Dziļo vēnu tromboze (DVT) ir plaši izplatīta problēma abu dzimumu pārstāvjiem dažādos vecumos. Slimība nereti ir arī bīstama komplikācija hroniskiem un akūtiem citu patoloģiju stāvokļiem.
Tādējādi, lai nodrošinātu savlaicīgu problēmas atpazīšanu un iespēju to mazināt, visiem veselības aprūpes darbiniekiem jāmāk savlaicīgi atpazīt DVT simptomus un nodrošināt profilaksi pacientiem ar lielāku saslimstības risku.
Epidemioloģija
Pēc Eiropas epidemioloģiskiem novērojumiem DVT sastopamība ir 160 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju. Amerikas Savienotajās Valstīs dati svārstās no 80 gadījumiem uz 100 000 iedzīvotāju līdz 1 uz 1000. Japānas dati — no 12,6 līdz 19,2. [1] Šādu izkliedi un datu svārstību pamatā ietekmē pacientu atlase dažādos pētījumos. Slimība sastopama dažādās vecumgrupās, bet prevalē vecākiem pacientiem. Pacientiem pēc invazīvām manipulācijām, pēc operācijas, pēc traumām, kā arī intensīvās terapijas pacientiem ir lielāks risks DVT attīstībai.
Galvenais mirstības cēlonis šiem pacientiem ir plaušu artērijas trombembolija (PATE), kas sasniedz ~ 100 gadījumu uz 100 000 iedzīvotāju. Lielbritānijā tie ir 60 000 gadījumu gadā, Amerikas Savienotajās Valstīs — 250 00 gadījumu. Vecākiem pacientiem šis skaitlis var būt līdz četrām reizēm augstāks. Savukārt gulošiem pacientiem PATE ir galvenais nāves cēlonis. Vairākos pētījumos uzsvērts, ka precīzus datus iegūt grūti, jo daži gadījumi norit asimptomātiski vai netiek pareizi identificēta klīnika vai noteikts nāves cēlonis.
Covid–19
Globāla Covid–19 pandēmija sākās 2020. gadā. Slimība strauji izplatījās un vairāk vai mazāk izraisīja nopietnas pārmaiņas katra cilvēka dzīvē. Līdz ar jaunas slimības parādīšanos aktīvi sākās arī tās izpēte.
Jau 2020. gada pavasarī no Japānas parādījās pirmās publikācijas, kas uzsvēra, ka DVT smagiem Covid–19 pacientiem sastopama līdz 51 % gadījumu. [2]
Visbiežāk DVT sastopama intensīvās terapijas pacientiem, vecākiem pacientiem un arī gadījumos, kad pacienti nesaņēma adekvātu DVT profilaksi. Vēlāk šādi novērojumi publicēti arī citās valstīs, kur DVT tika atrasta 1—95 % gadījumu, vidēji 30—40 %. [3]
Straujš saslimušo pieaugums būtiski noslogoja veselības aprūpi visās skartajās valstīs, ne katram saslimušajam bija iespēja atbilstoši ārstēties un savlaicīgi izmeklēties. Tā kā DVT ievērojamam Covid–19 pacientu skaitam norit asimptomātiski, [4] savlaicīgas izmeklēšanas trūkuma dēļ slimība bieži netiek atpazīta. PATE Covid–19 pacientiem sastopama 25—50 % DVT pacientu. Pēkšņa pacientu stāvokļa pasliktināšanās var būt izskaidrojama ar PATE.
Pieaugot saslimstībai Latvijā, fleboloģiskajā praksē gadās biežāk sastapt Covid–19 pārslimojušus pacientus, kas vēršas pēc palīdzības sakarā ar DVT, virspusējo vēnu trombozi un ar to saistītiem simptomiem.
Diagnostika
Mūsdienās jebkuras patoloģijas diagnosticēšanu nevar pamatot tikai ar vienu diagnostiskas metodes rezultātu. Lai precīzi interpretētu pacienta stāvokli, ārstam jāanalizē anamnēze, klīniskās izpausmes un visa diagnostikas informācija.
Par DVT klīniskajām izpausmēm svarīgi atcerēties, ka nav viena raksturīga simptoma, kas raksturotu DVT, savukārt simptomu kopums (sindroms) ir pietiekami specifisks, lai klīnicists varētu atpazīt slimību.
