Dzelzs deficīta anēmija senioru populācijā

Dzelzs deficīts pacientiem rada nogurumu, bezspēku, reiboņus, galvassāpes, garšas un ožas izmaiņas, imunitātes pavājināšanos, aizcietējumus, pastiprinātu matu izkrišanu, ādas un nagu problēmas, kā arī citus dzīves kvalitāti ietekmējošus simptomus neatkarīgi no vecuma un dzimuma. Parasti ģimenes ārsts būs pirmais, pie kura pacients ar šādām sūdzībām meklēs palīdzību. Uzklausot sūdzības, novērtējot ādas, gļotādu krāsu un nozīmējot asins analīzes, dzelzs deficīta anēmiju var diagnosticēt ātri. 

Dzelzs deficīts — ko tas nozīmē?

Dzelzs deficītu jeb izsīkumu raksturo pazemināts feritīna līmenis asinīs. Dzelzs deficīta anēmiju raksturo ne tikai pazemināts feritīna, bet arī hemoglobīna līmenis.

Feritīns ir lielākā dzelzs depo olbaltumviela cilvēka organismā. Tā lokalizējas galvenokārt retikuloendoteliālo, kā arī aknu, liesas un kaulu smadzeņu šūnu citoplazmā.

Ir tieša korelācija starp feritīna koncentrāciju serumā un audos. Feritīna koncentrācija serumā 1 mkg/l ir ekvivalenta 8 mg uzkrātam dzelzs daudzumam. Tāpēc feritīna noteikšana serumā ir klīniski noderīga pacienta dzelzs uzkrājumu noteikšanai un iespēja savlaicīgi tos atjaunot, lai izvairītos no anēmijas. Tā kā feritīna līmenis pazeminās agrāk par citiem rādītājiem un klīniskām izmaiņām, tā noteikšana asins serumā savlaicīgi ļauj diagnosticēt tā trūkumu un sākt ārstēšanu, nesagaidot brīdi, kad sāk pazemināties arī hemo­globīna līmenis.

Riska grupas

Dzelzs izsīkumu vai anēmiju var diagnosticēt jebkurā vecumā. Īpaša uzmanība vienmēr tiek pievērsta sievietēm reproduktīvajā vecumā, grūtniecēm un bērniem. Mazāk par šo diagnozi tiek runāts senioru populācijā (65+).

Ģimenes ārsta priekšrocība ir redzēt pacientu ilgtermiņā un regulāri. Mēs pārzinām pacienta slimības, redzam to gaitu dinamikā, nozīmētās terapijas efektivitāti, individuālās īpatnības, pielāgojot medikamentu devas. Nozīmējot kontroles analīzes senioriem, vienmēr atzīmēju ne tikai pilnu asins ainu, bet arī feritīnu, aknu, nieru rādītājus, lipidogrammu, glikozi, TSH, urīna analīzi. Tā laicīgi var konstatēt iepriekš nebijušas izmaiņas un sākt profilaktiskus pasākumus.

Daudzdisciplīnu sadarbība

Pazemināts feritīna un hemoglobīna līmenis vienmēr liek turpināt izmeklēšanu un atrast iemeslu anēmijai. Senioru populācijā raksturīgi, ka pacientam ir jau iepriekš diagnosticētas hroniskas slimības — arteriāla hipertensija, cukura diabēts, hroniskas nieru slimības, onkoloģiskas slimības u.c., nereti arī vairākas vienlaicīgi.

Bieži vien dzelzs deficīta anēmija var būt komplikācija, tāpat anēmijas attīstību var veicināt vairākas līdztekus slimības. Šajā gadījumā pacienta ārstēšanu uzraudzīs ne tikai ģimenes ārsts, bet arī speciālisti, visbiežāk onkologi un nefrologi.

Man kā ģimenes ārstam ļoti svarīga ir atgriezeniskā saite ar speciālistiem: ja dodu nosūtījumu, pretī vēlos saņemt arī slēdzienu par terapiju, turpmāko izmeklēšanu.

Nelielai atkāpei no tēmas vēlos piebilst, ka diemžēl ir situācijas, kad pretī saņemu tikai pacienta atstāstu par vizītes gaitu. Tad atliek vien ticēt dzirdētajam un turpināt paļauties uz savām zināšanām vai zvanīt kolēģiem. Joprojām ticu, ka reiz ģimenes ārsti un speciālisti nestāvēs katrs savā ierakumu pusē, bet kopīgi vadīs un piemeklēs pacientam piemērotāko izmeklēšanu, ārstēšanu. 

