Grūtniecība ir periods, kad sievietes organisms piedzīvo būtiskas fizioloģiskas izmaiņas, kas ietekmē dzelzs homeostāzi. Grūtniecības laikā sievietēm bieži attīstās anēmija, kuras ģenēze visbiežāk ir dzelzs deficīts. Anēmija ir stāvoklis, kad organismā trūkst pietiekami daudz sarkano asins šūnu, lai nodrošinātu skābekli visā organismā. Ja asiņu pārneses dēļ orgāni nesaņem pietiekami daudz skābekļa, tie nespēj funkcionēt pilnvērtīgi.
Sarkanās asins šūnas satur hemoglobīnu — svarīgu olbaltumvielu, kas piesaista skābekli un sarkanajām asins šūnām palīdz skābekli pārvadīt no plaušām uz visu organismu. [1]
Jānorāda, ka dzelzs deficīta anēmija ir nozīmīga problēma visā pasaulē, ko apstiprina arī PVO pētījumu dati: no tās sarežģījumiem cieš 5 % cilvēku populācijas. [2]
Lai ražotu sarkanās asins šūnas un hemoglobīnu, organismam nepieciešama pastāvīga apgāde ar dzelzi un vitamīniem. Bez šādas apgādes organisms nespēj ražot pietiekami daudz hemoglobīna, lai skābekli pienācīgi pārvadītu uz orgāniem.
Grūtniecības laikā, pastāvot dzelzs deficīta anēmijai, cieš arī auglis, jo vitāli svarīgie orgāni saņem mazāk skābekļa, tāpēc attīstās hroniska hipoksija, kas ietekmē galvas smadzeņu funkcionēšanu dzīves laikā. Tomēr jāuzsver, ka auglis grūtniecības laikā spēj paņemt jebkuru pieejamo dzelzi no mātes organisma, tāpēc dzelzs deficīta apstākļos vispirms cieš pati māte un tikai pēc tam auglis. Taču, ja dzelzs deficīta anēmija mātei ir ļoti izteikta, tā var veidoties arī bērnam pēc dzimšanas. Lai grūtniecības laikā gan māti, gan augli pasargātu no anēmijas klīniskajām izpausmēm, par adekvātu hemoglobīna un feritīna līmeni jādomā krietni pirms tās iestāšanās.
Grūtniecības laikā nozīmīgi ir izvērtēt hemoglobīna līmeni asins serumā un dzelzs rezerves, nosakot feritīna rādījumus. Zinot, ka sievietes ikmēneša menstruālais cikls spēj ietekmēt gan hemoglobīna līmeņa, gan feritīna rādījumus, tie nosakāmi grūtniecības novērošanas sākumā un tās gaitā. Konstatējot izmaiņas šo rādītāju rezultātos, grūtniecei jāsniedz rekomendācijas gan par iespējām dzelzi uzņemt ar uzturu, veicinot tās uzsūkšanos caur kuņģa—zarnu traktu, gan nepieciešamības gadījumā nozīmēt enterālu un/vai parenterālu dzelzs ievadi. Grūtniecības laikā konstatētā feritīna koncentrācija zem 30 ng/ml norāda uz dzelzs deficītu, tāpēc dzelzs līmenis jākoriģē.
Kādi ir dzelzs deficīta anēmijas riski? Kāpēc tā visbiežāk attīstās tieši grūtniecības laikā? Atbildot uz šiem jautājumiem, sniedzam arī ieteikumus tās ārstēšanai un profilaksei.
Kāpēc attīstās dzelzs deficīts?
Hemoglobīns ir olbaltumviela sarkanajās asins šūnās, kas skābekli pārvada uz audiem. Grūtniecības laikā asins tilpums ķermenī palielinās, tāpēc pieaug arī nepieciešamais dzelzs daudzums. Organisms izmanto dzelzi, lai ražotu vairāk asiņu, nodrošinot skābekli auglim. Ja nav pietiekami liels dzelzs krājums vai grūtniecības laikā sieviete neuzņem pietiekami daudz dzelzs, var rasties dzelzs deficīta anēmija. [3]
Dzelzs nozīme grūtniecības laikā
Mazs vai nepietiekams dzelzs krājums (seruma feritīns < 30 mg/ml) jau grūtniecības sākumā ir ~ 40 % sieviešu, bet grūtniecības gaitā 90 % gadījumu krājums samazinās par 500 mg (seruma feritīns < 70 mg/ml), kas ir nepietiekami, lai grūtniecības un pēcdzemdību periodā nodrošinātu ar dzelzi māti un augli.