- Tūska: to varētu nosaukt par galveno pazīmi, jo sastopama biežāk nekā sāpes. Klīniskās izpausmes atkarīgas no tromba lokalizācijas un attīstās pakāpeniski, proporcionāli venozo asiņu atteces traucējumiem — tā var būt novērojama tikai apakšstilba distālajā trešdaļā, bet var izplatīties arī līdz cirksnim. Tūska pacientiem, kuru trombozes terapija ir adekvāta, izteiktāka pirmajā slimības nedēļā, tai ir tendence pakāpeniski samazināties, parasti 4.—5. dienā pēc terapijas sākšanas.
- Sāpes: bieži simptomātiskas DVT gadījumā ir raksturīgas sāpes skartajā ekstremitātē. Parasti pacients var precīzi pateikt laiku, kad šīs sāpes parādījās, un raksturot izmaiņas to intensitātē. Sāpes var pastiprināties slodzes laikā (staigājot) vai palpējot ekstremitātes muskuļus. Sāpju lokalizācija atkarīga no trombu lokalizācijas (piemēram, sāpes apakšstilbos raksturīgas paceles vēnu trombozei un mazāk izteiktas cirkšņa vēnu trombozei).
- Ādas izmaiņas: asins atteces traucējumi, kas sastrēguma dēļ izraisa venozā spiediena paaugstināšanos. Tā rezultātā paplašinās dažādu kalibru vēnas, kas nodrošina kolaterālu venozo asiņu plūsmu. Vizuāli ekstremitāte paliek cianotiska, uz ādas parādās izteikts venozs zīmējums. Jo lielāka stāze, jo izteiktāks zīmējums.
D dimēri ir būtiskākais un vislabākais laboratoriskais tests DVT diagnostikā. D dimēri pēc būtības ir fibrīna degradācijas produkti, kas veidojas fibrīna proteolīzes rezultātā. Ja to līmenis asins plazmā paaugstinās, tātad pacienta organismā aktīvi notiek fibrīna šķelšana. Minimāls D dimēru līmeņa pieaugums var būt maldinošs, jo var rasties traumu, iekaisumu un infekcijas rezultātā, kā arī pēc pārciestām operācijām. Vairākās vadlīnijās minēts, ka negatīvs D dimēru tests ar lielu varbūtību izslēdz dziļo vēnu trombozi. Šis apgalvojums arī var būt maldinošs, jo augsta riska pacientiem tests var būt negatīvs. [5]
Pārējie laboratoriskie izmeklējumi palīdz identificēt pacienta riska faktorus: hipertrombocitozi, antifosfolipīdu sindromu vai iedzimtu trombofīliju. Tas viss palīdz atpazīt iemeslus un riska faktorus, bet būtiski nemaina taktiku akūtu sūdzību primārajā izmeklēšanā.
Instrumentālā diagnostika palīdz diagnozes precizēšanā, jo var identificēt tromba lokalizāciju, izplatību un novērtēt ārstēšanas efektivitāti. Iespēja vizualizēt asinsvadus un blakus anatomiskās struktūras ir būtiska diferenciāldiagnostikā.
Dupleksdoplerogrāfija (DUS) ir visbiežāk un visplašāk lietotā diagnostikas metode. Izmantojot mūsdienīgu aparatūru, iespējams labi vizualizēt visdziļākās (līdz 6—7 cm) anatomiskās struktūras, verificēt plūsmu asinsvados un noteikt patoloģiskas struktūras tajos. Metodes galvenās priekšrocības: neinvazīva un pacientam nekaitīga, pacients nav papildus jāsagatavo. Metodes rezultāts ir atkarīgs no izpildītāja, veicēja nepietiekama pieredze ir tās galvenais trūkums. Toties pieredzējušam flebologam specifiskums un jutīgums ir 95—100 %. Datortomogrāfijas venogrāfija ļauj verificēt trombus apakšēja dobajā vēnā, iegurņa asinsvados, kā arī precizēt tilpuma procesus, kas var būt atbildīgi par DVT vai tai līdzīgu simptomu attīstību. Līdzīgas iespējas ir arī magnētiskajai rezonansei, taču tā ir būtiskāka DVT diagnostikā grūtniecēm.
Diferenciāldiagnostika
Beikera cistas plīsums
Beikera cista veidojas ceļa locītavā, biežāk mediālajā pusē. Palielinātas ceļa locītavas slodzes apstākļos tā var plīst. Tad cistas un locītavas sinoviālais šķidrums gravitācijas rezultātā nonāk apakšstilba subfasciālajā telpā, reti starpmuskuļu telpā vai pat intramuskulāri. Klīniski to objektīvi gandrīz nav iespējams atšķirt no trombozes, jo ir sāpes, izteikta tūska un raksturīgs pēkšņs slimības sākums. Bieži rodas vecākiem pacientiem ar ceļa locītavas patoloģiju. Nereti nepieredzējis ārsts Beikera cistu var traktēt kā DVT. Terapijā būtiska šķidruma aspirācija no subfasciālās telpas, ko parasti veic diagnostikas laikā.