Malnutrīcija jeb nepietiekama uzture

Te pacientus var nosacīti iedalīt divās populārākajās grupās. Pirmajā būs pacienti ar dažādām hroniskām kuņģa—zarnu trakta slimībām, jo būs traucēta uzturvielu uzsūkšanās. Otrajā — pacienti, kuri ikdienā apēd nepietiekami daudz uzturvielu. 

Diemžēl tieši senioru populācijā otrās grupas pacientu kļūst arvien vairāk. Tāpat novērojama atšķirība laucinieku un pilsētnieku ēšanas paradumos: ja seniors viens dzīvo laukos, veikals tālu, tad ēšana diemžēl ir vienveidīga un nepilnvērtīga. Sevis viena dēļ jau neies tērēt laiku gatavošanai — apēst maizīti ir vienkāršāk un ātrāk nekā pagatavot zupu. Ja seniors dzīvo kopā ar bērniem, mazbērniem, tad ēdienkarte ir plašāka un pilnvērtīgāka.

Ārsts nevar risināt pacientu sociālekonomiskās problēmas, taču to seku risināšanā ir jāiesaistās. Pieaugot komunālajiem maksājumiem, saimniecības, pārtikas preču un medikamentu cenām, seniori biežāk taupīs uz uztura rēķina vai pat nenopirks kādus no nepieciešamajiem medikamentiem nekā nesamaksās rēķinus. Vēl pārtikas uzņemšanu ietekmē zobu veselība. Ilgtermiņā nepietiekams uzturs agrāk vai vēlāk rezultēsies ar dzelzs deficītu. Reizēm pietiek senioriem atgādināt par zaļumu dārziņu (nevis tikai tradicionālā sīpolloku audzēšana pavasarī) uz palodzēm, lai uzturā iekļautu svaigas dilles, spinātus, kas būs labs papildinājums ēdienkartei un nemaksās dārgi. 

Hronisku kuņģa—zarnu trakta slimību gadījumā ir svarīgi jau to diagnosticēšanas brīdī noteikt feritīna līmeni. Seniori visbiežāk jau ilgstoši ikdienā lieto dažādus medikamentus, kas veicina hronisku gastropātiju attīstību, ja netiek lietoti protektori. Iekaisīgas zarnu slimības praksē senioriem novēroju retāk. 

Nevar aizmirst arī par hemoroīdiem. Senioriem raksturīgs mazkustīgums, samazināts šķidruma un šķiedrvielu patēriņš ikdienā, kas kopā bieži rezultējas ar aizcietējumiem. Tie var veicināt gan hemoroīdu veidošanos, gan mehāniski tos traumēt un izraisīt asiņošanu. Neārstēti periodiski asiņojoši hemoroīdu mezgli, īpaši kopā ar nepietiekamu uzturu, senioriem veicinās dzelzs deficīta anēmijas attīstību. 

Hroniskas nieru slimības

Samazināts glomerulu filtrācijas ātrums ir bieža atrade senioru populācijā — praksē HNS pirmā vai otrā stadija ir ~ ⅔ pacientu. Galvenais mehānisms anēmijas attīstībai pacientiem ar hronisku nieru slimību ir eritropoetīna sintēzes traucējumi.

Pacientiem ar hronisku nieru slimību anēmija palielina gan hospitalizācijas, gan mirstības risku. Šiem pacientiem anēmija attīstās salīdzinoši ātri — jau trešajā slimības stadijā. Tāpēc pacienti savlaicīgi jāmudina palielināt dzelzs uzņemšanu — agrīni ar uzturu un perorāli lietojamiem preparātiem. Vēlākās stadijās jau būs jālieto parenterāli ievadāmie preparāti. Pacienta ar HNS ārstēšana un uzraudzība būs ne tikai ģimenes ārsta, bet arī nefrologa pārziņā, ideālā variantā — sadarbība.

Onkoloģiskas slimības

Anēmija var būt gan agrīns onkoloģisko slimību simptoms, gan komplikācija, slimībai progresējot. Ja aizdomas par onkoloģisku slimību vēl nav apstiprinātas, tik un tā, konstatējot dzelzs deficīta anēmiju, pacientam nozīmēju perorāli lietojamos dzelzs preparātus.