Dzelzs absorbcija organismā pirmajā trimestrī ir ~ 0,8 mg dienā, trešajā trimestrī pieaugot līdz 7,5 mg dienā. [4]
Dzelzs deficīta nozīme organismam
Riski mātei
1. tabula
Fetālie riski, kas saistīti ar mātes anēmiju
Dzelzs deficīts cilvēka organismā spēj ietekmēt vairākas funkcijas: fiziskās un garīgās spējas, termoregulāciju, muskuļu funkcijas, imūnās atbildreakcijas, neiroloģiskās funkcijas (1. tabula).
Kopumā dzelzs deficīta anēmija izpaužas ar klīniskiem simptomiem: nogurumu, fizisko un darbspēju samazināšanos, palielinātu kardiovaskulāro slimību simptomu klātieni (tahikardija, hipotensija), samazinātu termoregulāciju, palielinātu predispozīciju infekciju slimību attīstībai. Pie mātes riskiem jānorāda, ka vairogdziedzera funkcija un tiroksīna sintēze cieši saistīta ar mātes dzelzs stāvokli. [5]
Mātes nāves gadījumu skaits palielinās atbilstīgi dzelzs deficīta anēmijas smaguma pakāpei. Cēloņi ietver palielinātu kardiovaskulāro mazspēju, augstu hemorāģiskā šoka risku un lielāku risku infekcijas attīstībai pēcdzemdību periodā, kā arī traucētu brūču sadzīšanu.
Riski auglim
2. tabula
Veselības riski mātei ar dzelzs deficīta anēmiju
Mātes hemoglobīna (Hb) līmenis zem 9 g/dl palielina priekšlaicīgu dzemdību risku, intrauterīno augļa augšanas aiztures risku (IUAAA) un intrauterīno augļa nāves (IAN) risku (2. tabula). [6] Vēlamais Hb diapazons, ņemot vērā priekšlaicīgu dzemdību un IAN risku, ir 9,5—11,5 g/dl. Priekšlaicīgu dzemdību risks palielinās, ja dzelzs deficīts ir jau agrīnā grūtniecības stadijā.
Adekvāts un sabalansēts uzturs, kas satur dzelzi, īpaši trešajā trimestrī samazina priekšlaicīgu dzemdību risku bērnam ar mazu svaru attiecībā pret grūtniecības ilgumu. [7] Kopējais nepieciešamais dzelzs daudzums, lai palielinātu mātes eritrocītu masu, ir ~ 500 mg, augļa eritrocītu ražošanai/placentas augšanai 300—350 mg. Pirmajā trimestrī 1—2 mg dzelzs dienā fizioloģiski noārdās kuņģa—zarnu traktā, turklāt grūtniecības sākumā sāk palielināties eritrocītu masa. Otrajā trimestrī vajadzība palielinās līdz 4—5 mg dienā, jo nepieciešams vairāk ražot mātes eritrocītus, ražot arī eritrocītus auglim un veicināt placentas augšanu. Trešajā trimestrī pieprasījums pēc dzelzs palielinās līdz 6 mg dienā, jo intensīvi producējas mātes un augļa eritrocīti un aug placenta.
Dzelzs deficīta anēmijas diagnostika
Pamata diagnostikas testi: Hb, hematokrīta, eritrocītu skaita un feritīna līmeņa rādītāji.
- Pilna asins aina: Hb koncentrācija, hematokrīts, MCV, MCH, eritrocītu skaits.
- Feritīns serumā ir “zelta standarts” dzelzs deficīta anēmijas noteikšanai. Ja feritīna līmenis serumā zem 15 ng/ml, tad apstiprinās dzelzs deficīta anēmija.