Apakšstilba muskuļa plīsums
Patoloģija parādās pēkšņi, parasti izteiktas fiziskas piepūles laikā, nepareizi slogojot kāju. Arī šajā situācijā veidojas apakšstilba tūska un raksturīgas sāpes, bet, tā kā muskuļa plīsums norit ar lokālu asiņošanu, plīsuma vietā vai pēdas rajonā novēro hematomu vai ekhimozes.
Muskuļu plīsumi vairāk raksturīgi jauniem sportiskiem cilvēkiem. Terapijā būtiski ierobežot slodzi skartajā muskulī.
Roze
Šīs zemādas streptokoku infekcijas visbiežākā lokalizācija ir apakšstilbs. Pacientam ir paaugstināta temperatūra (reizēm līdz 38 °C) un norobežots apsārtums slimības zonā. Ja ir izmainīta apakšstilba āda (hroniskas venozas mazspējas dēļ), diagnostika var būt sarežģīta. Cirkšņos palpatori un US laikā konstatē palielinātus, palpatori sāpīgus limfmezglus. Slimība dažkārt norit ar limfangītu, uz ādas pa skarto limfvadu gaitu novērojams apsārtums. Terapijā būtiska limfodrenāžas un kompresijas terapijas agrīna sākšana.
Arteriāla tromboze/trombembolija
Pēkšņas, ļoti stipras sāpes ekstremitātē var būt saistītas ar arteriālu trombemboliju un pēkšņu išēmiju. Šādus stāvokļus novēro vecākiem pacientiem ar ātriju fibrilāciju. Ekstremitāte paliek aukstāka, bālāka, cianotiska, nav palpējams pulss.
Ja simptomi nav tik izteikti, ir iemesls domāt par hronisku ciskas artērijas oklūziju. Šādos gadījumos sāpes izteiktākas pie kustībām staigājot, un tās tiek sauktas par klaudikāciju. Pēdas un pirkstu ādā var novērot ar išēmiju saistītas izmaiņas.
Komplikācijas
Plaušu artēriju trombembolija (PATE)
Visbīstamākā no komplikācijām ar dažādām smaguma izpausmēm: no asimptomātiskas formas līdz letālai.
Eiropā reģistrē ap 380 000 nāves gadījumu PATE dēļ, bet liels asimptomātisko un vieglo formu skaits neļauj precīzi saskaitīt, cik bieži PATE ir populācijā.
Ne katra dziļo vēnu tromboze komplicēsies ar PATE, bet jebkuram pacientam ar DVT, kuram ir apgrūtināta elpošana, svarīgi ātri verificēt PATE. Tas var būtiski ietekmēt terapijas izvēli, slimības gaitu un ilgumu. Neārstēta, nesavlaicīgi ārstēta vai nepietiekami ilgi ārstēta PATE var izraisīt plaušu artērijas hipertensiju.
Posttrombotiskais sindroms (PTS)
Stāvoklis, kas veidojas līdz 50 % pacientu pēc DVT. Pacientam, lietojot adekvātu terapiju, trombs vairāk vai mazāk uzsūcas, bet paralēli tiek noārdītas arī vēnu vārstules. Tāpēc veidojas retrogrāda asiņu plūsma, kas izraisa venozā spiediena paaugstināšanos un hroniskas vēnu mazspējas attīstību, kas neārstēta pakāpeniski progresē.
Profilakse
Profilakse ir pasākumu kopums ar mērķi nepieļaut trombu veidošanos. To variantus nosaka risks un pacienta faktori. Izšķir nemedikamentozu un farmakoloģisku profilaksi. Nemedikamentoza profilakse ietver pacienta aktivizāciju (pasīvi vai aktīvi), adekvātu šķidruma bilances uzturēšanu, mehānisku profilaksi, riska faktoru atpazīšanu un novēršanu.
Ambulatoriem pacientiem ar zināmiem riska faktoriem, grūtniecēm vai pirms plānotām invazīvām manipulācijām būtu labi veikt DUS, konsultēties ar flebologu.