Vēlīnās slimības stadijās, attīstoties metastāzēm, bieži novēro paaugstinātu feritīna līmeni, kaut asins ainā visi rādītāji atbilst dzelzs deficīta anēmijai.

Apgrūtināta anēmijas kontrole un ārstēšana būs kuņģa—zarnu trakta onkoloģisko slimību gadījumā, īpaši, ja veikta operācija ar plašu kuņģa, zarnu rezekciju, kas ievērojami samazina perorāli uzņemto uzturvielu uzsūkšanos.

Pēc ķīmijterapijas pacientam var būt garšas izmaiņas, samazināta apetīte, slikta dūša, vemšana u.c. blaknes, kas apgrūtina pilnvērtīgu uzturvielu uzņemšanu ar pārtiku. Te būtiski ne tikai ar pacientu, bet arī tuviniekiem pārrunāt ēšanas principus, lai katrs apēstais kumoss būtu maksimāli vērtīgs. 

Ārstēšana

Konstatējot dzelzs deficīta anēmiju, jāsāk tās ārstēšana. Primārajā veselības aprūpē pirmā izvēle vienmēr būs perorāli lietojamie preparāti (1. tabula), kā arī rūpīgi pārrunāti ēšanas paradumi.

Vienmēr motivēju pacientus ēdienkartē iekļaut produktus ar augstu dzelzs saturu, lai brīdī, kad ar dažādiem preparātiem anēmijas rādītāji normalizēsies un tos varēs vairs nelietot, neatgrieztos sākuma stadijā (protams, ja anēmijas iemesls ir nepietiekama uzturvielu uzņemšana) [2. tabula]. Tāpat svarīgi atcerēties pacientam izstāstīt, ar kuriem pārtikas produktiem kopā dzelzs preparātus nav ieteicams lietot, starp tiem ir, piemēram, piena produkti, šokolāde, kofeīnu saturošie dzērieni.

Tāpat svarīgi informēt par biežāk novērojamajām blaknēm, lai pacients, pamanot ievērojami tumšāku fēču krāsu, neuztrauktos. Perorāli lietojot, dzelzi pārdozēt grūti, literatūrā teikts, ka pārdozēt iespējams, ja preparātus terapeitiskās devās lieto vismaz trīs gadus. Aptiekās ir dzelzs preparāti dažādās formās, devās — plaša izvēle un iespēja piemeklēt pacientam piemērotāko, ņemot vērā arī finansiālās iespējas. 

Perorāli lietojamie preparāti bieži izraisa dažādas blaknes: aizcietējumus, caureju, meteorismu, dispepsiju, metālisku garšu mutē, tumšas krāsas fēces u.c. Nereti novēroju, ka, pamainot lietojamo preparātu, mazinās arī blaknes. Seniori parasti ir pacietīgāki un mierīgāk pieņem blakņu radītās neērtības.

Parenterāli ievadāmos dzelzs preparātus pacientiem praksē pati gan nenozīmēju — alerģisku reakciju varbūtības, pārdozēšanas un citu smagu komplikāciju dēļ tie lai paliek sekundārās veselības aprūpes pārziņā. 

Kad dzelzs preparāti būtu jāievada parenterāli?

1. Ja pacientam ir perorāli lietojamo preparātu nepanesība.
2. Kad dzelzs rezerves jāatjauno iespējami ātrāk:
   1. grūtniecības pēdējās nedēļās,
   2. smaga dzelzs deficīta anēmija,
   3. hroniska dialīze,
   4. atkārtota asiņošana pacientiem ar hemorāģiskām slimībām,
   5. pēcoperācijas periodā, ja bijis neparedzēti liels asins zudums,
   6. kuņģa—zarnu trakta slimības, kad zarnu iekaisuma dēļ perorāli lietojamie preparāti nespēj uzsūkties: Krona slimība, nespecifisks čūlainais kolīts.
3. Kad ir hroniski uzsūkšanās traucējumi:
   1. gastrektomija ar divpadsmitpir­k­stu zarnas rezekciju,
   2. enterīts ar uzsūkšanās traucējumiem,
   3. plaša tievo zarnu rezekcija.

Klīniskais gadījums no prakses

Paciente, 72 gadi. Pirmā vizīte saistībā ar ģimenes ārsta maiņu, jo iepriekšējais ārsts beidzis darbu. Vizuāli novērtējot, grūti neievērot bālo ādu, kahetisku miesasbūvi, sliktu zobu stāvokli (vairāk nav nekā ir, protēzes nelieto). Paciente sarunā iesaistās negribīgi — rūpīgi pārdomā katru atbildi.

