovaskulāras slimības, dziļo vēnu tromboze u.c.

No visiem estrogēnu preparātiem iesaka lietot 17–bēta–estradiola valerātu. Diemžēl Latvijā šis preparāts nav pieejams, [6] bet ir iespējams to pasūtīt no citām valstīm.

Papildus estrogēna preparātiem tiek lietoti antiandrogēni, kas ļauj samazināt estrogēnu devu, tādējādi samazināt arī ar tiem saistītās blaknes un komplikācijas. Visur Eiropā plaši tiek lietots ciproterona acetāts, tomēr ASV kā antiandrogēns tiek lietots spironolaktons. Kā alternatīva antiandrogēniem var būt gonadotropīnu atbrīvojošā hormona (GnRH) agonisti, taču piemērotas devas piemeklēšana ir samērā sarežģīta, preparāta izmaksas ir lielas. Var secināt, ka feminizējošās HT formula ir: estrogēni + antiandrogēni vai GnRH agonisti. [3; 5]

Feminizācija

Feminizējošā HT organismā izraisa izmaiņas, kas vīrieša ķermeni padara vairāk līdzīgu sievietes ķermenim. Sākotnējās izmaiņas pār­svarā būtu jānovēro pirmā pusgada laikā.

Izmaiņas ķermeņa formā attīstās sievišķā tipa tauku pārsadales un muskuļu masas samazināšanās rezultātā.

Āda kļūst mīkstāka un mazāk taukaina. Samazinās vīrišķās sekundārās pazīmes: samazinās sēklinieku tilpums, spermas produkcija, sāk palielināties krūšu dziedzeri. Tāpat tiek novērota seksuālās tieksmes mazināšanās un spontānu erekciju biežums, līdz iestājas pilnīga vīrišķā seksuālā disfunkcija.

Diemžēl feminizējošā hormonālā terapija nespēj izmainīt balss tembru, tāpēc pacientiem jāapmeklē logopēds vai jāveic feminizējošā laringoplastika. Ķermeņa apmatojuma samazināšanās periods ir ilgs, dažkārt vajadzīgas papildu kosmētiskās procedūras. [3; 5]

Iespējamās komplikācijas

Augsta riska komplikācijas

Trombembolija. Novērots, ka, lietojot estrogēnus, dziļo vēnu trombembolijas risks divos gados pieaug divkārt, bet, ja lieto etinilestradiolu, tad risks palielinās vēl vairāk.

Lai mazinātu trombembolijas risku pēc operācijas, iesaka 2—4 nedēļas pirms operācijas pārtraukt terapiju un atsākt četras nedēļas pēc operācijas. Pirms terapijas sākšanas svarīgi izvērtēt arī riska faktorus (atbilstoši bioloģiskajam dzimumam). [3; 5; 10]

Vidēja riska komplikācijas

• Koronāro artēriju slimības. Cerebrovaskulāras slimības. Hipertrigliceridēmija. Miokarda infarkta risks divos gados no HT sākšanas pieaug divkārt. Arī risks cerebrovaskulāro slimību attīstībai pieaug gandrīz divas reizes. Pirmajos divos gados pēc terapijas sākšanas tiek novērots izteikts triglicerīdu pieaugums, tāpēc ik gadu jānosaka lipīdu līmenis asinīs. [3; 5; 10]
• Pacientiem, kas estrogēnus ilglaicīgi lieto kopā ar CPA, novēro prolaktinomas attīstību, tomēr nav zināms, pēc cik ilga laika, lietojot hormonālo terapiju, tā attīstās. [3; 5]
• Krūts vēža attīstības risks ir tāds pats kā maskulinizējošās HT gadījumā. [3; 5]
• Prostatas hiperplāzija. Kaut prostatas vēža saistība ar HT īsti nav skaidra, tomēr ilglaicīgas (20—25 gadi) HT lietotājiem var novērot prostatas hiperplāzijas attīstību. [3; 5]
• Osteoporoze. Attīstības laiks nav skaidrs, skrīninga veikšanas indikācijas tādas pašas kā maskulinizējošās HT gadījumā. [3; 5]
• Cukura diabēts. Tāpat kā maskulinizējošās terapijas saņēmējiem.

Pacientu uzraudzība

Hormonālās terapijas pacienta uzraudzība ir patiešām svarīgs aspekts, tāpēc pacienti, kas nolēmuši veikt dzimuma maiņu, endokrinologa uzraudzībā atradīsies visu turpmāko dzīvi vai tikmēr, kamēr nepārtrauks hormonālo terapiju.

Galvenie momenti hormonālās terapijas pacientu uzraudzībā:

• kontrole reizi trīs mēnešos pirmajā gadā, pēc tam 1—2 reizes gadā, lai izvērtētu HT efektus un blaknes,
• Ht, Hb, asinsspiediena, lipīdu un ķermeņa masas noteikšana,
• osteoporozes skrīnings,
• rutīnas vēžu skrīnings atbilstoši populācijas indikācijām. [3]

Katra veida HT lietotājiem jānosaka vēl citi rādītāji. Maskulinizējošās HT pacientiem tie būs:

• ik pēc trim mēnešiem — testosterona līmenis serumā, līdz tas sasniedz vīrietim atbilstošas normas:
  • injicējamais testosterona enantāts/cipionāts — testosterona līmenis jāpārbauda, kad pagājusi puse no laika līdz nākamajai injekcijai,
  • injicējamais testosterona undekanoāts — testosterona līmenis jāpārbauda pirms nākamās injekcijas; ja līmenis < 400 ng/dl, tad jāpielāgo deva un injekciju intervāli,
  • transdermālais testosterons — hormona līmeņa noteikšana pēc nedēļas (gelu uzklāj katru dienu);
• ja saglabāts dzemdes kakls, tad dzemdes kakla vēža skrīnings atbilstoši vadlīnijām;
• ovarektomija pēc HT pabeigšanas;
• krūšu pašpārbaude — neatkarīgi no tā, vai ir veikta mastektomija. Ja mastektomija nav veikta — mamogrāfija skrīninga ietvaros. [4; 5]
• Savukārt feminizējošās terapijas gadījumā papildus jānosaka [3; 5]:
• estradiols un testosterons serumā — ik pēc trim mēnešiem:
  • testosterona līmenim serumā jābūt < 50 ng/dl,
  • estradiola līmenim serumā jābūt 100—200 pg/ml;
• pacientiem, kuri kā daļu no HT lieto spironolaktonu, reizi trijos mēnešos pirmajā gadā un pēc tam reizi gadā ir jānosaka elektrolīti (īpaši K⁺);
• krūts vēža skrīningu iesaka paci­entiem, kas vecāki par 50 gadiem  un kam ir noteikti riska faktori: estro­gēnu/progesteronu terapija ilgāk par pieciem gadiem, ģimenes anamnēzē ir krūts vēža gadījumi, ĶMI > 35 kg/m². [3; 5]

Kopsavilkums

• Nespēja pieņemt savu ķermeni un sabiedrības nosodījums var izraisīt dzimuma disforiju, kas izpaužas kā distress un neapmierinātība ar dzimšanas dzimumu.
• Viens no pirmajiem un galvenajiem soļiem dzimuma maiņas procesā ir transseksuālās personas hormonālā terapija.
• Hormonterapijas veidu nosaka sākotnējais un vēlamais dzimums, un izšķir divus terapijas veidus — feminizējošo un maskulinizējošo.
• Pacienti, kas nolēmuši veikt dzimuma maiņu, endokrinologa uzraudzībā atradīsies visu turpmāko dzīvi vai tikmēr, kamēr nepārtrauks hormonālo terapiju.