Ārstēšana
Joprojām ir savlaicīgi neārstēti pacienti ar objektīvu klīniku, sūdzībām, vienu vai vairākiem riska faktoriem. Ir ļoti svarīgi situācijās, kad klīnika atbilst DVT un pacientam nav tiešu kontrindikāciju antikoagulantu lietošanai, sākt terapiju vēl pirms DUS izmeklēšanas. Lai gan DVT ambulatora ārstēšana sastāv no dažiem elementiem, ko mūsdienu vadlīnijas cenšas standartizēt, klīniskajā praksē iespējamās komplikācijas un riska faktori padara šo problēmu sarežģītu un katrs gadījums vairāk vai mazāk ir individuāls.
Antikoagulanti
To lietošanas mērķis, pirmkārt, ir novērst trombu palielināšanos un jaunu trombu veidošanos. Otrkārt, panākt ātrāku trombu resorbciju. Treškārt, antikoagulantus lieto, lai nepieļautu atkārtotas trombozes.
Nefrakcionētais heparīns
Visvecākais no zināmajiem antikoagulantiem. Tā lietošana mūsdienās iespējama stacionāros. Saistīta ar vairākiem ierobežojumiem (nieru mazspēja), komplikācijām (asiņošana, trombocitopēnija), svarīga precīza dozēšana (individuālas devas piemeklēšana) un kontrole. Ir antidots — protamīna sulfāts, kas noder pārdozēšanas gadījumā.
Mazmolekulārie heparīni (MMH)
Plaši lietoti stacionāros un izvēles zāles grūtnieču ārstēšanai. Var aprēķināt un ievadīt precīzu antikoagulantu daudzumu, kas atbilst pacienta ķermeņa masai.
Medikamentu ievada subkutāni, kas terapijas sākumā pacientam var būt sarežģīti. Antidots — protamīna sulfāts — bieži vajadzīgs nevis pārdozēšanas reizē, bet tad, ja pacientam nepieciešama invazīva procedūra.
K vitamīna antagonisti
Vieni no plašāk lietotajiem perorālajiem antikoagulantiem. Lēti un vienkārši ikdienas lietošanā, bet pacients spiests būt disciplinēts un reizi divās nedēļās noteikt INR līmeni, jo tas ir svārstīgs. Lielākā problēma ir pareizās devas izvēle polimorbīdiem pacientiem, kas paralēli lieto vairākus medikamentus.
Tiešie Xa faktora inhibitori
Šobrīd visvienkāršākās zāles, ko var lietot ambulatorajā praksē. Lietošana ērtāka, nav vajadzīga devas pielāgošana vai regulāra kontrole. Mijiedarbība ar citām zālēm mazāk izteikta nekā K vitamīna antagonistiem. Trūkums — nav adekvāta antidota.
Piemēram, ir ļoti grūti prognozēt, cik ilga būs konkrētā pacienta ārstēšana un kāds būs slimības iznākums. Novērots, ka pacientiem, kas antikoagulantu lietošanu sākuši savlaicīgi, ātrāk novēro asinsvadu rekanalizāciju.
Kompresijas terapija
Pasākumu kopums, kas palīdz mazināt venozo hipertensiju, kompensēt traucētas asinsrites sekas. Tās ir dažādas metodes tūskas redukcijai, PATE un PTS attīstības riska mazināšanai.
Kompresijas terapijas veidi: aparatīva limfodrenāža, fleboloģisks kompresijas pārsējs, kas lietojams līdz tūskas redukcijai, un kompresijas trikotāža jeb zeķes, kas pacientam būs jāvalkā ilgstoši, reizēm visu dzīvi.
Aparatīva limfodrenāža
Tūskas šķidruma izspiešana no zemādas mehāniskas iedarbības rezultātā. Uzlabojas gan venozā, gan arteriālā asinsrite kājā, mazinās tūska. Fleboloģiskajā praksē biežāk izmanto intermitējošu pneimatisku kompresiju (mehānisku).
Kompresijas pārsējs
Dažādu veidu kompresijas pārsēji ir efektīva metode tūskas redukcijai, jo nodrošina pastāvīgu kompresiju ekstremitātē. Pārsēja galvenā priekšrocība — to var pielāgot jebkurai ekstremitātes formai un gabarītiem, arī gadījumos, kad ārstēšanas laikā tūska ātri samazinās.
Jāatceras, ka pārsēju uzsaitē speciālists, jo pats pacients nespēj precīzi un vienmērīgi sev uzsaitēt adekvātu kompresijas pārsēju.