Izpausmes grūtniecei un auglim
Dzelzs deficīta anēmija var izraisīt nopietnas sekas gan grūtniecei, gan auglim. Anēmija pirms grūtniecības vai agrīnā tās stadijā saistīta ar nopietniem augļa attīstības traucējumiem. [8]
Grūtniecei anēmija izraisa kardiovaskulārās sistēmas pārslodzi, tāpēc var parādīties elpas trūkums un paātrināta sirdsdarbība. Smaga dzelzs deficīta gadījumā būtiski palielinās infekciju risks.
Auglim attīstoties ir nepieciešama dzelzs, un auglis izmanto jebkuru pieejamo dzelzi mātes organismā, radot dzelzs trūkumu vispirms mātei, pēc tam arī pašam auglim, ja mātei dzelzs deficīts ir izteikts. Dzelzs ir būtisks nervu sistēmas vielmaiņai un vispārējai funkcionēšanai. Tāpēc maziem bērniem un zīdaiņiem ar dzelzs deficītu ir dažādi attīstības riski, kas saistīti ar kognitīvām, adaptīvām un emocionālām funkcijām, kā arī var rasties aizkave motorikas un valodas attīstībā. [9]
Ārstēšana
Medikamenti per os
Ja konstatēta dzelzs deficīta anēmija, terapija līdz 12. grūtniecības nedēļai jāsāk ar perorāli lietojamām dzelzi saturošām uztura bagātinātāju formām. Perorāli lietojamā dzelzs ir “zelta standarts” vieglas—mērenas dzelzs deficīta anēmijas ārstēšanā. Uzsūkšanās ātrums ir apgriezti proporcionāls devai. Pieņemts, ka deva 100—200 mg dzelzs dienā ir kompromiss starp optimālo Hb pieaugumu un dzelzs panesību. Iespējamās blaknes, lietojot dzelzi saturošus preparātus, ir aizcietējumi, slikta dūša, metāliska garša mutē u.c.
Dzelzs sulfāts (FeS) ir visbiežāk izrakstītais perorālais preparāts. Divvērtīgā dzelzs (Fe2+) labāk uzsūcas organismā nekā trīsvērtīgā (Fe3+). Ātrāks hemoglobīna (Hb) līmeņa pieaugums terapijas sākumā tiek novērots, lietojot Fe(II) preparātus: pēc trim nedēļām Hb līmenis vidēji pieaug par 20 g/l, bet, lai līdzīgu pieaugumu sasniegtu ar Fe(III) preparātiem, nepieciešamas sešas nedēļas. [8] Ja anēmija ir viegla, ieteicams izvēlēties Fe(III) preparātus, bet vidējas vai smagas anēmijas gadījumā ārstēšana jāuzsāk ar Fe(II) preparātiem.
Ieteicamā perorālā dzelzs deva 60—200 mg dienā. Lai uzlabotu dzelzs uzsūkšanos, iesaka lietot 60 mg katru otro dienu. Lai uzlabotu dzelzs absorbciju, to var kombinēt ar C vitamīnu un nelietot kafiju, tēju un pienu vienlaikus ar dzelzi saturošu preparātu. [11]
Atšķirīgs devu intervāls dzelzs preparātiem, lietojot tos per os, saistīts ar vairākiem faktoriem, kas ietekmē efektivitāti un panesību.
- Preparāta veids un sastāvs: dažādi dzelzs preparāti satur atšķirīgu daudzumu elementārās dzelzs, piemēram, dzelzs sulfāts, dzelzs fumarāts, dzelzs glikonāts nodrošina atšķirīgas elementārās dzelzs devas, tāpēc devu lietošanas intervāli var atšķirties.
- Uzsūkšanās atšķirības: dzelzs uzsūkšanās efektivitāte atkarīga no preparāta formas (tabletes, kapsulas, šķidrumi). Uzsūkšanos ietekmē arī pārtika, kuņģa skābums un citu zāļu lietošana.
- Individuālās vajadzības: nepieciešamo dzelzs devu var ietekmēt vecums, dzimums, veselības stāvoklis (piemēram, grūtniecība, anēmija) un uztura paradumi. Dažiem pacientiem, lai kompensētu zemu dzelzs līmeni vai uzlabotu uzsūkšanos, būs jālieto lielākas devas.
- Blakusefekti: lai samazinātu blakusparādības, piemēram, kuņģa kairinājumu vai aizcietējumus, ārsts var pielāgot devu un lietošanas biežumu. Mazākas biežāk lietojamas devas var būt vieglāk panesamas nekā lielākas retāk lietojamas devas.