Augums 162 cm, svars 48 kg, ĶMI 18,29, TA 145/85 mmHg, pulss 86 × minūtē, ritmisks. Perifēru tūsku nav. Ikdienā lieto medikamentus asinsspiediena kontrolei. Nozīmēju asins analīzes, jo paciente tās nav veikusi vairākus gadus. Iedodu arī zarnu vēža skrīninga komplektu — iepriekš tas nekad neesot veikts. Iepriekšējās medicīniskās dokumentācijas nav. Vienojamies par atkārtotu vizīti pēc analīžu veikšanas. 

Otrajā vizītē paciente sarunā iesaistās vairāk. Stāsta, ka jau ilgstoši esot aizcietējumi, maz kustoties, jo bieži sāpot mugura, gūžas. Mēdzot būt arī epizodes ar urīna un fēču (ar asins piejaukumu) nesaturēšanu, tāpēc praktiski visu laiku pavadot mājās. Dzīvo viena; bērni, mazbērni ārzemēs. Slēpto asiņu tests pozitīvs. Izmaiņas asins analīzēs: eritrocīti 3,8, hemoglobīns 103 g/l, feritīns 376 ng/ml, GFĀ 28 ml/min./1,73 m², glikoze 7,2 mmol/l. Iepriekšējās analīzes veiktas pirms sešiem gadiem, kad hemoglobīns jau bijis 119 g/l, feritīns iepriekš nav noteikts, GFĀ 46 ml/min./1,73 m², glikoze 6,4 mmol/l.

Izstāstu turpmāko taktiku, nepieciešamo tālāko izmeklēšanu.

Paciente interesējas par izmaksām, jo esot maza pensija. Pārrunājam arī ēšanu — ēdienkartē pamatā maize, biezputras (“ēdu to, kas lētāks”). Gaļas, dārzeņu ēdienkartē praktiski nav.

Fibrokolonoskopija apstiprina plašu taisnās zarnas audzēju. Papildu izmeklēšanā konstatē arī metastāzes. Konsilijs lemj par simptomātisku terapiju. Paciente situāciju apzinās — jau sen esot nojautusi, bet baidījusies no dārgas ārstēšanas. Atsakās no stacionāra — “dzīvošu kā līdz šim”. Iesniegti dokumenti VDEĀK.

Šajā gadījumā anēmija ar ievērojami paaugstinātu feritīna līmeni — raksturīgi onkoloģisko slimību progresēšanas gadījumā. Varam tikai minēt, kāda gaita būtu slimībai, ja tā būtu savlaicīgi diagnosticēta. Diemžēl līdzīgas situācijas praksē ir diezgan bieži. 

Noslēgumā

Dzelzs deficīta anēmija senioru populācijā visbiežāk būs saistīta ar jau zināmām vai vēl diagnosticējamām slimībām, nereti — ar vairākām. Jo lielāks pacienta vecums, jo biežāk tiek izteikta nevēlēšanās veikt izmeklēšanu, jo laukos tas vienmēr saistīts ar garu ceļu līdz medicīnas iestādēm, nepieciešamību lūgt palīdzību citiem, papildu izdevumiem utt. Tāpēc saku: laukos nav un nebūs viegli vadīt pacientu ārstēšanu, izmeklēšanu ārpus ģimenes ārsta kabineta.

Kopsavilkums

• Dzelzs izsīkumu vai anēmiju var diagnosticēt jebkurā vecumā.
• Īpaša uzmanība parasti tiek pievērsta sievietēm reproduktīvajā vecumā, grūtniecēm un bērniem, bet mazāk par šo diagnozi runāts senioriem (65+).
• Riska grupā ir malnutrīcijas pacienti ar dažādām hroniskām kuņģa—zarnu trakta slimībām un pacienti, kuri ikdienā apēd nepietiekami daudz uzturvielu, tāpēc neatjauno dzelzs rezerves.
• Cita pacientu grupa, kam jāpievērš uzmanība, ir hroniskas nieru slimības pacienti, kā arī pacienti ar onkoloģisku procesu.
• Primārajā veselības aprūpē pirmā izvēle ārstēšanā vienmēr būs perorāli lietojamie preparāti, kā arī rūpīgi pārrunāti ēšanas paradumi.