Kompresijas trikotāža
Dažādu veidu kompresijas veļa (zeķes), kas nodrošina vienmērīgu kompresiju ekstremitātei. Galvenais trūkums — pareizs spiediens ekstremitātei nodrošināts tikai noteiktiem ekstremitātes gabarītiem. Ja tie mainās (tūskai kājās pieaugot vai mazinoties), kompresija var būt pārmērīga vai nepietiekama. Tāpēc kompresijas zeķu izmērus mēra tikai tad, kad ar fleboloģisku kompresijas pārsēju un/vai limfodrenāžu tūska mazinājusies.
Svarīgi pacientu ar aizdomām par DVT nekavējoties nosūtīt pie flebologa, lai savlaicīgi veiktu DUS un sāktu adekvātu terapiju.
Laba terapeitiskā rezultāta nodrošināšanai
- Svarīgi, lai pacients rūpīgi izpildītu visus ārsta norādījumus.
- Svarīgi likvidēt iespējamos riska faktorus, kas varētu pasliktināt situāciju vai bija trombozes iemesls.
- Pacientam jāzina, kā rīkoties, ja parādās komplikācijas.
- Pacientam jāizskaidro, ka viņam nepieciešamas kustības, vai jāpiesaista fizioterapeits, kas palīdzēs aktivizēt pacientu.
- Svarīgi lietot adekvātu šķidruma daudzumu, izslēgt no uztura ēdienus, kas var veicināt asins recēšanu vai dehidratāciju.
Klasisks klīniskais gadījums
Pacients, 69 gadus vecs. Sūdzas par labās kājas pietūkumu, sāpēm ikru muskuļa rajonā, kas pēdējās piecās dienās progresē. Pirms trim mēnešiem konstatēts prostatas vēzis, izgājis staru terapijas un hormonālās terapijas kursu.
Ģimenes ārsts izrakstījis diosmīnu tabletēs, heparīna ziedi, taču pacients būtisku uzlabojumu nejūt. Analīzēs D dimēri paaugstināti 4 × virs normas robežvērtības. Elpas trūkumu noliedz. Pacients adipozs, hroniska sirds mazspēja, apendektomija 21 gada vecumā.
Konsultācijā pie flebologa konstatē, ka labā kāja cianotiska, apkārtmērā par 2,5 cm lielāka nekā kreisā. Sāpes, palpējot apakšstilba muskuļus. Veicot DUS, konstatē v. poplitea trombozi labajā kājā līdz Hunter kanāla līmenim ar izplatību uz m. gastrocnemius vēnām.
Nozīmēta terapija ar rivaroksabānu ārstnieciskā devā. Tūskas reducēšanai pacientam regulāri veikta saitēšana ar četru kārtu pārsēju divas nedēļas katru otro dienu, pirms katras pārsiešanas veikta limfodrenējoša kāju masāža. Kad tūska mazinājās, tika piemeklētas otrās kompresijas klases zeķes.
Kontrolē pēc trim nedēļām pacients atzīmē pašsajūtas uzlabošanos. Sāpes gandrīz pilnībā izzudušas, tūska būtiski mazāka, bet nedaudz pamanāma vakaros. Atzīmē epizodes ar smaganu asiņošanu, kas bijusi mazizteikta. DUS izmeklēšanā novēro rekanalizācijas pazīmes. Turpina lietot rivaroksabānu.
Regulāri kontrolējot ārstēšanas gaitu, pēc deviņiem mēnešiem DUS konstatē, ka trombs ir uzsūcies, bet saglabājas septas un reflukss v. poplitea. Rekomendē turpināt rivaroksabānu vēl trīs mēnešus un regulāri valkāt otrās kompresijas klases zeķi.
Tālākās rekomendācijas — sakarā ar PTS pazīmēm nepieciešams ilgstoši (vismaz divus gadus) valkāt otrās kompresijas klases zeķi un reizi gadā novēroties pie flebologa. Situācijās, kas var provocēt atkārtotas DVT veidošanos (operācijas, traumas, nopietnas slimības epizodes utt.), savlaicīgi sākt DVT medikamentozo profilaksi.
KOPSAVILKUMS
- Visbīstamākā no dziļo vēnu trombozes komplikācijām ar dažādām smaguma izpausmēm ir PATE: no asimptomātiskas formas līdz letālai.
- Klīniskajā praksē iespējamās komplikācijas un riska faktori padara dziļo vēnu trombozi sarežģītu, un katrs gadījums vairāk vai mazāk ir individuāls.
- Ārstēšana sastāv no diviem soļiem: adekvātas antikoagulācijas un kompresijas terapijas.
- Profilakses izvēle (medikamentoza, nemedikamentoza) atkarīga individuāli no konkrētā pacienta; riska grupām pirms invazīvām procedūrām rekomendēts konsultēties ar flebologu.