- Klīniskās vadlīnijas un rekomendācijas: dažādas medicīnas organizācijas un klīniskās vadlīnijas var sniegt atšķirīgas rekomendācijas, ko pamato jaunākie pētījumi un klīniskie pierādījumi. Tāpēc rekomendācijas par devām dažādos avotos var atšķirties.
Šo faktoru kombinācija nozīmē atšķirīgus lietošanas intervālus dzelzs preparātiem, kad tos lieto per os. Tāpēc ārstiem, lai nodrošinātu visefektīvāko un drošāko terapiju katram pacientam, ārstēšana jāpielāgo individuāli. [12]
Medikamenti intravenozai lietošanai
Intravenoza dzelzs preparātu ievade nav ieteicama grūtniecības pirmajā trimestrī, bet otrajā un trešajā trimestrī tā ir droša. Svarīgi pieminēt, ka intravenozi ievadāmie dzelzs preparāti rada mazāk blakņu nekā perorāli lietojamie dzelzs preparāti.
Indikācijas medikamentu intravenozai ievadei ir perorālās terapijas neefektivitāte, kas var norādīt uz dzelzs absorbcijas problēmu kuņģa—zarnu traktā vai uz smagu dzelzs deficīta anēmiju (hemoglobīna līmenis 8—10 g/dl).
Visi intravenozi ievadāmie dzelzs preparāti ir vienlīdz droši un efektīvi, izvēli galvenokārt nosaka izmaksas. Intravenozā dzelzs tiek ievadīta kontrolētā veidā bez premedikācijas, piemēram, bez acetaminofēna vai difenhidramīna lietošanas. Atsevišķos gadījumos, piemēram, pacientiem ar iekaisuma artrītu, iekaisīgu zarnu slimību vai vairākām alerģijām, pirms dzelzs infūzijas var ievadīt glikokortikoīdus, lai samazinātu nelielo risku (1—3 %) reakcijai uz infūziju. [13]
Uztura ietekme
Plānojot grūtniecību, sievietei ieteicams ievērot vairākus svarīgus ieteikumus: nelietot alkoholu, nesmēķēt, normalizēt ķermeņa masu, ēst pilnvērtīgu uzturu un trīs mēnešus pirms bērna ieņemšanas neievērot diētas ar samazinātu kaloriju daudzumu.
Grūtniecības laikā uzņemtās uzturvielas būtiski ietekmē augļa attīstību. Grūtniecei jālieto veselīgs, sabalansēts uzturs, kas organismu nodrošina ar nepieciešamo enerģiju, vitamīniem, minerālvielām, olbaltumvielām, ogļhidrātiem un taukiem. Uzturā jāiekļauj ar dzelzi bagāti pārtikas produkti. [14] Grūtniecības laikā ķermeņa masa palielinās par ~ 12 kg, ķermeņa tauku daudzums par ~ 3,5 kg, tātad nepieciešamība pēc enerģijas palielinās vidēji par 300 kcal dienā. Lai grūtniecība noritētu veiksmīgi, svarīgi ēst veselīgi, sabalansēti un lietot ar dzelzi bagātus pārtikas produktus. [9]
Uzraudzība
Grūtniecēm ar dzelzs deficīta anēmiju (pirmajā vai trešajā grūtniecības trimestrī Hb < 11 g/dl vai otrajā trimestrī Hb < 10,4 g/dl) dienā jāuzņem 30—120 mg dzelzs, līdz anēmija tiek koriģēta.
Grūtniecēm, kas dzelzi lieto perorāli, 2—3 nedēļas pēc terapijas sākšanas pārbauda hemoglobīna līmeni, retikulocītu skaitu un perorāli lietotās dzelzs panesību. Ja panesība laba, tās lietošanu turpina visu grūtniecības un pēcdzemdību periodu.
Grūtniecēm, kam medikamentus ievada intravenozi, 4—8 nedēļas pēc dzelzs ievades atkārto dzelzs parametru testu, proti, nogaida vismaz četras nedēļas, jo intravenozi ievadīta dzelzs traucē testa interpretāciju. [15]
